PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI CIRUYUNG 01
KECAMATAN KARANGPUCUNG
Alamat : Cilimus Desa Ciruyung Kec. Karangpucung Kab. Cilacap 53255
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK Nomor : 421/091/k 13.15/15
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
NIP : ………
Jabatan : ………
Unit Kerja : ……….
Dengan ini menerangkan bahwa siswa/i yang namanya tercantum dalam lampiran Surat ini adalah benar-benar siswa/i SDN ... dan sepanjang pengetahuan kami siswa/i tersebut berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat dalam kenakalan dan obat-obatan terlarang.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnyauntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota Baru, ………
Kepala Sekolah SDN ……….,
………..
NIP. ………..
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI CIRUYUNG 01
KECAMATAN KARANGPUCUNG
Alamat : Cilimus Desa Ciruyung Kec. Karangpucung Kab. Cilacap 53255
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK Nomor : 421/091/k 13.15/15
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Ciruyung 01 Dinas Korwil Bidik Kecamatan Karangpucung, Dinas Pendidikan Kabupaten Cilacap, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MELVIN NAFEZZA FADLI PRATAMA
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 09 April 2011 No. Induk / NISN : 1083 / 0114562715 Nama Orang Tua : Kusyono
Berdasarkan pengetahuan kami selama menjadi siswa/i di sekolah binaan kami : 1. Berkelakuan Baik
2. Tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang (narkoba) dan tidak minum-minuman keras.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat khusus untuk melanjutkan pendidikan ke SLTP/MTs dan jenjang pendidikan yang sederajat.
Ciruyung, 17 Juni 2023
Kepala Sekolah SDN Ciruyung 01
SUNYOTO, S.Pd
NIP. 196410041990031009
