PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN
Jl. Pandanaran Nomor 167 Siswodipuran Boyolali, 57311, Provinsi Jawa TengahTelp. (0276) 322463, Fax. (0276) 322463, e-Mail : [email protected], website : dinasarpus.boyolali.go.id
SURAT KETERANGAN NOMOR ${nomor_naskah}
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : ...
b. Jabatan : ...
dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama : ...
b. NIP : ...
c. Pangkat/Golongan : ...
d. Jabatan : ...
e. Maksud :
... ...
...
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Boyolali, ${tanggal_naskah}
${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Pangkat
NIP ${nip_pengirim}
