PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
SD NEGERI BANSARI KECAMATAN BANSARI
Alamat : Dusun Pringapus, Desa Bansari, Kec. Bansari Kab. Temanggung 56265
SURAT KETERANGAN PESERTA DIDIK AKTIF
Nomor : 422.5 / 145 / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Bansari Kecamatan Bansari Kabupaten Temanggung Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :
nama : JEVELIN JIZZI VERONIKA
tempat dan tanggal lahir : Temanggung, 14 April 2014 nama orang tua/wali : Puji Listiono
nomor induk siswa : 1441
nomor induk siswa nasional : 3147234704
Siswa tersebut diatas benar – benar merupakan peserta didik aktif di SDN Bansari pada kelas IV.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
Temanggung, 14 November 2023 Kepala Sekolah,
AYUB ISMUYOTO, S.Pd NIP. 19790528 200903 1 003