STANDAR PELAYANAN PUBLIK GERAI PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
SEKTOR KESEHATAN
NO
JENIS
PELAYANAN
PROSEDUR
PELAYANAN
PERSYARATAN
WAKTU
BIAYA
1 2 3 4 5 6
1 IZINSurat Izin Bidan
(SIB) Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Bidan (SIB) beserta persyaratannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY
Pemohon datang sendiri mengajukan surat permohonan Kartu Registrasi dan Surat Izin Bidan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi DIY dengan melampirkan :
1. Mengisi formulir permohonan
2. Foto copy ijazah pendidikan bidan yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang 3. Foto copy transkrip nilai akademik
4. Foto copy Sertifikat Lulus Uji Kompetensi Bidan
5. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek (No. SIP dokter tercantum)
6. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar dan 4x6 sebanyak 2 lembar
Syarat pembaharuan SIB: persyaratan diatas ditambah dengan : 1. SIB dan Registrasi yang telah habis masa berlakunya 2. Surat Keterangan dari tempat kerja di Wilayah Propinsi DIY 3. Fotocopy KTP wilayah DIY yang masih berlaku
9 hari kerja Tdak dipungut biaya
2 Surat Izin
Perawat (SIP) Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Perawat (SIP) beserta persyaratannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY
Pemohon datang sendiri mengajukan surat permohonan Surat Ijin Perawat (SIP) dan Kartu Registrasi dengan melampirkan :
1. Mengisi formulir permohonan
2. Foto kopi Ijazah pendidikan perawat yang dilegalisir pejabat yang berwenang, bagi perawat yang berpendidikan Sarjana : ijazah terdiri dari S1 + Profesi Ners 3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik (No. SIP
dokter tercantum)
4. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar dan 4 x 6 cm sebanyak 2(dua) lembar
5. Fotocopy sertifikat uji kompetensi
9 hari kerja Tidak dipungut biaya
NO PELAYANANJENIS PELAYANANPROSEDUR PERSYARATAN WAKTU BIAYA Syarat pembaharuan SIP : persyaratan diatas ditambah dengan
1. SIP dan kartu registrasi yang telah habis masa berlakunya 2. Surat keterangan dari tempat kerja di wilayah DIY
3. Rekomendasi PPNI Prov. DIY
4. Fotocopy KTP wilayah DIY yang masih berlaku
Syarat kelengkapan SIP (adaptasi) bagi perawat lulusan luar negeri :
1. Foto kopi Ijazah yang telah dilegalisir oleh Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi 2. Transkrip nilai ujian yang bersangkutan
3 Izin Perawat Gigi
(SIPG) Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Izin Perawat Gigi (SIPG) beserta persyaratannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY
Pemohon datang sendiri mengajukan permohonan penerbitan SIPG dan kartu registrasi, dengan melampirkan :
1. Mengisi formulir permohonan
2. Foto kopi ijazah perawat gigi yang dilegalisir pejabat yang berwenang
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek (No.SIP Dokter tercantum)
4. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Syarat pembaharuan SIPG; persyaratan diatas ditambah dengan 1. SIPG dan kartu registrasi yang telah habis masa berlakunya 2. Surat keterangan dari tempat kerja di wilayah DIY
3. Fotocopy KTP wilayah DIY yang masih berlaku
9 hari kerja Tidak dipungut biaya
4 Surat Izin Fisioterapis (SIF) Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Fisioterapis (SIF) beserta persyaratannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY
Syarat permohonan Surat Izin Fisioterapis (SIF) : 1. Mengisi formulir permohonan
2. Foto copy ijasah pendidikan fisioterapi yang dilegalisir pejabat yang berwenang 3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP (No.SIP Tercantum) 4. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar 5. Rekomendasi IFI Propinsi DIY
Syarat pembaharuan Surat Izin Fisioterapis (SIF); persyaratan diatas ditambah dengan : 1. SIF yang telah habis masa berlakunya
2. Surat keterangan dari tempat kerja di wilayah DIY 3. Fotocopy KTP wilayah DIY yang masih berlaku
9 hari kerja Tidak dipungut biaya
NO PELAYANANJENIS PELAYANANPROSEDUR PERSYARATAN WAKTU BIAYA
5 Surat Izin Refraksionis Optisien (SIRO)
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Refraksionis Optisien (SIRO) beserta persyaratannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY
Syarat permohonan Surat Izin Refraksionis Optisien (SIRO) : 1. Mengisi formulir permohonan terlampir
2. Fotokopi ijazah pendidikan refraksionis optisien yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP (No.SIP tercantum) 4. Pasfoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar 5. Rekomendasi dari IROPIN Propinsi DIY
Syarat pembaharuan SIRO; persyaratan diatas ditambah dengan : 1. Kartu Registrasi dan SIRO yang telah habis masa berlakunya 2. Surat keterangan dari tempat kerja di Wilayah Propinsi DIY 3. Fotocopy KTP wilayah DIY yang masih berlaku
Kelengkapan syarat permohonan SIRO bagi lulusan luar negeri (adaptasi):
1. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi 2. Transkrip nilai ujian yang bersangkutan
9 hari kerja Tidak dipungut biaya 6. Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Radiografer
(SIR) beserta
persyaratannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY
Syarat permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) :
1. Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau Tenga Menengah Farmasi/ Asisten Apoteker
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP (No.SIP tercantum)
3. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika kefarmasian
4. Surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau pimpinan institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian 5. Pas Foto terbatu berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran 2 x 3 sebanyak
1 (satu) lembar
Syarat pembaharuan STRTTK; persyaratan diatas ditambah dengan : 1. Kartu STRTTK yang telah habis masa berlakunya
2. Surat keterangan dari tempat kerja di Wilayah Propinsi DIY 3. Fotocopy KTP wilayah DIY yang masih berlaku
9 hari kerja Tidak dipungut biaya
NO JENIS PELAYANAN
PROSEDUR
PELAYANAN PERSYARATAN WAKTU BIAYA
7 Surat Izin Radiografer (SIR)
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Radiografer
(SIR) beserta
persyaratannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY
Syarat permohonan Surat Izin Radiografer (SIR) :
1. Foto copy ijazah radiografer yang dilegalisir pejabat yang berwenang
2. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP (No.SIP terlampir)
3. Pas foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar 4. Rekomendasi dari PARI Propinsi DIY
Syarat pembaharuan SIR; persyaratan diatas ditambah dengan : 1. SIR yang telah habis masa berlakunya
2. Surat keterangan dari tempat kerja di Wilayah Propinsi DIY 3. Fotocopy KTP wilayah DIY yang masih berlaku
Syarat kelengkapan adaptasi permohonan SIR bagi lulusan luar negeri
1. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi 2. Fotokopi transkrip nilai akademik yang bersangkutan
3. Rekomendasi dari organisasi profesi
4. Mengisi formulir permohonan adaptasi terlampir
9 hari kerja Tidak dipungut biaya
NO JENIS PELAYANAN
PROSEDUR
PELAYANAN PERSYARATAN WAKTU BIAYA
8 Izin Prinsip indstri Kecil Obat Tradisional (IKOT)
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Izin Prinsip indstri Kecil Obat Tradisional ( IKOT ) beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
1. Foto Copy pendirian perusahaan ( PT, CV, Koperasi ) bila merupakan Badan Hukum yang telah disyahkan oleh Dep. Kehakiman atau akte pendirian koperasi yang telah disyahkan Departemen Koperasi.
2. Foto copy izin tempat usaha/HO
3. Daftar nama Direksi atau Dewan Komisaris.
4. Foto copy ijazah dan SP Apoteker, surat pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab teknis bermeterai Rp 6.000,- dan surat izin atasan bila Apoteker PNS.
5. Foto copy NPWP. 6. Lampiran TRAD 13. 7. Denah bangunan industri. 8. Peta Lokasi.
9 hari kerja Tidak Dipungut Biaya
9 Surat Izin Usaha Industri Kecil Obat Tradisionil (IKOT)
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Usaha Industri Kecil Obat Tradisional (IKOT) beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
1. Foto Copy pendirian perusahaan ( PT, CV, Koperasi ) bila merupakan Badan Hukum yang telah disyahkan oleh Dep. Kehakiman atau akte pendirian koperasi yang telah disyahkan Departemen Koperasi.
2. Foto copy izin tempat usaha/HO
3. Daftar nama Direksi atau Dewan Komisaris.
4. Foto copy ijazah dan SP Apoteker, surat pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab teknis bermeterai Rp 6.000,- dan surat izin atasan bila Apoteker PNS.
5. Foto copy NPWP. 6. Foto copy izin prinsip. 7. Lampiran TRAD 13. 8. Denah bangunan industri. 9. Peta Lokasi.
9 hari kerja Tidak dipungut biaya
NO PELAYANANJENIS PELAYANANPROSEDUR PERSYARATAN WAKTU BIAYA
10 Surat Izin
Pendirian Rumah Sakit Kelas B
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Kelas B beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
Syarat kelengkapan administrasi Pendirian Rumah Sakit Umum Kelas B : 1. Surat permohonan dari pemilik bermeterai Rp 6.000
2. Study kelayakan 3. Master plan 4. Status kepemilikan
5. Rekomendasi izin mendirikan 6. Izin undang-undang gangguan (HO) 7. Persyaratan Pengolahan Limbah 8. Luas tanah dan sertifikasinya 9. Penamaan
10. IMB
11. Izin Penggunaan bangunan (IPB) dan\ 12. Surat izin tempat Usaha (SITU)
5.000.000,-11 Surat Izin Operasional Rumah Sakit Kelas B
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Operasional Rumah Sakit Kelas B beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
1. Surat permohonan bermetarai 6.000,- 2. Foto copy Surat Izin Pendirian Rumah Sakit 3. Studi kelayakan operasional
4. Surat pernyataan dari pemilik yang menyatakan bahwa sanggup mentaati Peratueran Perundang-undangan yang berlaku
5. Foto copy sertifikat tanah/Surat perjanjian sewa dan surat pernyatan kerelaan untuk didirikan rumah sakit
6. Struktur organisasi Rumah Sakit dan Uraian Tugas 7. Fotocopy Standar Operasional dan Prosedur
8. Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis 9. Data kepegawaian direktur :
a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat pengangkatan sebagai direktur dari pemilik
e. Surat keterangan tidak berkeberatan sebagai direktur dan penanggung jawab rumah sakit (bermaterai).
10. Data kepegawaian tenaga medis a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit
d. Surat Pengangkatan sebagai tenaga medis dirumah sakit dari direktur dan
3 Bulan Rp.
5.000.000,-NO PELAYANANJENIS PELAYANANPROSEDUR PERSYARATAN WAKTU BIAYA
SK pensiun bagi tenaga purna waktu/ surat izin atasan langsung bagi tenaga paruh waktu.
11. Data kepegawaian tenaga kesehatan lainnya
a. Foto copy Ijazah sesuai pendidikannya yang dilegalisir b. Foto copy Surat Registrasi/Bukti Lapor
c. Foto copy Surat Ijin Kerja/Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur 12. Data kepegawaian tenaga non kesehatan:
a. Foto copy ijazah yang dilegalisir
b. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur 13. Hasil Pemeriksaan air minum dan limbah (enam bulan terakhir)
14. Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis 15. Daftar tarif pelayanan medik
17. Denah, Lokasi, Situasi, Instalasi Sanitasi, Instalasi Listrik 12 Surat Izin Perpanjangan Operasional Rumah Sakit Kelas B Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Perpanjangan Operasional Rumah Sakit Kelas B beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
1. Surat permohonan bermetarai 6.000,- 2. Foto copy Surat Izin Pendirian Rumah Sakit 3. Studi kelayakan operasional
4. Surat pernyataan dari pemilik yang menyatakan bahwa sanggup mentaati Peratueran Perundang-undangan yang berlaku
5. Foto copy sertifikat tanah/Surat perjanjian sewa dan surat pernyatan kerelaan untuk didirikan rumah sakit
6. Struktur organisasi Rumah Sakit dan Uraian Tugas 7. Fotocopy Standar Operasional dan Prosedur
8. Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis 9. Data kepegawaian direktur :
a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat pengangkatan sebagai direktur dari pemilik
e. Surat keterangan tidak berkeberatan sebagai direktur dan penanggung jawab rumah sakit (bermaterai).
10. Data kepegawaian tenaga medis
a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit
3 Bulan Rp.
d. Surat Pengangkatan sebagai tenaga medis dirumah sakit dari direktur dan
SK pensiun bagi tenaga purna waktu/ surat izin atasan langsung bagi tenaga paruh waktu.
11. Data kepegawaian tenaga kesehatan lainnya
a. Foto copy Ijazah sesuai pendidikannya yang dilegalisir b. Foto copy Surat Registrasi/Bukti Lapor
c. Foto copy Surat Ijin Kerja/Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur 12. Data kepegawaian tenaga non kesehatan:
a. Foto copy ijazah yang dilegalisir
b. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur 13. Hasil Pemeriksaan air minum dan limbah (enam bulan terakhir)
14. Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis 15. Daftar tarif pelayanan medik
16. Daftar isian Rumah Sakit
17. Denah, Lokasi, Situasi, Instalasi Sanitasi, Instalasi Listrik
13
Izin Pedagang Besar Farmasi Cabang (PBF-CAB)Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Perdagangan Besar Farmasi Cabang (PBF- Cab) beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
1. Pengajuan permohonan ditujukan kepada Menteri Kesehatan dengan menggunakan Form PBF 1 rangkap 4 asli bermeterai Rp 6.000,- dengan lampiran :
2. Akte Notaris Pendirian PBF 3. Foto copy NPWP, SIUP, HO.
4. Daftar nama anggota Direksi dan Komisaris.
5. Surat pernyataan dari masing-masing anggota Direksi bahwa tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di Bidang Kesehatan bermeterai Rp
6.000,-6. Data Apoteker penanggungjawab : a. - Foto copy ijazah.
b. - Surat Penugasan/ Visum/ STRA
c. - Surat pernyataan sanggup bekerja full time (bermeterai Rp 6.000,-). 7. Surat perizinan kerja sebagai penanggungjawab (Akte Notaris) .
8. Daftar kepustakaan yang diwajibkan. 9. Peta lokasi.
10. Denah Bangunan.
11. Sertifikat tanah milik PT yang bersangkutan atau akte perizinan sewa menyewa. 12. Foto copy surat kontrak minimal 2 Tahun.
10 hari kerja Tidak dipungut biaya
PELAYANAN PELAYANAN
14
Izin Cabang Penyalur Alat kesehatan (Cab-Pak) Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Izin Cabang Penyalur Alat kesehatan (Cab-Pak) beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIYPengajuan permohonan dibuat rangkap 4 ditujukan kepada Kepala Dinas kesehatan provinsi DIY. Mengunakan form Lamp. 1 Permenkes RI No. 1191/Men.Kes/Per/VIII/2010 dilampiri :
1. Foto copy Akte pendirian perusahaan bila berbadan hukum 2. Foto copy surat penunjukan dari produsen Alat Kesehatan. 3. Surat kesanggupan sebagai penyalur Alat
4. Surat Pernyataan sanggup memberikan Garansi Purna Jual bermeterai Rp 6.000,-.
5. Peta Lokasi. 6. Denah bangunan.
7. Penanggungjawab teknis dilampiri :
a. - Foto copy ijazah yang sudah dilegalisir.
b. - Surat pernyataan sanggup sebagai penanggungjawab teknis dan bekerja penuh waktu bermeterai Rp 6.000,-.
c. - Surat keterangan telah berpengalaman dibidang alat kesehatan. 8. sarana Bengkel (workshop)
9. Kelengkapan Administrasi : a. - Kartu persediaan. b. - Kartu Pembelian. c. - Kartu Gudang. d. - Kartu Barang. 10. Foto Copy : HO, SIUP, NPWP.
11. Daftar Nama Direksi dan Dewan Komisaris. 12. Daftar Alkes yang disalurkan.
10 hari kerja tidak dipungut biaya
PELAYANAN PELAYANAN 1 Non IzinRekomendasi Izin
Produksi Kosmetika Golongan A dan B
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Rekomendasi Izin Produksi Kosmetika Golongan A dan B beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
1. surat permohonan
2. fotokopi izin usaha industri atau tanda daftar industri yang telah dilegalisir 3. nama direktur/pengurus
4. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) direksi perusahaan/pengurus 5. susunan direksi/pengurus
6. surat pernyataan direksi/pengurus tidak terlibat dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi
7. fotokopi akta notaris pendirian perusahaan yang telah disahkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
8. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
9. denah bangunan yang disahkah oleh Kepala Badan 10. bentuk dan jenis sediaan kosmetika yang dibuat 11. daftar peralatan yang tersedia
12. surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai apoteker penanggung jawab
13. fotokopi ijazah dan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) penanggung jawab yang telah dilegalisir
14 hari kerja Tidak dipungut biaya 2 Rekomendasi Izin Pedagang Besar Farmasi Pusat (PBF) Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Rekomendasi Izin Pedagang Besar Farmasi Pusat (PBF) beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
1. Pengajuan permohonan ditujukan kepada Menteri Kesehatan dengan menggunakan Form PBF 1 rangkap 4 asli bermeterai Rp 6.000,- dengan lampiran.
2. Akte Notaris Pendirian PBF (Berbadan Hukum) 3. Foto copy NPWP, SIUP, HO.
4. Daftar nama anggota Direksi dan Komisaris.
5. Surat pernyataan dari masing-masing anggota Direksi bahwa tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di Bidang Kesehatan bermeterai Rp
6.000,-6. Data Apoteker penanggungjawab : a. - Foto copy ijazah.
b. - Foto copy STRA.
c. - Surat pernyataan sanggup bekerja full time (bermeterai Rp 6.000,-). d. - Surat perizinan kerja sebagai penanggungjawab (Akte Notaris) . 7. Daftar kepustakaan yang diwajibkan.
8. peta lokasi. 9. Denah Bangunan.
10. Sertifikat tanah milik PT yang bersangkutan atau akte perizinan sewa menyewa. 11. Foto copy surat kontrak minimal 2 Tahun.
12 hari kerja Tidak dipungut biaya
PELAYANAN 3 Rekomendasi Surat
Izin Pendirian Rumah Sakit Kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Rekomendasi Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA
beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
Syarat kelengkapan administrasi Pendirian Rumah Sakit Umum Kelas B : 1. Surat permohonan dari pemilik bermeterai Rp 6.000
2. Study kelayakan 3. Master plan 4. Status kepemilikan
5. Rekomendasi izin mendirikan 6. Izin undang-undang gangguan (HO) 7. Persyaratan Pengolahan Limbah 8. Luas tanah dan sertifikasinya 9. Penamaan
10. IMB
11. Izin Penggunaan bangunan (IPB) dan 12. Surat izin tempat Usaha (SITU)
3 Bulan Tidak
dipungut biaya
4 Rekomendasi Surat Izin Operasional Rumah Sakit Kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Rekomendasi Surat Izin Operasional Rumah Sakit Kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA
)beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
1. Surat permohonan bermetarai 6.000,- 2. Foto copy Surat Izin Pendirian Rumah Sakit 3. Studi kelayakan operasional
4. Surat pernyataan dari pemilik yang menyatakan bahwa sanggup mentaati Peratueran Perundang-undangan yang berlaku
5. Foto copy sertifikat tanah/Surat perjanjian sewa dan surat pernyatan kerelaan untuk didirikan rumah sakit
6. Struktur organisasi Rumah Sakit dan Uraian Tugas 7. Fotocopy Standar Operasional dan Prosedur
8. Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis 9. Data kepegawaian direktur :
a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat pengangkatan sebagai direktur dari pemilik
e. Surat keterangan tidak berkeberatan sebagai direktur dan penanggung jawab rumah sakit (bermaterai).
10. Data kepegawaian tenaga medis
a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit
3 Bulan Tidak
Dipungut biaya
d. Surat Pengangkatan sebagai tenaga medis dirumah sakit dari direktur dan
SK pensiun bagi tenaga purna waktu/ surat izin atasan langsung bagi tenaga paruh waktu.
11. Data kepegawaian tenaga kesehatan lainnya
a. Foto copy Ijazah sesuai pendidikannya yang dilegalisir b. Foto copy Surat Registrasi/Bukti Lapor
c. Foto copy Surat Ijin Kerja/Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur 12. Data kepegawaian tenaga non kesehatan:
a. Foto copy ijazah yang dilegalisir
b. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur 13. Hasil Pemeriksaan air minum dan limbah (enam bulan terakhir)
14. Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis 15. Daftar tarif pelayanan medik
16. Daftar isian Rumah Sakit
17. Denah, Lokasi, Situasi, Instalasi Sanitasi, Instalasi Listrik
5 Rekomendasi Surat Izin Perpanjangan Operasional Rumah Sakit Kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Rekomendasi Surat Izin Operasional Rumah Sakit Kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA
beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
1. Surat permohonan bermetarai 6.000,- 2. Foto copy Surat Izin Pendirian Rumah Sakit 3. Studi kelayakan operasional
4. Surat pernyataan dari pemilik yang menyatakan bahwa sanggup mentaati Peratueran Perundang-undangan yang berlaku
5. Foto copy sertifikat tanah/Surat perjanjian sewa dan surat pernyatan kerelaan untuk didirikan rumah sakit
6. Struktur organisasi Rumah Sakit dan Uraian Tugas 7. Fotocopy Standar Operasional dan Prosedur
8. Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis 9. Data kepegawaian direktur :
a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat pengangkatan sebagai direktur dari pemilik
e. Surat keterangan tidak berkeberatan sebagai direktur dan penanggung jawab rumah sakit (bermaterai).
3 Bulan Tidak
dipungut biaya
10. Data kepegawaian tenaga medis
a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit
d. Surat Pengangkatan sebagai tenaga medis dirumah sakit dari direktur dan
SK pensiun bagi tenaga purna waktu/ surat izin atasan langsung bagi tenaga paruh waktu.
11. Data kepegawaian tenaga kesehatan lainnya
a. Foto copy Ijazah sesuai pendidikannya yang dilegalisir b. Foto copy Surat Registrasi/Bukti Lapor
c. Foto copy Surat Ijin Kerja/Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur 12. Data kepegawaian tenaga non kesehatan:
a. Foto copy ijazah yang dilegalisir
b. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur 13. Hasil Pemeriksaan air minum dan limbah (enam bulan terakhir)
14. Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis 15. Daftar tarif pelayanan medik
16. Daftar isian Rumah Sakit
