BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit Periodontal
Jaringan periodontal adalah suatu jaringan yang mengelilingi dan mendukung gigi. Struktur jaringan periodontal terdiri dari gingiva, ligamen periodontal, tulang alveolar dan sementum. Gingiva adalah bagian mukosa rongga mulut yang menutupi tulang alveolar dan berfungsi melindungi jaringan di bawahnya. Gingiva normal memiliki warna merah muda, konsistensi yang kenyal dan tekstur stippling atau seperti kulit jeruk. Ligamen periodontal adalah jaringan ikat yang mengelilingi gigi dan mengikatnya ke tulang. Ligamen periodontal berfungsi melindungi pembuluh darah dan saraf, perlekatan gigi terhadap tulang dan perlindungan terhadap pengurangan tekanan oklusal. Tulang alveolar adalah jaringan keras yang tersusun dari lapisan-lapisan tulang yang berfungsi sebagai penyangga gigi. Sementum adalah bagian yang menyelimuti akar gigi, bersifat keras, tidak memiliki pembuluh darah dan berfungsi sebagai perlekatan ligamen periodontal.10
Penyakit periodontal adalah penyakit yang menyebabkan kehilangan struktur kolagennya pada daerah yang menyangga gigi, sebagai respon dari akumulasi bakteri di jaringan periodontal. Penyakit periodontal merupakan penyakit infeksi yang menyerang gingiva dan jaringan pendukung gigi lainnya, jika tidak dilakukan perawatan yang tepat dapat mengakibatkan kehilangan gigi.2
Gingivitis dan periodontitis merupakan penyakit periodontal yang sering ditemui. Gambaran klinis dari gingivitis atau inflamasi gingiva yaitu gingiva berwarna merah sampai kebiruan dengan pembesaran kontur gingiva karena edema
dan mudah berdarah jika diberikan stimulasi seperti saat makan dan menyikat gigi. Periodontitis adalah suatu infeksi campuran dari mikroorganisme yang menyebabkan infeksi dan peradangan jaringan pendukung gigi, biasanya menyebabkan kehilangan tulang dan ligamen periodontal. Plak dan akumulasi kalkulus serta bakteri merupakan penyebab utama terjadinya penyakit periodontal.10
2.1.1 Patogenesis Penyakit Periodontal
Penyakit periodontal merupakan penyebab terbesar dari kehilangan gigi pada orang dewasa. Penyakit periodontal ini dapat terjadi karena adanya akumulasi plak. Mikroorganisme yang berkoloni di dalam plak ini akan mengeluarkan produk-produknya, seperti lipopolisakarida (LPS) yang dapat merusak jaringan periodontal. Kerusakan jaringan periodontal dapat disebabkan secara langsung oleh bakteri melalui enzim proteolitiknya (LPS) maupun secara tidak langsung sebagai respon
host terhadap keberadaan bakteri yang dianggap sebagai benda asing. Respon host
yang berinteraksi dengan mikroba pada periodontitis dilakukan dengan mengeluarkan berbagai macam sel radang, salah satunya adalah limfosit. Sel limfosit merupakan sel radang kronis yang bersifat spesifik sebagai respon imun host terhadap adanya suatu jejas saat terjadi peradangan yang bersifat kronis.11
2.1.2 Faktor Predisposisi Penyakit Periodontal
Faktor predisposisi yang menunjang penyakit periodontal selain plak adalah sering meminum alkohol, stres, diet, kekurangan vitamin, zat racun seperti merkuri,oral hygiene buruk, mengunyah tembakau, dan merokok.12 Kebiasaan merokok menyebabkan perubahan vaskularisasi dan sekresi saliva akibat panas yang dihasilkan oleh asap rokok. Perubahan vaskularisasi akibat merokok menyebabkan dilatasi pembuluh darah kapiler dan infiltrasi agen-agen inflamasi sehingga dapat terjadi pembengkakan gingiva. Kondisi ini diikuti dengan bertambahnya jumlah limfosit dan makrofag. Tar yang terkandung dalam rokok dapat mengendap pada gigi dan menyebabkan permukaan gigi menjadi kasar, sehingga mudah dilekati plak dan bakteri. Plak dan bakteri di bawah margin gingiva mengakibatkan terjadinya gingivitis yang dapat berlanjut menjadi periodontitis. Kondisi periodontitis yang
parah ditandai dengan hilangnya perlekatan gingiva dengan gigi sehingga terjadi resesi gingiva serta kehilangan tulang alveolar dan gigi yang diakibatkan akumulasi sel-sel inflamasi kronis.10 Penelitian sebelum ini dapat menyimpulkan bahwa merokok merupakan faktor risiko yang kuat untuk penyakit periodontal.13
2.2 Perokok aktif
Perokok aktif adalah orang yang merokok secara aktif. Perilaku merokok merupakan perilaku yang berbahaya bagi kesehatan, tetapi masih banyak orang yang melakukannya. Perilaku manusia adalah aktivitas yang timbul karena adanya stimulus dan respon serta dapat diamati secara langsung maupun tidak langsung. Menurut
Laventhal dan Clearly ada empat tahap dalam perilaku merokok. Keempat tahap
tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tahap Preparatory. Seseorang memperoleh gambaran yang menyenangkan mengenai merokok dengan cara mendengar, melihat, atau dari hasil bacaan. Hal-hal ini menimbukan minat untuk merokok.
2. Tahap Initiation. Tahap perintisan merokok yaitu tahap apakah seseorang akan meneruskan atau tidak meneruskan terhadap perilaku merokok. 3. Tahap becoming a smoker. Apabila seseorang telah mengkonsumsi rokok
sebanyak 4 batang per hari maka mempunyai kecenderungan menjadi perokok.
4. Tahap maintenance of smoking. Tahap ini merokok sudah menjadi salah satu bagian dari cara pengaturan diri (selfregulating). Merokok dilakukan untuk memperoleh efek fisiologis yang menyenangkan.14
Merokok merupakan faktor risiko yang kuat terhadap terjadinya penyakit periodontal. Individu yang merokok enam atau lebih batang sehari memiliki kemungkinan mengalami periodontitis dibandingkan dengan yang tidak merokok. Merokok berhubungan dengan penyakit periodontal terkait pada dosis. Jika jumlah rokok yang dihisap meningkat setiap hari, maka risiko periodontitis makin tinggi.15 Kandungan rokok membuat seseorang tidak mudah berhenti merokok karena dua
alasan, yaitu faktor ketergantungan atau adiksi pada nikotin dan faktor psikologis yang merasakan adanya kehilangan suatu kegiatan tertentu jika berhenti merokok.14
2.2.1 Kandungan Rokok
Rokok menghasilkan suatu pembakaran yang tidak sempurna yang dapat diendapkan dalam tubuh ketika dihisap. Satu batang rokok yang dibakar, akan mengeluarkan 4000 bahan kimia Secara umum komponen rokok dapat dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu komponen gas (92%) dan komponen padat atau partikel (8%). Sepuluh komponen gas asap rokok terdiri dari karbonmonoksida, karbondioksida, hidrogen sianida, amoniak, oksida dari nitrogen dan senyawa hidrokarbon. Partikel rokok terdiri dari tar, nikotin, benzantraccne, benzopiren, fenol, cadmium, indol, karbarzol dan kresol.3 Racun utama pada rokok adalah tar yang bersifat karsinogenik dimana hal tersebut dapat menyebabkan kanker. Nikotin adalah suatu bahan adiktif yang dapat menimbulkan orang menjadi ketagihan dan ketergantungan serta toleransi dan karbon monoksida akan mengalami gejala-gejala ketagihan apabila berhenti merokok.16
2.2.1.1 Tar
Tar adalah sebuah zat yang dihasilkan dalam pembakaran tembakau rokok ketika seseorang merokok. Sejenis cairan kental berwarna coklat tua atau hitam yang merupakan substansi hidrokarbon yang bersifat lengket dan menempel pada paru-paru yang dapat menyumbat dan mengiritasi paru-paru - paru-paru dan sistem pernafasan, sehingga menyebabkan penyakit bronchitis kronis, emphysema dan dalam beberapa kasus menyebabkan kanker paru-paru. Selain efek pada kesehatan umum, tar juga dalam asap rokok memperbesar resiko penyakit periodontal. Tar dapat diendapkan
pada permukaan gigi dan akar gigi sehingga permukaan ini menjadi kasar dan mempermudah perlekatan plak 16
2.2.1.2 Nikotin
Nikotin adalah suatu zat yang dapat membuat kecanduan dan mempengaruhi sistem syaraf, mempercepatkan detak jantung yaitu melebihi detak normal, sehingga menambah risiko terkena penyakit jantung. Nikotin paling sering diteliti, karena dapat meracuni saraf tubuh, meningkatkan tekanan darah, menimbulkan penyempitan pembuluh darah tepi serta menyebabkan ketagihan dan ketergantungan pada pemakainya. Kadar nikotin sebanyak 4-6 mg yang dihisap oleh orang dewasa setiap hari sudah bisa membuat seseorang ketagihan. Nikotin juga berperan dalam terjadinya penyakit jaringan pendukung gigi karena nikotin dapat diserap oleh jaringan lunak rongga mulut termasuk gingiva melalui aliran darah dan perlekatan gingiva pada permukaan gigi dan akar.16
2.2.1.3 Karbon Monoksida
Karbon monoksida (CO2) adalah zat yang dapat meresap dalam aliran darah
dan mengurangi sel-sel darah merah yang membawa oksigen ke seluruh tubuh, sehingga pengaruhnya sangat besar terhadap sistem peredaran darah. Karbon monoksida menggantikan sebanyak 15% dari pada oksigen yang seharusnya dibawa oleh sel-sel darah merah.16 Karbon monoksida yang terikat kuat dengan hemoglobin, akan mangganggu pengikatan oksigen dengan hemoglobin, yang dapat mengakibatkan kadar oksigen dalam darah berkurang menyebabkan jaringan mengalami hipoksia dan iskemia.24
Zat-zat beracun lainnya yang terdapat dalam rokok antara lain adalah sebagai berikut :
a. Amoniak merupakan gas yang tidak berwarna yang terdiri dari nitrogen dan hidrogen. Zat ini menimbulkan bau yang kuat dan sangat merangsang. Racun
yang ada pada ammonia sangat kuat sehingga masuk sedikit ke dalam peredaran darah juga akan mengakibatkan seseorang pingsan atau koma. b. Hidrogen Sianida merupakan sejenis gas yang tidak berwarna, tidak berbau
dan tidak memiliki rasa. Zat ini merupakan zat yang paling ringan, mudah terbakar dan sangat efisien untuk menghalangi pernapasan dan merusak saluran pernapasan.
c. Sianida adalah salah satu zat yang mengandung racun yang sangat berbahaya sedikit saja sianida dimasukkan langsung ke dalam tubuh dapat mengakibatkan kematian.
d. Nitrous Oxide merupakan sejenis gas yang tidak berwarna, dan bila terhisap dapat menyebabkan hilangnya pertimbangan dan menyebabkan rasa sakit. e. Fenol adalah campuran dari kristal yang dihasilkan dari distilasi beberapa zat
organik seperti kayu dan arang, serta diperoleh dari tar arang. Zat ini beracun dan membahayakan karena serta menghalangi aktivitas enzim.
f. Asetol adalah hasil pemanasan aldehid (sejenis zat yang tidak berwarna yang bebas bergerak) dan mudah menguap dengan alcohol.
g. Hidrogen sulfida adalah sejenis gas yang beracun yang mudah terbakar dengan bau yang keras. Zat ini menghalangi oksidasi enzim (zat besi yang berisi pigmen).
h. Metil klorida adalah campuran dari zat-zat bervalensi satu antara hidrogen dan karbon dimana merupakan unsurnya yang utama. Zat ini adalah senyawa organik yang beracun. 16
Rokok mengandung zat-zat yang berbahaya bagi kesehatan. Dampak rokok bukan hanya membahayakan perokok saja, namun yang bukan perokok juga ikut merasakan. Orang yang tidak merokok tapi ikut menghisap asap rokok disebut perokok pasif.17
2.3 Perokok Pasif
Akibat yang ditimbulkan oleh merokok tidak hanya terjadi masalah pada perokok aktif tetapi juga pada perokok pasif.18 Perokok pasif merupakan seorang
penghirup asap rokok dari orang yang sedang merokok atau orang yang terpapar asap rokok dari asap yang dikeluarkan perokok aktif. Kelompok perokok pasif terdiri dari isteri atau suami dan anak-anak serta para perokok, rekan sekantor dan sesama penumpang kenderaan umum. Perokok pasif di rumah atau tempat kerja baru ini telah terlibat dalam pengembangan beberapa penyakit sistemik, orang yang terkena asap rokok akan mengalami efek kardiovaskular dan rentan terhadap penyakit jantung koroner dan kanker paru-paru.19 Penelitian yang dilakukan oleh Anna melaporkan bahwa terdapat hubungan antara merokok pasif dan penyakit periodontal.20 Baru-baru ini, Masoumeh melaporkan bahwa odds yang disesuaikan penyakit periodontal 1,6 kali lebih besar bagi individu yang terpapar asap rokok pasif daripada mereka yang tidak terpapar. Laporan ini menunjukkan adanya efek berbahaya sehubungan dengan merokok pasif terhadap penyakit periodontal.19
Asap rokok yang berada di sekitar perokok mengandung bahan toksik sama seperti aliran utama yang dihisap oleh perokok. Perokok aktif dan pasif dapat mempengaruhi penyakit periodontal melalui mekanisme yang sama, namun dengan tingkat pengaruhnya yang berbeda. Perokok pasif yang terpapar asap rokok menyerap hampir sepertiga dari jumlah nikotin per batang dibandingkan diserap oleh perokok.20 Absorbsi asap rokok oleh para perokok pasif dipengaruhi oleh jumlah produksi asap, jarak antara perokok dan lamanya paparan asap rokok. Seorang perokok pasif dapat terpapar pada asap rokok antara jarak 18 inci dari orang yang merokok. Seseorang dapat dipengaruhi oleh asap rokok apabila seorang perokok menghisap dua batang rokok dalam satu jam.21 Asap rokok juga disebut asap tembakau lingkungan (ETS).22 Ada tiga jenis asap tembakau :
a. Asap mainstream : asap langsung dihisap oleh perokok melalui rokok yang terbakar.
b. Asap main : asap dihembuskan oleh perokok.
c. Asap sidestream : asap yang dikeluarkan dari ujung pembakaran rokok.23 Perokok pasif menghirup kombinasi dari asap main dan asap sidestream. Asap
Namun, jumlah bahan kimia tertentu yang ditemukan dalam asap sidestream berbeda dengan asap mainstream. Dalam beberapa kasus, tingkat perokok pasif sepuluh kali lebih tinggi daripada asap yang dihirup oleh perokok aktif. Misalnya, dibandingkan dengan asap mainstream, asap sidestream mengandung sejumlah besar amonia, akrolein, karbon monoksida, nikotin dan menyebabkan kanker akibat bahan kimia di dalam per batang rokok.24
2.3.1 Asap Rokok
Asap rokok mengandung ribuan bahan kimia beracun yang dapat menimbulkan kanker. Bahan berbahaya dan racun dalam rokok tidak hanya mengakibatkan gangguan kesehatan pada orang yang merokok (perokok aktif),namun juga pada orang-orang disekitarnya yang tidak merokok (perokok pasif).23 Analisa badan organisasi kesehatan dunia menunjukkan bahwa efek buruk asap rokok lebih besar bagi perokok pasif dibandingkan perokok aktif. Ketika perokok membakar sebatang rokok, asap yang dikeluarkan dari ujung rokok dinamakan asap sidestream dimana terbukti mengandung lebih banyak hasil pembakaran tembakau dibandingkan pada asap main.23
Asap sidestream mengandung karbon monoksida 5 kali lipat, tar dan nikotin 3 kali lipat, amonia 46 kali lipat, nikel 3 kali lipat, dan nitrosamina (zat penyebab kanker) yang kadarnya mencapai 50 kali lipat pada asap sidestream dibanding dengan kadar pada asap main. Demikian juga kandungan racun lainnya dengan kadar yang lebih tinggi terdapat pada asap sidestream.23 Antara lain kandungan racun seperti karbon monoksida,substansi toksik antara lain radikal-radikal oksidatif, bahan karsinogen seperti nitrosamine, dan substansi psikoaktif seperi nikotin dimana ditemukan sangat sitotoksik terhadap hampir seluruh sel jaringan. Tar, nikotin, dan karbon monoksida merupakan tiga macam bahan kimia yang paling berbahaya dalam asap rokok2. Kandungan-kandungan berbahaya dalam sebatang rokok dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1: Kandungan zat -zat berbahaya dalam asap rokok2 3
2.4 Mekanisme Terjadi Penyakit Periodontal Akibat Asap Rokok
Menurut penelitan Masayuki mengatakan bahwa perokok aktif dan pasif dapat menyebabkan penyakit periodontal melalui mekanisme yang sama, tetapi dengan jumlah asap yang berbeda. Pada perokok pasif, orang yang terpapar dengan asap rokok akan menghisap asap melalui hidung dan pada saat itu mulut perokok pasif akan bertutup, waktu itu asap akan bercampur dengan udara di dalam mulut. Hal ini menyebabkan perubahan vaskularisasi akibat asap merokok menyebabkan dilatasi pembuluh darah kapiler dan infiltrasi agen-agen inflamasi sehingga dapat terjadi pembesaran pada gingiva. Kondisi diikuti dengan bertambahnya jumlah limfosit dan makrofag. Tar yang terkandung dalam rokok dapat mengendap pada gigi dan menyebabkan permukaan gigi menjadi kasar,sehingga mudah dilekati plak dan bakteri. Invasi kronis bakteri plak di bawah margin gingival mengakibatkan terjadinya gingivitis yang dapat berlanjut menjadi periodontitis.
Dari 4,000 macam bahan toksik yang berada dalam asap rokok, bahan toksik terutama nikotin. Nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh kapiler, efek asap terpapar dari rokok pada mikroflora subgingiva, dan juga perubahan fungsi neutrofil.25
a. Perubahan vaskularisasi
Perubahan vaskularisasi pada perokok aktif maupun pasif, disebabkan terjadinya iritasi kronis dan perubahan panas pada mukosa dan gingiva. Nikotin dalam asap rokok yang terabsorbsi melalui mukosa mulut dapat mengikuti aliran
darah sehingga menyebabkan terganggunya mikrosirkulasi periodonsium. Nikotin yang ada didalam darah dapat merangsang ganglia simpatik untuk memproduksi neurotransmiter dan katekolamin sehingga dapat mempengaruhi α-reseptor pada pembuluh darah dan mengakibatkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah pada periodonsium. Hal ini dapat menyebabkan menurunnya pasokan darah ke gingiva sehingga mempengaruhi revaskularisasi dan aktifitas sel-sel pada periodonsium.25
b. Efek asap terpapar dari rokok pada mikroflora subgingiva
Nikotin di dalam asap rokok menyebabkan perubahan kondisi lingkungan subgingiva dengan pengurangan oxidase-potensial dan ini dapat menyebabkan peningkatan bakteri plak anaerob. Penelitian telah menunjukkan peningkatan bakteri patogen subgingiva apabila terpapar pada asap rokok yaitu Porphyromonas gingivalis dan Actinobacilus actinomycetemcomitan. Bakteri pathogen subgingiva ada hubungan dengan pembentukan kalkulus, maka perokok aktif dan pasif menunjukkan pembentukan kalkulus lebih dibandingkan dengan tidak merokok.25
c. Perubahan fungsi netrofil
Sel netrofil adalah pertahanan utama apabila terjadi respon infeksi yang disebabkan bakteri. Kandungan nikotin pada rokok dapat menurunkan fungsi netrofil dalam proses kemotaksis serta fagositosis sel dalam melawan respon inflamasi. Nikotin dalam asap rokok dapat menghalangi produksi superoxide dan hidrogen peroksida dalam menguatkan sel netrofil terhadap respon inflamasi yang disebabkan bakteri. Pada rongga mulut perokok aktif dengan penyakit periodontitis terjadinya penurunan komposisi antibodi saliva serta netrofil.26
d. Perubahan fungsi dan perlekatan jaringan fibroblas
Nikotin dapat melekat pada permukaan akar gigi pada perokok dan terjadinya perubahan perlekatan fibroblas serta menurunkan produksi dari kolagen tipe1 dan fibronektin ketika peningkatkan aktivitas dari produktifitas kolagenase. Perubahan selular juga terjadi terhadap pemecahan orientasi sel, munculnya vakuola dengan ukuran besar dan menurunnya kemampuan sel jaringan ikat untuk mensintesa kolagen. Menurunnya perlekatan sel terhadap permukaan akar dapat menyebabkan berkurangnya level perlekatan ligamen periodontal.24
Gam bar 2: Gambaran t erjadi pen yakit p eri odont al2 6
Penelitian yang dilakukan oleh Masayuki menemukan bahwa perokok aktif serta perokok pasif dapat memberikan efek yang membahayakan terhadap kesehatan periodontal. Penelitian ini menyatakan bahwa, penyakit periodontal tidak hanya berpengaruh pada orang yang merokok tetapi mempunyai pengaruh yang sama pada orang yang disekitar juga. Hal tersebut sangat penting untuk petugas kesehatan dan petugas kesehatan mulut untuk mengingatkan masyarakat tentang pengaruh negative dari merokok, tidak hanya bagi kesehatan dirinya tetapi juga bagi kesehatan orang lain.9
Jaringan Sehat Penyakit periodontal
Gingiva sehat Tulang alveolar sehat
Plak poket
p Pengurangan tulang alveolar
2.5 Kerangka Teori
Perokok aktif
Merokok Faktor predisposisi
Minum alkohol Stres
Diet
Kekurangan vitamin Oral hygiene buruk Mengunyah tembakau Merokok
Penyakit periodontal
Kandungan
Nikotin,tar dan karbon dioksida
Perokok pasif
Mekanisme terjadi Penyakit periodontal
2.6 Kerangka Konsep
Perubahan vaskularisasi
Efek dari merokok pada mikroflora subgingiva Perubahan fungsi netrofil Perubahan fungsi dan perlekatan jaringan fibroblas Variabel bebas Kebiasaan merokok Variabel terikat Indeks periodontal Variabel terkendali a. Usia b. Jenis kelamin
Variabel tidak terkendali
a. Sosio ekonomi b. Tingkat pendidikan c. Kelainan genetik d. Hamil
