Kelainan Eritrosit

(1)

1 1.1 KELAINAN PADA ERITROSIT

Kapasitas darah mengangkut O2 tidak selalu dapat dipertahankan untuk memenuhi kebutuhan jaringan. Terdapat kelainan-kelainan pada eritrosit yang harus diketahui, antara lain : anemia dan polisitemia.

1.1.1 ANEMIA

Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin atau jumlah eritrosit kurang dari normal. Anemia dapat disebabkan oleh penurunan kecepatan eritropoiesis, kehilangan eritrosit berlebihan atau defisiensi kandungan hemoglobin dalam eritrosit.

Ada dua klasifikasi penting yang berhubungan erat antara satu dan lainnya, yaitu :

1. Menurut patogenesa dan etiologi  Perdarahan

 Akut  Kronik

 Gangguan pembentukan eritrosit

 Gangguan fungsi sumsum tulang karena kekurangan bahan-bahan untuk eritropoiesis

 Anemia defisiensi besi

 Anemia megaloblastik (kurang vit. B12 dan asam folat)  Anemia karena malnutrisi

 Anemia karena kurang vit. C

 Gangguan fungsi sumsum tulang bukan karena kekurangan bahan-bahan untuk eritropoiesis

(2)

2

 Anemia karena kegagalan infeksi  Anemia karena penyakit hati

 Anemia karena suatu keganasan (leukimia, limfoma, multiple mieloma mielofibrosis)

 Anemia aplastik

 Anemia karena hipertiroid

 Anemia diseritropoitik kongenital

 Peningkatan dekstrusi eritrosit (anemia hemolitik)  Anemia hemolitik intrakorpuskuler

 Kelainan membran  Sferositosis heriditer  Oliptositosis heriditer  Stomatositosis herediter  Kelainan hemoglobin

 Anemia sel sabit (sickle cell)  Thallasemia

 Kelainan enzym

 Kekurangan piruvatkinase  Kekurangan G6PD

 Karena obat-obatan

 Anemia hemolitik ekstrakorpuskuler  Mekanisme imun

(3)

3

 Anemia hemolitik autoimun yang didapat (autoimmune acquired hemolitic anemia)

 Hemolotik disease of the newborn  Transfusi darah inkompatibel  Mekanisme bukan imun

 Anemia hemolitik karena penyakit jantung  Anemia hemolitik mikroangiopati

 March hemoglobinuria  Lain – lain

 Pengaruh obat  Karena kebakaran  Karena infeksi

 Karena keracunan logam berat 2. Menurut morfologi eritrosit

 Anemia normokromik normositik MCV : 82 – 92 cubic micron MCHC : > 32%

 Perdarahan akut  Anemia hemolitik

 Anemia aplastik/hipoplastik

 Infiltratif pada sumsum tulang (leukimia, mieloma multipel)  Kelainan kelenjar endokrin (hipertiroidi, adrenal insufisiensi)  Penyakit kronik

 Penyakit ginjal, hati

 Anemia hipokromik mikrositik MCV : < 80 cubic micron

(4)

4 MCHC : 32 %

 Anemia defisiensi besi

 Hemoglobinopati (thallasemia, anemia sel sabit/sickle cell)  Anemia makrositik

MCV : > 94 cubic mikron  Megaloblastik

 Anemia defisiensi vitamin B12  Anemia defisiensi asam folat  Non megaloblastik

 Anemia hemolitik

 Anemia karena perdarahan

 Anemia karena penyakit hati, hipotiroid 1.1.1.1 ANEMIA DEFISIENSI BESI

Adalah anemia yang terjadi karena sumsum tulang kekurangan besi (Fe) untuk pembentukan hemoglobin. Secara morfologis , keadaan ini diklasifikasikan sebagai anemia mikrositik hipokromik dengan penurunan kuantitas hemoglobin sintetis hemoglobin. Defisiensi besi ini merupakan penyebab anemia di dunia dan terutama sering dijumpai pada wanita usia subur, disebabkan oleh kehilangan darah saat menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi selama kehamilan.

Ada 3 faktor yang berpengaruh pada

patogenesa anemia defisiensi besi:

(5)

5

1. Peningkatan kebutuhan tubuh terhadap zat besi (misalnya : kehamilan, laktasi, pertumbuhan, dan pada individu-individu tertentu dengan vegetarian ketat) 2. Kehilangan darah menetap, seperti pada perdarahan saluran cerna lambat akibat

polip, neoplasma, gastritis, varisees esofagus, ingesti aspirin, dan hemoroid. 3. Gangguan absorbsi zat besi dan kekurangan zat besi dalam makanan (misalnya :

pasien setelah digastrektomi)

Adapun gambaran hematologi pada anemia defisiensi besi adalah:  Di darah tepi

 Berat ringannya tergantung pada penurunan Hb

 Pada hapusan darah didapatkan gambaran hipokrom mikrositer (pada stadium dini biasanya hanya didapatkan hipokrom)

 Terdapat beberapa bentuk eritrosit : menyerupai pensil dan pada keadaan berat didapatkan sel anulosit

 Jumlah leukosit dan hitung jenis normal

 Jumlah trombosit biasanya meningkat, hal ini mencerminkan ada perdarahan dan masih berlangsung

 Di sumsum tulang

 Didapatkan gambaran eritroid hiperplasia, terutama sel polikromatopilik normoblas terlihat lebih kecil, sitoplasma sedikit dengan tepi yang irreguler  Granulopoisis dan trombopoisis normal

 Hemosiderin dalam makrofag tidak tampak pada sumsum tulang dan jumlah sideroblas menurun < 10%

(6)

6

Adalah anemia yang ditandai dengan gambaran abnormal dari darah tepi maupun sumsum tulang akibat gangguan sintesa DNA. Anemia megaloblastik dapat disebabkan oleh :

 Kekurangan vitamin B12 (anemia pernisiosa)  Asam folat

Disebut anemia megaloblastik karena dalam sumsum tulang belakang terdapat gambaran sel eritrosit berinti besar yang disebut megaloblast dan dalam darah tepi didapat gambaran eritrosit yang makrositik.

Vitamin B12 dan asam folat penting untuk membentuk DNA, yang diperlukan untuk mengatur pembelahan sel bakal dan pematangan eritrosit. Apabila pasokan vitamin B12 dan asam folat tidak adekuat, maka akan terjadi kondisi :

 Eritrosit yang dibentuk lebih sedikit dan sel yang terbentuk berukuran lebih besar (makrositer) dan lebih rapuh dari normal

 Walaupun berukuran lebih besar, eritrosit ini mengandung Hb dalam jumlah normal

Anemia pernisiosa disebabkan oleh ketidakmampuan saluran pencernaan menyerap vitamin B12 dalam jumlah adekuat. Namun tidak seperti anemia karena kekurangan asam folat, anemia pernisiosa tidak disebabkan oleh insufisiensi pasokan vitamin B12 dari makanan, melainkan karena defisiensi faktor instrinsik, yaitu suatu zat khusus yang di keluarkan dinding lambung. Karena vitamin B12 dapat diserap dari saluran usus oleh mekanisme transportasi khusus hanya jika berikatan dengan faktor instrinsik.

(7)

7

Gambaran hematologi anemia megaloblastik:  Darah tepi

 Penurunan Hb 7-9 g%

 MCV meningkat > 100 (fl), MCHC dalam batas-batas normal

 Jumlah leukosit normal atau menurun + 2000-4000/cu.mm terutama terdapat granulositopeni dan pada hapusan darah didapatkan hiper segmentasi netrofil dengan “giant stab”

 Bila dalam 100 netrofil terdapat 3 sel berlobi 5 atau sel-sel berlobi enam, maka dapat dikatakan adanya hipersegmentasi

 Gambaran eritrosit pada hapusan darah : makro-ovalosit, anisositosis, poikilositosis, normokrom

 Jumlah trombosit menurun < dari 100000/cumm, bentuknya besar-besar Gambar 2: Anemia megaloblastik

(8)

8  Sumsum tulang

 Didapatkan hiperseluler, baik sistem eritropoietik, granulopoitik, trombopoitik terutama sistem eritropoietik dengan bentuk megaloblastik.

 Didapatkan banyak “giant metamielosit”. M/E ratio menurun, yaitu 1:1  Tes khusus anemia defisiensi Vit. B12 : Schilling test

 Tes khusus anemia asam folat : Figlu excrection test 1.1.1.3 ANEMIA APLASTIK

Anemia aplastik adalah anemia yang terjadi akibat dari kegagalan sumsum tulang untuk membentuk sel-sel darah, sehingga terjadi penurunan jumlah eritrosit, leukosit, dan trombosit didalam sirkulasi (pansitopenia).

Kegagalan sumsum tulang kemungkinan disebabkan:  Defisiensi sel induk hemopoietik (stem cell)  Defisiensi mikroinvironment

 Bahan – bahan kimia, radiasi ataupun obat-obatan, misalnya : sitostatika, chloramfenicol, benzena

(9)

9 Klasifikasi :

 Primer (idiopatik), apabila tidak diketahui sebabnya

 Sekunder (simtomatik), apabila disebabkan keracunan oleh bahan-bahan fisik atau kimia

Gambaran hematologi :

 Pada darah tepi didapatkan limpositosis relatif  Jumlah leukosit menurun

 Tak didapatkan sel muda

 Gambaran eritrosit : normokrom normositik  Jumlah retikulosit menurun

 Masa perdarahan memanjang, terjadi apabila terdapat trombositomia berat  Diagnosa diperkuat dengan adanya tromboplastik atau aplastik. Tetapi beberapa

ahli mengatakan sumsum tulang tidak mutlak hipoplastik karna dapat terjadi hiperplastik pada tempat-tempat tertentu sebagai kompensasi homopoisis

1.1.1.4 ANEMIA HEMOLITIK

Kelainan hemolitik (hemolitik disorder) adalah suatu kelainan dimana terdapat pemecahan eritrosit yang berlebihan.

Klasifikasi :

1. Berdasarkan kelainan penyebab : intrakorpuskuler atau ekstrakorpuskuler 2. Berdasarkan sifat kelainan dasarnya : herediter atau acquired

(10)

10

Namun yang banyak digunakan adalah yang berdasarkan sifat kelainan dasarnya:  Herediter

1. Kelainan membran : Sferositosis herediter Ovalositosis herediter 2. Kelainan metabolisme : Defisiensi enzim G-6pd

Defisiensi enzim Piruvat kinase 3. Kelainan hemoglobin : Hemoglobinopatia

Thalasemia

 Acquired

1. Mekanisme imunologik 2. Hipersplenisme

3. Mekanis seperti : pada pemakaian katub jantung buatan dan mikroangiopati 4. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH)

5. Disseminated intravasculer coagulation (DIC) 6. Lain – lain : malaria, toksin, bahan kimia 1.1.1.5 SPEROSITOSIS HEREDITER

Kelainan hemolitik turunan yang didasarkan pada kelainan instrinsik membran sel eritrosit yang menyebabkan sel berbentuk sperosit dimana terjadi penurunan diameter dan penurunan luas permukaan eritrosit sehingga eritrosit lebih mudah pecah dibandingkan eritrosit normal. Kelainan ini ditandai dengan adanya : anemia, ikterus intermitten, splenomegali dan menunjukkan respon yang baik terhadap splenektomi.

(11)

11 Gambaran laboratorium:

 Anemia

 Retikulositosis 5-20%  Bilirubin indirek meningkat

 Hapusan darah : anisositosisis – normokrom, sferosit (++), polikromasi (+), normoblas (+)

 Tes fragilitas osmotik : meningkat  Tes autohemolisin : meningkat

 Sumsum tulang : hiperplasi eritroid, 25 – 60 % sumsum tulang terdiri atas normoblas

1.1.1.6 PAROXIMAL NOCTURNAL HEMOGLOBINURIA (PNH)

PNH adalah suatu keadaan dimana timbul kelainan dapatan pada protein membran sel eritrosit yang menyebabkan eritrosit ini menjadi peka terhadap aksi lisis komplemen dari serum normal. Cacat pada sel membran tersebut menyebabkan lintasan alternative dapat langsung mengaktifkan komplemen tanpa adanya antibodi.

Gejala khas :

- Adanya hemolisis intravaskuler malam hari

- Hemoglobinuria pada pagi hari (urin berwarna merah sampai coklat pada waktu bangun pagi)

- Hemoglobinuria yang berkepanjangan akanmenimbulkan defisiensi besi Tes-tes yang digunakan :

- Test Ham atau Test Hemolisis Asam - Test air gula

(12)

12 Gambaran Laboratorium :

- Anemia bisa < 6g%

- Lekopenia, trombositopenia - Retikulositosis

- Bilirubin indirek meningkat

- Hemoglobinuria dan Hemosiderinuria - Test Ham (+)

1.1.1.7 ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN (AIHA)

AIHA disebabkan oleh adanya antibodi terhadap eritrosit sendiri yang dibentuk oleh sistem imun tubuh sendiri. Ada 2 macam antibiotik yang mungkin terbentuk:

1. Ab tipe panas, bereaksi optimalpada temperatur 370C, biasanya jenis-jenis IgG dan penghancuran eritrosit di limpa

2. Ab tipe dingi n, bereaksi optimal pada suhu < 370C, biasanya jenis IgM, dapat mengaktifasi komplemen dengan kuat sehingga terjadi hemolitik ekstravaskuler dan akan dihancurkan di dalam hati

(13)

13

Heme

Rantai α Rantai β Rantai β Rantai α Gambaran laboratorium :

- Hb turun bisa sampai 2g% tergantung beratnya penyakit - Bilirubin indirect meningkat

- Retikulositosis sampai dengan 400 %0 - Urobilinuria meningkat

- Pada hapusan darah eritrosit terlihat auto aglutinasi - Test coombs direct +

1.1.1.8 THALLASEMIA

Thallasemia merupakan golongan terbesar dari kelainan sintesa Hb akibat perubahan genetika. Pada thallasemia, satu atau lebih rantai globin kurang diproduksi sehingga terdapat kelebihan rantai globin karena tidak ada pasangannya dalam proses pembentukan Hb. Kelebihan rantai yang tidak terpakai akan mengendap pada dinding eritrosit, menyebabkan eritrosit tidak efektif dan memberi gambran hipokrom. Secara rata-rata eritrosit orang dewasa normal memiliki 96% HbA (α2β2), 3% HbA2 (α2δ2), dan 1% Hb janin (HbF, α2γ2).

(14)

14

Heme

Rantai α Rantai δ Rantai δ Rantai α

Heme

Rantai α Rantai γ Rantai γ Rantai α

Terdapat 2 jenis thallasemia :  Thallasemia α

Yang terganggu adalah produksi rantai α, maka produksi HbA, HbA2 dan HbF terganggu, sehingga sebagai kompensasinya terbentuk tetramer β4 (HbH) dan γ4 (Hb Bart).

Gambar 6: Struktur HbA2 (α2δ2)

(15)

15  Thallasemia β

Yang terganggu adalah produksi rantai beta maka pembuatan HbA terganggu, sedangkan produksi HbA2 dan atau HbF tidak terganggu karena mengandung rantai beta, sehingga baik HbA2 dan HbF dapat berproduksi lebih banyak daripada keadaan normal sebagai reaksi kompensasi.

Klasifikasi menurut gejala klinik :  Thallasemia mayor (homozigot)

Biasanya dijumpai gejala-gejala klinik berat, seperti : muka mongoloid, pertumbuhan badan yang kurang sempurna, hepastosplenomegali, perubahan-perubahan pada tulang, anemia hipokrom, kelainan morfologi eritrosit disertai kelainan resistensi osmotik eritrosit

 Thallasemia minor = minima intermedia (heterozigot)

Disertai gejala-gejala klinik yang bervariasi dari ringan sampai sedang  Thallasemia trait (heterozigot)

Umumnya tidak dijumpai gejala kliik yang khas

(16)

16 1.1.1.9 ANEMIA SEL SABIT

Anemia sel sabit adalah hemoglobinopati yang disebabkan oleh kelainan struktur hemoglobin. Kelainan struktur terjadi pada fraksi globin di dalam molekul hemoglobin. Sel-selnya mengandung tipe hemoglobin yang abnormal, yaitu Hemoglobin S, yang disebabkan oleh rantai beta abnormal pada molekul hemoglobin.

Bila HbS terpapar dengan kadar O2 yang rendah, maka akan mengendap menjadi kristal-kristal panjang didalam eritrosit. Kristal-kristal ini akan memperpanjang sel dan lebih memberi gambaran bulan sabit dari pada gambaran bikonkaf. HbS yang mengendap juga akan merusak membran sel, sehingga menjadi sangat rapuh dan menyebabkan anemia yang parah. Penderita ini masuk dalam lingkaran setan “krisis” penyakit sel sabit. Yaitu dimana tekanan O2 yang rendah dalam jaringan akan menghasilkan bentuk sabit, dan menyebabkan sel darah merah robek, hal ini kemudian menimbulkan penurunan tekanan O2 lebih lanjut dan bentuk yang semakin menyerupai sabit serta penghancuran sel darah merah.

(17)

17 1.1.1.10 ANEMIA GINJAL

Adalah anemia yang disebabkan karena penyakit ginjal. Karena eritropoietin dari ginjal adalah stimulus utama untuk mendorong eritropoiesis, sekresi eritropoietin yang tidak adekuat akibat penyakit ginjal menyebabkan gangguan produksi sel darah merah dan terjadi anemia.

6.1.2 POLISITEMIA

Polisitemia adalah suatu keadaan jumlah nilai eritrosit melebihi normal pada sirkulasi dan ditandai dengan peningkatan hematokrit. Adapun pembagiannya adalah sebagai berikut :

 Polisitemia primer

Disebabkan oleh kelainan mirip tumor pada sumsum tulang tempat eritropoiesis berlangsung dengan kecepatan yang berlebihan dan tidak terkontrol oleh mekanisme regulator eritropoietin yang normal (mencapai 11 juta sel/mm3 dan hematokrit 70 – 80 % ). Hal ini tidak menguntungkan karena, jumlah sel darah yang berlebihan meningkatkan viskositas darah, menyebabkan darah mengalir dengan lambat ynag sebenarnya mengurangi penyampaian O2 ke jaringan.

(18)

18  Polisitemia sekunder

Adalah mekanisme adaptif yang diinduksi oleh eritropoietin untuk meningkatkan kapasitas darah mengangkut O2 sebagai respon terhadap penurunan berkepanjangan penyaluran O2 ke jaringan. Keadaan ini timbul secara normal pada orang yang tinggal di dataran tinggi, pada keadaan lebih sedikit O2 yang tersedia di atmosfer, atau pada orang yang penyampaian O2 ke jaringannya terganggu akibat penyakit paru kronik atau gagal jantung.

 Polisitemia relatif

Peningkatan hematokrit yang terjadi saat tubuh kehilangan cairan tapi tanpa kehilangan eritrosit (ex: pada saat diare atau dehidrasi)

6.2 PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA ERITROSIT

Untuk memperoleh penegakan diagnosis penyakit hematologi yang akurat, perlu diadakan pemeriksaan darah yang teliti. Pemeriksaan ini meliputi anamnesis yang lengkap, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik yang selektif. Pemeriksaan khusus menentukan kuantitas berbagai unsur darah dan sumsum tulang. Tujuan ini dapat tercapai dengan melakukan pemeriksaan darah dalam volume tertentu. Untuk mendapatkan hasil yang paling tepat, sebaiknya pengambilan darah dilakukan melalui pungsi vena. Berikut ini adalah beberapa metode pemeriksaan darah:

(19)

19

Jenis Pengukuran Keterangan

Hitung sel darah merah Jumlah eritrosit dalam 1 mm (juta/mm3 )

Konsentrasi Hemoglobin Jumlah hemoglobin dalam volumer darah tertentu (gram/dL)

Hematokrit Presentase darah yang dibentuk oleh eritrosit (volume%)

Volume eritrosit rata-rata (MCV)

Volume masing-masing eritrosit (µm3)

Konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata (MCHC)

Perbandingan setiap eritrosit yang ditempati oleh hemoglobin (pengukuran konsentrasi)

Hemoglobin eritrosit rata-rata (MCH)

Jumlah persen hemoglobin dalam setiap eritrosit (pengukuran berat)

Hitung leukosit Jumlah leukosit dalam 1 darah

Hitung jenis Persentase berbagai jenis leukosit yang tampak pada pemeriksaan sediaan darah tepi (granulosit, termasuk PMN, segmen, eosinofil, dan basofil; monosit; limfosit

Hitung trombosit Jumlah trombosit dalam 1 darah

Hitung retikulosit Presentase eritrosit imatur tak berinti yang mengandung RNA sisa

(20)

20 Nilai normal hitung darah lengkap:

Parameter Laki-laki Perempuan

Hematokrit 40-52% 38-48%

Hemoglobin (g/dL) 13,5-18,0 12-16

Jumlah eritrosit (x 1012 sel/L) 4,6-6,2 4,2-5,4

Jumlah retikulosit 0,6-2,6% 0,4-2,4% MCV (fL) 82-98 82098 MCH (pg) 27-32 27-32 MCHC (g/dL) 32-36 32-36 Neutrofil segmen 1,8-7,7 1,8-7,7 Eosinofil (sel-sel x109 /L) 0-0,5 0,0,5 Basofil (sel-sel x109 /L) 0-0,2 0-0,2 Limfosit (sel-sel x109 /L) 1,0-4,8 1.0-4,8 Monosit (sel-sel x109 /L) 0-0,8 0-0,8

(21)

21

6.3 TATA LAKSANA UMUM KASUS-KASUS ANEMIA 6.3.1 Tatalaksana Umum Kasus-kasus Anemia

Anemia -Hapusan darah -Harga-harga Absolut Makrositik Retikulosit Meningkat pada: - Perdarahan - Hemolisa - Setelah terapi spesifik pada anemia defisiensi vit B12, defisiensi asam folat Normal/ menurun: sumsun tulang Megaloblasti k pada: - defisiensi vit. B12 - defisiensi asam folat - kelainan sintesa DNA: oleh obat-obatan, kongenital Non Megaloblastik pada: Hipotiroid Hipoplastik Normokromik Normositik Retikulosit Lihat Tabel Anemia Normokromik Normositik Hipokromik Cadangan besi menurun pada: anemia kurang besi Normal/ meningkat pada: - Talasemia - penyakit menahun - hemoglobinopati - anemia sideroblastik

(22)

22

6.3.2 Tatalaksana Labolaturium pada Anemia Normokromik Normositik

Anemia Normokromik Normositik Retikulosit Meningkat: Produksi eritrosit meningkat Anamnesis, perjalanan penyakit, hapusan bilirubin

- Anemia hemolitik - Anemia sehabis pendarahan

Menurun:

Produksi eritrosit normal

Sumsum tulang Abnormal - Anemia hipoplastik - Anemia dis-eritropoietik - infiltrasi - Leukimia - Mieloma - Meolofibrosis - Metastasiis Normal Faal Ginjal Anemia pada kegagalan ginjal Serum Fe menurun - Faal hepar - Anemia pada penyakit hepar - Anemia penyakit menahun - Fase dini dari anemia kurang besi

(23)

23 TAHAP VII

KESIMPULAN

1. Kelainan-kelainan yang terjadi pada sel darah merah antara lain enemia dan polisitemia.

2. Anemia adalah turunnya jumlah sel darah merah dibawah nilai normal, sedangkan polisitemia adalah peningkatan/kelebihan eritrosit sehingga terjadi peningkatan hematokrit.

(24)

24 DAFTAR PUSTAKA

Hall, Guyton. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta

Sherwood, lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. EGC: Jakarta

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. EGC: Jakarta Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi. EGC: Jakarta