Nomor : 0425/D6.4/LL/2018 20 Februari 2018 Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Seleksi Siswa Program ADEM 2018
Yth.
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Papua 2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Papua Barat
Implementasi Perjanjian Kerjasama antara Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah, Kemendikbud, Direktur Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemenristek Dikti, Direktur Jenderal Otonomi Daerah, Kemendagri, Gubernur Papua dan Gubernur Papua Barat tentang Program Afirmasi Pendidikan Menengah dan Program Afirmasi Pendidikan Tinggi Bagi Orang Asli Papua di Provinsi Papua dan Papua Barat, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah melalui Direktorat Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus telah melaksanakan Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) Papua dan Papua Barat sejak tahun 2013. Mengacu kepada Perjanjian Kerjasama tersebut, dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Jumlah peserta didik Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) Papua dan Papua Barat pada Tahun Pelajaran 2018/2019 masing-masing sejumlah 350 orang untuk Papua dan 150 orang untuk Papua Barat.
2. Dinas Pendidikan Provinsi agar mensosialisasikan Program ADEM Tahun 2018 kepada Dinas Pendidikan Tingkat Kabupaten/Kota yang berada di wilayahnya.
3. Direktorat Pembinaan PKLK akan melakukan pendampingan terhadap seleksi penerimaan peserta didik Program ADEM Tahun 2018;
4. Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota agar melaksanakan seleksi calon siswa penerima Program ADEM Tahun 2018 dengan mengacu pada kriteria yang telah ditetapkan untuk menghasilkan dua kali jumlah kuota Kabupaten/Kota (2N) dan dilanjutkan seleksi tingkat Provinsi untuk menghasilkan kuota peserta sesuai ketentuan (N). Kuota masing-masing Kabupaten/Kota ditetapkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi. Jumlah Kuota masing-masing Kabupataen/Kota seperti dalam lampiran surat.
5. Calon peserta didik Program ADEM tahun 2018, adalah yang telah memenuhi kriteria, sebagai berikut:
a. Diusulkan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan benar-benar tidak mampu secara ekonomi dibuktikan dengan surat Keterangan Tidak Mampu dari pemerintah setempat;
b. Berusia maksimal 21 tahun per 1 Juli 2018;
c. Lulus Ujian Nasional (UN) Tahun Pelajaran saat seleksi SMP Negeri atau Swasta; d. Memiliki motivasi yang tinggi untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang pendidikan
menengah.
e. Memiliki prestasi akademik yang baik sejak kelas tujuh hingga kelas sembilan secara konsisten yang dibuktikan dengan fotokopi rapor lengkap (lembar awal, identitas, daftar nilai). Berkas dilegalisir oleh sekolah asal/Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DIREKTORAT PEMBINAAN
PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUS
Jln. RS Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan12410 Telepon 021-7693260 s.d. 7693266, Faksimile 7657156
f. Sehat secara jasmani dan rohani (bebas HIV, tidak sakit paru-paru, atau sakit bawaan lainnya) yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah atau Dinas Kesehatan setempat;
g. Bebas narkoba yang dibuktikan dengan Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Badan Narkotika setempat.
h. Tidak dalam keadaan hamil yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari dokter atau Puskesmas setempat.
i. Memiliki akte/kenal lahir/bukti kependudukan lainnya yang dikeluarkan oleh kelurusahan setempat
j. Lulus seleksi administrasi yang dilaksanakan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota; 6. Pelaksanaan Seleksi Administrasi calon siswa Program ADEM Papua dan Papua Barat
dilaksanakan oleh Dinas Kabupaten/Kota setempat meliputi: a. Seleksi Administrasi yang terdiri dari:
i. Fotokopi Ijazah dan Nilai Ujian Nasional (UN), Nilai rata-rata Ujian Nasioanl (UN) 6,5
ii. Fotokopi Rapor, Nilai rata-rata Rapor 7, yang sudah dilegalisir oleh sekolah yang bersangkutan
b. Surat Keterangan Kesehatan yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit pemerintah atau Dinas Kesehatan setempat;
c. Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah dan diketahui oleh Camat setempat;
d. Formulir F6 tentang Biodata Calon Peserta Didik dan Usulan Sekolah Tujuan Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) (terlampir);
e. Formulir F7 tentang Surat Pernyataan Calon Peserta Didik Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) (terlampir);
f. Formulir F8 tentang Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) (terlampir);
g. Formulir F9 tentang Surat Keterangan Sehat Calon Peserta Didik Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) (terlampir);
h. Formulir Surat Pernyataan Kesanggupan Calon Siswa untuk Taat pada Aturan Sekolah (SAM/SMK) tempat siswa belajar.
7. Melaksanakan pembekalan pada tanggal 28 Juni sampai dengan 2 Juli 2018 di 3 Cluster bagi Provinsi Papua yaitu di Jayapura, Merauke dan Biak, dan 2 Cluster bagi Provinsi Papua Barat, yaitu di Sorong dan Manokwari.
8. Pemberangkatan calon siswa Program ADEM dari masing-masing Cluster menuju provinsi penerima Program ADEM ditetapkan mulai 2 Juli 2018. Pada tahap pemberangkatan, Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dimohon mendampingi siswa-siswi Program ADEM sampai ke Provinsi penerima dengan menggunakan dana APBD masing-masing.
9. Siswa calon peserta Program ADEM akan melaksanakan Pelatihan Penguatan Pendidikan Karakter melalui Wawasan Kebangsaan dan Bela Negara selama 5 hari 4 malam (2 s.d. 6 Juli 2018) di masing-masing Resimen Induk Kodam (Rindam). Provinsi Jawa Barat dan Banten dilaksanakan di Resimen Induk Kodam (Rindam) III Silawangi Bandung, Provinsi Jawa Tengah dan DI Yogyakarta dilaksanakan di Rindam IV Diponegoro Magelang, Provinsi Jawa Timur dilaksanakan di Rindam V Brawijaya Malang, dan Provinsi Bali akan dilaksanakan di Rindam IX Udayana Tabanan.
10. Kegiatan serah terima siswa Program ADEM dari Direkorat PKLK kepada Dinas Pendidikan Provinsi dilanjutkan kepada kepala Sekolah akan dimulai tanggal 7 s.d. 8 Juli 2018.
11. Sebagai pedoman seleksi secara teknis, terlampir kami sampaikan pula Panduan seleksi Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) Tahun 2018. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person: Rika Rismayati (0818797699) dan Hetty Naibaho (081281813407).
12. Merujuk pada Perjanjian Kerjasama tentang Program Afirmasi Pendidikan Menengah dan Program Afirmasi Pendidikan Tinggi Bagi Orang Asli Papua di Provinsi Papua dan Papua Barat, Pasal 3 ayat (4), point a.7), diharapkan pada tahun 2019 untuk biaya perjalanan pelaksanaan pengiriman Siswa Program ADEM dari Provinsi Papua dan Papua Barat ke Provinsi penerima terdapat dana sharing yang dibebankan pada anggaran Pemerintah Daerah Provinsi Papua dan Papua Barat melalui Dana APBD atau Dana Otonomi Khusus. Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah
Direktur,
Poppy Dewi Puspitawati
Tembusan: NIP196305211988032001
1. Direktur Jenderal Dikdasmen, sebagai laporan. 2. Direktur Jenderal Otonomi Daerah, Kemendagri.
Lampiran Surat Direktur Nomor:
Tanggal :
1. Kuota Calon Siswa Program ADEM Kab/Kota Provinsi Papua:
No Kab/Kota Jumlah (Orang) 1 Wilayah Pemberangkatan Jayapura
1 Keerom 12 2 Puncak 12 3 Jaya Wijaya 12 4 Dogiyai 11 5 Deiyai 11 6 Yalimo 12 7 Lanny Jaya 12 8 Nduga 12 9 Tolikara 12 10 Sarmi 13 11 Mimika 13 12 Memberamo Tengah 11 13 Memberamo Raya 11 14 Puncak Jaya 12 15 Kota Jayapura 12 16 Yahokimo 12 17 Kab. Jayapura 12
Sub Total Jayapura 202 2 Wilayah Pemberangkatan Merauke
1 Merauke 12
2 Mappi 12
3 Boven Digoel 12
4 Pegunungan Bintang 12
5 Asmat 12
Sub Total Merauke 60 3 Wilayah Pemberangkatan Biak
1 Biak Numfor 12 2 Suppiori 13 3 Yapen 13 4 Nabire 12 5 Paniai 13 6 Intan Jaya 13 7 Waropen 12
Sub Total Biak 88 Total Provinsi Papua 350
2. Kuota Calon siswa Program ADEM Kab/Kota Provinsi Papua Barat
No Kab/Kota Jumlah (Orang) 1 Wilayah Pemberangkatan Manokwari
1 Manokwari 10 2 Teluk Wondama 10 3 Teluk Bintuni 10 4 Pegunungan Arfak 10 5 Manokwari Selatan 10 6 Kaimana 10 7 Fakfak 10
Sub Total Manokwari 70 2 Wilayah Pemberangkatan Sorong
1 Kota Sorong 13 2 Kab Sorong 13 3 Sorong Selatan 13 4 Raja Ampat 15 5 Maybrat 13 6 Tambrauw 13
Sub Total Sorong 80 Total Provinsi Papua Barat 150
a.n. Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah
Direktur,
Poppy Dewi Puspitawati
Form 6 (F.6)
FORMULIR BIODATA CALON SISWA DAN USULAN SEKOLAH TUJUAN
PROGRAM ADEM A. Identitas Pribadi
Nama Siswa : ______________________________________________ Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________ Jenis Kelamin : L/P * * lingkari pilihan anda
Agama : ______________________________________________ Alamat Rumah : ______________________________________________.
Telp.________________________ HP ____________________________________
B. Prestasi Selama di Sekolah (SMP/MTs) 1. Rata-rata Nilai :
a. Kelas VII : Semester I ____________________________________ Semester II ____________________________________. b. Kelas VIII : Semester I ____________________________________ Semester II ____________________________________ c. Kelas IX : Semester I ____________________________________ Semester II ____________________________________
2. Keikutsertaan dalam Kejuaraan
a. Nama kejuaraan : ______________________________________________ Juara ke : ______________________________________________ b. Nama kejuaraan : ______________________________________________. Juara ke. : ______________________________________________ c. Nama kejuaraan : ______________________________________________ Juara ke
Catatan: tambahkan di lembar lain jika kurang
C. Identitas Orang Tua
Nama Bapak : ______________________________________________ Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________ Agama : ______________________________________________ Pekerjaan : ______________________________________________ Nama Ibu : ______________________________________________ Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________ Agama : ______________________________________________ Pekerjaan : ______________________________________________ Alamat Rumah : ______________________________________________ Telp. ________________________ HP ___________________________
D. Identitas Sekolah Asal (SMP/MTs)
Nama Sekolah : ______________________________________________ Nama kepala Sekolah : ______________________________________________ Alamat Sekolah : ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Telp. ________________________ HP Kepala Sekolah_______________________
E. Sekolah yang dituju (SMA/SMK)
Sekolah yang diinginkan : [ ] SMA
[ ] SMK Jurusan ______________________ Catatan:
- Untuk nomor E.1, beri nomor 1 untuk pilihan pertama dan 2 untuk pilihan kedua pada alternatif jawaban.
- Karena alasan pemerataan distribusi siswa di tiap provinsi penerima, penetapan akhir lokasi sekolah ditetapkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi bersama Direktorat Pembinaan PKLK Ditjen Dikdasmen.
_____________, ______________2018
Menyetujui:
Orang Tua, Siswa,
(_______________________) (_______________________) Menyetujui: Kepala Sekolah, (_______________________) Materai 6000
Form 7 (F.7)
SURAT PERNYATAAN CALON SISWA PROGRAM ADEM
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Siswa : _______________________________________________ Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________ Jenis Kelamin : L/P * * lingkari pilihan anda
Agama : _______________________________________________ Alamat Rumah : _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Telp. ____________________ HP ___________________________
Dengan ini menyatakan :
1. Berjanji akan mengikuti program ADEM dengan rajin, tekun, dan penuh tanggung jawab, serta mematuhi aturan yang dibuat sekolah sampai program ini selesai. Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak dapat memenuhinya, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai peraturan yang berlaku;
2. Jika saya mengajukan pulang atas permintaan sendiri sebelum masa studi berakhir, maka saya bersedia pulang dengan biaya sendiri;
3. Apabila saya terlibat pelanggaran hukum (kriminal, miras, narkoba, kejahatan/ pelecehan seksual dll), maka saya bertanggung jawab secara pribadi atas semua pelanggaran hukum yang saya perbuat, dengan tidak melibatkan pihak sekolah, Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota dan Direktorat Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Ditjen Dikdasmen.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
_____________, ______________2018
Menyetujui:
Orang Tua, Siswa,
(_______________________) (_______________________) Menyetujui: Kepala Sekolah, (_______________________) Materai 6000
Form 8 (F.8)
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON SISWA PROGRAM ADEM
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ________________________________________________ Agama : ________________________________________________ Pekerjaan : ________________________________________________ Alamat Rumah : ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Telp. ___________________ HP _____________________________________________ adalah orang tua/wali siswa program ADEM:
Nama Siswa : ________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ________________________________________________ Jenis Kelamin : L/P *
Agama : ________________________________________________ Alamat Rumah : ________________________________________________ ________________________________________________ Telp. ___________________ HP _____________________________________________ Dengan ini menyatakan:
1. Tidak akan melakukan pemindahan sekolah sebagaimana sekolah pelaksana program ADEM;
2. Mengijinkan anak kami untuk mengikuti program Afirmasi Pendidikan Menengah tahun ajaran 2018/2019;
3. Kami akan terus memantau, mendorong, dan memberi bantuan baik moril maupun materil sampai anak kami berhasil menyelesaikan pendidikan di SMA/SMK dengan prestasi yang baik;
4. Kami bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku, apabila anak kami tidak melanjutkan atau putus sekolah;
5. Apabila anak kami terlibat pelanggaran hukum (kriminal, miras, narkoba, kejahatan/ pelecehan seksual dll), maka pelanggaran tersebut menjadi tanggung jawab pribadi anak kami dan kami tidak akan menuntut pihak manapun;
6. Apabila terjadi keadaan yang memaksa (force major) seperti: sakit, sakit keras, atau meninggal sehingga anak kami tidak dapat melanjutkan program ini, maka kami tidak akan menuntut pihak manapun atas peristiwa tersebut. Untuk kejadian seperti ini, kami memohon biaya perawatan dan pengurusan jenazah menjadi tanggungjawab Pemeriintah Daerah pengirim.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. _________________, _______________2018 Orang Tua/Wali, (______________________________) Materai 6000
Form 9 (F.9)
SURAT KETERANGAN SEHAT CALON SISWA PROGRAM ADEM Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Petugas Kesehatan : ________________________________________________ RSUD/Puskesmas : ________________________________________________ Alamat Instansi : ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Telp. : ________________________________________________ Menerangkan bahwa nama calon siswa Program ADEM berikut:
Nama Siswa : ________________________________________________ Tempat, tanggal lahir : ________________________________________________ Jenis Kelamin : L/P * * lingkari pilihan anda
Agama : ________________________________________________ Alamat Rumah : ________________________________________________ ________________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan dinyatakan (sehat/tidak sehat). Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. _______________, ________________2018 Petugas kesehatan (____________________________)
