1 BAB I
LAPORAN PSIKIATRI
A. IDENTITAS PASIEN :
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 26 tahun
Alamat : Kp. Umbul baru Rt 18/5 pamayaran, Banten Warga Negara : Indonesia
Suku : Banten Agama : Islam Status : Menikah Pekerjaan : Polisi Pendidikan : SPN Tgl masuk RS : 20 Februari 2017 Tgl pemeriksaan : 20 Februari 2017
2 B. RIWAYAT PSIKIATRI
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 20 Februari 2017 1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan merasa sedih.
2. Keluhan Tambahan
Pasien kurang bersemangat dalam beraktivitas dan cepat merasa lelah.
3. Riwayat Psikiatri
Pasien datang ke RS Polri untuk kontrol rutin. Pasien dirawat di RS Polri satu bulan sebelumnya, setelah 6 hari dirawat pasien kabur pulang ke serang dengan menggunakan taksi. Alasan pasien kabur dari perawatan karena pasien merasa tidak betah berada di rumah sakit. Pasien dibawa kembali oleh keluarga ke RS Polri, akhirnya pasien melanjutkan pengobatan dengan rawat jalan. Pasien adalah seorang polisi, yang baru aktif bekerja kembali 1 bulan terakhir. Sebelumnya pasien mengambil cuti. Pada saat pemeriksaan pasien mengaku sedih. Di kantor pasien merasa sulit untuk berkonsentrasi dengan pekerjaannya, dan lebih sering melamun, pasien juga merasa sering merasa lemas.
Pasien sudah menikah, namun digugat cerai oleh istrinya tidak lama setelah pasien cuti dari pekerjaannya, kurang lebih 4 bulan SMRS. Pasien sudah resmi bercerai. Sekarang pasien tinggal bersama ayah pasien, sedangkan anak laki-laki pasien yang berusia 2,5 tahun tinggal bersama mantan istrinya. Pasien merasa sedih dan kehilangan karena perceraiannya.
Setelah bercerai pasien meminta untuk dinikahkan kembali dengan orang disekitar rumahnya yang masih merupakan keluarganya. Namun, ayah pasien tidak mengizinkan, dan pasien mengamuk.
Pasien menyangkal pernah mendengar bisikan-bisikan yang tidak didengar orang lain. Pasien juga tidak pernah melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat orang lain. Pasien juga tidak mengeluhkan sulit tidur akhir-akhir ini.
4. Riwayat Gangguan sebelumnya a. Riwayat gangguan psikiatri
Setahun SMRS, ketika sedang tidur pasien merasa ada yang menusuk kepalanya dan merasa tubuh panas sehingga pasien merasa lemas dan gerakan dengan pikirannya tidak serasi. Karena merasa lemas, pasien tidak masuk untuk bekerja. Pasien sering tidak masuk bekerja selama 4 bulan, sehingga atasan dari pasien memberikan waktu pasien untuk cuti dan memberikan instruksi agar pasien berobat.
Selain bekerja sebagai polisi, pasien memiliki usaha peternakan ayam dan counter pulsa semenjak lulus pendidikan. Dan pernah mendapatkan keuntungan sebesar Rp 50.000.000,00, ketika mendapat keuntungan pasien menggunakannya untuk berfoya-foya, membagi uang kepada orang yang ada disekitar lingkungannya. Pasien mengaku merasa senang, bersemangat dan sangat percaya diri ketika memiliki uang yang banyak sehingga mendorongnya untuk membagi-bagikan uangnya kepada orang lain, dan menggunakan uang tersebut untuk
3 membeli barang-barang yang tidak terlalu dibutuhkan. Usaha pasienpun bangkrut karena kehabisan modal. Dari keuntungan tersebut, tidak ada uang yang ditabung. Pasien juga pernah mendapatkan uang Rp 200.000.000,00 dari orang tua pasien untuk modal membuat rumah, namun uang tersebut tidak digunakan untuk membuat rumah. Pasien kembali menghambur-hamburkan uangnya seperti untuk membeli rokok, makanan, dan barang yang tidak dibutuhkan.
Setelah usahanya bangkrut pasien merasa sedih dan sering melamun karena tidak mempunyai pendapatan yang lebih. Pasien juga mengaku jika pasien sudah mendapatkan gaji, gaji tersebut cepat habis karena pasien sering menggunakan uangnya sekaligus untuk membeli barang-barang tertentu.
b. Riwayat gangguan medis umum
Riwayat kelainan bawaan disangkal Riwayat infeksi disangkal
Riwayat trauma kepala disangkal Riwayat kejang disangkal
c. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Riwayat minum alkohol disangkal oleh pasien Riwayat obat-obatan terlarang (NAPZA) disangkal d. Riwayat kehidupan pribadi
Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien dilahirkan secara normal oleh bidan dengan usia cukup bulan. Riwayat kanak-kanak dan remaja
Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal seperti anak seusianya.
Riwayat pendidikan
Keluarga pasien mengatakan pendidikan pasien dari SD, SMP hingga lulus SMA tidak pernah tinggal kelas. Pasien lalu melanjutkan pendidikan ke Sekolah Polisi Negara (SPN)
Riwayat perkerjaan
Pasien pernah ditugaskan di polsek sebelum pasien sakit, setelah pasien mengambil cuti pasien dipindah tugaskan.
Riwayat pernikahan
Pasien sudah pernah menikah satu kali, namun bercerai. Dari pernikahannya pasien mendapat seorang anak laki-laki yang sudah berusia 2,5 tahun. Riwayat kehidupan beragama
Pasien beragama Islam, pasien mengaku selalu melaksanakan sholat 5 waktu.
Riwayat pelanggaran hukum
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pelanggaran hukum. Riwayat sosial ekonomi
4 Pasien pernah memiliki usaha peternakan ayam dan counter pulsa diluar pekerjaannya sebagai polisi. Namun, usaha tersebut sudah bangkrut. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama ayah dan ibu tirinya. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Kakak pasien sudah meninggal dunia. Pasien memiliki seorang adik perempuan. Pasien pernah menikah 1 kali, namun bercerai. Dari pernikahannya pasien memiliki seorang anak laki-laki berusia 2,5 tahun. Saat ini anak pasien tinggal bersama ibunya. Keterangan : : Pasien : Laki-laki :Perempuan : Meninggal
e. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien sering mengeluh lemas dan tidak bertenaga sehingga pasien mengganggu aktivitasnya sehari-hari.
5 5. Status Mental
a. Deskripsi umum Penampilan
Seorang laki-laki 26 tahun penampilan fisik sesuai dengan usianya, penampilan rapi, perawatan diri baik.
Kesadaran Compos mentis.
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara pasien bersikap tenang. Sikap terhadap pemeriksa
Selama wawancara pasien bersikap kooperatif. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, jelas, lancar, artikulasi jelas, volume cukup.
b. Mood dan Afek
Mood : Kosong
Afek : Menyempit
Empati : Sulit diraba dan dirasakan oleh pemeriksa c. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada Derealisasi : Tidak ada d. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
Pengetahuan umum : Cukup baik Kecerdasan : Cukup baik Konsentrasi : Cukup baik Orientasi
Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan jam dan tanggan pemeriksaan.)
Tempat : Baik (pasien mengetahui dimana pemeriksaan dilakukan)
Orang : Baik (pasien dapat mengenali orang yang menemaninya menjalani pemeriksaan)
6 Daya ingat
Jangka Panjang : Baik (Pasien dapat mengingat riwayat pendidikan)
Jangka Pendek : Baik (Pasien dapat mengingat menu sarapannya)
Segera : Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 benda yang disebutkan oleh pemeriksa)
Pikiran abstraktif
Baik (Pasien dapat mengetahui persamaan antara buah apel dan pir) Visuospasial
Baik (Pasien dapat menggambarkan bentuk yang diminta oleh pemeriksa)
Bakat kreatif
Baik (Pasien dapat bernyanyi) Kemampuan menolong diri
Baik (Pasien tidak membutuhkan bantuan orang lain untuk makan, mandi dan berganti pakaian)
e. Proses Pikir Arus pikir
Kontinuitas : Asosiasi longgar Hendaya bahasa : Tidak ada Isi pikir
Preokupasi : Tidak ada Waham : Tidak ada Obsesi : Tidak ada Kompulsi : Tidak ada Fobia : Tidak ada
f. Pengendalian impuls
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan gejala yang agresif
7 g. Daya nilai
Daya nilai sosial : Baik (Pasien dapat membedakan perbuatan yang baik dan yang buruk)
Uji daya nilai : Baik (Pasien mengatakan bahwa perkelahian adalah hal yang tidak baik)
h. Tilikan
Tilikan derajat 1, pasien menyangkal ataupun sama sekali tidak merasa sakit. i. Reliabilitas (Taraf dapat dipercaya)
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa keseluruhan jawaban pasien dapat dipercaya.
C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Internus
a. Keadaaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis c. TTV : TD : 110/80 mmHg
RR : 24 x/menit HR : 80 x/menit Suhu : 36,7o C
d. Sistem Kardiovaskular : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) e. Sistem Respiratorius : Vesikuler +/+, Rhonki-/-, Wheezing-/-
f. Sistem Gastrointestinal : Bising usus normal, thympani di semua kuadran. g. Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-), akral hangat.
h. Sistem Urogenital : Tidak diperiksa 2. Status Neurologik
Tidak dilakukan pemeriksaan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan pemeriksaan
8 E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1. Tn. J, 26 tahun memiliki gangguan mood yang terdiri dari episode depresif dan manik. Pasien akan merasa senang, bersemangat, dan sangat percaya diri jika pasien memiliki uang. Uang tersebut langsung digunakan oleh pasien secara tidak terkontrol. Namun jika pasien tidak memiliki uang pasien merasa sedih, sering melamun.
2. Pasien dapat berbicara jelas, lancar, banyak bicara dan spontan, artikulasi jelas, volume cukup.
3. Mood kosong, afek menyempit, dan empati kurang dapat diraba dan dirasakan oleh pemeriksa.
4. Pada proses pikir, arus pikir pasien Asosiasi longgar.
5. Tilikan pasien derajat 1, pasien menyangkal ataupun sama sekali tidak merasa sakit.
Formulasi diagnosis Aksis I
Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini menurut PPDGJ-III digolongkan ke dalam gangguan jiwa yaitu F31.3 gangguan afektif bipolar, episode kini depresi ringan karena memenuhi kriteriaa sebagai berikut :
Pasien menunjukkan gejala depresi ringan yaitu konsentrasi dan kepercayaan diri pasien berkurang, mudah lelah, dan pasien tidak bersemangat.
Pasien pernah mengalam episode manik di masa lampau yaitu pasien merasa senang, bersemangat, percaya diri ketika memiliki uang. Namun pasien menggunakan uang tersebut dengan boros.
Aksis II
Tidak didapatkan gangguan kepribadian
Aksis III
Karena tidak didapatkan kondisi medis umum yang terganggu, maka diagnosis aksis tidak ada.
9 Aksis IV
Pasien memiliki masalah ekonomi karena usaha yang dijalankan oleh pasien bangkrut sehingga tidak memiliki pemasukan tambahan, pasien juga memiliki masalah keluarga karena pasien bercerai.
Aksis V
Global Assesment of Functioning (GAF) scale 70 - 61 yaitu, beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik.
F. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresi ringan 2. Aksis II : Tidak ada
3. Aksis III : Tidak ada
4. Aksis IV : Masalah ekonomi dan masalah keluarga
5. Aksis V : Global Assement of Functioning (GAF) scale 70-61
G. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik
Tidak ada masalah organobiologik. 2. Psikologis
Mood : Kosong
Afek : Menyempit
Proses pikir : Asosiasi longgar Tilikan : Derajat I
Lingkungan dan Sosioekonomi : Terdapat masalah ekonomi dan keluarga
H. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini ringan Diagnosis banding : Skizoafektif
I. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad funsionam : dubia ad bonam Qua ad sanactionam : dubia ad bonam
10 J. RENCANA TERAPI a. Psikofarmaka Depakote ER 1x500 mg Clorilex 1x50 mg THP 2x2 mg Risperidon 2x2 mg b. Psikoterapi Terapi Kognitif
Tujuan dari terapi ini adalah untuk meringankan episode depresif dan mencegah rekurensinya. Dalam terapi ini, pasien diajarkan untuk dapat melihat dan menangani suatu masalah dari sudut positifnya.
Terapi Perilaku
Tujuan dari terapi ini adalah untuk mengontrol perilaku maladaptif yang menyebabkan gangguan pekerjaan dan gangguan di keluarga. Dengan terapi ini diharapkan pasien dapat bersikap dan berfungsi dalam masyarakat secara normal.
Terapi Keluarga
Terapi ini bertujuan untuk membentuk lingkungan keluarga yang suportif terhadap pasien. Selain itu, terapi ini juga bertujuan untuk mengedukasi keluarga tentang gangguan yang diderita pasien sehingga keluarga dapat lebih beradaptasi terutama terhadap gejala-gejala yang mengganggu. Pada pasien ini, diharapkan peran keluarga untuk membantu keuangang pasien.
11 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Bipolar merupakan gangguan mood yang kronis dan berat yang ditandai dengan episode mania, hipomania, campuran dan depresi. Sebelumnya gangguan bipolar disebut dengan manik depresif, gangguan afektif bipolar, atau gangguan spektrum bipolar.
B. Epidemiologi
Dapat dikatakan insiden gangguan bipolar tidak tinggi, berkisar antara 0,3-1,5%. Namun, angka itu belum termasuk yang misdiagnosis. Risiko kematian terus membayangi penderita bipolar. Biasanya kematian itu dikarenakan mereka mengambil jalan pintas yaitu bunuh diri. Risiko bunuh diri meningkat pada penderita bipolar yang tidak diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien. Sementara yang diterapi hanya 1,3 per 1000 pasien.Gangguan pada lelaki dan perempuan sama, umumnya timbul di usia remaja atau dewasa. Hal ini paling sering dimulai sewaktu seseorang baru menginjak dewasa, tetapi kasus-kasus gangguan bipolar telah didiagnosis pada remaja dan bahkan anak- anak.
C. Etiologi
Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Serangan virus pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%.
Penyebab gangguan Bipolar multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.
Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya,
12 berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%.
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar.
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, catechol-O-metiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT).7
Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan hasilnya positif. Kelainan pada otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdala dan
13 hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan hipokampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).
Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.
D. Gambaran Klinis
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Perbedaannya adalah pada gangguan bipolar I memiliki episode manik sedangkan pada gangguan bipolar II mempunyai episode hipomanik. Beberapa ahli menambahkan adanya bipolar III dan bipolar IV namun sementara ini yang 2 terakhir belum dijelaskan.
Gangguan bipolar I dibagi lagi menjadi beberapa bagian menurut perjalanan longitudinal gangguannya. Namun hal yang pokok adalah paling tidak terdapat 1 episode manik di sana. Walaupun hanya terdapat 1 episode manik tanpa episode depresi lengkap maka tetap dikatakan gangguan bipolar I. Adapun episode-episode yang lain dapat berupa episode depresi lengkap maupun episode campuran, dan episode tersebut bisa mendahului ataupun didahului oleh episode manik.
Gangguan bipolar II mempunyai ciri adanya episode hipomanik. Gangguan bipolar II dibagi menjadi 2 yaitu tipe hipomanik, bila sebelumnya didahului oleh episode depresi mayor dan disebut tipe depresi bila sebelum episode depresi tersebut didahului oleh episode hipomanik.
Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III, gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama.
14 Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter.
Episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (’estrus’) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala- gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial.
Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi. Tanda manik lainnya dapat berupa hiperaktifitas motorik berupa kerja yang tak kenal lelah melebihi batas wajar dan cenderung non-produktif, euphoria hingga logorrhea (banyak berbicara, dari yang isi bicara wajar hingga menceracau dengan 'word salad'), dan biasanya disertai dengan waham kebesaran, waham kebesaran ini bisa sistematik dalam artian berperilaku sesuai wahamnya, atau tidak sistematik, berperilaku tidak sesuai dengan wahamnya. Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan.
E. Diagnosis Dan Klasifikasi
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita.
15 Tabel 1. Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)
a. F31 Gangguan Afektif Bipolar
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua) yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan (mood) serta peningkatan enersi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan enersi dan aktivitas depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode, dan insidensi pada kedua jenis kelamin kurang lebih sama dibanding dengan gangguan suasana perasaan (mood) lainnya. Dalam perbandingan, jarang ditemukan pasien yang menderita hanya episode mania yang berulang-ulang, dan karena pasien-pasien tersebut menyerupai (dalam riwayat keluarga, kepribadian pramorbid, usia onset, dan prognosis jangka panjang) pasien F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik
F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik
F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang
F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik
F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi
F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya
16 yang mempunyai juga episode depresi sekali-sekali, maka pasien itu digolongkan sebagai bipolar.
b. F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini hipomanik Pedoman diagnostik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0) dan,
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.
c. F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik Pedoman diagnostik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1) dan,
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.
d. F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik Pedoman diagnostik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2) dan,
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.
e. F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang Pedoman diagnostik, untuk mendiagnosis pasti :
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1), dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.
Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya gejala somatic dalam episode depresif yang sedang berlangsung.
f. F31.30 Tanpa gejala somatik g. F31.31 Dengan gejala somatik
h. F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik Pedoman diagnostik, untuk mendiagnosis pasti :
17 Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
berat tanpa gejala psikotik (F32.2), dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.
i. F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Pedoman diagnostik, untuk mendiagnosis pasti :
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3), dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.
Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afeknya.
j. F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran Pedoman diagnostic
Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu) dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.
k. F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran). l. F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
m. F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT
18 Tujuan terapi gangguan bipolar adalah untuk mencegah terjadinya kekambuhan episode mania, hIpomania, atau depresif, mempertahankan berfungsi-fungsi normal, dan untuk mencegah episode lebih lanjut mania atau depresi.
Mood stabilizers mampu menjaga keseimbangan mood pada pasien bipolar, tetapi penggunaan mood stabilizers ini telah berkembang ke berbagai penyakit psikiatri yang lainnya, seperti penggunaan mood stabilizers sebagai terapi adjuvan atau tambahan pada penderita skizofrenia, walaupun studi secara empiris pada kasus ini masih terbatas.
Adapun jenis-jenis mood stabilizers yang sering digunakan adalah : 1. Litium, sebagai mood stabilizer klasik
Lithium bekerja melalui penghambatan dari enzim second messenger seperti Inositol Monophosfatase, dengan memodulasi Protein G, atau dengan penurunan signal tranduksi kaskade, yang melibatkan penghambatan dari Glycogen Syntase Kinase 3 (GSK-3) dan protein C kinase. Semua aktifitas dari lithium ini akan mempengaruhi terbentuknya proteksi pada saraf dan plastisitas jangka panjang dari sel saraf yang mampu mengurangi toksisitas dari hiperglutamat pada skizofrenia.
Lithium dipakai sebagai obat lini pertama pada pasien dengan episode akut bipolar dengan depresi, yang bisa bekerja sebagai mencegah bunuh diri. Beberapa orang dengan skizofrenia yang tidak bisa mendapat antipsikotik mungkin bisa efektif dengan pengobatan lithium tersendiri .Begitu juga pasien yang agresif, lithium disini berfungsi sebagai antiagresif yang bisa digunakan untuk menangani agresifitas pada skizofrenia.
Sediaan obat lithium ini ada yang 150 mg, 300 mg, 600 mg lithium karbonat (generik), lithium karbonat tablet (lithotabs) 450 mg Controlled-Release (CR) lithium karbonat capsul (Eskalith CR dan Lithonat), dan 8 mEq/5 mL lithium sitrat sirup. Dosis awal untuk pemakaian lithium untuk dewasa adalah 300 mg yang diminum 3 kali sehari. Jika mengalami gangguan fungsi ginjal, bisa dimulai dengan 300 mg sekali atau dua kali sehari.
Dosis untuk stabilisasi biasanya 900-1200 mg per hari yang menghasilkan konsentrasi di plasma darah 0,6-1 mEq/L. Dosis pemeliharaan bisa diberikan 2-3 kali sehari atau sekali dosis yang CR. Pemberhentian obat lithium harus secara pelan-pelan untuk mengurangi kekambuhan gejala mania.
Efek samping dari lithium berupa gejala intestinal seperti dispepsia, mual, muntah, dan diare, kenaikan berat badan, rambut rontok, tremor, mengantuk, dan
19 menurunnya kognitif. Ada juga efek pemakaian jangka panjang berupa gangguan ginjal dan tiroid. Untuk mengatasi efek samping ini, sebaiknya dilakukan monitor level obatnya dalam plasma. Lithium ini biasanya dipakai dosis yang paling rendah dan jika hasilnya tidak memuaskan akan dikombinasi dengan mood stabilizers yang lainnya. Tabel dibawah ini secara singkat dijelaskan spesifikasi dari obat lithium :
2. Asam Valproat
Mekanisme kerja dari asam valproat adalah melalui 3 cara yaitu mengurangi aliran ion kalsium ini dengan langsung menghambat disaluran Voltage Sensitive Sodium Channels (VSSCs) dan yang kedua dengan menghambat fosforilasi enzim yang mengatur sensitifitas kanal ion natrium. Penghambatan pada VSSCs menyebabkan menurunnya influx natrium ke dalam sel neuron sehingga menyebabkan berkurangnya eksitasi sel neuron terutama glutamat dan transmisi
20 dari excitatory neurotransmitter juga berkurang. Cara kerja ini mampu memperbaiki hiperaktivasi glutamat yang terjadi pada penderita skizofrenia.
Teori lain menyatakan asam valproat meningkatkan mekanisme kerja GABA, dengan meningkatkan keluarannya dan mengurangi reuptake serta memperlambat metabolisme inaktifasinya. Dengan efek ini maka akan terjadi aktifitas GABA yang lebih banyak, dan ini menyebabkan semakin banyaknya inhibisi pada transmisi neurotransmiter, yang dapat menjelaskan efek antimania pada asam valproat dan mengurangi gejala pada skizofrenia. Saat mulai terapi dengan asam valproat, harus terlebih dahulu dilakukan tes fungsi hati, darah lengkap dan tes kehamilan pada wanita.
Pemberian untuk kasus mania akut, dimulai dengan pemberian oral 20-30-mg/kgBB per hari. Jika pasien sangat gelisah maka bisa dimasukkan kedalam infus intravena. Untuk pemberian obat pertama kalinya, dosis yang dianjurkan mulai dosis kecil, yaitu 250 mg setelah makan dan bisa dilanjutkan sampai 3 kali sehari setelah melewati 3-6 hari. Sebagian besar orang mendapat dosis 1200 mg dan 1500 mg sehari dengan dosis terbagi dengan dosis maksimalnya adalah 2000 mg perhari. Jika diminum, akan mulai diserap dalam waktu 2 jam dan waktu paruh plasmanya 6-16 jam (Semple, 2010). Sediaan yang tersedia di Indonesia yaitu asam valproat yang 125 mg, 250 mg, dan 500 mg. Jika gejala sudah teratasi maka bisa diminum sekali sebelum tidur.
Efek samping dari asam valproat ini yang paling sering adalah gangguan pencernaan seperti mual muntah dan mengantuk. Efek samping lainnya dapat berupa peningkatan berat badan, dan rambut rontok. Masalah efek samping yang serius dapat dicegah dengan menurunkan dosis obat, dan bila perlu setelah diturunkan dikombinasi juga dengan mood stabilizers lainnya. Obat ini juga menyebabkan terganggunya fungsi hati dan pankreas, menimbulkan toksik bagi janin (defek pada saraf), gangguan metabolisme tubuh serta kemungkinan terjadinya amenorea dan kista ovarium jika diberikan pada anak wanita. Pada wanita juga sering didapatkan efek gangguan pada menstruasi, hiperandrogenism, obesitas dan resisten hormon insulin pada pemberian asam valproat ini. Metabolisme dari asam valproat ini terjadi pada sitokrom P-450 di sel hati. Asam valproat memiliki kemampuan untuk menghambat pemecahan obat yang dimetabolisme di hati sehingga asam valproat sebaiknya tidak diberikan pada orang dengan gangguan hati.
21 3. Carbamazepin
Carbamazepin adalah antikonvulsan yang pertama kali terbukti efektif untuk mengatasi gejala mania. Carbamazepin diperkirakan bekerja dengan memblok Voltage Sensitive Sodium Channels VSSCs, langsung pada sisi yang membuka kanal ion dari VSSCs sub unit α.
22 Efek tambahan dari carbamazepin dapat mengurangi arus melalui NMDA glutamatereceptor channels sehingga terjadi efek perbaikan pada gejala skizofrenia.
Carbamazepin dimetabolisme pada enzim sitokrom P-450 dan meningkatkan mekanisme kerja dari enzim hati CYP tipe 3A4. Peningkatan dosis boleh diberikan setelah pengobatan dilakukan beberapa bulan. Metabolism dari carbamazepin mungkin dipengaruhi oleh gangguan fungsi hati. Dosis terapi pada darah untuk pengobatan akut mania atau episode campuran diperlukan sekitar 4-12 ug.ml. Konsentasi dalam plasma tercapai setelah 4-8 jam dan waktu paruh di dalam plasma 18-55 jam.
Target dosis untuk mengatasi mania dari carbamazepin ini adalah 1200 mg per hari, walaupun ada variasinya di setiap Negara. Carbamazepin biasa diperlukan dosis 3-4 kali sehari dan obat yang Extended-Release (XR) lebih di utamakan karena cukup diminum 1-2 kali sehari. Salah satu sediaan carbamazepin generik adalah 100 mg, 200 mg, 400 mg, tegretol 100 mg dan 200 mg dan bentuk carbamazepin lepas lambat adalah Extended-Release (XR) carbatrol yang tersedia dalam kemasan 100, 200, 300 mg tablet. Carbamazepin memiliki efek samping yang paling sering adalah ganguan gastrointestinal yang ringan seperti mual, muntah, konstipasi, diare, dan tidak ingin makan dan gangguan pada saraf pusat (diplopia, lemas, pusing, tremor, ataxia, penglihatan kabur). Efek yang berat bisa saja terjadi, seperti kelainan darah seperti anemia aplastik dan agranulositosis, hepatitis dan reaksi kulit yang serius.
Berlawanan dengan lithium dan asam valproat, carbamazepin tidak menyebabkan kenaikan berat badan. Kebanyakan efek samping penggunaan carbamazepin ini terjadi jika plasma level diatas 9 ug/mL. Efek yang sangat berat sering juga terjadi seperti agranulositosis, anemia aplastik, gangguan fungsi hepar, hipersensitifitas sistemik, gangguan ginjal, gangguan konduksi jantung, psikosis, Steven-Johnson syndrome, trombositopenia dan pankreatitis. Efek samping ini diatasi dengan pemeriksaan test fungsi hepar, ginjal dan elektrolit.
23 4. Lamotrigin
Lamotrigin ditetapkan sebagai mood stabilizers dengan mekanisme kerjanya yang saling melengkapi dengan obat carbamazepin yang sama-sama bekerja pada kanal VSSCs, dan obat ini yang tidak disarankan untuk gejala mania pada bipolar karena kemungkinana mekanisme kerjanya tidak kuat untuk memblok kanal natrium, atau perlu waktu yang panjang untuk memberikan efek dari obat ini untuk mengatasi gejala mania, sedangkan secara umum diperlukan respon obat yang bekerja dengan cepat.
Lamotrigin disimpulkan memiliki efek yang unik, yaitu menurunkan pengeluaran glutamat, yang mampu memperbaiki hiperaktifitas glutamat pada skizofrenia. Efek ini tidak jelas, apakah karena pemblokkan pada VSSCs atau beberapa reaksi tambahan dari sinaps sel? Pengurangan eksitasi glutamat merupakan efek yang unik pada obat lamotrigin ini.
pemberian lamotrigin dianjurkan diatas 200 mg per hari. Kebanyakan pasien mendapat 100 mg dan 200 mg per hari, namun hasil ini masih belum konsisten.
24 Jika diminum, konsentrasi puncak diplasma akan terjadi dalam waktu 1-5 jam, dan waktu paruhnya 24 jam (Semple, 2010). Sediaan obat yang ada dipasaran mulai dari 25 mg, 100 mg, 150 mg dan 200 mg tablet. Obat yang bisa dikunyah juga tersedia dalam dosis 2,5 dan 25 mg. Obat ini tidak dianjurkan pada umur dibawah 16 tahun
Efek samping yang paling sering dari pemberian lamotrigin ini adalah pusing, ataxia, somnolen, pandangan kabur, mual, namun ringan. Penurunan kognitif dan nyeri sendi dan punggung dilaporkan sering terjadi. Efek lainnya dari obat ini bisa menyebabkan Sindrom Steven Johnson, tetapi sangat jarang. Reaksi rash pada kulit bisa terjadi, tetapi bisa diminimalisasi dengan pemberian obat secara titrasi yang sangat pelan selama fase inisiasi pemberian obat ini.
25 Psikoterapi
Psikoterapi merupakan salah satu komponen penting dari pengobatan gangguan jiwa bipolar. Psikoterapi untuk gangguan jiwa bipolar meliputi:
Cognitive behavior therapy (CBT) (terapi perilaku kognitif).
CBT merupakan salah stau model psikoterapi yang sering diterapkan pada penderita gangguan jiwa bipolar. Fokus dari CBT adalah mengidentifikasi semua pola pikir dan perilaku negatif dan menata ulang dengan pola pikir dan perilaku yang positif (sehat). CBT bisa mengidentifikasi pemicu gangguan bipolar dan memperkuat kemampuan dalam mengatasi stress dan hal hal yang tidak menyenangkan hati.
Psychoeducation.
Penyuluhan tentang gangguan bipolar sehingga si penderita dan keluarganya bisa memahami gangguan bipolar secara lebih baik sehingga bisa bekerja sama dalam pemulihan penyakit dengan lebih baik pula.
Family therapy (terapi keluarga).
Terapi keluarga diberikan kepada keluarga sebagai keseluruhan utamanya untuk menciptakan suasana yang tidak menekan (stress). Dalam terapi keluarga diajarkan bagaimana komunikasi yang baik, menyelesaikan konflik dan memecahkan masalah.
Group therapy (terapi kelompok).
Terapi dalam kelompok sesama penderita depresi. Dalam terapi ini sesama penderita bisa saling belajar.
Terapi lainnya.
Terapi lainnya antara lain terapi untuk mendeteksi gejala yang memburuk (prodrome detection), interpersonal and social rhythm therapy, dll.
Electroconvulsive therapy (ECT)
ECT adalah terapi dengan menyalurkan arus listrik kedalam otak, terbukti efektif pada gangguan bipolar atau bila pemberian obat tidak bisa memberikan efek positif. Efek samping ECT adalah kebingungan yang dialami beberapa menit hingga beberapa jam setelah mendapat CT. Kadang ingatan atau memori juga bisa hilang, meskipun sifatnya hanya sementara.
26 DAFTAR PUSTAKA
Arozal W, Gan S. Psikotropik dalam Farmakologi dan Terapi edisi 5. Jakarta : FKUI, 2007.
Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa.Rujukan ringkasan dari PPDGJ III.2001. Jakarta.
Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.2007.Jakarta.
Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi Ketujuh. Jakarta. EGC, 2013.
