LEMBAR MONitoring dan EVAluasi PPI-1.docx

(1)

DAFTAR SPO DI PPI N O JENIS SPO N O JENIS SPO

1 Hand wash 51 Pemulasaran jenazah

2 Hand rub 52 Pemul;asaran jenazah infeksius 3 Penyediaan handuk kecil petugas 53 Pembersihan ambulance

4 Permintaan cairan hand rub baru 54 Pembersihan mortuary 5 Pengelolaan handuk pengering

petugas

55 Penanganan dan pemindahan jenazah

6 Penyediaan cairan antiseptik habis pakai

56 Perawatan CVP

7 Pengelolaan sampah medis 57 Pemasangan HD cath 8 Pengeloalaan sampahn non medis 58 PemasanganCVP 9 Pengelolaan sampah benda tajam 59 Skrinning pasien batuk

10 Bundle IADP 60 Etika batuk/hygiene respirasi 11 Pengendalian transmisi MDRO

(MRSA dan ESBL)

61 Alur pelayanan pasien TB di rawat jalan

12 Bundle ISK 62 Alur pelayanan pasien TB di rawat inap

13 Bundle ILO 63 Triase pasien batuk di rawat jalan

14 Bundle VAP 64 Skrining petugas pasien paru 15 Pencegahan IADP rekomendasi

WHO

65 ICRA dampak renovasi/konstruksi 16 Pencegahan ILO 66 Pembersihan area

renovasi/konstruksi

17 Pencegahan luka dekubitus 67 ICRA dampak renovasi level 1 18 Pemakaian APD di ruang isolasi

kontak dan airbone

68 ICRA dampak renovasi level 2 19 Pelepasan APD di ruang isolasi

kontak dan airbone

69 ICRA dampak renovasi level 3 20 Pemakaian APD sarung tangan 70 ICRA dampak renovasi level 4 21 Pemakaian sarung tangan steril 71 Cuci tangan bedah

22 Melepas sarung tangan 72 Penggunaan alat kesehatan 23 Pemakaian APD petugas laundry 73 Memasang infus

24 Pelepasan APD petugas laundry 74 Dializer re use 25 Pemakaian APD di kamar ruang

bersalin

75 Memberikan suntikan intra muskuler (IM)

26 Pemakaian APD masker efisiensi tinggi ( N-95)

76 Memberikan suntikan intra vena (IV )

27 Pemakaian APD petugas Laboratorium

77 Memberikan suntikan sub kutan (SC)

28 Pemakaian APD petugas pemulasaran jenazah

78 Memberikan suntikan intra cutan (IC )

29 Pemakaian APD petugas HD 79 MCU calon pegawai dan pegawai rumah sakit

30 Penyimpanan respirator 80 Pengelolaan alat kesehatan prong ventilator

(2)

kewaspadaan berbasis transmisi kontak

perawatan pasien 32 Pengelolaan pasien dengan

kewaspadaan berbasis transmisi Droplet

82 Pengelolaan alat kesehatan laparascopy

33 Pengelolaan pasien dengan kewaspadaan berbasis transmisi Airbone

83 Praktik menyuntik yang aman

34 Pembersihan ruang perawatan 84 Pengendalian transmisi MDRO khususnya MRSA dan ESBL ) 35 Penatalaksanaan KLB (Outbreak ) 85 Perawatan infus

36 Sosialisasi/orientasi program PPI 86 Perawatan luka bersih 37 Pelaksanaan rapat rutin 87 Perawatan luka kotor 38 Kategori luka operasi 88 Perawatan kateter pria 39 Pencatatan dan pelaporan

surveilance

89 Perawatan kateter wanita 40 Pelaksanaan surveilance ISK 90 Pungtie lumbal

41 Pelaksanaan surveilance ILO 42 Pelaksanaan surveilance IADP 43 Cara menghitung angka kejadian

INOS

44 Pelaporan ILO yang di temukan di luar RS

45 Penanganan pasien HIV AIDS 46 Pemulangan pasien

infeksius/menular

47 Pengelolaan pasien dengan gas gangren

48 Pengelolaan pasien dengan hepatitis B & C

49 Pemindahan pasien yasng di rawat di ruang isolasi

50 Pengelolaan petugas paska pajanan

(3)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

RUANG :... TANGGAL :...

N O

JENIS KEGIATAN YA TIDA

K

KETERANGA N 1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene

di rumah sakit

2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan 3. Tersedia hand rub di nurse station

4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien 5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan 6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan

kondisi baik

7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan 8. Tersedia tempat sampah non medis untuk

tissu

9. Tersedia tissu di setiap ruangan 10

.

Tersedia poster hand rub dan hand hygiene

11 .

Wastafel dalam kondisi bersih

JUMLAH

Cara penghitungan : Sukoharjo,... 20 Jumlah YA X 100%

(4)

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN SISA SAMPLE DARAH RUANG :... TANGGAL :... N O URAIAN TANGG AL YA TIDA K KETERANGA N 1. Memakai APD lengkap

2. Autoclave dalam kondisi siap pakai 3. Letakkan semua sample darah yang

tidak di pakai,kumpulkan sementara (box medis )

4. Masukkan semua darah yang tidak terpakai ke dalam plastik khusus yang tertutup dan tidak bocor ( plastik tahan bocor )

5. Masukkan sisa-sisa darah tersebut ke dalam autoclave untuk proses

sterilisasi

6. Serahkan sisa sample darah yang sudah di proses di autoclave kepada petugas kebersihan untuk di bawa ke TPS limbah

7. Di serahkan pada pihak ketiga untuk proses pemusnahan

(5)

Sukoharjo,... 20 Petugas Laboratorium/ Bank darah

(...)

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN STOK DARAH YANG KADALUARSA RUANG :... TANGGAL :... N O URAIAN TANGG AL YA TIDA K KETERANGA N 1. Memakai APD lengkap

2. Autoclave dalam kondisi siap pakai 3. Dilakukan pengecekan stok darah 4. Masukkan semua darah yang

kadaluarsa ke dalam plastik khusus yang tertutup dan tidak bocor ( plastik tahan bocor )

5. Masukkan darah tranfusi tersebut ke dalam autoclave untuk proses

mematikan kuman

6. Serahkan darah yang sudah di proses di autoclave kepada petugas

kebersihan untuk di bawa ke TPS dengan menulis dokumen di buku

(6)

ekspedisi

7. Di serahkan pada pihak ketiga untuk proses pemusnahan

8 Autoclave di bersihkan setelah semua kegiatan selesai

Sukoharjo,... 20 Petugas Laboratorium/ Bank darah

(...)

PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH DAN PEMULASARAN JENAZAH RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

N O

JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGA

N 1. Tersedia tempat sampah medis

2. Tersedia tempat sampah non medis 3. Tersedia ruang dekontaminasi jenazah 4. Tersedia tempat linen infeksius

5. Tersedia tempat linen non infeksius

6. Tersedia APD yang lengkap di ruang jenazah untuk petugas antara lain:

● masker ● google

● sarung tangan panjang ● sepatu boot

●tutup kepala

(7)

7. Tersedia ruang untuk mensholatkan jenazah 8. Tersedia wastafeldengan sabun

antiseptik,poster handwash,dan tissu pengering

9. Tersedia cairan handrub dan poster handrub 10

.

Tersedia gudang peralatan di kamar jenazah

11 .

Petugas kamar jenazah melakukan

pengelolaanyang sama antara jenazah pasien yang menular dengan yang tidak menular 12 Petugas menggunakan APD lengkap saat

melakukan perawatan jenazah

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

N O

K

KETERANG AN 1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien

2. Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang akan di lakukan

3. Apakah obat di spulit di beri label sesuai prosedur 4. Apakah obat yang di berikan single dosis

5. Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-8°c )atau sesuai rekomendasi pabrik

6. Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan tindakan

7. Apakah petugas melakukan swap pada vial pada karet penutup vial sebelum menusuk vial

8. Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien

9. Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien

(8)

. memberikan obat 11

.

Apkah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan

12 Apakah petugas menggunakan teknik aseptik dalam pencampuran obat

13 Apakah petugas membuang spuilt dan needle benda tajam pada sampah benda tajam

14 Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan tindakan pencampuran obat

15 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah melakukan tindakan JUMLAH Cara penghitungan : Sukoharjo,... 20 Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN

N O

JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGA

N 1. Apakah petugas ruangan segera mengambil

linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang

2. Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar

3. Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai dengan wadah yang di tentukan 4. Apakah petugas yang memasukkan linen kotor

ke dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur

5. Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan sembarangan

6. Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia dengan baik di ruangan

(9)

dengan baik di ruangan

8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai jadwal

9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan non infeksius

JUMLAH Cara penghitungan : Sukoharjo,... 20 Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PEMBUANGAN SISA DARAH DI CSSD

N O

K

KETERANGAN 1. Tersedia spoolhock

2. Spoolhock dalam kondisi baik,tidak ada sumbatan

3. Tersedia APD di unit CSSD

4. Petugas menggunakan APD dengan benar pada saat mengelola sisa darah dari tindakan pembedahan di ruangan

5. Air kran di spoolhock mengalir dengan lancar,tanpa hambatan

6. Tersedia sampah medis 7. Tersedia sampah non medis

8. Dilakukan pembersihan setelah membuang darah atau cairan tubuh di spoolhock

9. Petugas melepas APD dengan segera setelah melakukan pengelolaan sisa darah di CSSD 10

.

Petugas melakukan hand hygiene setelah tindakan selesai

(10)

Cara penghitungan : Sukoharjo,... 20 Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCLN)

PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN DI KAMAR BERSALIN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

N O

K

KETERANG AN 1. Apakah petugas melakukan hand hygiene

sebelum melakukan tindakan

2. Apakah petugas menggunakan APD lengkap saat melakukan tindakan

3. Apakah petugas sudah mempersiapkan alat termasuk bengkok sebelum melakukan tindakan 4. Apakah petugas melakukan pembuangan darah di

setelah tindakan di spoolhock

5. Apakah petugas melakukan penyiraman di spoolhock dengan bersih

6. Apakah petugas membuang sampah yang terkontaminasi dengan darah di sampah medis 7. Apakah aliran di spoolhock mengalir dengan

lancar tanpa hambatan

8. Apakah petugas melakukan pembersihan dan dekontaminasi terhadap alat yang di gunakan 9. Apakah petugas melepas APD sesegera mungkin

setelah tindakan selesai

(11)

. sampah medis 11

.

Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah tindakan selesai JUMLAH Cara penghitungan : Sukoharjo,... 20 Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCLN)

PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN PEMBEDAHAN (IBS) RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

N O

K

KETERANGAN 1. Tersedia spoolhock di IBS/RR

2. Aliran spoolhock mengalir dengan lancar tanpa hambatan

3. Petugas paham fungsi spoolhock

4. Petugas melakukan handwash/handrub setelah membuang sisa darah di spoolhock 5. Kondisi spoolhock bersih

6. Kondisi spoolhock lancar dan tidak berbau 7. Petugas menggunakan APD sesuai ketentuan

saat membuang sisa darah di spoolhock 8. Tersedia sampah medis

9. Petugas membuang sampah medis di tempat sampah medis JUMLAH Cara penghitungan : Sukoharjo,... 20 Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui

(12)

(Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD )

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK N

O

K

KETERANGA N 1. Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah

Sakit

2. Tersedia masker di ruang perawatan intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan 3. Tersedia sarung tangan on steril di ruang perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

4. Tersedia topi on steril di ruang

perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

5. Tersedia gaun di ruang

6. Tersedia aproon di ruang

7. Tersedia pelindung kaki di ruang

(13)

9. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar JUMLAH Cara penghitungan : Sukoharjo,... 20 Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCLN)

TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE NAMA :... RUANG : ... N O PERTANYAAN BELUM BISA DGN BANTUAN LANCA R 1 Ada berapa macam kebersihan tangan

2 Ada berapa gerakan dalam hand rub 3 Ada berapa gerakan dalam hand wash 4 Berapa waktu yang dibutuhkan

melakukan hand rub

5 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand wash

6 Berapa kecepatan dalam melakukan kebersihan tangan

7 Kapan saja kita harus melakukan kebersihan tangan

8 Bagaimana langkah melakukan kebersihan tangan

TOTAL SCORE

(14)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS

RS ISLAM SURAKARTA Ruang :...

N o

Petugas rumah sakit Five moment

Dokter Peraw at Yank es lain Admi n Sblm kontak pasien Sblm mlkk tindaka n Stlh kontak pasien Stlh kontak cairan pasien Stlh kontak dg lingk pasien

(15)

Petugas :...

AUDIT PENEGLOLAAN PASIEN MRSA/ESBL DI RUANGAN PERAWATAN RS ISLAM SURAKARTA Ruang :... Bulan :... N O PERTANYAAN Y A TID AK KETERANGA N 1 Hasil kultur pasien positif ESBL/MRSA

2 Tersedia APD sesuai kebutuhan

3 Tersedia hand rub di tempat tidur pasien 4 Paien di ruang isolasi /single room

5 Di berlakukan kohortting jika pasien isolasi penuh

6 Pasien berada di tempat paling ujung berjarak >1 meter dengan pasien lain (jika tidak di R isolasi/single room)

7 Memisahkan pasien se ruangan dengan pasien TB paru

8 Edukasi pada pennggu /pengunjung untuk selalu cuci tangan sebelum dan sesudah ke pasien sudah di lakukan

9 Beri muporisin nasal 3 hari berturut turut (MRSA) 10 Pasien di mandikan dengan klorhexidin pagi dan

(16)

11 Pasien ganti pakaian rutin tiap pagi dan sore 12 Penggantian linen lengkap dilakukan tiap hari 13 Penggantian linen rutin di lakukan tiap minggu

atau tiap pasien pulang

14 Linen kotor pasien di tempatkan di tempat linen infeksius

15 6

Pengukuran alat vital pasien dengan alat khusus 16 Dilakukan penempelan warna ungu pada

kamar/tempat tidur pasien

17 Dilakukan dekontaminasi alat kesehatan yang di pakai sesuai prosedur yang ada

18 Menggunakan bantal/guling sesuai ketentuan

Monitoring oleh :... score :...

AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )

Ruang :... Bulan :...

NO TANGG

AL

JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG

TANGAN SEPATU PELINDU NG APRON YA TD K YA TD K YA TD K YA TD K

(17)

JUMLAH TOTAL

SKOR AKHIR : YA X 100%

YA+TIDAK

Petugas :...

FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI Ventilator Associated Pneumonia (VAP ) Nama pasien : ---Tanggal lahir : ---/---/20----No Rekam medis : ---Ruangan : ---Tanggal pasang : ---/---/20---No ETT :---Ventilator : YA □ TIDAK □ Endo Trakhea Tube : YA □ TIDAK □

Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :

● Demam >38°C : YA □ TIDAK □

(18)

● Dyspneu : YA □ TIDAK □ ● PCO2/ PO2 >240 mmHg : YA □ TIDAK □

Apabila Ya, terjadi pada hari ke ... setelah pemasangan ventilator ● PCO2/ PO2 <240 mmHg : YA □ TIDAK □

Apabila Ya, terjadi pada hari ke... setelah pemasangan ventilator ● Foto thorak : Infiltrat □ Merata □ Atelektasis □ ● Kultur Aspirasi : YA □ TIDAK □

Pemakaian Antimikroba

1. dosis mulai tanggal --/-- 20

---3. --- dosis mulai tanggal ---/--- 20 ---

Tanggal pasien keluar RS/meninggal

:----/---/20---Pindah RS : ---Tanggal lepas :

---/---/20----Petugas :... FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI ALIRAN DARAH PERIFER (IADP ) PASIEN USIA > 1 TAHUN Nama pasien : ---Tanggal lahir :

---/---/20----No Rekam medis : ---Ruangan : ---Pemasangan kateter vena sentral : YA □ TIDAK □ Tanggal pasang :

---/---/20---Lokasi pemasangan : 1. 2.

3.

4. ---Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :

● Demam >38°C : YA □ TIDAK □ ● Hipotensi : YA □ TIDAK □ ● Nyeri : YA □ TIDAK □

(19)

● Merah : YA □ TIDAK □

● Bengkak : YA □ TIDAK □ ● Periksa kultur darah : YA □ TIDAK □

● Pus : YA □ TIDAK □

● Hasil kultur darah positif ≥ 1 mikroba patogen : YA □ TIDAK □ Jenis mikroorganisme : 1.

2. ---

Pemakaian Antimikroba 1. dosis mulai tanggal --/-- 20

---3. --- dosis mulai tanggal ---/--- 20 ---

Tanggal pasien keluar RS/meninggal

:----/---/20---Pindah RS : ---Tanggal lepas :

---/---/20----Petugas :...

INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA) RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA TAHUN 2014 N O JENIS KELOMP OK RESIKO SKO R

PRIORITAS TUJUAN UMUM TUJUAN

KHUSUS STRATEGI 1. Kewaspad aan Isolasi/HA Is Belum terlaksanany a program ICRA dampak konstruksi dan renovasi bangunan Rumah Sakit dengan benar Meminimalkan terjadinya transmisi pada petugas,pasien dan pengunjung akibat dampak

kontruksi dan renovasi bangunan Mengerjaka n identifikasi resiko dampak kontruksi dan renovasi pada saat membangu n sesuai dengan 1. Menyusun kebijakan dan SOP tentang ICRA dampak kontruksi dan renovasi bangunan 2. Mensosialisasi kan kebijakan dan SOP dampak kontriksi dan renovasi

(20)

tahap-tahap dalam ICRA bangunan bangunan kepada unit terkait 3. Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan ICRA renovasi dan kontruksi bangunan sebelum,pada saat dan setelah selesai membangun 4. Pencatatan dan pelaporan terkait pelaksanaan ICRA akibat dampak selama kontruksi dan renovasi 2. Kewaspad aan Isolasi/HA Is Belumtersed ianya ruang isolasi yang sesuai standar berdasarkan transmisi penularan Meminimalkan terjadinya penularan pada petugas,pesien,pengu njung,dan lingkungan Penempata n pasien berbasis transmisi kontak,airb one, dan droplet di lakukan sesuai standar 1. Menyusun kebijakan dan SOP tentang perawatan pasien dengan transmisi droplet,airbon e dan kontak 2. Mengusulkan pembuatan ruang isolasi dengan tekanan negatif dan positif untuk setiap ruangan yang sesuai dengan persyaratan 3. Kewaspad aan Isolasi/HA Is 4. Surveilan ce HAIs

(21)

5. Surveilan ce HAIs

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

O

K

KETERANGA N 1. Pemisahan limbah di lakukan segera oleh

(22)

penghasil limbah

2. Limbah infeksius di masukkan ke dalam kantong plastik kuning

3. Limbah non infeksius di masukkan ke dalam kantong plastik hitam

4. Limbah sitotatika di masukkan ke dalam kantong plastik ungu

5. Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan di buang

6. Limbah segera di bawa bawa ke tempat pembuangan sementara Rumah Sakit 7. Tempat sampah dalam kondisi bersih 8. Plastik limbah di tulis ruangan

9. Tersedia trolly tertutup untuk transportasi JUMLAH Cara penghitungan : Sukoharjo,... 20 Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui Petugas Ruangan Monitoring oleh IPCN/IPCLN (...) (...)

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

O

K

KETERANGA N 1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia

(23)

2. Wadah ada identitas ruangan

3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu tangan

4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar 5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai

kepada orang lain

6. Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain,gunakan kontainer

7. Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/ safety box)

8. Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga

9. Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak di sembarang tempat ) JUMLAH Cara penghitungan : Sukoharjo,... 20 Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui Petugas Ruangan Monitoring oleh IPCN/IPCLN (...) (...)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT

(24)

O PEMAKAIA N ALAT

K 1. Pengamatan secara fisik:

● warna berubah ● bentuk berubah

● kekerasan alat berubah

2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat

3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit

4. Alat di bersihkan dengan air mengalir

5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan ujung dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril

6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar

7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik

8. Petugas yang melakukan re use harus

menggunakan APD sesuai dengan ketentuan JUMLAH Cara penghitungan : Sukoharjo,... 20 Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCN/IPCLN)

PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

N O

JENIS KEGIATAN JUMLAH

PEMAKAIA N ALAT

YA TIDA K

(25)

1. Pengamatan secara fisik: ● warna berubah

● bentuk berubah

● kekerasan alat berubah

2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat

3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit

4. Alat di bersihkan dengan air mengalir

5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung

6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar

7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik

8. Petugas yang melakukan re use harus

menggunakan APD sesuai dengan ketentuan JUMLAH Cara penghitungan : Sukoharjo,... 20 Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCN/IPCLN)

MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP NAMA/REG:... RUANGAN :... BULAN/TAHUN :... TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )

TEMPERATUR SCO

RE

(26)

≥36,5°C-≤38,4°C ≥38,5°C-≤38,9°C ≥39°C-≤36,5°C LEKOSIT 4.000-11.000 <4.000atau>1 1.000 <4.000atau>1 1.000 + band form 50% EKSKRESI TRAKEA (SPUTUM) Tidak ada Ada non purulent Ada purulent FOTO THORAK Tidak ada infiltrat Ada infiltrat difusi/menyeba r Infiltrat terlokalisisr HASIL PX KULTUR SPUTUM Tidak ada petumbuhan bakteri Ada pertumbuhan bakteri TOTAL SCORE

KETERANGAN :CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harap total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.

Mengetahui IPCN/IPCLN (...)

(27)

CEKLIST MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL RSIS No RM : Nama : Umur : Alamat : Ruang : FAKTOR RESIKO SELAMA DI RAWAT :

1.INFUS : YA / TIDAK N o Tanggal pemasangan infus Tempat/ruan g pemsangan infus Tanggal lepas/af infus Lama hari pemasangan infus Ket/score plebithis 1 2 3 4 5

TOTAL HARI PEMASANGAN

TERJADI PLEBHITIS/INFEKSI LUKA INFUS (ILI) : YA / TIDAK N

o

Tanda-tanda plebhitis/ILI

Waktu terjadi ILI (di isi tanggal) Score 1 Kemerahan

2 Sakit/nyeri gerak 3 Bengkak

4 Panas lokal infus

2.KATERISASI URINE : YA / TIDAK N o Tanggal pemasangan DC Tempat/Ru ang pemasang an DC Tanggal lepas/ af DC Lama Hari Pemasang an kateter Urine keteranga n 1 2 3

Total hari pemasangan

Terjadi infeksi saluran kencing(ISK) : YA / TIDAK N

o

Tanda-tanda ISK Waktu terjadi ISK (di isi tgl)

Dilakukan kultur urine

1 Demam ( Temp >38°C) YA / TIDAK

2 Nokturia (Anyang-anyangan)

Hasil: 3 Dysuria (nyeri sewaktu

BAK)

(28)

3.DEKUBITUS

a. Pasien tirah baring : YA / TIDAK Tanggal mulai tirah baring :--- s.d

---b. Dilakukan alih baring : YA / TIDAK Tanggal mulai tirah baring :--- s.d ---

N o

Tanda-tanda dekubitus Waktu terjadi dekubitus (diisi tgl) 1 Kemerahan

2 Melepuh 3 Lecet 4 Nyeri/sakit

Pindah Ruang : Dari Ruang --- ke Ruang --- Tanggal

: Dari Ruang --- ke Ruang --- Tanggal

(29)

CEKLIST MONITORING INFEKSI RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

No RM : Nama : Umur : Alamat : Ruang : A. Tanggal operasi : ... Nama

operasi : ... Lama operasi :... Jam/ Menit

Jenis operasi : □ Bersih □ Bersih terkontaminasi □ Kotor □ Terkontaminasi

Perawat IBS

(...)

Pindah Ruang Dari Ruang : ... Ke Ruang : ... Tgl : ...

Dari Ruang : ... Ke Ruang : ... Tgl : ...

Pemakaian Antibiotik : Ada / Tidak ada

Nama/ Jenis :1. --- Mulai tgl : --- s.d 2. --- Mulai tgl : --- s.d 3. --- Mulai tgl : --- s.d ---Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. Infeksi luka operasi : Ada □ Tidak □ Hari ke : ---OPERASI

A

(30)

No Tanda-tanda infeksi luka operasi

Waktu terjadi reaksi (di isi tgl ) Tempat kejadian (Nama/ lokasi) 1 Kemerahan 2 Bengkak 3 Nyeri 4 Panas 5 Nanah

Pemeriksaan kultur pus : Ada □ Tidak □ Hari ke / Tgl :

---Hasil kultur :

---Mengetahui (...) LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA Petugas

kesehatan

Five moment Hand

hygiene Sarung tangan D r Prw t Mh s Yank es lain Sbl kon t p/ Sbl tind aspt k Stl kon t cai r P/ Stl kon t P/ Stl kon t ling k P/ Ya Tida k Sebelu m Sesud ah H W H R Score: YA YA+TIDAK Nilai (%)

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

N O

JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

(31)

di RS

2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan 3. Tersedia hand rub di nurse station

4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien 5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan 6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan

kondisi baik

7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan 8. Tersedia tempat sampah non medis untuk

tissu

9. Tersedia tissu di setiap ruangan 10

.

Tersedia poster hand rub dan hand hygiene 11

.

Wastafel dalam kondisi bersih JUMLAH Cara penghitungan : Sukoharjo,... 20 Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCLN) SURVEI HEALTH ASSOCIATED INFECTION (HAIS) RUMAH SAKIT ISLAM

SURAKARTA Ruang : Bulan/ Tahun : ---TANGG AL JUML AH PASIE N HARI PEMAKAIAN ALAT BR T PLEBHI TIS DEKUBI TUS ANTIBIO TIK HAS IL IV L CV C DC ET T

(32)

JUMLAH

Mengetahui

LEMBAR MONITORNG DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT LAPARASKOPI RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

Beri tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK N

O

JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Pengamatan secara fisik : ● Warna berubah

● Bentuk berubah

● Kekerasan alat berubah

2. Nomer pemakaian alat di tulis pada alat

3. Dilakukan perendaman dengan klorhexidin 10 menit

4. Alat di bersihkan dengan air mengalir 5. Lakukan pengeringan dengan air jet gun 6. Letakkan alat di lemari khusus dengan di alasi

dengan kain yang steril

7. Lakukan perendaman dengan sydex selama ½ jam sebelum di gunakan

8. Guyur dengan air steril

9. Petugas yang melakukan re-use

menggunakan APD sesuai dengan ketentuan JUMLAH

(33)

Cara penghitungan : Sukoharjo,... 20 Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCN/IPCLN) Nomor : Lamp :

Hal : Surat pengantar hasil kultur alat single use yang di re use dan air HD Kepada Yth :

Direktur Rumah Sakit Islam Surakarta Di Tempat

Assalamu'alaikum Wr Wb

Ba'da salam dan bahagia semoga rahmat dan hidayah darin Alloh SWT selalu tercurah jkepada kita semua,amin

Bersama ini kami sampaikan hasilpemeriksaaan angka kuman (kultur) Air HD. Adapun hasil kultur angka kuman sebagaimana terlampir.

Demikian surat ini kami msampaikan,atas perhatiannya diucapkan terima kasih Wassalamu'alaikum Wr W.

(34)

Mengetahui

( Dr. Didit Novianto Sp.PD ) Ketua Panitia PPIRS

Lampiran :

Berdasarkan hasil analisa dan rekomendasi tindak lanjut dari Panitia dan Tim PPIRS terkait dengan hasil pemeriksaan angka kuman (kultur ruangan ) di dapatkan hal-hal sebagai berikut :

1. Analisa

Masih di temukan angka kuman (belum steril) pada dializer yang di lakukan penyimpanan sampai hari ke empat

2. Rekomendasi tindak lanjut:

a. Perlu di lakukan monitoring dan eval;uasi kembali terhadap dializer mulai dari pengelolaan re use, pemyimpanan, dan distribusinya

b. Perlu di lakukan monitoring terhadap alat,disinfektan, serta tempat yang di lakukan untuk re use dializer

Sukoharjo,...20...

(Petugas IPCN)

(35)

Nomor : Lamp :

Hal : Rekomendasi kontruksi dan Renovasi gedung ( R. Nn nisa) Kepada Yth :

Ketua panitia pembangunan gedung An nisa Di Tempat

Assalamu'alaikum Wr Wb

Ba'da salam dan bahagia semoga rahmat dan hidayah Alloh SWT selalu tercurahkan kepada kita semua dan mengiringi langkah kita dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.Amin

Berkaitan dengan pelaksanaan penyelesaian gedung annisa baru,dengan adanya pengkajian resiko pengendalian infeksi ICRA (Infection control risk

assesmen),penentuan tipe kontruksi,Identifikasi kelompok resiko dan identifikasi level resiko dari panitia PPIRS tanggal 3 desember 2013 yang bertujuan :

1. Mencegah terjadinya penularan infeksi baik langsung maupun tidak langsung kepada pasien pengunjung maupun karyawan sebagai akibat proses kontruksi bangunan

2. Memastikan bahwa proses kontruksi di lakukan sesuai ketentuan dan prinsip-prinsip pencegahan infeksi yang tepat untuk mengontrol resiko kontaminasi mikroba melalui udara pada area yang di tempati oleh pasien dan bagian pelayanan kesehatan lainnya

3. Pengkajian dan rekomendasi ini dapat di jadikan sebagai acuan untuk pembangunan gedung ini dengan tetap melindungi dan mengutamakan keselamatan pasien dan karyawan

(36)

Berdasarkan kunjungan lapangan yang di lakukan oleh tim PPIRS bersam tim ICRA terhadap proses ketentuan pelaksanaan renovasi dan kontruksi gedung ruang annisa, maka PPIRS memberikan ketentuan sebagai berikut terlampir.

Tindakan yang harus di lakukan oleh pelaksana proyek kontruksi/renovasi gedung annisa level IV

N o

Tindakan umum 1 Ada tanda penunjuk/peringatan yang jelas

2 Prosedur keluar masuk yang jelas bagi pekerja

3 Lift yang di gunakan dan waktu penggunaan harus jelas 4 Terdapat ante room

5 Jalur keluar / masuk bebas dari puing 6 Alat angkut puing harus tertutup

7 Prosedur dan waktu pembuangan puing di tentukan

8 Terdapat prosedur pembersihan (pembersihan,penghisapan,penyikatan,Mop) 9 Pintu keluar masuk selalu tertutup

N o

Tindakan khusus

1 Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan kontruksi 2 Plafon / langit-langit segera ditutup kembali setelah inspeksi visual 3 Rute transportasi barang bersih tidak dekat denganmaterial yang

terkontaminasi

4 Hindari perpindahan pasien melalui area proyek

(37)

sementara

6 Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering

7 Memastikan barang-barang yang mendukung pertumbuhan kuman leginella tidak di gunakan

8 Mengurangi debu di udara dengan membersihkan menggunakan pel basah 9 Menempatkan keset pada pintu keluar/ masuk

10 Material harus tertutup saat di angkut

11 Sebelum mulai,blok da tutup/segel lubang udara/ventilasi 12 Monitor filter selama kontruksi

13 Bagian kebersihan harus lebih sering membersihkan area yang berdekatan dengan kontruksi

14 Ketika sistem penanganan udara akan digunakan untuk membuang udara dari area kontruksi dengan memperhatikan :

● system udara yang langsung keluar dari gedung

● Analisa tehnik di perlukan untyuk memastikan sistem pembuangan berfungsi sesuai yang di harapkan dan sistem HVAC tidak membahayakan

● Penggunaan kipas pembuangan udara selalu di monitor

IPCN RS Islam Surakarta

(...)

FORMAT PENENTUAN GROUP PASIEN KELOMPOK RESIKO

PPI RS ISLAM SURAKARTA

Instalasi : Gedung annisa

Beri tanda ( √ ) pada kolom YA dan TIDAK Kelompok resiko Area YA TIDA K N / A Rendah  Area perkantoran

 Koridor umum Menengah  Cardiologi  Echocardiography  Endoscopy  Nuclear medicine  Physical therapi  Radiologi/ MRI  Respiratory therapy Tinggi  ICCU

(38)

 IRD  Laboratorium klinik,spesimen  Medical units  Ruang RR  Farmasi  Ruang anak  Surgical units

 Ruang perawatan bayi  Rawat jalan

highest  Tempat perawatan pasien imunosupresan

 Bank darah

 Klinik laboratorium mikrobiologi,  ICU

 Ruang isolasi tekanan nagative  Onkologi

 Ruang operasi

FORMAT IDENTIFIKASI LEVEL RESIKO

PPI RS ISLAM SURAKARTA

Instalasi :...

Matrik Pengkajian Level Resiko

Resiko Tipe A Tipe B Tipe C Tipe D

Rendah I II III III / IV

Sedang I II III IV

Tinggi I II III / IV IV

III III / IV III / IV IV

Sukoharjo,...20... Auditor

(39)

(...)

AUDIT INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA ) DAMPAK RENOVASI DAN KONTRUKSI BANGUNAN

PPI RS ISLAM SURAKARTA

Instalasi : ...

N o

Tindakan umum YA TIDAK N / A

1 Ada tanda penunjuk/peringatan yang jelas 2 Prosedur keluar masuk yang jelas bagi pekerja

3 Lift yang di gunakan dan waktu penggunaan harus jelas 4 Terdapat ante room

5 Jalur keluar / masuk bebas dari punig 6 Alat angkut puing harus terttutup

7 Prosedur dan waktu pembuangan punig di tentukan 8 Terdapat prosedur pembersihan

(pembersihan,penghisapan,penyikatan,Mop) 9 Pintu keluar masuk selalu tertutup

(40)

N

o

Tindakan khusus YA TIDAK N / A

1 Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan kontruksi

2 Plafon / langit-langit segera ditutup kembali setelah inspeksi visual

3 Rute transportasi barang bersih tidak dekat denganmaterial yang terkontaminasi

4 Hindari perpindahan pasien melalui area proyek 5 Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan

dengan pemutusan aliran sementara

6 Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering 7 Memastikan barang-barang yang mendukung

pertumbuhan kuman leginella tidak di gunakan 8 Mengurangi debu di udara dengan membersihkan

menggunakan pel basah

9 Menempatkan keset pada pintu keluar/ masuk 10 Material harus tertutup saat di angkut

11 Sebelum mulai,blok da tutup/segel lubang udara/ventilasi

12 Monitor filter selama kontruksi

13 Bagian kebersihan harus lebih sering membersihkan area yang berdekatan dengan kontruksi

14 Ketika sistem penanganan udara akan digunakan untuk membuang udara dari area kontruksi dengan

memperhatikan :

● system udara yang langsung keluar dari gedung ● Analisa tehnik di perlukan untyuk memastikan sistem

pembuangan berfungsi sesuai yang di harapkan dan sistem HVAC (heating,ventilation, and air condition) tidak membahayakan

● Penggunaan kipas pembuangan udara selalu di monitor

IPCN RS Islam Surakarta (...) FORMAT PENENTUAN TIPE KONTRUKSI GEDUNG RUMAH SAKIT ISLAM

SURAKARTA

PPI RS ISLAM SURAKARTA

Instalasi :... TIP

E

DESKRIPSI YA TID

AK A Proses inspeksi dan kegiatan non invasive,termasuk tetapi tidak

(41)

 Memindahkan plafon untuk inspeksi visual batasan ( 5 m2 ₎

 Pengecatan bukan pengamplasan

 Pekerjaan bukan pipa air (memutus suplay air sementara air ≤ 15 menit di area tertentu)

 Kegiatan yang tidak menghasilkan debu atau membutuhkan pembongkaran dinding atau langit-langit selain dari untuk inspeksi visual

B Proses dengan waktu yang kecil dan pendek yang

mwengakibatkan debu minimal,termasuk tetapi tidak terbatas :  Pemassangan instalasi telepon dan kabel

komputer,membongkar dinding atau langit-langit dimana debu masih bisa di kontrol

 Pengamplasan atau memperbaiki area kecil dinding

 Pekerjaan pipa air / memutus 5 menit suplay air≤ 30 menit lebih dari 1 area ruang perawatan

 Akses ke ruang terbuka

C Pekerjaan yang menghasilkan debu yang banyak,termasuk tetapi tidak terbatas :

 Pengamplasan dinding kering, untuk pengecatan atau menutup dinding

 Pembongkaran dinding, merobohkan dinding kering atau menyelesaikan bangunan, di mana pekerjaan selesai satu kamar

 Pembongkaran dinding atau pembangunan tembok baru  Pekerjaan kecil saluran pipa, listrimk dilangit-langit ( tidak

termasuk pembongkaran atau instalasi )  Renovasi ruangan terbuka

 Menarik kabel utama dari beberapa kamar ke jalur akses yang di butuhkan

 Kegiatan apapun yang tidak bisa di selesaikan dala shift kerja tunggal

 Setiap aktivitas yang tidak memerlukan penutup/ barier yang tidak memenuhi syarat tipe D

D Pembongkaran besar dan proyek-proyek kontruksi utama namun tidak terbatas pada :

 Kegiatan yang memerlukan penutupan unit / relokasi pasien  Pembongkaran instalasi kabel lengkap,HVAC

(heating,ventilation, and air condition),pipa,perlengkapan gas atau sistem listrik

 Pembongkaran gedung utama

 Kontruksi baru yang terletak dekat gedung Rumah Sakit ( sebagaimana di tentukan TIM ICRA )

 Kontruksi beru yang terletak di dekat jalur keluar pasien area perawatan ( yang telah dfi tetapkan oleh TIM ICRA primer )

 Kegiatan penggalian yang jaraknya dekat dengan bangunan Rumah Sakit ( sebagaimana telah di tetapkan oleh TIM ICRA primer )

(42)

Sukoharjo,...20... Auditor (...) FORM PDSA

Tool : Audit Hand Hygiene Step : Observasi Skill Hand Hygiene Cycle : Siklus 2

Plan Kami berencana Mengetahui skill hand hygiene petugas,petugas di minta mempraktekkan langkah-langkah cuci tangan setelah melakukan absen di tempat absensi

Saya berharp Dalam minggu ini semua petugas yang melakukan absen sudah mahir dalam melakukan cuci tangan

Tindakan 1. 15 menit sebelum jam

masuk,PPI,SKP,PMKP dan keperawatan sudah datang di tempat absen

2. Kamim meminta p[etugas yang melakukan absensi untuk

mempraktekkan langkah-langkah cuci tangan

3. Dalam 1 minggu kami akan melihat berapa banyak petugas yang sudah mahir melakukan langkah-langkah cuci tangan

Do Hasil pengamatan kami 1. Petugas-petugas yang melakukan absensi sudah banyak yang hafal langkah-langkah mencuci tangan

2. Petugas mengatakan masih grogi karena di lihat orang banyak sehingga mereka jadi lupa

Study Hasil pengamatan di sesuaikan dengan tujuan

Kamim masih menemukan 5,1% petugas yang belum mahir melakukan cuci tangan dan masih ada petugas yang sudah bisa tapi lupa

Action Kesimpulan dalam siklus ini 1. Petugas sudah banyak yang tahu langkah-langkahnya mencuci tangan 2. Masih ada beberapa petugas yang belum

hafal langkah-langkah cuci tangan dengan alasan grogi

Sosialisasi akan di lakukan terus menerus oleh kepala/ manager masing-masing dan akan dilakukan audit kepatuhan cuci tangan oleh TIM PPI

(43)

FISHBONE TINGGINYA ANGKA PLEBHITIS Manusia Sistem

Perawat tidak cuci tangan Tidak semua paham tanda –tanda plebhitis Kebijakan pemakaian CVC untuk pasien dng osmolaritas tinggi SPO hand hygiene.

Perawat jarang monitoring infus Tehnik aseptik tidak diperhatikan Algoritma plebhitis ada Pelatihan tindakan a aseptik ada

Pasien geriatri banyak Pasien banyak Sosialisasi algoritma SPO pasang infus

Memakai dng obat cairan osmolaritas tinggi banyak pasien pediatrik banyak SPO perawatan infus belum ada

Tingginya

angka plebhitis

Penyediaan handrub sudah ada tiap bed Alat-alat disposible ada Pasien banyak Sering menggunakan obat konsetrat tinggi Dresing transparan masih sedikit Tool Lingkungan

(44)

EVALUASI AKAR MASALAH

Manusia Akar masalah adalah di kepatuhan petugas Rekomendasi di lakukan audit kepatuhan

Sistem ● Kebijakan pemasangan CVC untuk pasien dengan osmolaritas tinggi belum ada

● SPO perawatan infus belum ada

● Sosialisasi tanda tanda plebhitis kurang

Rekomendasi :

● Pembuatan kebijakan pemasangan CVC

● Pembuatan SPO perawatan infus

● Sosialisasi tanda tanda plebhitis ke ruang

perawatan Alat Semua sarana dan prasarana alat sudah di

penuhi oleh Rumah Sakit

Rekomendasi : Dilakukan audit kepatuhan terhadap penggunaan alat-alat tersebut

Lingkung an

Pasien banyak tidak bisa di jadikan alasan Rekomendasi : Dilakukan audit kepatuhan cuci tangan

(45)

DAFTAR FORM PPI RSIS N

O

JENIS FORM ADA (√) /

TIDAK (-)

1 Daftar SPO PPI √

2 Ceklist monitoring dan evaluasi penanganan darah& komponen darah, pemusnahan sisa sample darah

√ 3 Ceklist monitoring dan evaluasi penanganan darah&

komponen darah, pemusnahan stok darah yang kadaluarsa

√ 4 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan kamar jenazah&

pemulasaran jenazah

√ 5 Ceklist monitoring dan evaluasi praktek menyuntik yang aman √ 6 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan linen kotor di

ruangan

√ 7 Ceklist monitoring dan evaluasi pembuangan sisa darah di

CSSD

√ 8 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan darah post

tindakan di kamar bersalin

√ 9 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan darah post

tindakan pembedahan ( IBS )

√ 10 Ceklist monitoring dan evaluasi fasilitas alat perlindungan diri (

APD )

√ 11 Tabel penilaian skill hand hygiene √ 12 Lembar monitoring dan evaluasi angka kepatuhan hand

hygiene petugas

√ 13 Audit pengelolaan pasien MRSA/ESBL di ruangan √ 14 Audit kepatuhan petugas menggunakan APD √ 15 Formulir surveilance infeksi ( VAP ) √ 16 Formulir surveilance infeksi ( IADP i pasien usia > 1 tahun √ 17 Infection control Risk Assesment ( ICRA ) √ 18 Formulir audit kepatuhan pembuangan limbah RS rsis √ 19 Formulir audit kepatuhan penanganan limbah benda tajam √ 20 Lembar monitoring & evaluasi penggunaan alat CPAAP di

ruang KBRT

(46)

21 Lembar monitoring& evaluasi penggunaan alat breathing sirkuit ventilator ruang ICU

√ 22 Monitoring pasien dng tirah baring lama yang di curigai HAP √ 23 Ceklist monitoring infeksi nosokomial Operasi √ 24 Ceklist monitoring infeksi nosokomial rsis rawat inap √ 25 Lembar audit hand hygiene dan fasilitas kebersihan tangan √ 26 Survei HAIs Rumah Sakit Islam Surakarta √ 27 Lembar monitoring & evaluasi penggunaan alat lapaskopi √ 28 Surat pengantar hasil kultur alat single use yang di re use& air

HD

√ 29 Rekomendasi konstruksi dan renovasi gedung √ 30 Tindakan yg harus dilakukan oleh pelaksana proyek

kontruksi/renovasi gedung

√ 31 Format penentuan group pasien kelompokn resiko √ 32 Format identifikasi level resiko √ 33 Audit ICRA dampak renovasi& kontruksi bangunan √ 34 Format penentuan tipe kontruksi gedung √

35 Form PDSA √

36 Fishbone tingginya angka plebhitis √

37 Evaluasi akar masalah √

38 Panduan pengawasan alat kesehatan single use re use -39 40 41 42 43 44 45