03 Kejang pada anak - dr Agung SpA.pdf

(1)

KEJANG PADA ANAK

A

g

un

g

Triono

Divisi

Divisi Neurologi Neurologi DepartemenDepartemen IlmuIlmu KesehatanKesehatan A Anak nak

FK

(2)

(3)

Ali

seorang

anak

laki-laki

berumur

1

0

0 b

b

u

l

a

n

d

i

b

a

w

a

i

b

u

n

y

a

k

e

I

G

D

j

a

m

1

7

7 .

.

3

0

0 .

.

A

n

a

k

demam

t

i

n

g

i

d

a

n

k

a

k

u

p

a

d

a

s

e

l

u

r

u

h

t

u

b

u

h

.

S

a

t

u

h

a

r

i

s

e

b

e

l

u

m

n

y

a

n

a

k

d

e

m

a

m

t

i

d

a

k

t

e

r

l

a

l

u

t

i

n

g

i

,

m

i

n

u

m

b

e

r

k

u

r

a

n

g

.

P

a

d

a

h

a

r

i

b

e

r

i

k

u

t

n

y

a

t

i

b

a

-

t

i

b

a

d

e

m

a

m

t

i

n

g

i

,

m

i

n

u

m

t

i

d

a

k

m

a

u

k

e

m

u

d

i

a

n

m

a

t

a

m

e

l

i

r

i

k

e

a

t

a

s

d

a

n

k

a

k

u

p

a

d

a

s

e

l

u

r

u

h

t

u

b

u

h

.

T

i

d

a

k

a

d

a

r

i

w

a

y

a

t

c

i

d

e

r

a

k

e

p

a

l

a

m

a

u

p

u

n

k

e

j

a

n

g

s

e

b

e

l

u

m

n

y

a

.

A

p

a

y

a

n

g

a

k

a

n

k

i

t

a

l

a

k

u

k

a

n

?

• •

_{Video 03}

KASUS

(4)

LANGKAH- LANGKAH

K

e

j

a

n

g

a

t

a

u

b

u

k

a

n

k

e

j

a

n

g

?

T

e

n

t

u

k

a

n

t

i

p

e

k

e

j

a

n

g

Atasi

kejang

Ca

ri

p

e

ny

eb

ab

D

e

n

g

a

n

d

e

m

a

m

a

t

a

u

t

i

d

a

k

?

Anamnesis,

pemeriksaa

n

fisik, pen

unjang

M

a

s

u

k

a

n

k

e

a

l

g

o

r

i

t

m

a

Tatalaksana

(5)

K

e

j

a

n

g

a

t

a

u

b

u

k

a

n

k

e

j

a

n

g

?

LANGKAH 1

DEFINISI: DEFINISI: lepasnya

lepasnya muatan muatan listrik listrik berlebihan berlebihan di otadi otak k akibatakibat

kelainan anatomi, fisiologi, biokimia atau

kelainan anatomi, fisiologi, biokimia atau gabungannyagabungannya

A

(6)

Kejang atau bukan kejang

Keadaan

Kejang

Bukan kejang

Onset

tiba-tiba gradual

Kesadaran

terganggu tidak terganggu

Gerakan ekstrem

sinkron asinkron

Sianosis

sering jarang

Gerakan abn mata

selalu jarang

Serangan khas

sering jarang

Lama

detik-menit beberapa menit

Dapat diprovokas i

jarang hampir selalu

(7)

Contoh

(8)

Apa tipe kejang ?

1. fokal

2. general

(9)

Beda fokal dan general

GENERAL

FOKAL

KESADARAN menurun Sadar

Atau terjadi perubahan

WAJAH Ke depan atau ke

atas

Ke samping

EKSTREMITAS Kedua ekstremitas

sama kuatnya

Hanya satu sisi

Atau kanan dan kiri berbeda kekuatannya

MATA Memandang ke

depan atau ke atas

(10)

Klasifikasi

–

_{Tipe kejang}

_(ILAE,1981)

•

_Fokal

• _{Fokal sederhana} • _{Kompleks fokal} • _Fokal – _umum •

_Umum

•_Absence • _Mioklonik • _Klonik • _Tonik • _Tonik – _klonik •_Atonik E pileps ia 1981; 22:489-501

(11)

Contoh

•

_{Video 06}

(12)

LANGKAH 3

Tangani kejang akut / Status Epilektikus

Status epileptikus

kejang yang terjadi

lebih atau sama dengan 30 menit atau

kejang yang berulang tanpa pemulihan

kesadaran di antara beberapa episode

kejang

(13)

ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF3 Diazepam 5-10mg/rekt max 2x jarak 5 menit Prehospital Monitor Airway Breathing, O₂ Circulation Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io (kec 2mg/mnt, max dosis 20mg)

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus atau atau 10-20 mnt Tanda vital Koreksi kelainan EKG Gula darah Elektrolit serum (Na, K, Ca, Mg, Cl) Analisa Gas Darah Fenitoin

20mg/kg/iv (20mnt /50ml NS)

Max 1000mg

Phenobarbitone _{30-60 mnt}

Kadar obat darah

20mg/kg/iv

(rate >5-10min; max 1g) Hospital/ED Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv (rate <2mg/mnt) 0-10 mnt 20-30 mnt ICU/ED ICU Refrakter

Midazol 0,2mg/kg/iv bolus Pentotal - Tiopental Propofol 3-5mg/kg/infusion

NOTE : JIKA DIAZ RECTAL 1X PRE HOSPITAL BOLEH RECTAL 1X

Note : Aditional 5-10mg/kg/iv

Note :

Jika preparat (+)

Pulse oxymetri

(UKK Neurologi Anak, 2006)

(14)

(15)

Pengobatan saat kejang

•

_Pengobatan

–

_{Hipoglikemi: glukosa 10%: 4 ml / kgbb IV}

–

_{Tidak hipoglikemi}

• _{Fenobarbital 20 mg/kgbb IV (1-2 mg/kg/menit) dapat} ditambahkan dosis 5 mg/kgbb

• _{Masih kejang - fenitoin 20 mg/kgbb IV (1 mg/kg/menit)} • _{Masih kejang : Midazolam}

(16)

Pengobatan saat kejang

•

_{Pengobatan lain atas indikasi}

–

_{Kalsium glukonas 5% : 4 ml/kgg IV}

–

_{Hiponatremi : koreksi natrium}

–

_{Magnesium sulfat 50% : 0.2 ml/kgbb IM}

–

_{Piridoksin 50}

–

_{100 mg IV dapat diulang}

sampai maksimum 500 mg

The textbook of neonatolog y 19999.h.1213-23 Neurolog y of the newborn 2008. h.203-37

(17)

LANGKAH 4

Cari penyebab

•

_{Dengan demam atau tidak ?}

•

_{Melengkapi anamnesis, melakukan}

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang

(18)

Anamnesis

Lama kejang, frekuensi kejang, suhu saat kejang, kesadaran, pasca kejang

demam, iritabel, letargi, malas minum, dan high pitched-cry. Nyeri kepala.

Riwayat perkembangan, riwayat kejang demam dan epilepsi dalam keluarga

Penyebab lain : diare/ muntah  elektrolit, sesak  hipoksemia/ ensefalopati, asupan kurang hipoglikemia

(19)

Pemeriksaan fisik

• _PCS

• _{Vital sign}

• _{Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk, Brudzinski} I dan II, Kernique, Laseque

• _{Pemeriksaan nervus kranial}

• _{Tanda peningkatan tekanan intrakranial : ubun ubun} besar (UUB) membonjol , papil edema

• _{Pemeriksaan neurologi: gerak, kekuatan, tonus,} motorik, reflex fisiologis, reflex patologis

(20)

MENINGEAL SIGN

Kaku kuduk Brudzinsky I

Brudzinsky II

(21)

Pemeriksaan penunjang

Atas indikasi • _{Darah rutin} • _{gula darah} • _Elektrolit • _Urinalisis • _{biakan darah} LP • _Menegakkan Meningitis • _{Menyingkirkan} Meningitis (kejang demam) • _UUB membonjol • _Meningieal sign EEG • _dicurigai epilepsi • _{kejang tanpa} demam yang berulang CT SCAN / MRI • _Meningitis • _Ensefalitis • _Tumor • _{abses serebri} • _Hemiparesis • _Mikrosefali • _spastisitas PPM IDAI, 2010

(22)

Alur pendekatan diagnosis

kejang pada anak

Kejang pada anak KD sederhana (KDS) Trauma kepala Keracunan Gangguan elektrolit tanpa demam Hipo/hiperglikemia Epilepsi (kejang tanpa demam dan berulang)

Bukan kejang demam (non-KD) Kejang demam (KD) Kejang tanpa demam Kejang dengan demam

Penyakit dengan demam dan gerakan mirip kejang

Serangan epilepsi yang disertai demam

Gangguan elektrolit berat yang disertai demam Paling bahaya:

Infeksi intrakranial meningitis/ensefalitis

(23)

Alur pikir pembuatan

diagnosis banding:

LoC 4A LoC 3A atau 3B

Kejang Demam Meningitis

Ensefalitis

KEJANG DENGAN

DEMAM

(24)

Alur pikir pembuatan

diagnosis banding:

LoC 3A/3B LoC 2

Epilepsi Tumor otak

Status epileptikus Perdarahan otak

Ensefalopati Abses otak

Gangguan elektrolit/ metabolik

KEJANG TANPA

DEMAM

(25)

Kejang Demam

(LoC 4A)

(26)

1/16/2016 ₂₅

Kejang demam

•

_{Kejang demam kompleks}

–

_{Kejang lama > 15 menit}

(Nelson dan Ellenberg,1978; Berg dan Shinnar. 1996)

–

_{Kejang fokal atau parsial menjadi umum}

(Anneger dkk, 1996)

–

_{Berulang dalam 24 jam}

(Camfield dan Camfield,1995; Shinnar,1999

•

_{Kejang demam sederhana}

(27)

Definisi

•

_{Kejang demam - Febrile seizures}

–

_{Kejang yang terjadi akibat kenaikan suhu tubuh di}

atas 38.4C tanpa adanya infeksi SSP atau

gangguan elektrolit pada anak di atas usia 1 bulan

tanpa riwayat kejang tanpa demam sebelumnya

–

_{Umumnya berusia 6 bulan}

–

_{5 tahun}

(ILA E , 1993)

B rain 1997;120:479-90.

•

_{Febrile seizures plus (FS+)}

–

_{FS di atas usia 6 tahun, dengan demam}

(28)

1/16/2016 27

Pengobatan intermiten

(saat demam)

•

_Antipiretik

–

_{Sangat dianjurkan walaupun tidak terbukti}

mengurangi risiko berulangnya kejang

–

_{Asetaminofen 10}

–

_{15 mg/kg diberikan 3-4 kali}

(Camfield dkk, 1980; Schnaiderman dkk, 1993)

•

_{Antikonvulsan}

–

_{Diazepam oral 0,3 mg/kg setiap 8 jam saat}

demam, menurunkan risiko berulangnya kejang

(29)

1/16/2016 28

Pengobatan rumatan

(terus menerus)

•

_{Pengobatan rumatan}

– _{Fenobarbital 3} – _{6 mg/kg atau asam valproat 15} – ₄₀ mg/kg setiap hari selama 1 tahun efektif menurunkan risiko berulangnya kejang

(Mamelle,1984; Farwell dkk, 1990)

(AAP, 1995; AAP, 1999; Knudsen, 2000)

(30)

1/16/2016 29

Pengobatan

•

_{Dianjurkan profilaksis terus menerus:}

– _{Kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah} kejang (paresis Tod’s_{, CP, hidrosefalus)}

– _{Kejang lama > 15 menit} – _{Kejang fokal}

•

_{Dipertimbangkan:}

– _{Kejang berulang dalam 24 jam} – _{Bayi usia < 12 bulan}

– _{Kejang demam kompleks berulang > 4 kali}

•

_{Lama pengobatan 1 tahun bebas kejang}

(31)

Investigasi pada anak dengan Kejang Demam

Klinis LP EEG CT scan kepala Biokimia

• Febrile status epilepticus Ya Tidak Tidak Tidak

• Umur < 18 bulan Dipertimbangkan Tidak Tidak Tidak • Kejang Demam Komplek,

Lainnya normal

Dipertimbangkan

Tidak Tidak Tidak

• Kejang Demam

Sederhana, lainnya normal

Tidak Tidak Tidak Tidak

• Neurodevelopmental

abnormal dan Kejang Demam Komplek

Tidak Tidak Mungkin Tidak

(32)

1/16/2016 31

PROGNOSIS BERULANG

Faktor risiko berulangnya kejang demam adalah : • _{Riwayat kejang demam dalam keluarga}

• _{Usia kurang dari 12 bulan}

• _{Temperatur yang rendah saat kejang} • _{Cepatnya kejang setelah demam}

• _{Jika seluruh faktor ada} _ _{80% berulang}

• _{Jika tidak terdapat faktor}__{10%-15% berulang.}

(33)

PROGNOSIS EPILEPSI

_

3%

Faktor risiko terjadinya epilepsi

• _{Kelainan neurologis atau perkembangan} • _{Kejang demam kompleks}

• _{Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandung}

• _{Masing-masing faktor risiko} _ _meningkatkan kemungkinan kejadian epilepsi sampai 4%-6%. • _{kombinasi dari faktor risiko tersebut meningkatkan}

kemungkinan epilepsi menjadi 10%-49%.

(34)

MENINGITIS

(LoC 3A)

(35)

DEFINISI

•

_{Meningitis bakterialis adalah suatu}

peradangan selaput jaringan otak dan

medulla spinalis yang disebabkan oleh

bakteri patogen

(36)

MENINGITIS BAKTERI (WHO)

• _{Demam + meningeal sign}

• _{Demam + penurunan kesadaran}

• _{Demam + UUB membonjol ( umur < 1 th)}

SUSPEK

• _{Suspek + LCS:} • _keruh

• _{Leukositosis >100 sel/mm}3 _{dan peningkatan}

protein (>100 mg/dL) atau penurunan glukosa (<40 mg/dL

PROBABLE

• _{Suspek + cat gram LCS(+)} • _{Suspek + kultur LCS (+)} • _{Probable + kultur darah (+)}

(37)

Tatalaksana awal

(38)

Antibiotika Empiris

untuk Meningitis

Ampisilin 200-400 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis + sefotaksim 200-300 mg/ kgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis Seftriakson 100 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 2 dosis Usia 1-3

bulan Sefotaksim 200-300_{mg/kgBB/hari IV dibagi dalam} 3-4 dosis

Seftriakson 100 mg/kgBB/hari IV dibagi 2 dosis

Ampisislin 200-400

mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis + kloramfenikol 100 mg/ kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis (dosis maksimal 2 gram)

Usia > 3 bulan

(39)

ENSEFALITIS

(LoC 3A)

(40)

DEFINISI

Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak yang

dapat disebabkan oleh berbagai macam

mikroorganisme (terbanyak virus)

Acute Encephalitis Syndrome : demam +

penurunan fungsi otak (kejang, penurunan

kesadaran, psikiatri )

(41)

TATALAKSANA

Rujuk Suportif terapi HSV  Aciclovir injeksi 10 mg/kgBB setiap 8 jam selama 10-14 hari

(42)

Epilepsi

(LoC 3A)

(43)

Definisi

•

_{Epilepsi (berdasarkan ILAE)}

– _{Serangan paroksismal khas berulang 2 kali atau lebih} tanpa penyebab, akibat lepas muatan listrik di neuron otak

– _{Tahun 2014, ILAE memperbaharui definisi klinis} epilepsi : satu kejang tanpa provokasi ditambah adanya kemungkinan kejang tambahan lebih dari 60% dalam 10 tahun ke depan

.

ILA E , 2014

E pilepsia 1993; 34:592-6 E pilepsia 1997; 38:614-8

(44)

Elektroensefalografi

•

_{Membantu memastikan diagnosis dan jenis}

sindrom epilepsi

•

_{Membantu menentukan ada tidaknya fokus}

fokal epilepsi

•

_{Menilai hasil pengobatan}

•

_{Menentukan prognosis}

•

_{Pertimbangan dalam penghentian obat anti}

epilepsi

(45)

Pengobatan epilepsi

•

_{Obat lini pertama}

– _{Asam valproat 10-40 mg/kgBB/hr, 2-3 dosis} – _{Phenobarbital 4-5 mg/kgBB/hr, 2 dosis}

– _{Carbamazepine 10-30 mg/kgBB/hr, 2-3 dosis} – _{Fenitoin 5-7 mg/kgBB/hr, 3 dosis}

•

_{Obat lini ke dua}

– _{Topiramate (Topamax)} – _{Lamotrigine (Lamictal)} – _{Levetiracetam (Keppra)} – _{ACTH, steroid}

(46)

Pemilihan OAE berdasarkan tipe kejang

Fokal

-umum

Umum Mioklonik A bs ens

e

Carbamaze pine

Efektif Efektif Efektif Perberat Perberat

Asam Valproat

Efektif Efektif Efektif Efektif Efektif

Fenitoin Efektif Efektif Efektif Inefektif Perberat

Phenobarbi tal

Efektif Efektif Efektif Efektif Perberat

Levetiracet Efektif Efektif Efektif Efektif Efektif

(47)

Efek samping OAE

•

_Fenitoin

– _{Hiperplasi ginggiva}

•

_{Carbamazepine}

– _{Steven Johson Synd}

•

_{Asam Valproat}

– _{Gangguan fungsi hati} dan darah

(48)

KESIMPULAN



Penanganan kejang pada anak dimulai dengan

Pastikan adanya kejang, tentukan tipe

Pengobatan saat kejang

Kejang tertangani – _{anamnesis, Pemeriksaan Fisik,} penunjang _tentukan etiologi

Obati etiologi



Penyebab tersering:

Kejang demam

Epilepsi

(49)

Referensi

• _{Konsensus penatalaksanaan kejang demam UKK} Neurologi IDAI 2006

• _{AAP.The neurodiagnostic evaluation of the child with} simple febrile seizures. Pediatr 1996 ; 97:76995

• _{Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan} Medis. Jilid 1. 2010

• _{Bale JF.Viral infection of the nervous system. Dalam:} Swaiman KF,Ashwal S, Ferriero DM, penyunting.

Pediatric neurology principles and practice. Edisi ke-4. Philadelphia: Mosby; 2006. h. 1595-1630.

• _{Panayiotopoulos CP. The epilepsies: seizures,}

syndromes and management. UK: Blandon Medical Publishing; 2005