1 1
``
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
Kejang Demam Kompleks ec tonsilofaringitis akut Kejang Demam Kompleks ec tonsilofaringitis akut
Oleh : Oleh : Muhammad Fadillah Muhammad Fadillah H1A 007 041 H1A 007 041 Pembimbing Pembimbing
dr. I Nyoman Budastra, Sp.A dr. I Nyoman Budastra, Sp.A
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
DI
DI BAGIAN ILBAGIAN ILMU KESEMU KESEHATAN AHATAN ANAK NAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RSU KOTA MATARAM RSU KOTA MATARAM
2013 2013
BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Kejang demam (KD) adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu Kejang demam (KD) adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh ( suhu rectal diatas 38
tubuh ( suhu rectal diatas 38ooC ) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. KejangC ) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Kejang dem
demam am mermerupaupakan kan kelkelainainan an neuneurolrologiogis s yanyang g palpaling ing serisering ng dijdijumpumpai ai padpada a anaanak-ak-anaknak,, terutama pada golongan umur 3 bulan sampai 5 tahun. Menurut
terutama pada golongan umur 3 bulan sampai 5 tahun. Menurut Consensus statement onConsensus statement on febrile
febrile seizures seizures (1980)(1980), , kekejajang ng dedemamam m adadalalah ah kekejajadidian an papada da babayi yi atatau au ananak ak yayangng berhubungan
berhubungan dengan dengan demam demam tetapi tetapi tidak tidak pernah pernah terbukti terbukti adanya adanya infeksi infeksi intrakranial intrakranial atauatau penyebab tertentu. Anak yang pernah kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari penyebab tertentu. Anak yang pernah kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari 44
minggu tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang demam harus dibedakan dengan minggu tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang demam harus dibedakan dengan epilepsi, yaitu yang ditandai dengan kejang berulang tanpa demam.
epilepsi, yaitu yang ditandai dengan kejang berulang tanpa demam. Def
Defininisi isi inini i memenynyiningkgkirirkakan n kekejajang ng yayang ng didisebsebababkakan n pepenynyakakit it sasaraf raf sepseperertiti meningitis, ensefatitis atau ensefalopati. Kejang pada keadaan ini mempunyai prognosis meningitis, ensefatitis atau ensefalopati. Kejang pada keadaan ini mempunyai prognosis berbeda
berbeda dengan dengan kejang kejang demam demam karena karena keadaan keadaan yang yang mendasarinya mendasarinya mengenai mengenai sistemsistem susunan saraf pusat.
susunan saraf pusat.33 DahuluDahulu Livingston Livingston membagi kejang demam menjadi 2 golongan,membagi kejang demam menjadi 2 golongan,
yaitu kejang demam sederhana
yaitu kejang demam sederhana (simple febrile convulsion)(simple febrile convulsion) dan epilepsi yang diprovokasidan epilepsi yang diprovokasi oleh demam
oleh demam (epilepsi triggered of by fever).(epilepsi triggered of by fever).
Hampir 3% anak yang berumur di bawah 5 tahun pernah menderitanya. Wegman Hampir 3% anak yang berumur di bawah 5 tahun pernah menderitanya. Wegman (1939) dan Millichap (1959) dari percobaan binatang berkesimpulan bahwa suhu yang (1939) dan Millichap (1959) dari percobaan binatang berkesimpulan bahwa suhu yang tinggi dapat menyebabkan terjadinya bangkitan kejang.
tinggi dapat menyebabkan terjadinya bangkitan kejang. Ter
Terjadjadinyinya a banbangkigkitan tan kejkejang ang demdemam am berbergangantuntung g kepkepada ada umuumur, r, tintinggi ggi sertsertaa cepatn
cepatnya ya suhu meningkat. Faktor suhu meningkat. Faktor heredihereditas tas juga juga mempmempunyai peranan. unyai peranan. LennLennox-Buox-Buchthalchthal (1971) berpendapat bahwa kepekaan terhadap bangkitan kejang demam diturunkan oleh (1971) berpendapat bahwa kepekaan terhadap bangkitan kejang demam diturunkan oleh sebuah gen dominan dengan penetrasi yang tidak sempurna. Lennox (1949) berpendapat sebuah gen dominan dengan penetrasi yang tidak sempurna. Lennox (1949) berpendapat bahwa 41,2% anggota keluarga penderita mempunyai riwayat
bahwa 41,2% anggota keluarga penderita mempunyai riwayat kejang sedangkan pada anak kejang sedangkan pada anak normal hanya 3%.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kejang Demam (Febrile Convulsion)
2.1.1 Batasan
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh (suhu rectal diatas 38° C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.
2.1.2 Klasifikasi
Umumnya kejang demam diklasifikasikan menjadi 2 golongan yaitu kejang demam sederhana, yang berlangsung kurang dari 15 menit dan berlangsung umum, dan kejang demam kompleks, yang berlangsung kurang dari 15 menit, fokal, atau multiple (lebih dari 1 kali kejang dalam 24 jam). Kriteria penggolongan tersebut dikemukan oleh berbagai pakar. Dalam hal ini terdapat beberapa perbedaan kecil dalam penggolongan tersebut, menyangkut jenis kejang, tingginya demam, usia penderita, lamanya kejang berlangsung, gambaran rekam otak dan lainnya.
I. Kalsifikasi KD menurut Prichard dan Mc Greal
Prichard dan Mc Greal membagi kejang demam atas 2 golongan, yaitu: 1. Kejang demam sederhana
2. Kejang demam tidak khas
Ciri–ciri kejang demam sederhana ialah:
1. Kejangnya bersifat simetris, artinya akan terlihat lengan dan tungkai kiri yang kejang sama seperti yang kanan
2. Usia penderita antara 6 bulan - 4 tahun 3. Suhu 37,8ºC atau lebih
4. Lamanya kejang berlangsung kurang dari 30 menit
6. EEG (electro encephalography – rekaman otak) yang dibuat setelah tidak demam adalah normal
Kejang demam yang tidak memenuhi butir tersebut diatas digolongkan sebagai kejang demam tidak khas.
II. Klasifikasi KD menurut Livingston Livingston membagi dalam:
1. KD sederhana
2. Epilepsy yang dicetuskan oleh demam
Ciri-ciri KD sederhana: 1. Kejang bersifat umum
2. Lamanya kejang berlangsung singkat (kurang dari 15 menit) 3. Usia waktu KD pertama muncul kurang dari 6 tahun
4. Frekuensi serangan 1-4 kali dalam satu tahun 5. EEG normal
KD yang tidak sesuai dengan ciri tersebut diatas digolongkan sebagai epilepsy yang dicetuskan oleh demam.
III. Klasifikasi KD menurut Fukuyama
Fukuyama juga membagi KD menjadi 2 golongan, yaitu: 1. KD sederhana
2. KD kompleks
Ciri-ciri KD sederhana menurut Fukuyama:
1. Pada keluarga penderita tidak ada riwayat epilepsy
2. Sebelumnya tidak ada riwayat cedera otak oleh penyebab apapun 3. Serangan KD yang pertama terjadi antara usia 6 bulan - 6 tahun 4. Lamanya kejang berlangsung tidak lebih dari 20menit
6. Tidak didapatkan gangguan atau abnormalitas pasca kejang
7. Sebelumnya juga tidak didapatkan abnormalitas neurologist atau abnormalitas perkembangan
8. Kejang tidak berulang dalam waktu singkat
KD yang tidak sesuai dengan criteria tersebut diatas digolongkan sebagai KD jenis kompleks.
IV. Klasifikasi KD Menurut J. Gordon Millichap dan Jerry A. Collifer, Ada 2 bentuk kejang demam yaitu:
1. Kejang Demam Sederhana (Simple Febrile Seizure), dengan ciri-ciri gejala klinis sebagai berikut:
• Kejang berlangsung singkat < 15 menit • Kejang umum tonik dan atau klonik • Umumnya berhenti sendiri
• Tanpa gerakan fokal atau berulang dalam 24 jam • Umur penderita 6 bulan- 5 tahun
2. Kejang Demam Komplikata (Complex Febrile Seizure), dengan ciri-ciri gejala klinis
sebagai berikut:
• Kejang lama >15 menit
• Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang
parsial
• Berulang atau lebih dari 1kali dalam 24 jam
• Kejang pertama kali pada umur < 6 bulan atau > 5 tahun
Kejang Demam Plus
• Kejang demam pada anak umur > 6 tahun • KD bersamaan dengan epilepsi
2.1.3 Faktor Resiko
Faktor resiko pertama yang penting pada kejang demam adalah demam. Selain itu juga terdapat faktor riwayat kejang demam pada orang tua atau saudara kandung, perkembangan terlambat, problem pada masa neonatus, anak dalam pengawasan khusus, dan kadar natrium rendah. Setelah kejang demam pertama, kira-kira 33% anak akan mengalami satu kali rekurensi atau lebih, dan kira-kira 9% anak mengalami 3 kali rekurensi atau lebih. Resiko rekurensi meningkat pada usia dini, cepatnya anak mendapat kejang setelah demam timbul, temperature yang sangat rendah saat kejang, riwayat keluarga kejang demam, dan riwayat keluarga epilepsy.
Dua puluh sampai 25% penderita kejang demam mempunyai keluarga dekat (orang-tua dan saudara kandung) yang juga pernah menderita kejang demam.Tsuboi mendapatkan bahwa insiden kejang demam pada orang tua penderita kejang demam ialah 17% dan pada saudara kandungnya 22%.Delapan-puluh persen dari kembar monosigot dengan kejang demam adalah konkordans untuk kejang demam.Kebanyakan peneliti mendapat kesan bahwa kejang demam diturunkan secara dominan dengan penetrasi yang mengurang dan ekspresi yang bervariasi, atau melalui modus poligenik.
Pada penderita kejang demam risiko saudara kandung berikutnya untuk mendapat kejang demam ialah 10%. Namun bila satu dari orang-tuanya dan satu saudara pernah pula mengalami KD, kemungkinan ini meningkat menjadi 50% .
Penelitian Prof.Dr.dr.S.M.Lumbantobing juga memperoleh data riwayat keluarga pada 231 penderita KD Dari mereka ini 60 penderita merupakan anak tunggal waktu diperiksa.Sedang 221 penderita lainnya - yang mempunyai satu atau lebih saudara kandung - 79 penderita (36%) mempunyai satu atau lebih saudara kandung yang pemah mengalami kejang yang disertai demam. Jumlah seluruh saudara kandung dari 221 penderita ini ialah 812 orang, dan 119 (14,7%) di antaranya pernah mengalami kejang yang disertai demam. 2.1.4 Etiologi
Penyebab kejang demam hingga kini masih belum diketahui dengan pasti. Ada beberapa faktor yang mungkin berperan dalam menyebabkan kejang demam,yaitu:
1. Demamnya sendiri
2. Efek produk toksik daripada mikroorganisme (kuman dan virus) terhadap otak 3. Respon alergik atau keadaan imun yang abnormal oleh infeksi
4. Perubahan keseimbangan cairan atau elektrolit
5. Ensefalitis viral (radang otak akibat virus) yang ringan atau yang tidak diketahui atau ensefalopati toksik sepintas
6. Gabungan semua faktor diatas
Penyebab Demam
Jumlah Penderita Tonsilitis dan/atau faringitis 100 Otitis media akut (radang liang telinga tengah) 91
Enteritis/gastroenteritis (radang saluran cerna) 22 Enteritis/gastroenteritis disertai dehidrasi 44 Bronkitis (radang saiuran nafas) 17 Bronkopeneumonia (radang paru dan saluran
nafas)
38
Morbili (campak) 12
Varisela (cacar air) 1
Dengue (demam berdarah) 1
Tidak diketahui 66
Pernah dilaporkan bahwa infeksi tertentu lebih sering di-sertai KD daripada infeksi lainnya. Sekitar 4,8% - 45% penderita gastroenteritis oleh kuman Shigella mengaiami KD dibanding gastroenteritis oieh kuman penyebab lainnya di mana angka kejadian KD hanya sekitar 1%. Lahat dkk, 1984 mengemukakan bahwa tingginya angka kejadian KD pada shigellosis dan salmonellosis mungkin berkaitan dengan efek toksik akibat racun yang dihasilkan kuman bersangkutan.
2.1.5 Patofisiologi
Meskipun mekanisme pasti terjadinya kejang tidak diketahui, beberapa faktor fisiologis dianggap bertanggung jawab atas berkembangnya suatu kejang.
Untuk mempertahankan hidup sel atau organ otak, diperlukan suatu energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk memetabolisme otak yang terpenting adalah glukosa. Sifat proses itu adalah oksidasi dimana oksigen disediakan dengan perantaraan fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalui sistem kardiovaskuler. Jadi sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air.
Sel dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari permukaan dalam adalah lipid dan permukaan luar adalah ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya kosentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ menjadi rendah sedangkan di luar sel neuron terjadi keadaan sebaliknya.Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membran dari sel neuron.Untuk menjaga keseimbangan petensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K-ATPase yang terdapat pada permukaan sel.
Keseimbangan petensial membran ini dapat diubah oleh adanya: 1. Perubahan konsentrasi ion diruang ekstraseluler.
2. Rangsangan yang datangnya mendadak, misalnya mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya.
3. Perubahan dari patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan. Pada keadaan demam, kenaikan 1ºC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat sampai 20%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron, dan dalam waktu yang singkat dapat terjadi difusi ion kalium listrik.Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang.Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi rendahnya ambang kejang seorang anak menderita kejang pada kenaikan suhu tubuh tertentu. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang sudah dapat terjadi pada suhu 38ºC, sedangkan pada anak dengan ambang kejang yang tinggi, kejang baru dapat terjadi pada suhu 40ºC
atau lebih.
Pada kejang yang berlangsung lama biasanya disertai terjadinya apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet sedangkan otot pernafasan tidak efisiensehingga tidak sempat bernafas yang akhirnya terjadi hipoksemia,
hiperkapnea, hipoglikemia, laktat asidosis disebabkan metabolisme anaerob, hipotensi artenal disertai denyutjantungyang tidak teratur dan suhu tubuh yang semakin meningkat oleh karena meningkatnya aktivitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otot meningkat.
Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah mengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul oedem otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron.
Dari kenyataan ini dapat disimpulkan bahwa berulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga di dalam penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita menjadi kejang.
Berikut merupakan skema penjelasan kejang demam:
2.1.5 Gejala Klinis
Ada 2 bentuk kejang demam (menurut Liingstone), yaitu:
Peningkatan Suhu
Tubuh
Metabolisme Basal
Meningkat
O2 ke Otak Menurun
Resiko Tinggi Gangguan
Kebutuhan Nutrisi
TIK Meningkat
Kejang Demam
Kejang
Demam
Sederhana
Kejang
Demam
Kompleks
Gangguan Perkusi
Jaringan
Defisit
VolumeCairan
Resiko Injury
ResikoTinggiGangguan
TumbuhKembang
1. Kejang demam sederhana (Simple Febrile Seizure), dengan ciri-ciri gejala klinis sebagai berikut :
• Kejang berlangsung singkat, < 15 menit • Kejang umum tonik dan atau klonik • Umumnya berhenti sendiri
• Tanpa gerakan fokal atau berulang dalam 24 jam
2. Kejang demam komplikata (Complex Febrile Seizure), dengan ciri-ciri gejala klinis sebagai berikut :
• Kejang lama > 15 menit
• Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejangparsial • Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam.
2.1.6 Diagnosis
• Anamnesis: Biasanya didapatkan riwayat kejang demam pada anggota keluarga
yang lainnya (ayah, ibu, atau saudara kandung).
• Pemeriksaan Neurologis :tidak didapatkan kelainan.
• Pemeriksaan Laboratorium : pemeriksaan rutin tidak dianjurkan, kecuali untuk
mengevaluasi sumber infeksi atau mencari penyebab (darah tepi, elektrolit, dan guladarah).
• Pemeriksaan Radiologi : X-ray kepala, CT scan kepala atau MRI tidak rutin dan
hanya dikerjakan atas indikasi.
Indikasi CT scan CT Scan atau MRI : kelainan neurologi fokal menetap (hemiparesis) atau kemungkinan adanya lesi struktural di otak. (mikrosefali, spastisitas) atau terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial (kesadaran menurun, muntah berulang, UUB menonjol, paresis N.VI, e dema papil)
• Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) : tindakan pungsi lumbal untuk
pemeriksaan CSS dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Pada bayi kecil, klinis meningitis tidak jelas, maka tindakan pungsilumbal dikerjakan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Bayi < 12 bulan : diharuskan.
2. Bayi antara 12 – 18 bulan : dianjurkan.
• Pemeriksaan Elektro Ensefalografi (EEG) :tidak direkomendasikan, kecuali
pada kejang demam yang tidak khas (misalnya kejang demam komplikata pada anak usia > 6 tahun atau kejang demam fokal.
2.1.7 Diagnosis Banding
• Meningitis • Ensefalitis • Abses otak
2.1.8 Penatalaksanaan
Tindakan awal yang mesti dilakukan adalah menempatkan anak pada posisi miring dan hangat. Setelah air menguap, demam akan turun. Tidak perlu memasukkan apa pun di antara gigi. Jangan memasukkan sendok atau jari ke dalam mulut anak untuk mencegah lidahnya tergigit.Hal ini tidak ada gunanya, justru berbahaya karena gigi dapat patah atau jari luka. Miringkan posisi anak sehingga ia tidak tersedak air liurnya. Jangan mencoba menahan gerakan anak.Turunkan demam dengan membuka baju dan menyeka anak dengan air sedikit.
Ada 3 hal yang perlu dikerjakan pada penatalaksanaan kejang demam yaitu: 1. Pengobatan fase akut
2. Mencari dan mengobati penyebab
3. Pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam Pengobatan Fase Akut
Pada waktu kejang pasien dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan dan diusahakan jalan nafas harus bebas agar oksigenisasi terjamin.Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernafasan, dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air hangat dan pemberian antipiretik.
Kejang demam terjadi akibat adanya demam, maka tujuan utama pengobatan adalah mencegah terjadinya peningkatan demam oleh karena itu pemberian obat – obatan antipiretik sangat di perlukan. Obat-obatan yang dapat digunakan sebagai antipiretik adalah parasetamol 10-15mg/kgbb/hari setiap 4-6 jam atau ibuprofen 5-10 mg/kgbb/hari setiap 4-6 jam.
Diazepam adalah obat yang paling cepat menghentikan kejang. Efek terapeutik diazepam sangat cepat, yaitu antara 30 detik sampai 5 menit dan efek toksik yang serius hampir tidak dijumpai apa bila diberikan secara perlahan dan dosis tidak melebihi 50 mg
persuntikan. Diazepam dapat diberikan secara intravena dan intrarectal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis maksimal 20 mg. Bila kejang berhenti sebelum diazepam habis, hentikan penyuntikan, tunggu sebentar dan bila tidak timbul kejang lagi jarum dicabut.
Pemberian diazepam secara intravena pada anak yang kejang seringkali menyulitkan, cara pemberian yang mudah, sederhana dan efektif melalui rektum telah dibuktikan keampuhannya (Knudsen, 1979; Ismael dkk., 1981; Kaspari dkk., 1981). Pemberian dilakukan pada anak/bayi dalam posisi miring/ menungging dan dengan rektiol yang ujungnya diolesi vaselin, dimasukkaniah pipa saluran keluar rektiol ke rektum sedalam 3 - 5 cm. Kemudian rektiol dipijat hingga kosong betul dan selanjutnya untuk beberapa menit lubang dubur ditutup dengan cara merapatkan kedua muskulus gluteus.
Dosis diazepam intrarectal yg dapat digunakan adalah 5 mg (BB<10 kg) atau 10 mg (BB>10 kg). Bila kejang tidak berhenti dapat diulang selang 5 menit kemudian, bila tidak berhenti juga berikan fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan 1 mg/kgBB/menit. Setelah pemberian fenitoin, harus dilakukan pembilasan
dengan NaCl fisiologis karena fenitoin bersifat basa dan menyebabkan iritasi vena.
Bila kejang berhenti dengan diazepam, lanjutkan dengan pemberian fenobarbital dosis rumatan. Untuk 2 hari pertama diberikan dosis 8-10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, untuk hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Selama keadaan belum membaik, obat diberikan secara suntikan dan setelah membaik peroral. Harus
diperhatikan bahwa dosis total tidak boleh melebihi 200 mg/hari karena efek sampingnya adalah hipotensi, penurunan kesadaran, dan depresi pernafasan.
Mencari dan Mengobati Penyebab
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama.Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama.
Pengobatan Profilaksis Terhadap Berulangnya Kejang Demam Pengobatan ini dibagi atas 2 bagian, yaitu:
1. Profilaksis intermiten
Untuk mencegah terulangnya kejang kembali dikemudian hari, penderita yang menderita kejang demam sederhana diberikan diazepam secara oral untuk profilaksis
intermiten dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diazepam dapat juga diberikan secara intrarectal tiap 8 jam sebanyak 5 mg (BB<10 kg) dan 10 mg (BB>10kg) setiap pasien menunjukan suhu lebih dari 38,5OC.
Profilaksis intermiten ini sebaiknya diberikan sampai kemungkinan anak untuk menderita kejang demam sedarhana sangat kecil, yaitu sampai sekitar umur 4 tahun. 2. Profilaksis jangka panjang
Profilaksis jangka panjang berguna untuk menjamin terdapatnya dosis terapeutik yang stabil dan cukup didalam darah penderita untuk mencegah terulangnya kejang demam berat yang dapat menyebabkan kerusakan otak tetapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsi dikemudian hari.Profilaksis terus-menerus setiap hari dengan fenobarbital 3-5 mg/ kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis.Obat lain yang dapat digunakan adalah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari. Antikonvulsan profilaksis terus menerus diberikan selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir dan
dihentikan bertahap selama 1-2 bulan.
Pengobatan jangka panjang hanya diberikan jika kejang demam menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu) :
• Kejang lama > 15 menit
• Kelainan neurologis yang nyata sebelum/sesudah kejang ; hemiparesis, paresis
Todd, serebral palsy, retardasi mental, hidrosefalus.
• Kejang fokal.
Pengobatan jangka panjang dipertimbangkan jika :
• Kejang berulang 2kali atau lebih dalam 24 jam.
• Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan • Kejang demam > 4 kali per tahun.
Algoritme Penanganan Kejang Akut dan Status konvulsif
2.1.9 Prognosis
Dengan penanggulangan yang tepat dan cepat, prognosis kejang demam baik dan tidak perlu menyebabkan kematian.Dari penelitian yang ada, frekuensi terulangnya kejang berkisar antara 25% - 50%, yang umumnya terjadi pada 6 bulan pertama.
Kejang demam akan berulang kembali pada sebagian kasus. Faktor resiko berulangnya kejang demam adalah :
- Riwayat kejang demam dalam keluarga - Usia kurang dari 12 bulan
- Temperatur yang rendah saat kejang - Cepatnya kejang setelah demam.
Jika seluruh faktor di atas ada, kemungkinan berulangnya kejang demam adalah 80%, sedangkan bila tidak ada faktor terebut kemungkinan berulangnya kejang demam hanya 10-15%. Kemungkinan berulangnya kejang demam besar pada tahun pertama.
Faktor resiko terjadinya epilepsi :
- Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama.
- Kejang demam kompleks.
Masing-masing faktor risiko meningkatkan kemungkinan kejadian epilepsi 4-6%, kombinasi dari faktor resiko tersebut meningkatkan kemungkinan epilepsi menjadi 10-49%. Kemungkinan menjadi epilepsi tidak dapat dicegah dengan pemberian obat rumat pada kejang demam.
BAB III
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : An. ZA
Tempat dan tanggal lahir : Mataram, 29 -12 - 2009
Umur : 3 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Labu Api
Status dalam keluarga : Anak kandung Identitas Keluarga :
Ibu Ayah
Nama Ny. Lilik Tn. Effendi
Umur 23 th 24th
Pendidikan Tidak Tamat SMA Tamat SMA
Pekerjaan IRT Wiraswasta
Masuk RS tanggal : 30 Maret 2013
Diagnosis Masuk : Kejang demam kompleks Keluar RS tanggal : 2 April 2013
Lama Perawatan : 3 hari
Keadaan saat KRS : atas persetujuan dokter
II. ANAMNESIS (tanggal 30 Maret 2013, Heteroanamnesis ibu pasien)
• Keluhan Utama : Kejang
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa ke UGD RSUD Mataram dikeluhkan kejang sejak ± 8 jam SMRS, kejang dialami sebanyak 3 kali dengan jarak ± 1-2 jam, sekali kejang biasanya berlangsung sampai 5 menit, kaki dan tangan pasien kaku kemudian mata pasien
mendelik ke atas, keluar busa dari mulut disangkal ibu pasien. Menurut ibu pasien kejang yang dialami pasien tersebut selalu diawali dengan demam, demam awalnya naik turun, dan pada saat demam yang dialami terlalu tinggi maka akan berlanjut dengan kejang. Demam dengan disertai menggigil disangkal.
Pasien juga mengeluh tenggorokan terasa nyeri, terutama saat menelan makanan sejak 2 hari yang lalu. Batuk dan pilek tidak dikeluhkan oleh pasien, sesak (-), nyeri telinga (-). Nafsu makan dan minum pasien masih baik, mual (-), muntah (-).
BAB (+) normal, konsistensi lembek, frekuensi 1-2 kali sehari, darah (-), nyeri (-). BAK (+) lancar, berwarna kekuningan, frkuensi 2-3 kali sehari, darah (-), nyeri (-).
• Riwayat Penyakit Dahulu:
Menurut ibu pasien, pasien pernah mengalami kejang sebelumnya, yaitu sejak pasien berusia 18 bulan dan 2 tahun. Kejang selalu diawali oleh demam.
• Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang pernah menderita keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat ayan atau epilepsi dalam keluarga disangkal.
• Riwayat Keluarga (Ikhtisar)
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara dan pasien tidak memiliki adik.
• Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan persalinan
Ibu pasien mengaku tidak ada gangguan selama kehamilan. Ibu melakukan ANC di posyandu lebih dari 4x. Pasien dilahirkan di polindes, dibantu oleh bidan, lahir normal dan langsung menangis, berat badan lahir 2500 gram.
2. Riwayat Nutrisi
Pasien mendapat ASI sampai usia 6 bulan. Selanjutnya pasien mendapat PASI berupa bubur setalh berumur lebih dari 6 bulan. Pasien baru mulai makan nasi saat usia 1 tahun. Pasien menyusu sampai usia 1,8 tahun. Pada usianya saat ini, Pasien makan nasi, lauk pauk, sayur dan buah sebanyak 3 kali sehari.
3. Perkembangan dan Kepandaian
Orang tua pasien menyatakan perkembangan anaknya baik dan sesuai dengan anak yang seumuran dengan pasien. Pasien merangkak usia 6 bulan, duduk usia 8
bulan, berdiri usia 9 bulan, mengucapkan kata- kata usia 10 bulan, dan bisa berjalan usia 14 bulan.
4. Vaksinasi
A. Dasar : Lengkap B. Ulangan BCG umur 1 bulan
Hepatitis umur 0,1,6 bulan Polio umur 2,4,6 bulan DPT umur 2,4,6 bulan Campak umur 9 bulan
Pasien selalu mendapat imunisasi sesuai jadwal.
5. Sosial ekonomi dan lingkungan
Pasien tinggal bersama orang tuanya. Ayah pasien bekerja sebagai pekerja bengkel dengan penghasilan tidak tetap namun jika dirata-ratakan sekitar
Rp.500.000. Ibu pasien hanya seorang ibu rumah tangga. pasien tinggal di rumah ukuran 6 x 4 meter persegi, dindingnya terbuat dari bata, atapnya berupa genteng, ventilasinya cukup. Ibu pasien memasak menggunakan kompor minyak tanah.
II. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 30-Maret-2013)
o Kesan umum : Sedang
o Kesadaran : Compos Mentis
o GCS : E4V5M6
o Fungsi Vital
Nadi : 110 kali/menit, isi dan tegangan kuat, irama teratur Pernapasan : 24 kali/menit teratur tipe abdominotorakal
T ax : 37,8oC CRT : < 2 detik Status Gizi
BB/PB = antara +2 SD – (-2)SD BB/U = antara +2 SD – (-2)SD PB/U = antara +2 SD – (-2)SD Kesan : normal
• Status lokalis :
o Kepala dan Leher :
Kepala : Bentuk : normosefali
Rambut : Warna : hitam
Tebal/tipis : tipis
Distribusi : tidak jarang Alopesia : tidak ada Mata : Palpebra : tidak edema
Alis & bulu mata : tidak mudah dicabut Konjungtiva : anemis
-/-Sklera : tidak ikterik Produksi air mata : cukup
Pupil : Diameter : 3 mm/3 mm Simetrisitas : isokor, normal Reflek cahaya : +/+
Kornea : jernih
Telinga : Bentuk : simetris Sekret : tidak ada Serumen : minimal
Nyeri : tidak ada
Hidung : Bentuk : simetris
Pernafasan cuping hidung : tidak ada Epistaksis : tidak ada
Sekret : tidak ada. Mulut : Bentuk : normal
Bibir : mukosa basah, tampak kemerahan.
Gusi : tidak mudah berdarah, pembengkakan tidak ada Lidah : Bentuk : normal
Tremor/tidak : tidak tremor Kotor/tidak : tidak kotor Warna : kemerahan
Tenggorokan :
Mukosa Bukal berwarna merah muda, hiperemia (-)
Lidah Normal
Palatum mole Ulkus (-), hiperemi (+)
Faring Mukosa hiperemi (+), edema (-), granul (+), ulkus (-), neovaskularisasi (-)
Tonsila palatine Kanan : hiperemia (+), ukuran T2, kripte melebar (+), detritus (+) Kiri : hiperemia (+), ukuran T3, kripte melebar (+), detritus (+)
Leher : Vena Jugularis : Pulsasi : tidak terlihat Tekanan : tidak meningkat Pembesaran kelenjar leher : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Massa : tidak ada
o Thoraks :
• Dinding dada/paru :
Inspeksi: Bentuk : simetris Retraksi : (-) Dispnea : (-)
Pernafasan : abdominothorakal Palpasi: kesan simetris, massa (-)
Auskultasi: Suara Napas Dasar : Suara napas bronkovesikuler Suara Napas Tambahan : Rhonki -/-, Wheezing (-/-)
• Jantung :
Inspeksi: Iktus : tidak terlihat
Palpasi: Apeks : teraba pada ICS V LMC Sinistra Thrill : tidak ada
Perkusi: Batas kanan : kesan ICS IV LPS dextra Batas kiri : kesan ICS V LMK sinistra Batas atas : kesan ICS II LPS dextra Batas bawah : kesan ICS IV LMK sinistra Auskultasi: Frekuensi : 110 x/menit
Suara dasar : S1 dan S2 tunggal Bising : tidak ada
o Abdomen
Inspeksi: : Bentuk datar
Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : Timpani, asites tidak ada Palpasi : Hati : tidak teraba
Lien : tidak teraba Ginjal : tidak teraba Massa : tidak ada o Anggota Gerak:
Tungkai Atas Tungkai Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Akralhangat + + + + Edema - - - -Pucat - - - -Kelainan bentuk - - - -Pembengkakan Sendi - - - -Pembesaran KGB Leher Axilla Inguinal -Sianosis - - -
o Vertebrae :tidak tampak kelainan o Neurologis :
o GCS : E2V2M5
o Tanda iritasi meningeal: 1. Kaku kuduk : + 2. Kernig sign : + 3. Brudzinsky I : +
4. Brudzinsky II : + o Nervus kranialis: tde
o Motorik-sensorik: kesan normal o Refleks fisiolois-patologis 1. Fisiologis Bisep : + Trisep : + 2. Patologis Babynski : -Oppenheim : -Chaddock : -Gordon : -Schaefer :
-III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Darah Lengkap o WBC : 15,37 o RBC : 5,48 o HB : 12,9 o HCT : 34,0 o MCV : 84,7 o MCH : 28,9 o PLT : 304
Kejang demam kompleks ec tonsilofaringitis akut V. DIAGNOSIS BANDING
Epilepsi
VII. RENCANA AWAL Rencana Diagnostik
•Swab Tenggorok
Rencana terapi
- O2 1-2 lpm (k/p), jika kejang. - IVFD D5%1/4 NS 24 tpm mikro. - Inj. Diazepam 5 mg per IV, (k/p).
- Parasetamol 120 mg tiap pemberian, (k/p) - Asam Valproat, 3 x 60 mg.
- Amoxicillin 2 x 275 mg. KIE
• Pengobatan minimal 1 tahun dan tidak boleh putus obat • Antibiotik diminum sampai habis
BAB IV PEMBAHASAN
Pada kasus di atas, pasien perempuan berusia 3 tahun didiagnosis dengan kejang demam kompleks et causa ISPA. Kejang demam merupakan suatu bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh (suhu rectal diatas 38° C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Ada 2 bentuk kejang demam (menurut Livingstone), yaitu: (1)
Kejang demam sederhana (Simple Febrile Seizure), dengan ciri-ciri gejala klinis sebagai berikut Kejang berlangsung singkat, < 15 menit, kejang umum tonik dan atau klonik, umumnya berhenti sendiri, tanpa gerakan fokal atau berulang dalam 24 jam. (2) Kejang demam komplikata (Complex Febrile Seizure), dengan cirri-ciri gejala klinis sebagai berikut : Kejang lama > 15 menit, kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum
didahului kejang parsial, berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam.
Penegakkan diagnosis kejang demam didapatkan melalui (1) Anamnesis, biasanya didapatkan riwayat kejang demam pada anggota keluarga yang lainnya (ayah, ibu, atau saudara kandung). (2) Pemeriksaan Neurologis, tidak didapatkan kelainan. (3) Pemeriksaan Laboratorium, pemeriksaan rutin tidak dianjurkan, kecuali untuk mengevaluasi sumber infeksi atau mencari penyebab (darah tepi, elektrolit, dan guladarah). (4) Pemeriksaan Radiologi, X-ray kepala, CT scan kepala atau MRI tidak rutin dan hanya dikerjakan atas indikasi. (5) Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS), tindakan pungsi lumbal untuk pemeriksaan CSS dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan
meningitis. Pada bayi kecil, klinis meningitis tidak jelas, maka tindakan pungsi lumbal dikerjakan dengan ketentuan sebagai berikut : Bayi < 12 bulan diharuskan, Bayi antara 12 – 18 bulan dianjurkan, Bayi > 18 bulan tidak rutin, kecuali bila ada tanda-tanda meningitis. (6) Pemeriksaan Elektro Ensefalografi (EEG) : tidak direkomendasikan, kecualipada kejang demam yang tidak khas (misalnya kejang demam komplikata pada anakusia > 6 tahun atau kejang demam fokal.
Pada pasien ini, dari anamnesis didapatkan keluhan kejang yang diawali oleh demam. Pada keadaan demam, kenaikan 1ºC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat sampai 20%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron, dan dalam waktu yang singkat dapat terjadi difusi ion kalium listrik.Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang. Tiap anak
mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi rendahnya ambang kejang seorang anak menderita kejang pada kenaikan suhu tubuh tertentu. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang sudah dapat terjadi pada suhu 38ºC, sedangkan pada anak dengan ambang kejang yang tinggi, kejang baru dapat terjadi pada suhu 40ºC
atau lebih.
Selain itu pasien tersebut sudah sering mengalami kejang sejak usia 18 bulan. Pada kejang yang berlangsung lama biasanya disertai terjadinya apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet sedangkan otot pernafasan tidak efisien sehingga tidak sempat bernafas yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnea, hipoglikemia, laktat asidosis disebabkan metabolisme anaerob, hipotensi artenal disertai denyut jantungyang tidak teratur dan suhu tubuh yang semakin meningkat oleh karena meningkatnya aktivitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otot meningkat. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah mengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul oedem otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron. Dari kenyataan ini dapat disimpulkan bahwa berulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga di dalam penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita menjadi kejang.
Ada 3 hal yang perlu dikerjakan pada penatalaksanaan kejang demam yaitu: (1) Pengobatan fase akut . (2) Mencari dan mengobati penyebab (3) Pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam. Pada pasien ini sudah memiliki indikasi untuk diberikan tatalaksana kejang demam jangka panjang, dengan diberikan asam valproat sampai 1 tahun periode bebas kejang.
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Pediatrics. Practice Parameter : Long-term Treatment of The Child with Febrile Seizures. Pediatrics 1999; 103; 1307 – 10.
2. Baumann RJ. Febrile Seizures. E Med J, March 12 2002, vol.2, No. 3 : 1 – 10. 3. Baumann RJ. Technical Report: Treatment of The Child with Simple Febrile
Seizures. http://www.pediatric.org/egi/content/full/103/e86 .
4. Berg AT, Shinnar S, Levy SR, Testa FM. Childhood-Onset Epilepsy With
andWithout Preceeding Febrile Seizures. Neurology, vol. 53, no. 8, 1999 : 23-34. 5. Campfield P, Camfield C. Advance in Diagnosis and Management of
PediatricsSeizures Disorders in Twentieth Century. J Pediatrics 2000, 136 : 847 – 9.
6. Duffer PK, Baumann RJ. A Synopsis of the American Academy of
PediatricsPracticeParameter on The Evaluation and Treatment of Children with FebrileSeizures. Pediatrics in Review, vol. 20, No. 8, 1999: 285 – 7.
7. Gordon KE, Dooley JM, Camfield PR, Campfield CS, MacSween J. Treatment of Febrile Seizures: Influence of The Treatment Efficacy and Side-effect Profile on Value to Parents. Pediatrics 2001; 108 : 65-9.
9. Pedley AA. Recent Advences in Epilepsy. Churchil Livingstone. 1992
10. Lumbantobing. Epilepsi pada Anak. Naskah Lengkap Kedokteran Berkelanjutan. Jakarta .FK UI .1992
11. Selzer ME, Dichter MA. Cellular Pathopyysiology and Pharmacology of Epilepsy, in Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI. editors. Disease of the Nervous System Clinical Neurobiology 2th ed. Phliadelphia. W.B. Saunders Company,1992; 916-26
12. Meliala L. Epilepsi pada Pendeita Stroke. Berita Kedokteran Masyarakat, FK UGM, Yogyakarta.1999
13. Chandra B. Patofisiologi Epilepsi dalam Epilepsi. Semarang. BP UNDIP. 1993 14. Budiarto.I. Beberapa Karateristik Kejang Demam Sebagai Faktor Risiko Terjadinya
Epilepsi. Tesis. Program Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Penyakit Saraf. FK UNDIP, Semarang. 1999
15. Foldvary N, Wyllie E. Textbook of Clinical Neurology. 1st edition, Philadelphia : WB Saunders Company. 1999
