DATA IDENTITAS WAJIB PAJAK DATA IDENTITAS WAJIB PAJAK

(1)

=

_{DATA IDENTITAS WAJIB PAJAK}

A. NPWP

:

0 7

4 5 6

1 2 3

0 0 1 3

0 0 0

B. NAMA WAJIB PAJAK

:

C. JENIS USAHA

:

SPESIFIKASI USAHA

:

D. ALAMAT

:

E. KELURAHAN /

:

KECAMATAN

F. KOTA / KODE POS

:

JAKARTA SELATAN

1 2 2 3 0

=

_{TANDA TANGAN WP /}

_:

KUASA

Perhatian :

Untuk meningkatkan kelancaran dan mempermudah pelaksanaan pelayanan kami,

maka demi kepentingan Saudara, diminta agar Daftar Isian ini Saudara isi secara

lengkap dan jelas berdasarkan kondisi yang terakhir, serta melekatkannya pada SPT

yang Saudara masukkan.

=

_{DATA IDENTITAS WAJIB PAJAK}

A. NPWP

:

0 7

4 5 6

1 2 3

0 0 1 3

0 0 0

B. NAMA WAJIB PAJAK

:

C. JENIS USAHA

:

SPESIFIKASI USAHA

:

D. ALAMAT

:

E. KELURAHAN /

:

KECAMATAN

F. KOTA / KODE POS

:

JAKARTA SELATAN

1 2 2 3 0

=

TANDA TANGAN WP /

:

KUASA

Perhatian :

Untuk meningkatkan kelancaran dan mempermudah pelaksanaan pelayanan kami,

maka demi kepentingan Saudara, diminta agar Daftar Isian ini Saudara isi secara

lengkap dan jelas berdasarkan kondisi yang terakhir, serta melekatkannya pada SPT

yang Saudara masukkan.

RUDI RAHMAT

Pegawai Swasta

JL. BATU TULIS NO. 33

RUDI RAHMAT

Pegawai Swasta

KEBAYORAN LAMA

RUDI RAHMAT

(2)

l

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK

l

BERI TANDA "X" DALAM

(KOTAK) YANG SESUAI

l

ISILAH DENGAN LENGKAP, BENAR DAN JELAS SESUAI PETUNJUK PENGISIAN

N P W P : 0 7 4 5 6 1 2 3 0 0 1 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

KELURAHAN / KECAMATAN : /

KOTA / KODE POS : / 1 2 2 3 0

PEKERJAAN : 9 5 0 0 4

ALAMAT TEMPAT KERJA :

NOMOR TELEPON / FAKS : /

A. PENGHASILAN 1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ………Ø

NETO [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A Kolom (5)]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ………..Ø

[Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian B Kolom (5)]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI (Diisi dari Lampiran Tersendiri) ………...………...………… Ø

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 sampai dengan 4) ………...………...………...………Ø

B. PENGHASILAN 5 ZAKAT ATAS PENGHASILAN ………...………...………...………...………...………Ø

KENA PAJAK

6 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK ………Ø

TK/ X K / 2 K / I / PH/ HB /

7 JUMLAH (5 + 6) ………...………...………...………...………Ø

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (4 - 7) ………...………...………...………...………Ø

C. PPh 9 PPh TERUTANG (Tarif PPh Pasal 17 UU PPh X Huruf B Angka 8 ) ……….. Ø

TERUTANG

10. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ………Ø

11. JUMLAH PPh YANG TERUTANG (9 + 10) ………...………...………...………...……….Ø

D. KREDIT PAJAK 12 PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN / DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi Hasil Penjumlahan dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (5) dan Kolom (6)]

DAN ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI (Diisi dari Lampiran Tersediri) ……… Ø

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

--- (11 - 12) .………. Ø

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

a. PPh PASAL 25 ………...………...………...………...………...………Ø

b. STP PPh PASAL 25 (Hanya Pokok Pajak) ………...………...………...………...…………Ø

c. FISKAL LUAR NEGERI ………...………...………...………...………...………Ø

JUMLAH KREDIT PAJAK (a + b + c) …………...………...………...………...………...………Ø

E. PPh KURANG / 15 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Pasal 29)

LEBIH DIBAYAR --- (13 - 14) ………Ø

b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Pasal 28A)

PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 15 a TELAH DILUNASI PADA TANGGAL

F. PERMOHONAN PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 15 b MOHON :

DIRESTITUSIKAN DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

F.1.1.32.18 4,140,600 4,140,600 - - 15,600,000 15,600,000 52,604,000 - - - - - 4,140,600 JL. TENTRAM NO. 15 KOMP PEMDA, CIBINONG.

68,204,000 (Rupiah) - - 68,204,000 - RUDI RAHMAT

JL. BATU TULIS NO. 33

Pegawai Swasta KLU

JAKARTA SELATAN NO. TELP : 021 - 7543291

KEBAYORAN LAMA KEBAYORAN LAMA

YANG TIDAK MELAKUKAN KEGIATAN USAHA /

5

0

2

DEPARTEMEN KEUANGAN R I

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PEKERJAAN BEBAS

FORMULIR

1770 S

TAHUN PAJAK :

WP ORANG PRIBADI

SPT TAHUNAN

PAJAK PENGHASILAN

(3)

G. ANGSURAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA SEBESAR ………..Ø

PPh PASAL 25

TAHUN PAJAK JUMLAH TERSEBUT DIHITUNG BERDASARKAN : BERIKUTNYA _{1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 13 a.}

PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

H. PENGHASILAN YANG TELAH DIKENAKAN PAJAK BERSIFAT FINAL DAN DIKENAKAN PAJAK

TERSENDIRI b. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN

PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK ……….Ø

c. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK ………..Ø

d. HADIAH UNDIAN ………...………...………...…………Ø

e. PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS ………...………...………Ø

f. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD ………...………...………Ø

g. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN ATAU BANGUNAN ………Ø

h. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN

GUNA SERAH ………Ø

i. SEWA ATAS TANAH DAN ATAU BANGUNAN ………Ø

j. PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK BERSIFAT

FINAL ………Ø

DIKENAKAN PAJAK TERSENDIRI

a. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA ………Ø

b. PENGHASILAN ANAK DARI PEKERJAAN ………Ø

J U M L A H ……….Ø

I. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK

OBJEK PAJAK _a. _{BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH ………...………...………...………}_Ø b. WARISAN ………...………...………...………...………..Ø

c. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI ………...………...………..Ø

d. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA ………...………..Ø

e. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ………...………..Ø

J U M L A H ……….Ø

J. JUMLAH PAJAK JUMLAH PAJAK PENGHASILAN ………Ø

PENGHASILAN (Jumlah dari Huruf C Angka 11 + Jumlah Huruf H)

K. HARTA DAN 1. JUMLAH HARTA [Diisi dari Formulir 1770 S-II Bagian A Jumlah Kolom (4)] ………..………..………..…… Ø Rp. KEWAJIBAN

2. JUMLAH KEWAJIBAN [Diisi dari Formulir 1770 S-II Bagian B Jumlah Kolom (4)] ………..………..………. Ø Rp. L. LAMPIRAN SELAIN FORMULIR 1770-S BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :

a. X FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN ATAU 1721-A2

b. X DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN WAJIB PAJAK c. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

d. SURAT KUASA KHUSUS (Bila Dikuasakan)

e. FOTOKOPI TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI (TBPFLN) f.

M. PERNYATAAN DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA TERMASUK SANKSI - SANKSI SESUAI DENGAN KETENTUAN PERUNDANG - UNDANGAN YANG BERLAKU, SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH SAYA BERITAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP DAN JELAS.

, 20 06

X WAJIB PAJAK TANDA TANGAN : KUASA NAMA LENGKAP DAN NPWP :

F.1.1.32.18 07.456.123.0.013.000 Rp. - - - (Rupiah) PENGHASILAN 20,000,000 a. - - - - - - Jakarta Maret BRUTO (Rupiah) SUMBER / JENIS PENGHASILAN

- 4,140,600 406,000,000 - - - DIKENAKAN PAJAK BERSIFAT FINAL

Ø

a. BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN DAN DISKONTO SBI ………

- - - - b. - (Rupiah) DASAR PENGENAAN - - - - - - - - - - RUDI RAHMAT PPh TERUTANG - - - - (Tempat) (Tanggal) PAJAK

(4)

N P W P : 0 7 4 5 6 1 2 3 0 0 1 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

BAGIAN B : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(Tidak Termasuk Penghasilan Yang Telah Dikenakan PPh Bersifat Final)

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

Catatan :

(1) Pindahkan jumlah Bagian A Kolom (5) ke Formulir 1770 S huruf A angka 1. (2) Pindahkan jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 S huruf A angka 2. (3) Pindahkan jumlah Bagian C Kolom (5) dan (6) ke Formulir 1770 S huruf D angka 12. (4) Jika Formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat tersendiri sesuai dengan bentuk ini.

4,140,600 -JUMLAH 4,140,600 -02.234.623.0.403.000 1 Februari 2006

1 PT. BERKAH ABADI Lampiran 1721 - A1 No. 2 PPh Pasal 21

(Rupiah) (2) (3) (4) (5) (6) PEMUNGUTAN No. SEWA NOMOR DAN

PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK PEMOTONGAN /

NAMA DAN NPWP TANGGAL BUKTI

- JUMLAH PPh YANG JUMLAH PPh YANG JENIS PAJAK : (Rupiah) DITANGGUNG

PASAL 22 / PASAL 23 DIPUNGUT PEMERINTAH

DIPOTONG /

WP ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK :

YANG TIDAK MELAKUKAN KEGIATAN USAHA /

2

0

5 PEKERJAAN BEBAS

LAMPIRAN I

FORMULIR

SPT TAHUNAN

1770 S - I

PAJAK PENGHASILAN

DEPARTEMEN KEUANGAN R I

RINCIAN PENGHASILAN NETO DAN DAFTAR PEMOTONGAN /

PENGHASILAN BRUTO

PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN SERTA PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

No. RUDI RAHMAT (5) PENGHASILAN PENGURANG JUMLAH PEREDARAN / (1) (2) (3) (4) 1 PT. BERKAH ABADI 02.234.623.0.403.000 69,500,000 1,296,000 (Rupiah) (3) 1 BUNGA DIVIDEN -(1) 5 3 PENGALIHAN HARTA PPh PASAL 21 / (1) 7 2 4 NETO

PEMBERI KERJA (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)

NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO

68,204,000 68,204,000 J U M L A H (4) (5)

No. JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO BIAYA PENGHASILAN NETO

(2) (Rupiah) (Rupiah) 6 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN / -

PENGHARGAAN DAN HADIAH ROYALTI PENGHASILAN LAINNYA J U M L A H

(5)

N P W P : 0 7 4 5 6 1 2 3 0 0 1 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : DAFTAR HARTA

BAGIAN B : DAFTAR KEWAJIBAN

Catatan :

(1) Pindahkan jumlah Bagian A Kolom (4) ke Formulir 1770 S huruf K angka 1. (2) Pindahkan jumlah Bagian B Kolom (4) ke Formulir 1770 S huruf K angka 2. (3) Jika Formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat tersendiri sesuai dengan bentuk ini.

1

(2) (3)

BANK MANDIRI 2004

(4) (5)

(1)

No. TAHUN JUMLAH KETERANGAN

PEMINJAMAN 406,000,000 JUMLAH 145,000,000 2 11,000,000 RUMAH 2000

MOTOR HONDA SUPRA 2001

DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

No. HARGA PEROLEHAN

PEROLEHAN RUDI RAHMAT

LAMPIRAN II

SPT TAHUNAN

PAJAK PENGHASILAN

WP ORANG PRIBADI

YANG TIDAK MELAKUKAN KEGIATAN USAHA /

PEKERJAAN BEBAS

(Rupiah) JUMLAH 20,000,000 (3) TAHUN JENIS HARTA

3 MOBIL ISUZU PANTHER 2003

KETERANGAN 90,000,000 -1 (2)

4 SAHAM PT. BERKAH ABADI 2005 100,000,000

-(5) (1) 5 TABUNGAN 2005 10,000,000 -(4) -6 DEPOSITO 2005 50,000,000

-FORMULIR

1770 S - II

TAHUN PAJAK :

2

0

5

DEPARTEMEN KEUANGAN R I (Rupiah) 20,000,000

-NAMA DAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN

(6)

TAHUN PAJAK:

2

0

5 NPWP

:

0

7

4

5

6

1

2

3

0

1

3

0

0 NAMA WAJIB PAJAK

:

1 ROSSA

2 NIKO RAHMAT

3 BUDI RAHMAT

,

20 SPT TAHUNAN PPh WP ORANG PRIBADI

LAMPIRAN FORMULIR 1770-S

-RUDI RAHMAT

20-May-64

ISTRI

IBU RUMAH TANGGA

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN

No.

Nama

Umur /

Tanggal Lahir

Hubungan

Keluarga

Pekerjaan

Keterangan

-14-Oct-02

ANAK KANDUNG

BALITA

-18-Jan-91

ANAK KANDUNG

PELAJAR

07.456.123.0.013.000

WAJIB PAJAK,

RUDI RAHMAT

06 Maret

Jakarta

(7)

LBR 1 : UNTUK KPP LBR 2 : UNTUK PEMO-TONG PAJAK LBR 3 : UNTUK PEGAWAI NOMOR URUT : NPWP PEMOTONG PAJAK : 0 2 2 3 4 6 2 3 0 4 0 3 0 0 0

NAMA PEMOTONG PAJAK :

ALAMAT PEMOTONG PAJAK :

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN / THT / JHT :

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN / THT / JHT : 0 7 4 5 6 1 2 3 0 0 1 3 0 0 0

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN / THT / JHT :

JABATAN : KOMISARIS

STATUS, JENIS KELAMIN, DAN KARYAWAN ASING : X KAWIN TIDAK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN :

RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

=PENGHASILAN BRUTO

GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1

TUNJANGAN PPh 2

TUNJANGAN LAINNYA , UANG LEMBUR , DSB 3

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4

PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

JUMLAH ( 1 s.d. 6) 7

TANTIEM , BONUS , GRATIFIKASI , JASA PRODUKSI, DAN THR 8

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 7+8) 9

=PENGURANGAN

BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10

BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11

IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT / JHT 12

JUMLAH PENGURANGAN (10+11+12) 13

=PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

JUMLAH PENGHASILAN NETO (9-13) 14

PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 15

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN) 16

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17

PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16-17) 18

PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 19

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 20

PPh PASAL 21 TERUTANG 21

PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH 22

PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG (21-22) 23

PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 24

a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

JUMLAH PPh PASAL 21 --- 25

b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

JUMLAH TERSEBUT a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN

PADA ANGKA 25 --- 26

TELAH b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN

,

X PEMOTONG PAJAK TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

KUASA NAMA LENGKAP DAN NPWP

Catatan : Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan D.1.1.32.48

LAMPIRAN I - A

SPT TAHUNAN

PAJAK PENGHASILAN PASAL 21

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI TETAP

FORMULIR

ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU

1721-A 1

TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI

TUA (THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT)

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

TAHUN TAKWIM

=BERI TANDA X DALAM ( KOTAK ) YANG SESUAI 2 0 0 5

2

PT. BERKAH ABADI

JL. TENTRAM NO. 15 KOMP PEMDA, CIBINONG RUDI RAHMAT JANUARI 2005 s.d. DESEMBER 2005 2 TK/ HB/ A. (Rupiah) 1. Ø 57,500,000 2. Ø -3. Ø -4. Ø -5. Ø -6. ₆ -Ø 7. Ø 57,500,000 8. Ø 12,000,000 9. Ø 69,500,000 10. Ø 1,296,000 11. Ø -12. Ø -13. Ø 1,296,000 14. Ø 68,204,000 15. Ø -16. Ø 68,204,000 17. Ø 15,600,000 18. Ø 52,604,000 19. Ø -20. Ø -21. Ø -22. Ø -23. Ø -24. Ø 4,140,600 25. (4,140,600) 26. TAHUN B. (Tempat) (Tanggal) TAHUN Slamet Handoko / 06.890.567.0.403.000 JL. BATU TULIS NO. 33, KEBAYORAN LAMA , JAKARTA SELATAN