6
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Dengue Haemorrhagic Fever adalah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama (Mansjoer, 2005).
Dengue Haemorrhagic Fever adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh Arbovirus (Arthropodbron virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes yaitu Aedes Albopictus dan Aedes Aegypti yang ditandai oleh demam tanpa sebab yang jelas dan disertai gejala lain seperti lemah, nafsu makan berkurang, muntah serta nyeri sendi pada anggota tubuh (Ngastiyah, 1995).
DHF (Dengue Haemoragic Fever) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang disertai leucopenia, dengan atau tanpa ruam (rash) dan limfadenopati, trombositopenia ringan dan bintik-bintik perdarahan (petekie) spontan (Sjaefullah, 2000). Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa Dengue Haemorrhagic Fever adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, dan atau nyeri sendi yang disertai penurunan dari sel darah putih, adanya bercak kemerahan di kulit, pembesaran kelenjar getah bening, penurunan jumlah trombosit dan kondisi terberat adalah
7 perdarahan dari hampir seluruh jaringan tubuh. Biasanya demam berdarah cepat menyebardalam suatu wilayah tertentu dan menjadi efidemik.
B. Anatomi dan Fisiologi
Sistem peredaran darah manusia terdiri atas jantung, pembuluh darah dan saluran limfe. Jantung merupakan organ pemompa yang besar yang memlihara peredaran melalui seluruh tubuh. Arteri membawa darah dari jantung, Vena membawa darah ke jantung, Kapiler menggabungkan arteri dan vena.
1. Jantung
Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut, berongga dan dengan basisnya diatas dan puncaknya dibawah. Apex-nya (puncak) miring ke sebelah kiri. Berat jantung kira-kira 300 gram (Pearce, 2002).
Jantung merupakan organ pemompa yang besar yang memelihara peredaran darah melalui seluruh tubuh. Letak jantung di dalam rongga dada sebelah depan, sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada, diatas diafragma dan pangkalnya terdapat dibelakang kiri antara kosta V dan VI dua jari dibawah papila mamae. Ukurannya lebih kurang genggaman tangan kanan dan beratnya kira-kira 250-300 gram (Syaifuddin, 2006).
Jantung terdapat tiga lapisan yaitu Endokardium, Miokardium dan Perikardium. Endokardium merupakan lapisan terdalam di jantung
8 yang terdiri dari jaringan endotel atau selaput lendir yang melapisi permukaan rongga jantung. Miokardium merupakan lapisan inti dari jantung yang terdiri dari otot-otot jantung sedangkan Perikardium merupakan lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput pembungkus, terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan parietal dan viseral yang bertemu di pangkal jantung membentuk kantung jantung. Jantung terdiri dari 4 ruang yaitu :
a. Atrium kanan berada disebelah kanan jantung dan terbuka pada bagian kirinya kedalam segitiga ventrikel kanan.
b. Atrium kiri berbentuk persegi tidak beraturan denganvena pulmunalis masuk ke dalam setiap sudutnya.
c. Ventrikel kanan berada pada bagian depan jantung dan memompakan darah ke atas masuk ke arteri pulmunalis.
d. Dinding ventrikel kiri jauh lebih tebal dibandingkan dinding ventrikel kanan, namun strukturnya sama. Dinding yang tebal diperlukan untuk memompa darah agar darah mengandung oksigen.
Selain itu di dalam jantung terdapat katup-katup jantung yang sangat penting artinya dalam system peredaran dan pergerakan jantung manusia, katup tersebut adalah katup bikuspidalis dan katup trikuspidalis. Katup bikuspidalis adalah katup yang menjaga aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri. Katup trikuspidalis adalah katup katup yang terdapat antara atrium kanan dengan ventrikel kanan.
9 Gambar 2.1
Anatomi Fisiologi Jantung
2. Pembuluh Darah
Pembuluh darah ada 3 yaitu : Arteri, Kapiler dan Vena (Syaifuddin, 2006).
a. Arteri (Pembuluh nadi)
Merupakan pembuluh darah yang membawa darah segar berisi oksigen keluar dari jantung
b. Kapiler
Merupakan pembuluh darah yang sangat kecil tempat arteri berakhir.Makin kecil arteriol makin menghilang ketiga lapis dindingnya sehingga ketika sampai pada kapiler yang sehalus rambut, dinding itu tinggal satu lapis saja yaitu lapisan endothelium. Kapiler melaksanakan fungsi yang samgat penting
10 sebagai distributor zat-zat penting ke jaringan yang memnungkinkan berbagai proses dalam tubuh berjalan.
c. Vena (pembuluh darah balik)
Vena membawa darah kotor kembali ke jantung. Beberapa vena penting yaitu
1) Vena Cava Superior adalah vena balik yang memasuki atrium kanan, membawa darah kotor dari daerah kepala, thorak dan ekstremitas atas.
2) Vena Cava Inferior merupakan vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari semua organ tubuh bagian bawah. 3) Vena jugularis adalah vena yang mengembalikan darah kotor
dari otak ke jantung.
4) Vena pulmonalis adalah vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari paru-paru.
3. Darah
Menurut Syaifuddin (2006) Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat di dalam pembuluh darah yang warnanya merah. Darah adalah jaringan cair yang terdiri atas dua bagian, bagian cairan disebut plasma dan bagian padat disebut sel darah (Pearce, 2002).Darah memiliki berbagai fungsi yaitu :
a) Sebagai alat pengangkut yaitu, mengambil oksigen dari paru-paru untuk diedarkan ke seluruh tubuh, mengangkat karbondioksida dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-paru, mengangkut zat-zat
11 makanan dan diedarkan ke seluruh tubuh, mengangkut zat-zat yang tidak berguna untuk dikeluarkan melalui ginjal.
b) Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan penyakit dan racun dalam tubuh.
c) Menyebarkan panas ke seluruh tubuh.
Darah terdiri atas dua bagian yaitu sel-sel darah dan plasma darah. Sel-sel darah terdiri atas Eritrosit (sel darah merah), Leukosit (sel darah putih) dan Trombosit (sel pembeku darah).
1) Sel darah merah
Sel darah merah berbentuk seperti cakram/bikonkaf dan tidak memiliki inti. Ukuran diameternya kira-kira 7,7 unit (0,007 mm), tidak dapat bergerak. Jumlahnya kira-kira 5 juta dalam 1 mm3 (4½ juta). Berwarna kuning kemerah-merahan, karena didalamnya mengandung zat yang disebut Hemoglobin. Hemoglobin berfungsi untuk mengikat oksigen dari paru-paru untuk diedarkan ke seluruh jaringan tubuh dan mengikat karbondioksida dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-paru.
Sel darah merah dibuat di dalam tubuh di dalam sumsum tulang merah, limpa dan hatiyang kemudian akan beredar di dalam tubuh selama 14-15 hari dan setelah itu akan mati. Jumalah normal Hb pada orang dewasa kira-kira 11,5-15 gram dalam 100cc darah. Normal Hb wanita 11,5 mg% dan Hb laki-laki 13,0 mg%.
12 Apabila jumlah Sel darah merah dan Hemoglobin berkurang maka keadaan ini disebut anemia. Yang biasanya disebabkan oleh perdarahan yang hebat.
2) Sel darah putih
Bentuk dan sifat leukosit berlainan dengan eritrosit apabila dilihat di bawah mikroskop maka akan terliht bentk yang dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantaran kaki palsu (pseudopodia), mempunyai bermacam-macam inti sel sehingga dapat dibedakan menurut inti selnya, memiliki warna bening (tidak berwarna), banyaknya dalam 1 mm3 darah kira-kira 6000-9000.
Fungsi sel darah putih sebagai pembunuh dan pemakan bibit penyakit atau bakteri yang masuk ke dalam jaringan tubuh. Sel ini dibuat di dalam limpa dan kelenjar limfe.
Leukosit terdiri dari 2 macam yaitu Agranulosit dan Granulosit. Agranulosit adalah sel leukosit yang tidak mempunyai granula di dalamnya, yang terdiri dari :
a) Limfosit yang dihasilakn dari jaringan system retikuloendotel dan kelenjar limfe, bentuknya ada yang besar dan ada yang kecil, di dalam sitoplasmanya tidak terdapat granula dan intinya besar, banyaknya 20%-25% dan fungsinya membunuh dan memakan bakteri yang masuk ke dalam jaringan tubuh. b) Monosit dibuat di sumsum merah, lebih besar dari limfosit.
13 dibawah mikroskop terlihat bahwa protoplasmanya lebar, warna biru sedikit abu-abu mempunyai bintik-bintik sedikit kemerahan. Inti selnya bulat atau panjang dan memiliki warna lembayung muda.
Sedangkan granulosit disebut juga leukosit granular yang terdiri dari :
a) Neutrofil atau polimorfonuklear luekosit, mempunya inti sel yang kadang kadang seperti terpisah pisah, protoplasmanya banyak bintik bintik halus atau granula, banyaknya 60%-70%. b) Eusinofil, ukuran dan bentuknya hamper sama dngan neutrofil
tetapi granula dalam sitoplasmanya lebih besar
c) Basofil, sel ini kecil dari eusinofil tetapi mempunyai inti yang bentuknya teratur, di dalam protoplasmanya terdapat granula granula besar. Banyaknya setengah bagian di sumsum merah. 3) Trombosit (sel pembeku)
Cairan ini berwarna putih, normalnya pada orang dewasa 200.000-300.000/ mm3, bentuk dan ukurannya bermacam-macam ada yang bulat dan ada yang lonjong. Fungsinya memegang peranan penting dala proses pembekuan darah. Jika banyaknya kurang dari normal, maka kalau ada luka darah tidak bisa lekas membeku sehingga timbul perdarahan yang teru menerus.
Di dalam plasma darah terdapat suatu zat yang turut membantu terjadinya peristiwa pembekuan darah yaitu Ca2+ dan
14 fibrinogen. Kalau kita terluka maka darah akan keluar, trombosit pecah dan mengeluarkan zat yang disebut trombokinase. Zat ini akan bertemu dengan protombin dengan pertolongan Ca2+ akan terjadi trombin. trombin.
4) Plasma darah
Bagian cairan darah yang membentuk sekitar 5% dari berat badan, merupakan media sirkulasi elemen-elemen darah yang membentuk sel darah merah, sel darah putih, dan sel pembeku darah, selain itu juga sebagai media tranportasi bahan organik dan bahan anorganik dari suatu organ atau jaringan. Hampir 90% dari plasma darah terdiri dari air. Di dalam plasma darah terdapat zat-zat diantaranya :
a) Fibrinogen yang berguan dalam peristiwa pembekuan darah. b) Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium) yang
berguna dalam metabolism dan juga mengadakan osmotik. c) Protein darah (albumin, globulin) meningkatkan viskositas
darah dan juga menimbulan tekanan osmotic untuk memelihara keseimbangan cairan dalam tubuh.
d) Zat makanan (asam amino, glukosa, lemak, mineral dn vitamin).
e) Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh. f) Antibodi/antitoksin
15 Proses pembentukan sel darah (hemotopoesis) terdapat di tiga tempat, yaitu: sumsum tulang, hepar dan limpa.
1) Sumsum Tulang
Sumsum tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah Tulang Vertebrae, Sternum (tulang dada), Costa (tulang iga). 2) Limpa
Limpa juga berfungsi menghancurkan sel darah merah yang rusak. Volume darah pada tubuh yang sehat / organ dewasa terdapat darah kira-kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4-5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap organ tidak sama tergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah.
C. Etiologi
Dengue Haemoragic Fever ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti cirri cirri nyamuk tersebut adalah berwarna hitam dan terdapat loreng loreng putih pada seluruh tubuhnya, nyamuk tersebut berkembang biar di tempat tempat penampungan air bersih seperti bak mandi, WC, pot tanaman yang bergenang air.
Nyamuk Aedes Aegypti tidak dapat berkembang biak di dalam air yang kotor seperti genangan air yang bercampur tanah, got dan selokan. Biasanya nyamuk betina mencari mangsanya pada siang hari.
16 Kemampuan terbang nyamuk betina rata-rata 40 meter, maksimal 100 meter namun secara pasif misalnya karena angin atau terbawa kendaraan dapat berpindah lebih jauh. Di Indonesia nyamuk ini tersebar luas baik di rumah-rumah maupun di tempat-tempat umum. Nyamuk ini dapat hidup dan berkembangbiak sampai ketinggian daerah ± 1.000 meter dari permukaan laut (Hadinegoro, 1999).
Gambar 2.2
Ciri-ciri nyamuk Aedes Aegypti
Nyamuk aedes aegypti lebih suka berkelana mencari mangsanya di siang hari dibanding nyamuk lain yang cenderung menyerang manusia pada malam hari. Setelah menggigit tubuh manusia dengan cepat perutnya menjadi buncit dipenuhi kira-kira dua hingga empat miligram darah atau sekitar 1.5 kali berat badannya.
17 Gambar 2.3
Siklus hidup nyamuk Aedes Aegypti
Apabila nyamuk betina menggigit atau menghisap darah orang yang mengalami infeksi dengue, virus akan masuk ke dalam tubuh nyamuk. Diperlukan waktu sembilan hari oleh virus dengue untuk hidup dan membiak di dalam air liur nyamuk. Apabila nyamuk yang terjangkit menggigit manusia, ia akan memasukkan virus dengue yang berada di dalam air liurnya ke dalam sistem aliran darah manusia. Setelah empat hingga enam hari atau yang disebut sebagai periode inkubasi, penderita akan mulai mendapat demam yang tinggi.
Hal ini menyebabkan virus yang terdapat di dalam Belalai nyamuk tersebut akan masuk ke dalam peredaran darah orang kedua tanpa memerlukan masa inkubasi. Seekor nyamuk yang sudah terjangkit akan membawa virus itu di dalam badannya sampai berakhir kehidupannya
18 D. Patofisiologi
Virus Dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk terjadi viremia, yang ditandai dengan demam mendadak tanpa penyebab yang jelas disertai gejala lain seperti sakit kepala, mual, muntah, nyeri otot, pegal di seluruh tubuh, nafsu makan berkurang dan sakit perut, bintik-bintik merah pada kulit. Kelainan juga dapat terjadi pada sistem retikulo endotel atau seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Pelepasan zat anafilaktoksin, histamin dan serotonin serta aktivitas dari sistem kalikrein menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler/vaskuler sehingga cairan dari intravaskuler keluar ke ekstravaskuler atau terjadinya perembesaran plasma akibat pembesaran plasama terjadi pengurangan volume plasma yang menyebabkan hipovolemia, penurunan tekanan darah, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Selain itu sistem reikulo endotel bisa terganggu sehingga menyebabkan reaksi antigen anti bodi yang akhirnya bisa menyebabkan anaphylaxia.
Plasma merembas sejak permulaan demam dan mencapai puncaknya saat renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai 30% atau lebih. Bila renjatan hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan plasma yang tidak dengan segera diatasi maka akan terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Terjadinya renjatan ini biasanya pada hari ke-3 dan ke-7.
19 Akibat lain dari virus dengue dalam peredaran darah akan menyebabkan depresi sumsum tulang sehingga akan terjadi trombositopenia, yang berlanjut akan menyebabkan perdarahan karena gangguan trombosit dan kelainan koagulasi dan akhirnya sampai pada perdarahan.
Reaksi perdarahan pada pasien DHF diakibatkan adanya gangguan pada hemostasis yang mencakup perubahan vaskuler, trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3), menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor V, IX, X dan fibrinogen). Perdarahan yang terjadi seperti petekie, ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi, sampai perdarahan hebat pada traktus gastrointestinal Pembekuan yang meluas pada intravaskuler (DIC) juga bisa menyebabkan terjadi saat renjatan ( Price dan Wilson, 1999).
E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF dengan masa inkubasi antara 3-15 hari.Penderita biasanya mengalami demam akut (suhu meningkat tiba tiba), sering disertai menggigil. Gejala lain yang timbul dan sangat menonjol adalah terjadinya perdarahan pada saat demam (Effendy, 1995). Perdarahan yang terjadi dapat berupa : 1. Perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis, hematom)
20 Selain demam dan perdarahan yang merupakan cirri khas DHF, gambaran klinis lain yang tidak khas dan sering dijumpai pada penderita DHF adalah :
1. Keluhan pada saluran pernafasan seperti batuk, pilek, sakit waktu menelan.
2. Keluhan pada saluran pencernaan seperti mual, muntah, tidak nafsu makan (anoreksia), diare, konstipasi.
3. Keluhan system tubuh yang lain seperti sakir kepala, nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyeri abdomen, nyeri uluhati, pegal pegal diseluruh tubuh, kemerahan pada kulit.
4. Tanda kebocoran plasma seperti efuis pleura, asites, hipoproteinemia, atau hiponatremia.
F. Klasifikasi Dengue Haemoragic Fever
Dengue Haemoragic Fever diklasifikasikan menjadi 4 derajat berdasarkan beratnya penyakit secara klinis menurut Ginanjar (2008) : 1. Derajat I, jika panas badan selam 5-7 hari, gejala umum tidak khas. 2. Derjat II, seperti derajat I disertai perdarahan spotan pada kulitberupa
ptekiae dan ekimosis, mimisan (epistaksis), muntah darah (hematemesis), buang air besar berdarah berwarba merah kehitaman (melena), perdarahan gusi, telinga.
3. Derajat III, ada tanda tanda kegagalan sirkulasi darah, seperti denyut nadi teraba lemah dan cepat (>120x/menit). DHF derajat III
21 merupakan peringatan awal yang mengarah pada terjadinya renjatan (syok).
4. Derajat IV, denyut nadi tidak teraba, tekanan darah tidk terukur, denyut jantung >140x/menit, ujung-ujung jari kaki dan tangan terasa dingin, tubuh berkeringat, klit membiru. DHF derajat ini merupakan manifestasi syok yang sering kali berakhir dengan kematian.
Selain klasifikasi tersebut pada pasien DHF juga dikenal adanya istilah Dengue Syok Syndrome (DSS). Dengue Syok Sindrome terjadi jika seluruh kriteria diatas untuk DBD disertai dengan kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan halus, tekanan nadi turun (20≤ mmHg), hipotensi dibandingkan standart sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah. Penderita seringkali mengeluhkan nyeri didaerah perut sesaat sebelum renjatan timbul. Nyeri tersebut seringkali mendahului perdarahan gastrointestinal.
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Dengue Haemoragic Fever menurut Ngastiyah (2005) adalah :
1. Perawatan pasien DHF derajat I
Pada pasien derajat I ini keadaan umumnya seperti pada pasien influenza biasa dengan gejala demam, lesu, sakit kepala, dan sebagainya, tetapi terdapat juga gejala perdarahan atas hasil uji tourniquet positif (cara uji tourniquet ialah pasang manset tensimeter
22 pada lengan atas dan pompa sampai air raksa mencapai pertengahan tekanan sistolik dan diastolik, biarkan selama 5 menit. Bila setelah manset dibuka terdapat lebih dari 20 petekia pada daerah lengan bawah dengan diameter 2,8 cm dinyatakan positif). Pasien perlu istirahat mutlak, observasi tanda vital setiap 3 jam (terutama tekanan darah dan nadi), periksa Ht, Hb, dan trombosit secara periodik (4 jam sekali). Berikan minum 1 ½ - 2 liter dalam 24 jam. Air minum boleh teh manis, sirup, susu, dan lebih baik oralit jika anak mau.
Obat-obatan harus diberikan tepat pada waktunya disamping kompres dingin jika pasien demam. Urine perlu ditampung selama 24 jam dan diukur; tetapi tidak usah menunggu 24 jam jika urine dianggap kurang beritahukan dokter. Catatlah hasil pemeriksaan Ht, Hb dan trombosit secara teratur dan adakan penilaian apakah terjadi kenaikan yang melebihi normal / tidak. Jika tekanan darah pada suatu waktu menurun, ulangi ukur lagi 5 menit kemudian dan jika ternyata memang turun dan mencurigakan segera hubungi dokter. Bila perlu persiapkan alat-alat untuk infus. Bila pasien tidak mau minum sebanyak yang telah ditentukan walaupun sudah dibujuk tidak dibenarkan memasang sonde karena dapat menimbulkan perdarahan. Pasien biasanya dipasang infus. Bila tidak terjadi sesuatu setelah dirawat 2-3 hari, dan pasien dalam keadaan membaik dengan ditandai adanya nafsu makan yang baik, pasien dipulangkan.
23 2. Perawatan pasien DHF derajat II
Umumnya pasien dengan DHF derajat II, ketika datang dirawat sudah dalam keadaan lemah, malas minum (gejala klinis derajat I ditambah adanya perdarahan spontan) dan tidak jarang setelah dalam perawatan baru beberapa saat pasien jatuh kedalam keadaan renjatan. Oleh karena itu, lebih baik jika pasien segera dipasang infus sebab jika sudah terjadi renjatan vena-vena sudah menjadi kolaps sehingga susah untuk memasang infus. Pengawasan tanda vital, pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin serta trombosit seperti derajat I, dan harus diperhatikan gejala-gejala renjatan seperti nadi menjadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun, anuria atau anak mengeluh sakit perut sekali dan lain sebagainya.
Apabila pasien derajat II ini setelah dirawat selama 2 hari keadaan membaik yang ditandai dengan tekanan darah yang normal, nadi, suhu dan pernafasan juga baik, infus satu dibuka, yang lainnya dipertahankan sampai 24 jam lagi sambil terus diobservasi. Jika keadaan umumnya tetap baik, tanda vital serta Ht dan Hb sudah normal dan stabil infus dibuka. Biasanya pasien sudah mau makan dan diperbolehkan pulang dengan pesan untuk datang kontrol setelah 1 minggu kemudian.
3. Perawatan DHF derajat III (DSS)
Pasien Dengue Syok Sindrome masalah utamanya adalah akibat kebocoran plasma yang pada pasien DSS ini mencapai
24 puncaknya dengan ditemuinya tubuh pasien sembab, aliran darah sangat lambat karena menjadi kental sehingga mempengaruhi curah jantung dan menyebabkan gangguan saraf pusat. Terjadi gangguan pada sistim pernafasan berupa asidosis metabolik dan agak dispnea karena adanya cairan didalam rongga pleura. Pertolongan yang utama adalah mengganti plasma yang keluar dengan memberikan cairan dan elektrolit (biasanya diberikan Ringer Laktat) dan cara memberikan diguyur ialah dengan kecepatan tetesan 20 ml/kg BB/jam. Karena darah kehilangan plasma maka alirannya menjadi sangat lambat (darah menjadi kental) (Ngastiyah, 2005).
Akibat terjadinya kebocoran plasma pada paru terjadi pengumpulan cairan didalam rongga pleura dan menyebabkan pasien agak dispnea; untuk meringankan pasien dibaringkan semi fowler dan diberikan Oksigen.pengawasan tanda vital dilakukan setiap 15 menit terutama tekanan darah dan nadi juga pernafasan dan catat dalam catatan perawatan / catatan khusus. Untuk memantau keadaan ginjal pasien perlu dipasang kateter urine dan ditampung ke dalam kantong yang steril, karena diperlukan evaluasi setiap jam atau lebih sering dengan melihat keadaan pasien (renjatan sering didahului adanya anuria).
Pemeriksaan hematokrit, hemoglobin dan trombosit tetap dilakukan secara periodik dan semua tindakan serta hasil pemeriksaan dicatat dalam catatan khusus serta dinilai / dibandingkan. Jika renjatan
25 dapat diatasi, nadi sudah jelas teraba dan amplitude nadi cukup besar, tekanan darah sistolik 80 mmHg/lebih, kecepatan tetesan dikurangi menjadi 10 ml/kg BB perjam. Karena dalam masa penyembuhan ini cairan yang ada di ruang ekstravaskular diserap kembali ke dalam ruang vaskuler maka pemberian cairan harus diperhatikan karena jika kelebihan dapat menyebabkan sesak nafas dan memperberat kerja jantung. Penilaian tanda vital dan infus masih diteruskan sampai 24-48 jam setelah syok teratasi, pemeriksaan hematokrit, hemoglobin dan trombosit masih perlu dilakukan. Bila hasil telah stabil serta diberi makan dan minum biasa. Bila pasien telah mau makan (nafsu makannya sudah kembali) merupakan pertanda keadaan bahaya telah lewat.
H. Komplikasi
Komplikasi DHF menurut Smeltzer dan Bare (2002) adalah perdarahan, kegagalan sirkulasi, Hepatomegali, dan Efusi pleura.
1. Perdarahan
Perdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler, penurunan jumlah trombosit (trombositopenia) <100.000 /mm³ dan koagulopati, trombositopenia, dihubungkan dengan meningkatnya megakoriosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit. Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet positif,
26 petechi, purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis dan melena.
2. Kegagalan sirkulasi
Dengue Syok Sindrom biasanya terjadi sesudah hari ke 2–7, disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum, hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemi yang mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena (venous return), prelod, miokardium volume sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi disfungsi atau kegagalan sirkulasi dan penurunan sirkulasi jaringan.
DSS juga disertai dengan kegagalan hemostasis mengakibatkan perfusi miokard dan curah jantung menurun, sirkulasi darah terganggu dan terjadi iskemia jaringan dan kerusakan fungsi sel secara progresif dan irreversibel, terjadi kerusakan sel dan organ sehingga pasien akan meninggal dalam 12-24 jam.
3. Hepatomegali
Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang berhubungan dengan nekrosis karena perdarahan, yang terjadi pada lobulus hati dan sel sel kapiler. Terkadang tampak sel netrofil dan limposit yang lebih besar dan lebih banyak dikarenakan adanya reaksi atau kompleks virus antibodi.
27 4. Efusi pleura
Efusi pleura karena adanya kebocoran plasma yang mengakibatkan ekstravasasi aliran intravaskuler sel hal tersebut dapat dibuktikan dengan adanya cairan dalam rongga pleura bila terjadi efusi pleura akan terjadi dispnea, sesak napas.
I. Pengkajian Fokus
Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien DHF menurut Mansyoer (2000) adalah :
1. Identitas
a. Umur (DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia kurang dari 15 tahun).
b. Jenis kelamin secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada penderita DHF. Tetapi kematian lebih sering ditemukan pada perempuan daripada laki-laki.
c. Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa kota besar saja, kemudian menyebar kehampir seluruh kota besar di Indonesia, bahkan sampai di pedesaan dengan jumlah penduduk yang padat dan dalam waktu relatif singkat.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang menonjol saat pasin dating pertam kali di Rumah Sakit adalah panas tinggi dan pasien merasa lemas.
28 3. Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai menggigil dan saat demam kesadaran komposmentis. Turunnya panas terjadi antara hari ke-3 dan ke-7, kondisi semakin lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, melena atau hematemasis. 4. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF biasanya mengalami serangan ulangan DHF dengan type virus yang lain.
5. Kondisi lingkungan
Sering terjadi pada daerah yang padat penduduknya dan lingkumgan yang kurang bersih (seperti banyak air yang mengenang dan gantungan baju yang di kamar).
6. Pola kebiasaan
a. Nutrisi dan metabolisme
Nutrisi dan metabolisme: nafsu makan berkurang, dan nafsu makan menurun.
b. Eliminasi BAB
Eliminasi BAB: pasien kadang mengalami diare disebabkan karena infeksi virus dengue yang dapat mengakibatkan stress, karena faktor tersebut dapat memicu meningkatnya asam lambung.
29 Konstipasi dapat terjadi ketika tidak ada makanan yang dapat dicerna oleh lambung.
c. Eliminasi BAK
Eliminasi BAK: hipertermi dapat menyebabkan keringat yang keluar banyak sehingga dapat menyebabkan output berlebih, banyak atau sedikitnya jumlah air kencing dapat dipengaruhi oleh intake yang adekuat.
d. Tidur dan istirahat
Tidur dan istirahat: pasien DHF sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga kualitas dan kuantitas tidur maupun istirahatnya kurang.
e. Kebersihan
Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk aedes aegypti
7. Pemeriksaan fisik
Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan grade DHF, keadaan fisik adalah :
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda vital : Tekanan darah turun, Nadi meningkat, Suhu meningkat.
30 c. Kepala dan leher
Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade II,III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami hyperemia pharing dan terjadi perdarahan telingga (grade II, III, IV ).
d. Dada
Bentuk simetris dan kadang kadang sesak. Pada foto thorax terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan (efusi pleura), rales, ronchi, yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.
e. Abdomen
Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites. Ekstremitas : akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.
f. Ekstrimitas
Sianosis, ptekie, echimosis, akral dingin, nyeri otot, sendi tulang, kukusianosis atau tidak.
g. Sistem integumen
Adanya peteki pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin dan lembab.
31 h. Pemeriksaan Penunjang
Data fokus pemeriksaan penunjang yang bisa dijumpai pada pasien DHF adalah :
1) Uji rumple leed / tourniquet positif
2) Darah, akan ditemukan adanya trombositopenia, hemokonsentrasi, masa perdarahan memanjang, hiponatremia, hipoproteinemia.
3) Air seni, mungkin ditemukan albuminuria ringan
4) Serologi dikenal beberapa jenis serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi virus dengue antara lain : uji IgG Elisa dan uji IgM Elisa
5) Isolasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body technique test secara langsung / tidak langsung menggunakan conjugate (pengaturan atau penggabungan)
6) Identifikasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body tehnique test secara langsung atau tidak langsung dengan menggunakan conjugate
J. Pathways Keperawatan
Depresi sumsum tulang
Output berlebih
Gigitan nyamuk Aedes Aegepti
Sumber : Noer (1999); Doenges (2000)
Peningkatan enzim-enzim hepar SGOT SGPT Permeabilitas vaskuler ↑ Kebocoran plasma Infeksi Virus Dengue
Terjadinya viremia Stimulasi RES Hepatomegali Hepar mendesak rongga abdomen Nafsu makan ↓ Intake tidak adekuat
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Mual, muntah
Resiko Defisit volume cairan dan elektrolit
Krisis situasi Cemas
Demam akut Keringat ↑ Hipertermi Fungsi trombosit menurun, faktor koagulasi menurun, Hematokrit ↑ viskositas darah ↑ Aliran darah lambat Suplai O2 ke jaringan ↓ Gangguan Perfusi jaringan Trombosytopenia Resiko injuri perdarahan Nyeri otot, tulang dan sendi
Ganggua n rasa nyaman nyeri Stress ↑ asam lambung 32
33 K. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang dapat dirumuskan pada pasien DHF secara teori adalah : 1. Hipertermi berhubungan dengan viremia sekunder terhadap infeksi
dengue ditandai dengan: peningkatan suhu tubuh yang lebih besar dari jangkauan normal, kulit kemerahan, hangat waktu disentuh, peningkatan tingkat pernafasan, takikardi
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan intraseluler ke ekstraseluler (kebocoran plasma dari endotel), out put berlebih karena muntah dan hipertermi.
3. Resiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan penurunan trombosit
4. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen dalam jaringan menurun
5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia ditandai dengan: konjungtiva dan membran mukosa pucat, menolak untuk makan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk.
6. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis ditandai dengan: nyeri, perilaku yang bersifat hati hati atau melindungi, wajah menunjukkan nyeri, gelisah.
7. Cemas berhubungan dengan krisis situasi proses penyakit dan hospitalisasi
34 L. Fokus Intervensi
Fokus Intervensi yang dapat dirumuskan untuk keperawatan pasien DHF. 1. Hipertemi berhubungan dengan viremia sekunder terhadap infeksi
dengue
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan temperatur suhu dalam batas normal (36°-37° C).
Kriteria Hasil :
a. Klien tidak menunjukkan kenaikan suhu tubuh. b. Suhu tubuh dalam batas normal ( 36°-37° C) Rencana tindakan:
a. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
b. Kaji saat timbulnya demam
Rasional : Untuk mengidentifikasi pola demam pasien c. Tingkatkan intake cairan.
Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi asupan cairan
d. Catat asupan dan keluaran
Rasional : Untuk mengetahui ketidakseimbangancairan tubuh e. Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program
35 Rasional : Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi.
f. Kolaborasi pemberian obat antipiretik Rasional : dapat mengurangi rasa nyeri
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan intraseluler ke ekstraseluler (kebocoran plasma dari endotel), output berlebih karena muntah dan hipertermi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit volume cairan dapat terpenuhi
Kriteria Hasil :
a. Tanda-tanda vital stabil Tekanan darah 120/70 – 130/90 mmhg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36 – 37 derajad celcius, CRT kurang dari 3 detik, akral hangat, urine output 30-50cc/jam, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
b. Volume cairan cukup input dan output seimbang. Rencana tindakan:
a. Mengobservasi adanya tanda-tanda syok.
Rasional : Agar dapat segera dilakukan tindakan untuk menangani syok yang dialami pasien.
b. Observasi tanda dan gejala dehidrasi atau hipovolemik (riwayat muntah diare, kehausan turgor jelek).
Rasional : Untuk mengetahui penyebab devisit volume cairan, jika haluaran urine < 25 ml/jam, maka pasien mengalami
36 syok
c. Monitor keadaan umum pasien (lemah pucat, tachicardi) serta tanda-tanda vital.
Rasional : Menetapkan data dasar pasien, untuk mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya
d. Monitor perubahan haluaran urine dan monitor asupan haluaran Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan dan tingkatan dehidrasi.
e. Memberikan cairan intravaskuler sesuai program dokter.
Rasional : Pemberian cairan Intravena sangat penting bagi pasien yang mengalami defisit volume cairan dengan keadaan umum yang buruk karena cairan langsung masuk kedalam pembuluh darah.
f. Menganjurkan pasien untuk banyak minum
Rasional : Asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah volume cairan tubuh.
3. Resiko injuri perdarahan berhubungan dengan penurunan trombosit Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap pasien perdarahan tidak terjadi
Kriteria Hasil : Menunjukkan perbaikan keadaan umum dan tanda vital yang baik
Rencana tindakan :
37 klinis.
Rasional : Penurunan trombosit merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike.
b. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat ( bedrest )
Rasional : Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.
c. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan seperti : hematemesis, melena, epistaksis.
Rasional : Keterlibatan pasien dan keluarga dapat membantu untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan.
d. Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah.
Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut. e. Kolaborasi, monitor trombosit setiap hari
Rasional : Dengan trombosit yang dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dialami pasien.
4. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya suplai oksigen dalam jaringan menurun.
38 ke jaringan adekuat.
Kriteria Hasil : Menunjukkan peningkatan perfusi secara individual misalnya tidak ada sianosis dan kulit hangat, kesadaran komposmentis, nyeri dada tidak ada, keluhan pusing tidak ada, disorientasi tidak ada bisu, Nadi 60-80x/menit, output urine 30-50cc/jam, CRT kurang dari 3 detik.
Rencana tindakan:
a. Observasi perubahan status mental
Rasional : Gelisah bingung disorientasi dapat menunjukkan gangguan aliran darah serta hipoksia.
b. Observasi warna dan suhu kulit atau membrane mukosa.
Rasional : Kulit pucat atau sianosis, kuku membran bibir atau lidah dingin menunjukkan vasokonstriksi perifer (syok) atau gangguan aliran darah perifer.
c. Auskultasi frekuensi dan irama jantung cacat adanya bunyi jantung ekstra.
Rasional : Tachicardia sebagai akibat hipoksemia kompensasi upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan, gangguan irama berhubungan dengan hipoksemia, ketidakseimbangan elektrolit. Adanya bunyi jantung tambahan terlihat sebagai peningkatan kerja jantung.
d. Ukur haluaran urine dan catat berat jenis urine
39 menimbulkan penurunan perfusi ginjal dimanifestasi oleh penurunan haluaran urine dengan berat jenis normal atau meningkat
e. Berikan cairan intra vena atau peroral sesuai indikasi.
Rasional : Peningkatan cairan diperlukan untuk menurunkan hiperviskositas darah (Potensial pembentukan trombosit) atau mendukung volume sirlukasi atau perfusi jaringan.
5. Resiko nutrisi kurang dari, kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat ditandai denngan mual, muntah , anoreksia
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.
Kriteria Hasil : Pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang dibutuhkan atau diberikan, tidak muntah, Hb 10-14 g/dl, berat badan tidak turun.
Rencana tindakan:
a. Kaji keluhan mual dan muntah yang dialami oleh pasien Rasional : Untuk menetapkan cara mengatasinya. b. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.
Rasional : Untuk menghindari mual dan muntah
c. Menjelaskan manfaat nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit.
Rasional : Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi sehingga motivasi pasien untuk makan meningkat.
40 d. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur dan
dihidangkan saat masih hangat.
Rasional : Membantu mengurangi kelelahan pasien dan meningkatkan asupan makanan.
e. Catat jumlah dan porsi makanan yang dihabiskan
Rasional : Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi pasien. f. Ukur berat badan pasien setiap hari.
Rasional : Untuk mengetahui status gizi pasien g. Kolaborasi pemberian asupan makanan dengan tim gizi
Rasional : Untuk pemberian nutrisi yang maksimal
6. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis (viremia)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang atau hilang
Kriteria Hasil : Rasa nyaman pasien terpenuhi dan nyeri berkurang atau hilang
Rencana tindakan:
a. Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien dengan skala nyeri (0 - 10), tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien terhadap nyeri
41 b. Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap
nyeri
Rasional : Dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan masalah klien.
c. Berikan posisi yang nyata dan, usahakan situasi ruang yang terang
Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri .
d. Berikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri
Rasional : Dengan melakukan aktivitas lain, pasien dapat sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami. e. Berikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan
teman-teman atau orang terdekat.
Rasional : Tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat atau teman membuat pasien bahagia dan dapat mengalihkan, perhatiannya terhadap nyeri.
f. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
Rasional : Obat analgetik dapat menekan atau mengurangi nyeri pasien.
42 7. Cemas berhubungan dengan ketidaktahuan tentang penyakit, krisis
situasi proses penyakit dan hospitalisa Tujuan : cemas dapat teratasi
Kriteria hasil : cemas berkurang, tidak gelisah, pasien kooperatif, tidur 6-8 jam, Nadi : 60-80x/menit, RR : 16-20x/menit
Rencana tindakan :
a. Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien. Rasional : memudahkan intervensi.
b. Kaji mekanisme koping yang digunakan pasien untuk mengatasi ansietas di masa lalu.
Rasional : mempertahankan mekanisme koping adaftif, meningkatkan kemampuan mengontrol ansietas
c. Lakukan pendekatan dan berikan motivasi kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan.
Rasional : pendekatan dan motivasi membantu pasien untuk mengeksternalisasikan kecemasan yang dirasakan.
d. Motivasi pasien untuk memfokuskan diri pada realita yang ada saat ini, harapan-harapan yang positif terhadap terapy yang di jalani.
Rasional : alat untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi kecemasan.
43 e. Berikan penguatan yang positif untuk meneruskan aktivitas
sehari-hari meskipun dalam keadaan cemas.
Rasional : menciptakan rasa percaya dalam diri pasien bahwa dirinya mampu mengatasi masalahnya dan memberi keyakinan pada diri sendri yang dibuktikan dengan pengakuan orang lain atas kemampuannya.
f. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi. Rasional : menciptakan perasaan yang tenang dan nyaman. g. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas.
