5/2/2013 halaman 1 dari 7
EVALUASI DAN PENGAJUAN SARAN BAGI RUMAH TANGGA
SUSETI LANJUTAN
Form E
ID RUMAH TANGGA NO WILCAHCOV1. RESPONDEN TARGET 1. LAKI-LAKI 3.PEREMPUAN COV1a. NAMA RESPONDEN TARGET : __________________________________ No urut ART: COV2. NAMA RESPONDEN : ________________________________________ No urut ART:
COV2a. JENIS KELAMIN RESPONDEN 1. LAKI-LAKI 3.PEREMPUAN
COV3. Responden adalah 1. Responden Target
3. Bukan Target, alasan _______________________________________ COV4 Responden Adalah : 1. Kepala Rumah Tangga
2. Pasangan Kepala Rumah Tangga
3. Anggota Rumah Tangga Lain yang berumur 18 tahun atau lebih
COV5. Kategori Rumah Tangga
1. Rumah Tangga Asli 2. Rumah Tangga Pengganti dari IDRT ENUMERATOR DAN SUPERVISOR
Enumerator Supervisor
Nama dan Kode Petugas _____________________________________ _________________________________
JUMLAH KUNJUNGAN
Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga
Tanggal / / 2009 Tanggal / Bulan / / 2009 Tanggal / Bulan / / 2009 Tanggal / Bulan Jam Mulai / Jam / Menit / Jam / Menit / Jam / Menit Jam Berakhir / Jam / Menit / Jam / Menit / Jam / Menit HASIL PEMERIKSAAN
COV6. HASIL KUNJUNGAN COV7. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” ATAU “3” PADA COV6 COV8. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR COV9. PEMANTAUAN OLEH SUPERVISOR
1. Selesai COV8 2. Selesai Sebagian 3. Tidak Selesai
1. Responden Sakit Parah 2. Responden Menolak
3. Responden tidak dirumah/Tidak ditemukan 5. Lainnya___________________
1. Data dientry tanpa Kesalahan 2. Data dientry dan dikoreksi 3. Edit Manual tanpa CAFE
4. Data dientry tanpa Dikoreksi___________ ...
Ya Tidak a. Diobservasi...1 3 b. Diperiksa...1 3 c. Diverifikasi...1 3
Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedical
SUSETI LANJUTAN
Formulir persetujuan oral untuk orang dewasa yang terlibat dalam survey rumah tangga
Nama saya [NAMA PEWAWANCARA]__________________________________, dan saya adalah tenaga Pewawancara dari Survey Meter. Saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai
Kegiatan P2K08 yang dilaksanakan beberapa waktu yang lalu di RT/Dusun/Lingkungan ini. Kegiatan ini dilaksanakan oleh Survey Meter bekerja sama dengan Badan Pusat Statistik Republik
Indonesia dan Mitra Samya.
Terkait dengan penelitian tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan I/B/S. Ibu/Bapak/Saudara(i) terpilih untuk diwawancarai berdasarkan hasil undian. Wawancara ini tidak wajib, dan kalau
kita melanjutkan wawancara, I/B/S tidak diwajibkan/diharuskan untuk menjawab setiap pertanyaan yang kami berikan. Semua jawaban I/B/S akan digunakan untuk tujuan penelitian saja, dan akan
dijaga kerahasiaannya. Nama dan jawaban I/B/S tidak akan kami berikan ke siapapun.
Wawancara ini akan memakan waktu selama kurang lebih 40 menit. Setahu kami, tidak ada resiko untuk I/B/S berpartisipasi dalam penelitian ini. Tidak ada keuntungan untuk I/B/S dengan
berpartisipasi dalam penelitian ini, tetapi hasil dari studi ini akan dimanfaatkan untuk meningkatan penelitian di seluruh Indonesia.
Apakah I/B/S memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini?
Jika I/B/S merasa diperlakukan tidak adil, atau I/B/S ingin menyampaikan pertanyaan atau permasalahan, I/B/S dapat menghubungi Survey Meter: Jln. Babadan gg. Kartika VII no 99 Yogyakarta
PERSETUJUAN ORAL DARI SUBJEK PENELITIAN ATAU WAKIL RESMI
Saya mengerti prosedur yang dijelaskan diatas. Pertanyaan saya telah dijawab dengan memuaskan, dan saya setuju untuk terlibat dalam penelitian ini. Saya telah menerima duplikat formulir ini.
________________________________________ Persetujuan Oral 1. Ya 2. Tidak (lingkari jawaban yang sesuai)
Nama Responden
TANDA TANGAN PETUGAS
Berdasarkan penilaian saya, responden secara sukarela dan dengan sadar memberikan persetujuan dan memiliki kapasitas legal untuk memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini.
________________________________________
_______________________
Halaman 4 dari 7
SEKSI A.
Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi dari rumah tangga yang dipilih secara acak di setiap RT mengenai pengetahuan tentang
kegiatan P2K08 (PENENTUAN PERINGKAT KESEJAHTERAAN) dan pendapat terhadap hasil rumah tangga sasaran dan distribusi pemberian.
PETUNJUK PEWAWANCARA: SEMUA PERTANYAAN DI BAWAH INI DIPERUNTUKKAN BAGI SEMUA METODE
Q1. Apa I/B/S atau anggota rumah tangga yang lain pernah didatangi petugas pewawancara dari lembaga Survey Meter dari Yogyakarta pada bulan November 2008 – Desember 2008?
1. Ya 3. Tidak Q2. a. Setelah Survey Meter dari Yogyakarta datang apakah I/B/S pernah diwawancarai oleh petugas dari
BPS pada akhir bulan Desember 2008 – Januari 2009?
1. Ya 3. Tidak b. Setelah Survey Meter dari Yogyakarta datang apakah anggota rumah tangga yang lain pernah
diwawancarai oleh petugas dari BPS pada akhir bulan Desember 2008 – Januari 2009?
1. Ya 3. Tidak Q3. Apakah I/B/S pernah mendengar tentang kegiatan PENENTUAN PERINGKAT KESEJAHTERAAN
(P2K08)? Kegiatan ini dilakukan pada 2 bulan terakhir ini dan bertujuan untuk mengidentifikasi rumah tangga kurang sejahtera yang telah menerima pemberian sebesar Rp.30.000 beberapa hari yang lalu.
1. Ya 3. Tidak langsung ke Q5
Q4. Dari mana I/B/S mendapatkan informasi mengenai program ini? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
A. Ketua RT/RW/Dusun
B. Kepala Desa/Lurah E. Fasilitator Mitra Samya
C. Tetangga di RT ini V. Lainnya___________________________________ D. BPS
Q5. a. Apakah I/B/S menghadiri pertemuan di mana pemeringkatan kesejahteraan warga dilakukan pada bulan Desember 2008 – Januari 2009 ? (Pada pertemuan tersebut nama-nama kepala rumah tangga ditulis pada kartu dan peserta pertemuan menentukan ranking setiap rumah tangga dari yang kurang sejahtera hingga yang paling sejahtera)
1. Ya 3. Tidak
b. Apakah ada anggota rumah tangga lain yang menghadiri pertemuan tersebut pada bulan Desember 2008 – Januari 2009 ?
1. Ya 3. Tidak Q6. Menurut I/B/S, apakah cara yang digunakan pada kegiatan ini untuk menentukan Rumah Tangga Sasaran
sudah tepat?
PETUNJUK PEWAWANCARA : PERHATIKAN JAWABAN Q 2 DAN Q 5 UNTUK MENJELASKAN
TENTANG CARA YANG KITA MAKSUD . JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN 6 DAN 8
1. Tepat Sekali 2. Lumayan Tepat 3. Agak Kurang Tepat 4. Sangat Tidak Tepat
6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 8. TIDAK MENGETAHUI CARA YANG DIGUNAKAN Q7. Menurut I/B/S, bagaimana metode ini dibandingkan metode lain (seperti BLT) dalam menentukan Rumah
Tangga Sasaran?
1. Lebih Tepat 2. Sama Saja 3. Kurang Tepat
Q8. Apakah I/B/S merasa puas dengan Penentuan Peringkat Kesejahteraan Rumah Tangga (P2K08) di RT ini secara keseluruhan?
1. Sangat Puas 2. Lumayan Puas 3. Agak Kurang Puas 4. Sangat Tidak Puas
PETUNJUK PEWAWANCARA:
UNTUK MENJAWAB PERTANYAAN Q9 - Q17 , PERLIHATKAN DAFTAR RUMAH TANGGA SASARAN DAN DAFTAR SELURUH RUMAH TANGGA KEPADA RESPONDEN.
Q9. Ini adalah daftar rumah tangga sasaran (kurang sejahtera) yang menerima pemberian Rp.30.000 dari
program P2K08 di RT/Dusun/Lingkungan I/B/S. Apakah I/B/S pernah melihat daftar nama ini sebelumnya? 1. Ya 3. Tidak Q10. Apakah I/B/S mengetahui di mana daftar rumah tangga sasaran ini ditempel? 1. Ya 3. Tidak Q12 Q11. Di mana daftar rumah tangga sasaran ini ditempel sepengetahuan I/B/S?
PETUNJUK PEWAWANCARA :
PADA SAAT AWAL MASUK WILCAH, TANYAKAN KEPADA KETUA RT DIMANA DAFTAR RUMAH TANGGA SASARAN DITEMPEL DAN TULIS DISINI :
a. ______________________________________________ b. ______________________________________________
PADA SAAT WAWANCARA JANGAN BACAKAN TEMPAT PENEMPELAN DAFTAR TERSEBUT.
PETUNJUK PEWAWANCARA : TULIS JAWABAN RESPONDEN DISINI
a. _______________________________ b _______________________________
PETUNJUK PEWAWANCARA :
PERIKSA JAWABAN RESPONDEN. JIKA JAWABAN SAMA BERARTI RESPONDEN BENAR LINGKARI 1 DAN JIKA JAWABAN BERBEDA MAKA RESPONDEN SALAH LINGKARI 3.
a. BETUL 3. SALAH b. BETUL. 3. SALAH Q12. Apakah I/B/S setuju dengan rumah tangga dalam Daftar Rumah Tangga Sasaran yang dihasilkan?
PETUNJUK PEWAWANCARA : BACAKAN DAFTAR TERSEBUT JIKA RESPONDEN TIDAK BISA MEMBACA. JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN 6
1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT
Q13. Menurut I/B/S apakah jumlah Rumah Tangga di Daftar Rumah Tangga Sasaran terlalu sedikit, sudah tepat
atau terlalu banyak? 1. Terlalu sedikit 2. Sudah Tepat 3. Terlalu Banyak Q14. Menurut I/B/S, apakah ada rumah tangga miskin yang tidak termasuk dalam daftar Rumah Tangga
Sasaran? 1. Ya 3. Tidak Q16
Q15. Sebutkan nama kepala rumah tangga nya
PETUNJUK PEWAWANCARA:
PEWAWANCARA LANGSUNG MELIHAT DAFTAR RUMAH TANGGA NON SASARAN ( DAFTAR RUMAH TANGGA DI WILCAH INI ) DAN LANGSUNG MENULISKAN IDRT DAN NAMA KEPALA RUMAH TANGGA YANG DIMAKSUD.
JIKA NAMA YANG DISEBUTKAN BUKAN KEPALA RUMAH TANGGA MAKA TANYAKAN DAN CATAT NAMA KEPALA RUMAH TANGGA DAN IDRT NYA
a. _________________________________________________________ IDRT: b. _________________________________________________________ IDRT: c. _________________________________________________________ IDRT: d. _________________________________________________________ IDRT: e. _________________________________________________________ IDRT: f. _________________________________________________________ IDRT: g. _________________________________________________________ IDRT: h. _________________________________________________________ IDRT: i. _________________________________________________________ IDRT: j. _________________________________________________________ IDRT:
Halaman 6 dari 7
termasuk dalam daftar?
Q17. Sebutkan nama kepala rumah tangga nya PETUNJUK PEWAWANCARA :
PEWAWANCARA LANGSUNG MELIHAT DAFTAR RUMAH TANGGA SASARAN DAN CATAT IDRT
a. _________________________________________________________ IDRT: b. _________________________________________________________ IDRT: c. _________________________________________________________ IDRT: d. _________________________________________________________ IDRT: e. _________________________________________________________ IDRT: f. _________________________________________________________ IDRT: g. _________________________________________________________ IDRT: h. _________________________________________________________ IDRT: i. _________________________________________________________ IDRT: j. _________________________________________________________ IDRT: Q18. Apakah I/B/S atau anggota rumah tangga yang lain pernah mengisi dan memasukkan kartu saran di kotak
saran yang pernah tersedia di RT/Dusun/Lingkungan ini?
1. Ya 3. Tidak Q20 8. TIDAK MAU MENJAWAB Q20 Q19. Jika Ya, berapa banyak kartu saran yang dimasukkan?
Q20. Apakah rumah tangga I/B/S menerima Rp.30.000 baru-baru ini dari kegiatan P2K08? 1. Ya 3. Tidak Q22 Q21. Apakah menurut I/B/S rumah tangga I/B/S memang pantas mendapatkan pemberian tersebut?
PETUNJUK PEWAWANCARA: JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN 8
1. Ya Q23 3. Tidak Q23 8. TIDAK TAHU Q23 Q22. Jika tidak, apakah menurut I/B/S seharusnya rumah tangga I/B/S menerima pemberian tersebut?
PETUNJUK PEWAWANCARA: JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN 8
1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU Q23. Apakah I/B/S ingin Penentuan Peringkat Kesejahteraan Rumah Tangga (P2K) dilakukan lagi di
RT/Dusun/Lingkungan ini? 1. Ya 3. Tidak
Q24. Apakah I/B/S mempunyai saran/masukan untuk Program Penentuan Peringkat Kesejahteraan Rumah
Tangga? 1. YA, ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. TIDAK
