PENGKAJIAN
I. BIODATA A. Identitas klien
1. Nama klien : An.’’N’’ 2. Usia / tanggal lahir : 2 tahun 3. Jenis kelamin : perempuan 4. Agama / keyakinan : Islam 5. Alamat : Sidrap
6. Suku / bangsa : Bugis / Indonesia 7. Status perkawinan :Belum Kawin 8. Pekerjaan : -
9. No. RM : 532987
10. Tgl. Masuk RS : 20 februari 2012 11. Tanggal pengkajian : 20 februari 2012 B. Penanggung jawab
1. Nama : Tn. “L”
2. Usia : 34 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki 4. Alamat : Sidrap 5. Pekerjaan : -
6. Hubungan dengan klien : Ayah kandung
II. RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat kesehatan saat ini
1. Keluhan utama : Benjolan pada mata sebelah kiri 2. Riwayat keluhan utama
Benjolan pada mata kiri dialami sejak kurang lebih 21/2 bulan yang lalu, awalnya berupa benjolan kecil yang lama kelamaan membesar. Berat badan klien menurun, pertumbuhan terhambat, dan belum bisa berjalan. Klien pernah berobat ke dokter ahli mata dan ke RS. Pare-pare dan diberi obat tetes mata namun tidak ada
perubahan pada mata klien sehingga orang tua klien memutuskan untuk membawa klien ke RSUP. Wahidin Sudirohusodo Makassar untuk mendapatkan pengobatan. Saat pengkajian didapatkan hasil TD: 90/60 mmHg, N: 100x/i, P: 30x/i, S: 36,8OC, BB: 8 kg.
B. Riwayat kesehatan lalu.
1. Tidak ada penyakit lain yang pernah di alami 2. Alergi
Tidak ada alergi baik terhadap makanan maupun obat-obatan. 3. Imunisasi
Lengkap( imunisasi dasar)
III. Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram 3 Generasi Keterangan gambar : : laki-laki : perempuan : klien : garis keturunan : garis perkawinan : tinggal serumah
Kesimpulan : dari bagan genogram diatas menunjukkan bahwa tidak ada penyakit keturunan maupun penyakit menular. G1, G2, G3 tidak ada yang meninggal.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien : lemah B. Tanda-tanda vital Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 100x / menit Pernapasan : 32x / menit Suhu :36,9 oC C. Sistem pernapasan 1. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, terdapat bekas luka akibat benda tajam.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan 2. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan 3. Dada
Inspeksi : bentuk dada normo chest dengan perbandingan anterior posterior dengan transversal 2 : 1, pergerakan dada sesuai dengan irama pernapasan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan D. Sistem cardiovascular
1. Inspeksi : Conjungtiva tidak anemis, tidak terdapat sianosis pada kuku, kulit dan bibir.
2. Palpasi : irama jantung teratur,nadi 84 x / menit
3. Auskultasi : Bunyi Jantung S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4 dan 5, S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta ICS 2 dan 3
E. Sistem pencernaan
1. Mulut : tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan platoskizis, klien mampu menelan dengan baik
2. Gaster : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan 3. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat asites, permukaan perut datar
Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
Perkusi : bunyi tympani
Palpasi : nyeri tekan (-) Massa (-) F. Sistem indera
1. Mata :
Pemeriksaan Oculus dextra Oculus sinistra 1. Visus 2. Bulbus acoli 3. Supercilia 4. Palpebra superior 5. Palpebra inferior 6. Konjungtiva palpebralis 7. Konjungtiva bulbi 8. Kornea
9. Kamera okuli anterior 10. Iris 11. Pupil 12. Lensa FT (+) - Secret (-) Udem (-) Udem (-) Hiperemesis (-) Hiperemesis (-) Jernih Normal Coklat, kripte (+) Bulat sentral RC (+) Jernih Sulit dievaluasi Probtosis (+) - Udem (+), MT (+) 4x4x1,5 cm Udem (+) - Kemosis (+) Keruh Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
2. Hidung : tidak ada polip, sekret dan epistaksis, tidak nyeri tekan pada sinus, tidak ada deviasi septum, tidak terba adanya benjolan, terdapat bekas luka akibat benda tajam.
3. Telinga :
Daun telinga simetris kiri dan kanan
Terdapat sedikit serumen pada canal auditorius
Massa (-), tidak ada nyeri tekan
G. Sistem saraf 1. Fungsi serebral
Kesadaran : composmentis GCS 15 2. Fungsi Cranial
Tidak dapat dikaji karena klien masih dibawah umur. 3. Fungsi motorik
Massa otot kenyal
Tonus otot (+) pada ekstremitas atas, tonus otot (+) pada ekstremitas bawah
Kekuatan otot 5/5 4. Fungsi sensorik
Nyeri : klien dapat merasakan sensasi nyeri 5. Refleks : patella (+)
H. Sistem musculoskeletal
1. Kepala`: bentuk kepala mesocepal, klien dapat menggerakkan kepala ke atas ke bawah, ke samping kiri dan kanan, tidak ada massa.
2. Vertebra : tidak ada kelainan bentuk (lordosis, kyposis, dan scoliosis)
3. Kaki : refleks patella (+), kuku tidak sianosis, kekuatan otot 5/5,kuku pendek dan bersih, tidak ada nyeri tekan
4. Tangan : tidak ada edema, refleks bisep dan trisep (+), kuku tidak sianosis, turgor kulit elastis, kekuatan otot 5/5.
I. Sistem integument
1. Rambut : warna hitam, tidak ada ketombe, tidak mudah tercabut
2. Kulit : terdapat rambut pada kulit tangan dan kaki, turgor kulit elastis 3. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah, kuku pendek dan bersih,
permukaan datar J. Sistem endokrin
1. Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid 2. Tidak ada riwayat DM (poliurine, polidipsi dan poliphagi) 3. Suhu tubuh seimbang, tidak terjadi keringat berlebihan 4. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
K. Sistem perkemihan 1. Edema palpebra (-) 2. Moon face (-)
3. Penyakit hubungan seksual : tidak ada L. Sistem reproduksi
Tidak dikaji. M. Sistem Imun
Orang tua klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, bulu binatang, obat – obatan ataupun cuaca.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal HBs Ag ( Rapid) – HbsAg GDS Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida SGOT SGPT Albumin Negatif 95 21 0,7 131(hiponatremia) 4,2 107 18 13 2,9 Negatif 140 mg/ dl 10-50 mg/dl L (< 1,3) : P (<1.1) mg/dl 136-145 mmd/l 3,5- 5.1 mmd/l 97-111 < 38 < 41 3,5-5,0 gr/dl
VI. Terapi Saat Ini
IVFD Dex 5% 8 tetes / menit Ceftazidime 2 x 400 mg/ IV Gentamicin 2 x 20 mg/ IV
Topical : C. Poligron 30 3 x 45 OS KCL 3x200
KLASIFIKASI DATA
Nama Pasien : Ad.“N” No. RM : 532987
Ruang Rawat : Lontara III / MATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Orang tua klien mengatakan klien sering menangis karena kesakitan pada mata kirinya
2. Orang tua klien mengatakan mata kiri klien tidak dapat melihat
1. KU lemah
2. Klien terlihat sering menangis
3. Terlihat benjolan pada mata kiri klien 4. Terlihat adanya luka terbuka pada mata kiri
klien
5. TTV : TD:100/60 mmHg, N: 100x/i, P: 32x/i, 36,9oC
ANALISA DATA
Nama Pasien : An.“N”
No. RM : 532987
Ruang Rawat : Lontara III / MATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DO : Orang tua klien mengatakan mata kiri klien tidak dapat melihat DS : Terlihat benjolan pada mata kiri klien
rhabdomyosarcoma
gangguan penglihatan
gangguan persepsi sensori
Gangguan persepsi sensori
DS: orang tua klien mengatakan klien sering menangis karena kesakitan DS: klien terlihat menangis TIO meningkat Merangsang pelepasan mediator kimia saraf efferent korteks serebri nyeri dipersepsikan Nyeri
DO : -
DS :Terlihat adanya luka terbuka pada mata kiri klien
Kerusakan jaringan sekitar
udema
dilatasi kapiler
mengiritasi ujung saraf perifer
nekrosis jaringan sekitar
luka terbuka
risiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.“N” No. RM : 532987
Ruang Rawat : Lontara III / MATA
Diagnose keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi 1. Gangguan persepsi
sensori berhubungan dengan tumor semakin bertambah.
2. Nyeri berhubungan dengan TIO meningkat. 3. Risiko infeksi
berhubungan dengan luka terbuka.
16 februari 2012
16 februari 2012
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.“N” No. RM : 532987
Ruang Rawat : Lontara III / MATA
N O
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan tumor semakin bertambah. DO : - Orang tua klien mengatakan mata sebelah kiri klien tak dapat melihat DS : - Terlihat benjolan pada mata kiri klien. meningkatkan proses penyembuhan dan ketajaman penglihatan. dengan kriteria : - Mata kiri klien dapat melihat kembali 1. Kaji/Tentukan ketajaman, catat apakah satu atau kedua mata terlibat
2. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain diareanya 3. Letakkan barang yang klien butuhkan yang dapat dijangkau 4. Berikan tetes mata sesuai indikasi
1. Kebutuhan individu dan pilihan intervensi bervariasi sebab kehilangan
penglihatan terjadi lambat dan progesif, bila bilateral, tiap mata dapat berlanjut pada laju yang berbeda tetapi, biasanya hanya satu mata diperbaiki per
prosedur. 2. Memberikan peningkatan kenyamanan dan kekeluargaan menurunkan cemas. 3. Memungkinkan klien melihat objek lebih cepat
4. Mengontrol TIO, mencegah kehilangan penglihatan secara lanjut.
2 1. Nyeri
berhubungan dengan TIO meningkat. DO :
Orang tua klien mengatakan klien sering menangis karena kesakitan DS: Klien terlihat sering menangis Nyeri berkurang atau hilangDengan kriteria: Klien tidak menangis lagi karena nyeri yang dirasakan 1. Kaji tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi dan intensitas dan tindakan penghilang yang digunakan 2. Observasi tanda-tanda vital (TD, N, S, P). 3. kolaborasi dalam pemberian analgetik
1. untuk mengetahui beratnya nyeri yang dirasakan.
2. Peningkatan nyeri sering ditandai dengan peningkatan TTV. 3. Analgetik dapat mengurangi dan menghilangkan nyeri 3 Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka DO: terlihat adanya luka terbuka pada mata kiri klien.
Infeksi tidak terjadi Kriteria hasil: Luka kering, tidak ada udem, tidak ada lesi. 1. Kaji adanya luka terbuka 2. Memonitor TTV 3. Diskusikan pentingnya mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh/men gobati mata 4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotic
1. Memonitor adanya nyeri atau inflamasi.
2. Mengetahui adanya peningkatan suhu tubuh
3. Menurunkan jumlah bakteri pada tangan, mencegah kontaminasi area luka terbuka.
4. mencegah penyebaran kuman
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : An.“N” No. RM : 532987
Ruang Rawat : Lontara III / MATA
TGL NO
NDX JAM IMPLEMENTASI / HASIL EVALUASI / SAOP
17 februari 2012
1 10.00
1. Mengkaji/menentukan ketajaman, catat apakah satu atau kedua mata terlibat Hasil : mata kiri klien tak dapat melihat
2. Mengorientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain diareanya Hasil: klien mengenal staf, orang tua, dan orang lain disekitrnya
3. Meletakkan barang yang klien butuhkan yang dapat dijangkau
Hasil: susu dalam dot didekatkan pada klien 4. Memberikan tetes mata
sesuai indikasi Hasil: diberikan obat Topical : C. Poligron 30 3x45 os
Jam 13.00
S : orang tua klien mengatakan mata sebelah kiri klien tak bisa melihat.
O : terlihat benjolan pada mata sebelah kiri klien
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi.
2 11.00 1. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi dan intensitas dan tindakan penghilang yang digunakan Hasil : lokasi pada mata sebelah kiri, tidakan dengan pemberian analgetik. Skala,durasi,frekuensi sulit dievaluasi. 2. Mengobservasi tanda-tanda vital (TD, N, S, P). Hasil : TD:90/60, N: 100x/i, P: 30x/i, 36,8oC 3. Mengkolaborasikan dalam pemberian analgetik
hasil : analgetik yang diberikan yaitu Gentamicin 2 x 20 mg/ IV
Jam 14.00
S :orang tua klien mengatakan klien sering menangis karena kesakitan
O : klien terlihat serin g menangis A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 12.00
1. Mengkaji adanya luka terbuka Hasil : luka terbuka pada daerah mata kiri
2. Memonitor TTV
Hasil : TD:90/60, N: 100x/i, P: 30x/i, 36,8oC
3. Mendiskusikan pentingnya mencuci tangan sebelum dan sesudah
menyentuh/mengobati mata
Jam 13.00 S :-
O : Terlihat adanya luka terbuka pada daerah mata kiri klien
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
Hasil : orang tua klien menuruti apa yang didiskusikan dengan tim medis
4. Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk pemberian antibiotic
Hasil : diberikan antibiotic Ceftazidine 2 x 400 mg/ IV
