PENGARUH HEMODIALISIS TERHADAP PENURUNAN KADAR TNF-α
DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS
STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA
PRIMAHATI RIANA ROSY
S9607015
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS. DR. MOEWARDI
SURAKARTA
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
ii
Pengesahan
Telah disetujui dan disahkan.oleh Pembimbing Tugas Akhir Program Pendidikan
Dokter Spesialis I Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret Surakarta, hasil penelitian dengan judul:
PENGARUH HEMODIALISIS TERHADAP PENURUNAN KADAR TNF-α
DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS
STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Untuk Memenuhi Persyaratan
Memperoleh Gelar Spesialis Penyakit Dalam
Pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
Surakarta, Agustus 2009
Pembimbing Tugas Akhir
dr.Bambang Purwanto SpPD-KGH
NIP : 130 643 976
PENGARUH HEMODIALISIS TERHADAP PENURUNAN KADAR TNF-α
DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS
STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Ketua program Studi PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam
FK UNS RS Dr. Moewardi Surakarta
Dr. Zainal Arifin Adnan, dr.SpPD-KR
NIP : 19510601 197903 1 002
Kepala Bagian Penyakit Dalam
FK UNS RS Dr. Moewardi Surakarta
Prof.Dr. Guntur Hermawan, dr. SpPD-KPTI
NIP : 030134619
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
iv
Telah diuji pada
Tanggal 24 Juni 2009-07-18
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua
: Bambang Purwanto, dr. SpPD-KGH
Anggota
: 1. Prof. DR. HA. Guntur Hermawan, dr. SpPD-KPTI
2. DR.H. Zainal Arifin Adnan, dr. SpPD-KR
3. Prof. DR. Djoko Hardiman, dr. SpPD-KEMD
4. Tatar Sumandjar, dr. SpPD-KPTI
TNF-α DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL
KRONIS STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
Penulis menyadari tugas ini tidak dapat terselesaikan dengan baik tanpa
bantuan berbagai pihak, oleh karena itu rasa hormat dan ucapan terima kasih yang
dalam kami berikan kepada :
- Yang terhormat, ayahanda kami Maryono, dr. Sp.F dan ibunda Sri Palupi yang
dengan kasih sayang telah membesarkan, membimbing, memberikan semangat dan
selalu memanjatkan doa untuk keberhasilan dan kesuksesan anak-anaknya.
- Yang terhormat, Prof. DR. HA. Guntur Hermawan, dr. SpPD-KPTI, Kepala
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta telah memberikan petunjuk, nasehat, saran dan
koreksi atas penelitian ini.
- Yang terhormat, DR. H. Zainal Arifin Adnan, dr. SpPD-KR, Ketua Program Studi
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr.
Moewardi Surakarta.
- Yang terhormat, Bambang Purwanto, dr. SpPD-KGH sebagai pembimbing
penelitian ini atas kesempatan yang diberikan untuk meneliti di sub bagian
Nefrologi dan memberikan bimbingan, petunjuk, koreksi dan saran-saran dalam
meneyelesaikan penelitian ini.
- Yang terhormat Dr Bhisma Murti, dr. MPH, MSC, PhD konsultan statistik yang
memberikan petunjuk dan saran- saran dalam penelitian ini.
- Yang terhormat, seluruh Kepala Sub Bagian dan Staf Pengajar Bagian Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr.
Moewardi Surakarta yang telah memberikan masukan, saran dan koreksi atas
penelitian ini.
- Seluruh perawat Unit Hemodialisis RSUD Dr. Moewardi Surakarta dan partisipan
yang menjadi responden dalam penelitian ini.
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
vi
- Sejawat Residen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang telah memberikan membantu dalam
penelitian ini.
- Suamiku Chrisbandaru Drie Hanggoro, dr, anakku Suraya Risna Perdana, Nabila
Najma Izdihar, dan Naufal Dzaki Ibrahim yang dengan sabar dan setia
mendampingi serta memberikan dorongan, inspirasi, semangat dan do’a selama
menempuh pendidikan spesialis.
- Semua pihak yang langsung maupun tidak langsung membantu menyelesaikan
penelitian dan pendidikan kami.
Semoga Allah SWT dengan semua rahmat, rahim, hidayah dan
anugrah-Nya senantiasa membimbing kami untuk selalu melangkah di jalan yang lurus yang
diridhoi agar sedikit ilmu-Nya yang telah kami miliki dapat kami amalkan dengan
ikhlas yang mendatangkan pahala bagi kami sebagai bekal hidup kelak di akherat.
Amin ya rabbal alamin.
Surakarta, Agustus 2009
terapi ini. Problem selanjutnya adalah komplikasi dari hemodialisis yaitu tingginya
angka kematian pada pasien yang menjalani hemodialisis. Infeksi bakteri dan virus
merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan PGK yang disebabkan
oleh karena perubahan status imunologi.
Pada pasien PGK keadaan inflamasi kronik ditandai dengan peningkatan
kadar protein fase akut seperti CRP. Peningkatan CRP memicu pelepasan sitokin
proinflamasi IL-1, IL-6 dan TNF-α, dimana peningkatan sitokin ini akan
meningkatkan kematian pada pasien PGK. Penurunan fungsi ginjal secara bermakna
berhubungan dengan peningkatan kadar sitokin, dan terdapat korelasi yang kuat
antara bersihan kreatinin dengan peningkatan kadar sitokin pro inflamasi pada
pasien PGK pada berbagai stadium.
Pada pasien yang menjalani hemodialisis kadar Prokalsitonin mengalami
peningkatan meskipun tidak menampakkan tanda-tanda infeksi sistemik, dengan
demikian pada sutu keadaan uremia merupakan suatu keadaan mikro inflamasi.
Kadar Prokalsitonin mengalami penurunan setelah dilakukan hemodialisis, sebab
dengan berat molekul yang kecil menyebabkan Prokalsitonin dapat dieliminasi
melalui membran hemodialisis. Kadar TNF-α pada pasien yang dilakukan
hemodialisis selama 3 jam dengan memakai membrane dialisis dengan bahan
selulosa asetat dan polysulphon mengalami penurunan dibandingkan dengan
pemakaian membran dengan bahan cuprophan.
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui pengaruh hemodialisis terhadap kadar
TNF-α dan kadar Prokalsitonin pada pasien PGK satadium V yang menjalani
hemodialisis.
Sampel darah yang diambil secara acak dari pasien PGK stadium V yang
memenuhi kriteria inklusi diambil secara acak sebelum dilakukan hemodialisis dan
sesudah dilakukan hemodialisis selama 4 jam. Kemudian setiap sampel ditentukan
kadar TNF-α dan kadar Prokalsitonin kemudian diambil rata-ratanya.
Didapatkan 12 sampel serum pre hemodialisis dan 12 sampel serum pasca
hemodialisis. Hasil rata-rata kadar TNF-α sebelum dilakukan dialisa adalah 8,72
ng/dL ini artinya kadar TNF-α sudah mengalami peningkatan sebelum dilakukan
hemodialisis. Setelah dilakukan dialisis selama 4 jam rata-rata kadar TNF-α
meningkat menjadi 10,20 pg/dL. Sehingga selisih kadar TNF-α sebelum dan sesudah
dilakukan hemodialisis selama 4 jam memiliki nilai signifikansi 0,006 (p<0,05)
menunjukkan suatu peningkatan yang sangat bermakna antara sebelum dan sesudah
dilakukan dialisis. Peningkatan ini disebabkan antara lain oleh karena terjadi aktivasi
dari sistem komplemen pada saat terjadi kontak antara darah dengan membran
dialisis. Aktivasi ini disebabkan oleh keadaan inkompatibilitas antara darah dengan
membran dialisis.
Rata-rata kadar Prokalsitonin sebelum dilakukan dialisa adalah 0,83 ng/dL,
hal ini menunjukkan bahwa kadar Prokalsitonin telah mengalami peningkatan
sebelum dilakukan hemodialisis. Ini menunjukkan bahwa pada pasien PGK stadium
V yang menjalani hemodialisis rata-rata telah terjadi proses infeksi meskipun pada
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
viii
pemeriksaan tidak didapatkan tanda-tanda infeksi. Setelah dilakukan hemodialisis
selama 4 jam rata-rata kadar Prokalsitonin menurun menjadi 0,67. Nilai signifikansi
adalah 0,002 (p<0,05) menunjukkan suatu penurunan yang bermakna antara sebelum
dan sesudah dilakukan dialisis. Penurunan kadar Prokalsitonin disebabkan antara
lain oleh karena berat molekul dari Prokalsitonin yang kecil menyebabkan pada saat
proses hemodialisis sebagian dari Prokalsitonin diekskresi melalui membran dialisis.
Pada penelitian ini dicoba untuk mencari hubungan antara kadar
Prokalsitonin dan kadar TNF-α tetapi tidak didapatkan korelasi diantara dua variabel
tersebut.
patients undergo hemodialysis. Bacterial and viral infections are the complications
which frequently occured in patients with CKD caused by changes in immunology
status. In patients with CKD the chronic inflammation state is characterized by
increase in acute phase protein such as CRP. Increased CRP triggers the
pro-inflammatory cytokine release i.e. IL-1, IL-6, and TNF-α, where this cytokine
enhancement will increase death in patients with CKD. Decrease in kidney functions
significantly related with increase cytokine level, and there is a strong correlation
between creatinin clearance and increased pro-inflammatory cytokine in patients
with CKD in every stage.
In patients underwent hemodialysis, Procalcitonin level is increased although
there is no sign of systemic infections, hence in one situation uremia is a micro
inflammation condition. Procalcitonin levels are decreased after hemodialysis,
because with a small molecular weight make the procalcitonin able to be eliminated
through the hemodialysis membrane. TNF-α levels in patients who underwent
hemodialysis for 3 hours by using dialysis membrane with acetat cellulose material
and polysulphon are decreased in comparison with using membrane with cuprophan
material.
The aim of this study is to find out the impact of hemodialysis to TNF-α and
procalcitonin levels in CKD patients stage V who underwent hemodyalisis.
Randomly collected blood samples from patients with CKD stage V who met the
inclusion criteria are randomly assigned before hemodialysis and after 4 hours
hemodialysis. Afterward, each sample is determined for TNF-α and Procalcitonin
levels, then the average levels were taken. There were 12 samples of
pre-hemodialysis serum and 12 samples of post-pre-hemodialysis serum. The mean levels of
TNF-α before dialyisis is 8,72 ng/dL, this means the TNF-α levels are already
increased before the hemodialysis. After 4 hours dialysis, the mean value of TNF-α
levels are increased to 10,20 pg/dL. So the difference between TNF-α levels before
and after 4 hours hemodialysis has a significance level 0,006 (p<0.05), indicates a
significant elevation between before and after dialysis. This elevation are caused by
the activation of complement system when there were contact between blood and
dialysis membrane. This activation is caused by the incompatibility situation between
blood and dialysis membrane. The mean levels of procalcitonin before dialysis is 0,83
ng/dL, this indicates that Procalcitonin levels are already increased before the
hemodialysis. It indicates that in patients with CKD stage V who underwent
hemodialysis evenly occured an infection process although in examination no
infection signs were found. After 4 hours hemodialysis, the mean levels of
procalcitonin is decreased into 0,67. The significance level is 0.002 (p<0.05)
indicates a significant decreased between before and after dialysis. Decrease in
Procalcitonin levels is caused by the small molecular weight of Procalcitonin where
in hemodialysis process some Procalcitonin were excreted through dialysis
membrane. In this study, we tried to find the correlation between procalcitonin and
TNF-α levels , but there is no correlation found between these two variables.
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
x
ABSTRAK
PENGARUH HEMODIALISIS TERHADAP PENURUNAN KADAR TNF-α
DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS
STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Latar belakang. Penyebab kematian terbanyak (60%) penderita Penyakit Ginjal
Kronik Stadium V (PGK St.V) adalah kejadian kardiovaskuler yang didasari oleh
aterosklerosis. Prokalsitonin dan TNF-α merupakan biomarker inflamasi. Dimana
pada pasien dengan Penyakit Ginjal Kronik Stadium V yang menjalani hemodialisis
secara rutin mempunyai kadar Prokalsitonin dan TNF-α yang meningkat sehingga
dapat memperbesar angka kesakitan dan kematian karena kejadian kardiovaskuler
yang didasari oleh aterosklerosis.
Tujuan Penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh hemodialisis
terhadap penurunan kadar TNF-α dan Prokalsitonin pada pasien PGK stadium V.
Subjek dan Metode. Subyek adalah pasien yang menderita PGK St. V yang telah
menjalani hemodialisis selama 3 bulan sampai 5 tahun di RSDM, memenuhi kriteria
inklusi dan telah mengisi inform consent. Penelitian bersifat Observasional -
Eksperimental dengan pendekatan pre dan post test. Hemodialisis menggunakan
dialiser hollogram tipe membran low-flux selulosa diasetat. Pemeriksaan kadar
TNF-α dalam serum darah diperiksa secara quantitative melalui metoda Human TNF-TNF-α/
TNFSF 1A Immunoassay dan kadar Prokalsitonin dalam serum diperiksa secara
quantitative melalui Electrochemiluminescence dengan metode Enzyme Linked
Fluorescent Assay (ELFA). Data yang diperoleh kemudian dilakukan Analisis
statistik menggunakan SPSS.13. Dengan jumlah sampel < 50 dipakai uji normalitas
statistik Shapiro-Wilk (Test of Normality). Uji- t berpasangan digunakan untuk
menguji rata-rata variabel dua kali pengukuran. Signifikansi p<0,05 (terdapat
perbedaan yang bermakna antara dua pengukuran variabel). Untuk mengetahui
adakah korelasi dilakukan test Correlation Product Moment.
Hasil. Didapatkan 12 sampel serum prehemodialisis dan 12 sampel serum pasca
hemodialisis. Hasil rata-rata kadar TNF-α sebelum dilakukan dialisa adalah 8,72
ng/dL dan setelah dilakukan rata-rata kadar TNF-α meningkat menjadi 10,20 pg/dL.
Nilai signifikansi 0,006 (p<0,05) menunjukkan suatu peningkatan yang bermakna
antara sebelum dan sesudah dilakukan dialisis. Sedangkan rata-rata kadar
Prokalsitonin sebelum dilakukan dialisa 0,83 ng/dL dan setelah dilakukan dialisis
rata-rata kadar Prokalsitonin menurun menjadi 0,67. Nilai signifikansi 0,002
(p<0,05) menunjukkan suatu penurunan yang bermakna antara sebelum dan sesudah
dilakukan dialisis. Tidak didapatkan korelasi diantara dua variabel tersebut.
Kesimpulan. Pada penelitian ini hemodialisis dengan menggunakan dialiser
hollogram tipe membran low-flux selulosa diasetat menyebabkan peningkatan kadar
TNF-α yang bermakna P=0,006 dan menyebabkan menurunkan kadar Prokalsitonin
yang bermakna P=0,002. Tidak terdapat korelasi antara kadar TNF-α dan kadar
Prokalsitonin.
Background. The cause of death of most (60%) people with Chronic Kidney
Disease stage V (CKD St. V) is the cardiovascular event due to atherosclerosis.
Procalcitonin and TNF-α is an inflammation biomarker, where patients with CKD
St. V which routinely perform the hemodialysis possess increased level of
Procalcitonin and TNF-α, therefore increasing morbidity and mortality rate as a
consequence of the cardiovascular event due to atherosclerosis.
Research Objectives. This study aims to determine the influence of hemodialysis
towards reduction of TNF-α and Procalcitonin level in CKD stage V patients.
Subject and Method. Subject is patients who suffered CKD St. V which has been
undergoing hemodialysis for 3 months to 5 years in RSDM, meet the inclusion
criteria and has have filled the inform consent. Research is
Observational-Experimental with pre and post test approaches. Hemodialysis is performed with
hologram dialyzer membrane low-flux cellulose diacetate type. Measurement of
TNF-α level in blood serum was quantitatively examined through the method of
Human TNF-α /TNFSF 1A Immunoassay, while Procalcitonin level in serum was
quantitatively examined through the Electrochemiluminescence with Enzyme Linked
Fluorescent Assay method (ELFA) using the Elecsys instruments in PRODIA
laboratory. Data is then performed using the statistical analysis SPSS.13. With the
number of samples <50 is used Shapiro-Wilk statistics test of normality. A paired
T-test is used to T-test an average of two times the measurement of variables.
Significance p<0.05 (which means there is a significant difference between two
measurement variables). To find out the correlation, Product Moment Correlation
test was performed. The Pearson formula is used when normal data obtained,
whereas the Spearman formula is used when the data is not normal.
Results. 12 prehemodialysis serum samples and 12 post hemodialysis serum samples
obtained. Results of average TNF-α level before dialysis is 8.72 ng/dL and after
hemodialysis for 4-hour mean of TNF-α level increased to 10.20 pg/dL. Significance
value is 0.006 (p <0.05) showed a highly significant increase before and after
hemodialysis. Mean of Procalcitonin level performed before dialysis is 0.83 ng/dL
and after dialysis for 4 hours mean of Procalcitonin level is decreased to 0.67.
Significance value is 0.002 (p <0.05) showed a significant decrease before and after
hemodialysis. No correlation was found between these two variables.
Conclusion. On this research hemodialysis using hologram dialyzers membrane
low-flux cellulose diacetate type significantly increased TNF-α level (P = 0.006) and
decreased the Procalcitonin level (P = 0.002). There is no correlation between
TNF-α and Procalcitonin level.
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
xii
DAFTAR ISI
Halaman
Lembaran judul...
i
Prasyarat gelar………...
ii
Persetujuan………... iii
Penetapan Panitia………... iv
Ucapan terima kasih………...
v
Ringkasan………... vii
Summary………... ix
Abstrak………... x
DAFTAR ISI... xii
DAFTAR TABEL ………... xiv
DAFTAR GAMBAR... xv
DAFTAR SINGKATAN... xvi
BAB 1 PENDAHULUAN...
1
1.1. Latar Belakang...
1
1.2. Rumusan Masalah...
3
1.3. Tujuan Penelitian...
3
1.3.1. Tujuan Umum...
3
1.3.2. Tujuan Khusus...
4
1.4. Manfaat Penelitian...
4
1.4.1. Pengembangan Ilmu...
4
I.4.2. Penerapan Ilmu...
4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...
5
2.1. Penyakit Ginjal Kronik...
5
2.2. Uremia... 7
2.3. TNF-α... 8
2.4. Prokalsitonin ... 10
2.5. Hemodialisis... 12
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS...
14
3.1. Kerangka Konseptual... 14
3.2. Hipotesis Penelitian... 16
BAB 4 MATERI DAN METODE PENELITIAN... 17
4.1. Jenis dan Rancangan Penelitian... 17
4.2.
Tempat
Penelitian... 17
4.3. Populasi Sampel... 17
4.4. Besar Sampel... 17
4.5.
Kriteria
Sampel...
18
4.5.1. Kriteria Inklusi ... 18
4.5.2.
Kriteria
eksklusi...
18
4.6. Klasifikasi Variabel... 19
4.6.1.
Variabel
tergantung...
19
4.6.2. Variabel bebas... 19
4.7. Waktu Pengambilan sampel... 19
4.8. Cara Kerja... 19
BAB 5 HASIL PENELITIAN... 23
5.1. Karakteristik subjek penelitian. ... 23
5.2. Perbedaan kadar TNF-α dan Prokalsitonin pre hemodialis
dan pasca dialisa hemodialisa... 23
5.3. Analisis korelasi kadar TNF-α dan Prokalsitonin pre dialisa
dan pascahemodialisa... 26
BAB 6 PEMBAHASAN... 27
6.1. Kadar TNF-α... 27
6.1.1. Peningkatan kadar TNF-α sebelum dilakukan hemodialisis.... 27
6.1.2. Peningkatan kadar TNF-α yang bermakna pasca hemodialisa
28
6.2. Kadar Prokalsitonin... 31
6.2.1. Peningkatan kadar Prokalsitonin pre hemodialisis... 31
6.2.2. Penurunan kadar Prokalsitonin pasca hemodialisis... 32
6.3. Hubungan antara TNF-α dan Prokalsitonin... 33
6.4. Keterbatasan penelitian... 33
BAB 7 PENUTUP... 34
7.1. Kesimpulan... 34
7.2. Saran... 35
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
xiv
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 : Klasifikasi Penyakit ginjal kronik atas dasar derajat penyakit
6
Tabel 5.1 : Karakteristik dasar penelitian... 24
Tabel 5.2 : Hasil pemeriksaan kadar TNF-α dan Prokalsitonin pre
hemodialisa dan pasca hemodialisa... 25
Tabel 5.3 : Korelasi antara kadar TNF-α dan Prokalsitonin pre dialisa... 26
Tabel 5.4 : Korelasi antara kadar TNF-α dan Prokalsitonin pasca dialisa. 26
Tabel 6.1 : Tipe membran dialisa... 30
Gambar 2.3. Struktur dari Prokalsitonin... 11
Gambar 2.4. Beberapa jalur sintesa Prokalsitonin... 12
Gambar 3.1. Kerangka konsep...
15
Gambar 4.1. Alur Penelitian ...
22
Gambar 5.1. Rata-rata kadar TNF-α Prokalsitonin pre hemodialisis dan
pasca
hemodialisis...
25
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
xvi
DAFTAR SINGKATAN
ADMA : Asimetric dimethylarginine
APC : Antigen Precenting Cells
CD : Cluster Differensiensi
CKD : Chronic Kidney Disease
CRP : C- Reactive Protein
CSF : Collony Stimulating Cells
CT-mRNA : Calcitonin mRNA
DM : Diabetes Melitus
ELFA : Enzyme Linked Fluorescent Assay
GFR : Glomerulus Filtration Rate
HD : Hemodialisis
ICAM- 1 : Inter Cellulare Adhession Molecule-1
IFN : Interferron
IL-1 : Interleukin- 1
IL-6 : Interleukin-6
kDa : kilo Dalton
LALRM : Limulus Amobocyte-Lysate-Reactive-Material
LPS : Lippopolisaccharida
LFG : Laju Filtrasi Ginjal
MCP-1 : Macrophage Chemoataractan Protein-1
MHC : Mayor Histocompatibility
MOD : Multi Organ Disfunction
NO : Nitrit Oxida
NK : Natural Killer
PBMC : Peripheral Blood Mononuclear Cell
PD : Peritoneal Dialisis
PGE : Prostaglandin E
PGK : Penyakit Ginjal Kronis
PJV
: Penyakit Jantung Vaskuler
PTH : Parathyroid Hormone
ROS : Reactive Oksigen Species
St : stadium
TH : T Helper
TLR : Tool Like Receptor
TNF-α :
T
umor Necrosis Factor-alpha
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang
Di Indonesia Penyakit Ginjal Kronik adalah penyakit yang banyak dijumpai dan mencapai 29.1 % dari populasi dengan faktor risiko ( hipertensi, diabetes, proteinuria). Sebagai negara yang sedang berkembang glomeruronefritis menjadi penyebab terbanyak dari PGK. Hemodialisis di Indonesia dimulai sejak tahun 1972. Awalnya tidak berkembang dengan baik, tetapi setelah mendapat dukungan dari pemerintah, hemodialisis dapat berkembang dengan cepat. Pada tahun 2006, lebih dari 10.000 pasien PGK menjalani terapi ini. Problem selanjutnya adalah komplikasi dari hemodialisis yaitu tingginya angka kematian pada pasien yang menjalani hemodialisis (Suhardjono, 2008).
Pada tahun 2003, lebih dari 320.000 orang penderita PGK di US menjalani dialisis, dan diperkirakan akan mengalami peningkatan sampai 650.000 pada tahun 2010 dan mancapai 2 juta orang pada tahun 2030 (Nolan, 2005). Pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisa mempuyai resiko 10-30 lebih besar terjadi kematian karena PJV, mereka mempunyai resiko tinggi untuk menderita penyakit jantung. Arterial
vascular disease dan kardiomiopati adalah penyebab kematian yang
terbesar (Sarnak et al; 2003 Galley, 2006).
Penyakit jantung iskemia merupakan akibat dari aterosklerosis yang menjadi penyebab terbesar terjadinya kematian pada pasien diabetes yang
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
2sudah mengalami gagal ginjal terutama yang menjalani hemodialisis (Ritz
et al, 1998).
Atherosklerosis pada PJV merupakan penyebab utama dari kesakitan dan kematian pada penderita gagal ginjal(Papagianni et al, 2003) terutama pada pasien yang menjalani hemodialisis (Cohen, 2007). Oleh karena itu faktor risiko terhadap PJV seawal mungkin dinilai pada pasien PGK yang akan menjalani terapi pengganti ginjal untuk mencegah komplikasi (Sculman dan Himmelfarb, 2004).
Pasien PJV mempunyai faktor risiko yang klasik dan non klasik terhadap PJV, akan tetapi mekanisme yang spesifik yang memudahkan terjadinya PJV belum diketahui dengan pasti. Faktor utama yang mempengaruhi terjadinya proses PJV adalah adanya inflamasi sebagai faktor yang mempengaruhi proses aterosklerosis (Stinghen dan Pecoits-Filho, 2007).
Infeksi bakteri dan virus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan PGK yang disebabkan oleh karena perubahan status imunologi. Telah banyak diperlihatkan bahwa aktivitas dari sel-sel
immunocompetent , yang bersama-sama dengan hilangnya keseimbangan
antara inflamasi yang disebabkan oleh sitokinedan inhibitor yang spesifik, menjadi responsible terhadap disfungsi sistem imun pada pasien ini (Malaponte et al, 2002).
Pada pasien PGK keadaan inflamasi kronik ditandai dengan peningkatan kadar protein fase akut seperti CRP. Peningkatan CRP memicu
pelepasan sitokin proinflamasi IL-1, IL-6 dan TNF-α, dimana peningkatan sitokin ini akan meningkatkan kematian pada pasien PGK. Penurunan fungsi ginjal secara bermakna berhubungan dengan peningkatan kadar sitokin, dan terdapat korelasi yang kuat antara bersihan kreatinin dengan peningkatan kadar sitokin pro inflamasi pada pasien PGK pada berbagai stadium (Suliman dan Stenvinkel, 2008).
Pada pasien yang menjalani hemodialisis kadar Prokalsitonin mengalami peningkatan meskipun tidak menampakkan tanda-tanda infeksi sistemik, dengan demikian pada sutu keadaan uremia merupakan suatu keadaan mikro inflamasi (Sylvie Opatrná et al, 2005). Peningkatan kadar Prokalsitonin sudah terjadi pada`pasien PGK yang belum menjalani hemodialisis, hal ini menunjukkan bahwa selain hemodialisis, uremia juga menjadi penyebab meningkatnya kadar Prokalsitonin. Kadar Prokalsitonin mengalami penurunan setelah dilakukan hemodialisis, sebab dengan berat molekul yang kecil menyebabkan Prokalsitonin dapat dieliminasi melalui membran hemodialisis (Akbulut, 2005). Peningkatan Prokalsitonin diinduksi oleh sitokin TNF-α (Guntur, 2006).
Kadar TNF-α pada pasien yang dilakukan hemodialisis selama 3 jam dengan memakai membrane dialisis dengan bahan selulosa asetat dan polysulphon mengalami penurunan dibandingkan dengan pemakaian membran dengan bahan cuprophan (Martin, 1991).
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
41.2. Rumusan Masalah
1. Adakah penurunan kadar TNF-α pada pasien PGK stadium V pasca hemodialisis di RSDM Surakarta?
2 Adakah penurunan kadar PCT pada pasien PGK stadium V pasca hemodialisis di RSDM Surakarta?
3. Adakah korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin pada pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis di RSDM Surakarta?
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh hemodialisis terhadap penurunan kadar TNF-α dan Prokalsitonin pada pasien PGK stadium V di RSDM Surakarta.
1.3.2. Tujuan khusus.
1. Membuktikan adanya penurunan kadar TNF-α pada pasien PGK stadium V pasca hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta
2. Membuktikan adanya penurunan kadar PCT pada pasien PGK stadium V pasca hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.
3. Membuktikan adanya korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin pada pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.
I.4. Manfaat Penelitian
1.4.1. Pengembangan Ilmu ( Teoritik )
Memberikan bukti empiris terhadap teori bahwa TNF- α dan PCT dapat dipakai sebagai petanda adanya inflamasi pada pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.
I.4.2. Penerapan Ilmu
1. Dapat menurunkan proses inflamasi pada pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta .
2. Menurunkan angka kesakitan dan kematian pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
6BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Penyakit Ginjal Kronik
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam yang dapat mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversibel, dimana pada suatu derajat memerlukan yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Suwitra, 2006 ).
Kriteria penyakit ginjal kronis,seperti yang tertulis pada table 1. Tabel 2.1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik
Kriteria Penyakit Ginjal Kronik:
1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan structural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi :
- kelainan patologis
- terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam test pencitraan (imaging test). 2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama
3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal (Suwitra, 2006 ).
Klasifikasi atas dasar derajat penyakit,dibuat atas dasar LFG, yang dihitung dengan menggunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut:
LFG (60 ml/menit/1,73m2) = (140-umur) x berat badan 72 x kreatinin plasma(mg/dl) *) pada perempuan dikalikan 0,85
Tabel 2.2. Klasifikasi Penyakit ginjal kronik atas dasar derajat Penyakit
Derajat Penjelasan LFG ( ml/mn/1.73m2) 1 2 3 4 5
Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ ringan Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat Gagal Ginjal ≥ 90 60-89 30-59 15-29 ≤ 15
Pasien dengan PGK mempunyai kemungkinan besar untuk meninggal karena PGK dibandingkan karena gagal ginjal. Pasien yang menjalani hemodialisa mempuyai resiko 10-30 lebih besar terjadi kematian karena PJV, mereka mempunyai resiko tinggi untuk menderita penyakit jantung. Arterial vascular disease dan kardiomiopati adalah penyebab kematian yang terbesar (Galley, 2006).
2.2. Uremia
Uremia didefinisikan dengan peningkatan kadar nitrogen urea dalam serum (azotemia) pada gagal ginjal kronik, gejala dari uremia muncul ketika GFR turun sampai kurang lebih 20% dari normal. Uremia juga merupakan suatu penanda proinflamasi kronik seperti CRP dan meningkatnya kadar sitokin proinflamasi yang berhubungan dengan
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
8peningkatan angka kematian. Sitokin ini dan stimulus inflamasi diduga mempunyai peranan terhadap progresifitas dari proses atherosklerosis (Nolan, 2005). Terapi dari uremia didominasi oleh dialisis, disebabkan karena sedikitnya donor ginjal (Meyer dan Hostetter, 2007).
Munculnya keadaan mikroinflamasi tampaknya menjadi proses predisposisi dari cepatnya proses aterosklerosis dan komplikasi PJV ada pasien yang menjalani dialisis. Mikroinflamasi meningkatkan proses ateroskerosis pada pasien yang menjalani dialisis kronik, dan berhubungan dengan suatu keadaan inflamasi dan kalsifikasi arteri koroner (Kras´ niak et
al, 2007). Pada saat ini dapat dipahami adanya hubungan antara miliu
uremia yang merupakan suatu keadaan inflamasi ringan yang berjalan kronik. Beberapa data menunjukkan bahwa fungsi ginjal memegang peranan penting pada proses inflamasi dan fungsi ginjal yang menurun berhubungan dengan meningkatnya respon inflamasi misalnya, inflamasi uremia (Suliman dan Stenvinkel, 2008).
Meningkatnya kadar sitokin pada pasien yang menjalani hemodialisis diduga disebakan oleh keadaan uremia, dan proses dialisis itu sendiri turut memberikan konstribusi terhadap meningkatnya sekresi sitokin pada akhir sesi hemodialisis. Tetapi dengan HD rutin dan jangka panjang akan terjadi penurunan jumlah sitokin secara bermakna bila dibanding dengan yang diterapi konservatif (Malaponte, 2002).
Gambar 1 menjelaskan PGK menstimulasi akumulasi toksin ureum, produksi ROS, dan gangguan metabolisme mineral. Sebagai akibatnya,
menstimulasi sitokin pro-inflamasi sistemik TNF- α dan IL-1 merangsang pembentukan (CRP dan fibrinogen) dan respon vaskuler (MCP-1, IL-1β, ICAM-1, dan VICAM-1), yang menyebabkan stimulasi disfungsi endotel, memudahkan terjadinya pembentukan plak dan peoses terjadinya aterosklerosis.
Gambar 2.1. Menggambarkan proses terjadinya aterosklerosis (dikutip dari Stinghen dan Pecoits-Filho, 2007).
2.3. TNF-α
TNF dibentuk atas 212 asam amino diatur pada homotrimers yang stabil dengan berat molekul 17 kDa. TNF-α adalah suatu sitokin yang bersifat pleiotropik yang mempunyai kemampuan besar terhadap efek proinflamasi pada aterosklerosis dan metabolik lain dan kelainan inflamasi seperti obesitas dan resistensi insulin yang juga merupakan faktor resiko terhadap PJV. TNF-α diproduksi oleh monosit dan makrofag. Keterlibatan
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
10aterosklerosis pada manusia. Selain itu, kadar TNF-α dalam sirkulasi berhubungan dengan peningkatan risiko infark miokardium yang berulang (Ridker et al, 2000; Kleemann et al, 2008). TNF-α yang aktif dihasilkan oleh makrofag, NK sel, T- limfosit dan B-limfosit (Morgera, 2003). PGK merupakan suatu penyakit inflamasi, dimana stimulus inflamasi yang banyak terdapat pada pasien PGK menyebabkan dilepaskannya sitokin termasuk inteleukin (IL)-1, IL-6 dan TNF- α (Gonc et al, 2006). Meningkatnya kadar TNF- α terdapat pada keadaan inflamasi akut dan kronik (Popa et al, 2007). Angka normal dari TNF- α adalah < 8.1 pg/ml (Guntur, 2004).
Gambar 2.2. Jalur terbentuknya sitokin proinflamasi (dikutip dari Guntur, 2004).
2.4. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan salah satu penyebab utama dari kesakitan dan kematian pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Kejadian yang tinggi dari kejadian dan lesi vaskuler telah banyak didokumentasikan secara studi retrospektif dan analisis prospektif (Massay, 2005). Pasien PGK mempunyai faktor risiko yang klasik dan non klasik terhadap PJV, akan tetapi mekanisme yang spesifik yang memudahkan terjadinya PJV belum diketahui dengan pasti. Faktor utama yang mempengaruhi terjadinya proses PJV adalah adanya inflamasi yang sebagai faktor yang sangat penting dalam proses atherosklerosis (Stinghen dan Pecoits-Filho, 2007).
Tiga faktor yang punya peran penting dalam kerusakan vaskuler pada penyakit ginjal kronis yaitu (1) Faktor resiko klasik (framingham ) yaitu hipertensi, dislipidemi, merokok dan diabetes; (2) kelainan pada penyakit ginjal kronis yaitu: anemia, sekunder hiperparatiroid, dan paparan pada bioincommpabilitas membran dialisis dan cairan dialisat yang tidak steril; (3) Faktor resiko yang muncul seperti hiperhomosisteinemia, aktifitas simpatik yang meningkat, dan akumulasi dari inhibisi endogen dari sintesis niticoxide (NO), asimetric dimethylarginine (ADMA) (Zoccali et al, 2003).
Gambar 2 menjelaskan tentang pathogenesis PJV pada PGK. Banyaknya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi patogenesis PJV pada pasien PGK dibagi menjadi yang termasuk faktor risiko klasik PJV yaitu: dislipidemia, usia, hipertensi, diabetes, genetik, merokok, homosistein (lingkaran putih) dan faktor risiko non klasik yaitu : inflamasi, peningkatan
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
12hormon paratiroid, lamanya dialisis, ROS, disfungsi endotel, pemberian vitamin D, hiperfosfatemia, hipokalsemia (lingkaran abu-abu). Dimana disfungsi ginjal (absennya fungsi ginjal yang normal) tidak dapat dikendalikan pada mekanisme PJV pada pasien PGK (Nolan, 2005; Stinghen dan Pecoits-Filho, 2007).
Gambar 2.3. Menjelaskan pathogenesis PJV pada PGK (dikutip dari Nolan, 2005)
Gambar 3 menggambarkan faktor risiko aterosklerosis pada pasien dengan keadaan hiperuremia yang menjalani hemodialisis kronis yang mengakibatkan peningkatan pelepasan sitokin proinflamasi sehingga mempercepat proses pembentukkan aterosklerosis (Arici dan Walls, 2001; Santoro dan Mancini, 2002).
Gambar 2.4.Faktor-faktor risiko terhadap atherosklerosis pada keadaan uremia dan dialisis (dikutip dari Santoro dan Mancini, 2002).
2.5. Prokalsitonin (PCT)
Prokalsitonin (PCT), adalah suatu prekusor dari hormon kalsitonin, yang merupakan suatu polipeptida dengan 116 rangkaian asam amino. Untuk pertama kali ditemukan pada tahun 1993, dimana PCT secara bermakna meningkat sangat tinggi pada pasien yang menderita Sepsis yang disebabkan oleh bakteri. Pada orang normal kadar Prokalsitonin adalah < 0.5 ng/ml yang akan meningkat pada keadaan inflamasi atau infeksi (Akbulut, 2005).
Range dari kadar Procalcitonin:
1. ≤ 0.5 ng/ mL : kemungkinan sudah terjadi infeksi yang bersifat lokal. 2. 0.5-2 ng/mL: kemungkinan sudah terjadi infeksi yang bersifat sistemik. 3. 2 - 10 ng/mL: sudah terjadi keadaan sepsis
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
14PCT adalah salah satu petanda adanya infeksi yang akurat, meningkat ringan pada PGK, peritoneal dialisis dan hemodialisis. Pada keadaan tanpa infeksi, PCT dapat meningkat disebabkan oleh menurunnya eliminasi oleh ginjal dan peningkatan sintesa oleh PBMC. Selain itu, PCT dapat sebagai adanya suatu keadaan inflamasi dengan derajat yang ringan dan PJV, yang akhirnya dapat meningkatkan kematian pada pasien PGK yang menjalani dialisis. Penelitian terbaru membuktikan bahwa PCT bukan hanya sebagai petanda adanya suatu keadaan inflamasi tetapi juga sebagai mediator proinflamasi. Peningkatan PCT terlihat pada pasien PGK dengan ataupun tanpa terapi pengganti ginjal tanpa tanda-tanda infeksi (Herget-Rosenthal et al, 2005).
Struktur dari Prokalsitonin diterangkan pada gambar 4. PCT mempuntai strukur molekul yang terdiri dari 116 molekul. Dengan berat molekul 13 kDa.
Gambar 2.4. Struktur dari Prokalsitonin (Le Moullec et al, 1984 dalam Brahms 2009)
Beberapa jalur sintesa dari Prokalsitonin dijelaskan pada gambar 2.5. PCT dilepaskan dalam sirkulasi oleh rangsangan infeksi dari bakteri ataupun virus.
Gambar 2.5. Beberapa jalur sintesa Procalcitonin (dikutip dari Christ-Crain et al, 2005 dalam Brahms 2009)
TNF-α dan IL-1 ternyata merangsang terbentuknya produksi PCT, dan PBMC untuk mensintesa PCT, dimana peningkatan dari sitokin proinflamasi ini diikuti dengan peningkatan pelepasan PCT oleh PBMC yang telah teraktivasi oleh dan berhubungan dengan inflamasi dan peningkatan kadar PCT pada pasien PGK dan yang mendapatkan terapi pengganti ginjal (Herget-Rosenthal et al, 2005).
Kenyataan bahwa TNF-α dan IL-6 meningkat sebelum PCT muncul dalam plasma membuktikan sitokin ini mempunyai peranan dalam merangsang pelepasan PCT dari sel target (Dandona et al, 1994).
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
162.6. Hemodialisis
Hemodialisis merupakan salah satu terapi pengganti ginjal buatan dengan tujuan untuk eliminasi sisa-sisa produk metabolisme (protein) dan koreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit antara kompartemen darah dan dialisat melalui selaput membrane semipemiabel yang berperan sebagai ginjal buatan (Cohen, 2007). Hemodialisis pada umumnya sudah dilakukan pada pasien PGK dengan bersihan kreatinin < 10 ml/menit (<15 ml/menit pada pasien dengan nefropati dibetes) atau bila kadar kreatinin serum mencapai 8-10 mg/dL (Ross dan Caruso, 2005). Sebagian besar pasien dengan PGK dalam satu minggu membutuhkan hemodialisis antara 9 sampai 12 jam dibagi dalam 3 sesi yang sama (Singh dan Brenner, 2006)
Komplemen yang teraktivasi dan leukosit, menyebabkan reaksi inflamasi yang disebut dengan bioinkompatibilitas. Dimana proses ini tidak terlalu kuat bila menggunakan membran sintetik dan membran selulosa yang telah dimodifikasi. Beberapa membran sintetik mempunyai ukuran pori-pori yang besar yang memudahkan aliran air dan meningkatkan kekuatan ultrafiltrasi sehingga dapat memindahkan molekul besar seperti solute uremia dibandingkan dengan membran dengan ukuran pori yang kecil (Boure dan Vanholder, 2004).
Kadar PCT meningkat pada pasien yang menjalani hemodialisis kronik. Pada salah satu penelitian, diperlihatkan bahwa tingginya kadar PCT dapat diturunkan dengan membran high-flux, dan tidak terjadi dengan membran low-flux. Peningkatan kadar PCT pre hemodialisis menunjukkan
bahwa uremia dan bukan proses hemodialisis saja yang dapat meningkatkan kadar PCT tetapi disebabkan oleh IL-6 dan TNF-α . Penurunan kadar PCT pada hemodialisis disebabkan oleh bersihan, karena PCT mempunyai berat molekul yang rendah (Akbulut, 2005). Awalnya PCT diabsorbsi oleh membran filtrasi dan selanjutnya difiltrasi (Nishikura,1999).
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
18BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS 3.1. Kerangka Konseptual
Gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversibel, pada suatu derajat memerlukan yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Suwitra, 2006 ). Komplemen yang teraktivasi dan leukosit, menyebabkan reaksi inflamasi yang disebut dengan bioinkompatibilitas (Boure dan Vanholder, 2004).
Hemodialisis merupakan salah satu terapi pengganti ginjal buatan dengan tujuan untuk eliminasi sisa-sisa produk metabolisme (protein) dan koreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit antara kompartemen darah dan dialisat melalui selaput membrane semipemiabel yang berperan sebagai ginjal buatan (Suwitra, 2006 ).
TNF-α ternyata merangsang terbentuknya produksi PCT, dan PBMC untuk mensintesa PCT, dimana peningkatan dari sitokin proinflamasi ini diikuti dengan peningkatan pelepasan PCT oleh PBMC yang telah teraktivasi oleh dan berhubungan dengan inflamasi dan peningkatan kadar PCT pada pasien PGK dan yang mendapatkan RRT (Herget-Rosenthal et
al, 2005).
Kenyataan bahwa TNF-α dan IL-6 meningkat sebelum PCT muncul dalam plasma membuktikan sitokin ini mempunyai peranan dalam merangsang pelepasan PCT dari sel target (Dandona, 1994). Kadar PCT
meningkat pada pasien yang menjalani hemodialisis kronik (Akbulut, 2005). Awalnya PCT diabsorbsi oleh membran filtrasi dan selanjutnya difiltrasi (Nishikura T, 1999).
Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian. Keterangan :
1. Ag-Ab = Antigen-Antibodi
Penyakit Ginjal Kronis Stadium V
Hemodialisis Bio-inkompatibilitas Membran dialisis Kontaminasi cairan dialisat Lose dializer Makrofag Ag - Ab TNF - α PROCALCITONIN Menurunkan Meningkatkan Meningkatkan Meningkatkan
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
202. TNF-α = Tumor Necrosis Factor-alpha 3.2. Hipotesis Penelitian
1. Ada penurunan kadar TNF-α pada pasien PGK stadium V pasca hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.
2. Ada penurunan kadar PCT pada pasien PGK stadium V pasca hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.
3. Ada korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin pada pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisi di RS Dr. Moewardi Surakarta.
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1. Jenis dan Rancangan Penelitian
Penelitian ini termasuk penelitian Observasional - Eksperimental dengan pendekatan pre dan post test.
4.2. Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Unit Hemodialisis RSU Dr. Moewardi Surakarta.
4.3. Populasi Sampel
4.3. 1. Populasi sasaran : Pasien Penyakit Ginjal Kronik Non Diabetik stadium V.
4.3.2. Populasi sampel : diambil acak pada semua pasien Penyakit Ginjal Kronik Non Diabetik stadium V yang menjalani HD di Unit Hemodialisis RS Dr. Moewardi Surakarta.
4.4. Besar Sampel
Pada penelitian ini dilakukan pada populasi yang belum diketahui, menggunakan rumus yang dipakai untuk menentukan besar sampel adalah (Steel and Torrie, 1980):
(Zα + Zβ)2.Qd2
d2
Keterangan: n =
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
22Untuk kelompok yang berpasangan Qd2 = d2 =1, sehingga hasilnya n= (Zα + Zβ)2.
n = besar sampel
Zα = nilai standar normal, yang besarnya tergantung α. Bila α = 0,05 → Zα = 1,96
Zβ = nilai tergantung β yang ditentukan. Β = tes kekuatan
Bila β = 0,08→ Zβ = 0,842
d = besarnya penyimpangan yang bisa ditolelir.
Untuk kelompok berpasangan Qd2/d2 =1, sehingga hasilnya (Zα + Zβ)2 Dari perhitungan diatas, dimana Zα = 1,96 → α = 0,05
Zβ = 0,842 → β = 0,08 Maka n = (1,96 + 0,842 )2 = 7,85 = 8
Jadi sampel yang akan digunakan sebesar minimal 8 untuk setiap kelompok.
4.5. Kriteria Sampel 4.5.1. Kriteria Inklusi :
- Penderita PGK non Diabetik stadium V - Usia dewasa
- Telah menjalani HD 2 x seminggu selama > 3 bulan < 5 tahun. - Bersedia menandatangani persetujuan untuk penelitian.
4.5.2. Kriteria eksklusi :
- Penderita PGK dengan Nefropati Dibetik stadium V
- Penderita PGK yang sedang menjalani terapi dengan kortikosteroid
- Penderita PGK stadium V dengan penyakit keganasan - Penderita PGK stadium V dengan uropati obstruktif 4.6. Klasifikasi Variabel
4.6.1. Variabel tergantung : a. TNF-α
b. PCT
4.6.2. Variabel bebas : Hemodialisis. 4.7. Waktu Pengambilan sampel
Waktu yang diperlukan dalam penelitian ini adalah 3 bulan. 4.8. Cara Kerja
1. Subyek penelitian
Subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi, diambil secara acak dan diberikan inform consent untuk kemudian menanda tangani persetujuan untuk pengambilan darah sebagai sampel penelitian. Kemudian untuk mendapatkan data awal penelitian pasien diperiksa berat badan, tinggi badan, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, temperatur suhu sebelum dilakukan hemodialisa.
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
242. Sampel darah
Sampel darah diambil sebelum dilakukan hemodialisa selama 4 jam dan segera setelah proses hemodialisa sampel darah diambil kembali. Sampel darah selain untuk mengetahui kadar TNF-α dan Procalcitonin juga untuk memeriksa kadar Hb, Ht, Lekosit, Trombosit, Gula Darah Sewaktu, Protein total, Albumin, Globulin, Ureum, Creatinin, Asam urat, Na, K, Cl.
3. Hemodialisa
Dilakukan proses hemodialisa selama 4 jam di Unit Hemodialisa. Proses hemodialisis menggunakan dializer dari NIPRO dengan model no. FB-110T GA. Membran dialisa pada penelitian ini mengandung bahan selulosa dengan sifat low flux dan non pirogenik. Cairan dialisat yang digunakan mengandung asam dan bicarbonat.
dengan spesifikasi : Sterilisasi Bahan Diameter lubang Ketebalan Permukaaan efektif Panjang efektif
Volume tampung darah
EOG
Hollow fiber cellulose diasetat 200 µm
15 µm 1,1 m2 200 mm 75 mL
4. Pemeriksaan kadar Procalcitonin.
Dalam penelitian ini kadar Procalcitonin dalam serum diperiksa secara quantitative melalui Electrochemiluminescence dengan metode ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay) dengan alat Elecsys di laboratorium PRODIA.
Range dari kadar Procalcitonin: - ≤ 0.5 ng/ mL
- 0.5 - 2 ng/ mL - 2 - 10 ng/ mL - ≥ 10 ng/ mL
Procalcitonin dalam serum darah baru dapat terdeteksi bila kadarnya telah mencapai ≥ 0.5 ng/ mL.
5. Pemeriksaan kadar TNF-α
Dalam penelitian ini kadar TNF-α dalam serum darah diperiksa secara quantitative melalui metoda Human TNF-α/ TNFSF 1A Immunoassay. Kadar TNF-α dalam serum darah baru dapat terdeteksi bila kadarnya telah mencapai > 0.5 pg/mL
4.9. Design analisis statistik
Data yang diperoleh kemudian dilakukan Analisis statistik menggunakan SPSS.13 for windows dengan uji statistik sebagai berikut:
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
264.9.1.Untuk mengetahui normalitas distribusi data sampel dalam penelitian ini dengan jumlah sampel < 50 dipakai uji normalitas statistik Shapiro-Wilk (Test of normality).
4.9.2. Untuk mengetahui adakah perbedaan yang bermakna antara kadar TNF-α dan kadar Procalcitonin sebelum dan sesudah dilakukan hemodialisis Uji- t berpasangan digunakan untuk menguji rata-rata variabel dua kali pengukuran
4.9.3. Selanjutnya untuk mengetahui adakah korelasi antara kadar TNF-α dan kadar Procalcitonin sebelum dan sesudah dilakukan hemodialisis dilakukan test Correlation Product Moment. Bila data normal menggunakan rumus Pearson bila data tidak normal menggunakan rumus Spearman.
4.10. Alur Penelitian
Gambar 4.1. Alur Penelitian
Penderita Penyakit Ginjal Kronis st V
Sampel darah Pre Hemodialisis
Menjalani Hemodialisis selama 4 jam
Sampel darah Pasca Hemodialisis
BAB 5
HASIL PENELITIAN
5.1. Karakteristik subjek penelitian.
Dari subyek penelitian yang diambil secara acak, didapatkan jumlah 12 orang, laki- laki lebih banyak daripada wanita. Umur rata-rata kurang dari 45,6 th, rata-rata berat badan 55,5 kg. Seluruh subyek didapatkan keadaan hipertensi stage I, dengan tekanan darah sistole rata-rata 147.08 mmHg dan diastole 92.5 mmHg. Pada hasil pemeriksaan kimia darah didapatkan kadar gula darah sewaktu dalam keadaan normal dengan kadar rata-rata 109.83 mg/dL. Kadar protein dalam batas normal dengan kadar albumin rata-rata 3.86 mg/dL. Semua subyek mengalami keadaah hiperurisemia dengan rata-rata 11.26 mg/dL dan kadar ureum yang tinggi dengan rata-rata 194.75 mg/dL. Semua subyek mengalami keadaan anemia dengan kadar hemoglobin rata-rata 8.55 mg/dL dan hematokrit 24.91 %. Kadar elektrolit semua subyek masih dalam batas normal.
Tabel 5.1. Karakteristik dasar penelitian
Variabel Jumlah Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Umur ( th ) Berat Badan (Kg) TD Sistolik ( mmHg ) TD Diastolik ( mmHg ) Nadi (/menit) 7 5 45,67 55,50 147,08 92,50 75,67
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
28 GDS ( mg/dL) Protein Total ( mg/dL) Globulin ( mg/dL) Albumin ( mg/dL) Ureum ( mg/dL) Creatinin ( mg/dL) Asam Urat ( mg/dL) Lekosit (103/mm3) Eritrosit(106/mm3) Haemoglobin (g/dL) Hematokrit (%) Trombosit (103/mm3) Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L) Chlorida (mmol/L) 109,83 7,62 3,77 3,86 194,75 14,24 11,26 7670,83 2,89 8,55 24,91 242,89 133,83 4,87 107,505.2. Perbedaan kadar TNF-α dan Procalcitonin pre hemodialisa dan pasca dialisa hemodialisa
Rata-rata kadar TNF-α sebelum dilakukan hemodialisa adalah 8,72 ng/dL dan setelah dilakukan hemodialisa selama 4 jam rata-rata kadar TNF-α meningkat menjadi 10,20 ng/dL. Nilai signifikansi adalah 0,006 (
p<0,05 ) menunjukkan suatu peningkatan yang bermakna antara sebelum
dan sesudah dilakukan hemodialisa.
Sedangkan Rata-rata kadar Procalcitonin sebelum dilakukan hemodialisa adalah 0,83 ng/dL dan setelah dilakukan hemodialisa selama 4 jam rata-rata kadar Procalcitonin menurun menjadi 0,67. Nilai signifikansi adalah 0,002 ( p<0,05 ) menunjukkan suatu penurunan yang bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan hemodialisa.
Tabel 5.2. Hasil pemeriksaan kadar TNF-α dan Procalcitonin pre hemodialisa dan pasca hemodialisa.
t = Uji t berpasangan, menguji rata-rata variabel dua kali pengukuran. Z = Uji Wilcoxon, sebagai non parametrik sebagai alternatif uji t berpasangan apabila tidak memenuhi syarat.
* = Signifikansi p<0,05 (terdapat perbedaan yang bermakna antara dua pengukuran variabel)
Gambar 5.1. Rata-rata kadar TNF-α Procalcitonin pre hemodialisa dan pasca hemodialisa.
VARIABEL
PRE-HEMO
DIALISIS PASCA HEMO DIALISIS ANALISA Rerata SD Rerata SD Hasil Uji p
TNF –α Procalcitoni n 8,72 0,83 2,17 0,50 10,20 0,67 2,86 0,48 t=-3,397 t=4,18 9 0,006* 0,002*
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
305.3. Analisis korelasi kadar TNF-α dan Procalcitonin pre hemodialisis. dan pasca hemodialisa.
Dari perbedaan kadar TNF-α dan Procalcitonin pre dialisa dan pasca dialisa dicari apakah terdapat korelasi diantara keduanya untuk itu dilakukan uji korelasi. Ternyata tidak didapatkan korelasi diantara dua variabel tersebut.
Tabel 5.3. Korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin pre dialisa Correlations 1 .188 .558 12 12 .188 1 .558 12 12 Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N TNF_A_1 PCT_1 TNF_A_1 PCT_1
Tabel 5.4. Korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin pasca dialisa Correlations 1 -.127 .694 12 12 -.127 1 .694 12 12 Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N TNF_A_2 PCT_2 TNF_A_2 PCT_2
5.4. Pengaruh HD terhadap beberapa variabel
Dari hasil pemeriksaan beberapa variabel sebelum dilakukan dialisis dan sesudah dilakukan dialisis selama 4 jam, didapatkan perbedaan yang bermakna. Perbedaan yang sangat bermakna dengan nilai P=0.000*, terjadi pada penurunan berat badan, kadar elektrolite kalium, kadar asam urat.
Beberapa variabel mengalami peningkatan dengan perbedaan yang bermakna diantaranya terjadi pada berat badan, tekanan darah, kadar elektrolit natrium dan kalium, kadar gula darah sewaktu, kadar protein total, kadar albumin, kadar globulin, kadar ureum kreatinin, kadar asam urat, jumlah eritrosit, kadar hemoglobin, dan kadar hematokrit.
Sedangkan variabel yang tidak mengalami perbedan yang bermakna terjadi pada nadi, pernapasan, kadar elektrolit clorida, jumlah lekosit, dan jumlah trombosit.
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
32Tabel 5.5. Pengaruh hemodialisis terhadap variabel lain.
VARIABEL PRETES POSTES ANALISA
Rerata SD Rerata SD Hasil Uji p
Berat Badan (Kg) TD Sistolik TD Diastolik Nadi Respirasi Natrium Kalium Chlorida GDS Protein Total Globulin Albumin Ureum Creatinin Asam Urat Lekosit Eritrosit Haemoglobin Hematokrit Trombosit 55,50 147,08 92,50 75,67 24,00 133,83 4,87 107,50 109,83 7,62 3,77 3,86 194,75 14,24 11,26 7670,83 2,89 8,55 24,91 242,89 7,90 18,64 12,15 9,26 2,82 3,64 0,49 4,03 16,76 0,97 0,77 0,36 40,88 2,95 1,29 1927,01 0,45 1,06 3,52 168,98 53,08 140,83 85,83 74,33 24,83 138,75 2,65 104,58 57,50 8,60 4,36 4,24 39,83 3,96 2,71 7710,00 3,14 9,35 26,92 219,33 7,68 13,11 7,90 9,14 2,48 3,62 0,45 5,33 34,59 1,19 0,83 0,54 43,23 3,06 1,90 1891,58 0,63 1,93 5,47 51,64 t=16,258 Z=-2,456 Z=-2,530 Z=-1,633 Z=-1,890 t=-3,484 Z=-3,061 t=1,564 Z=-2,982 t=-3,995 t=-4,703 t=-2,682 Z=-3,059 Z=-3,059 t=13,409 t=-0,158 t=-2,899 t=-2,614 t=-2,716 Z=0,412 0,000* 0,014* 0,011* 0,102 0,059 0,005* 0,000* 0,146 0,003* 0,002* 0,001* 0,021* 0,002* 0,002* 0,000* 0,878 0,014* 0,024* 0,020* 0,688
Gambar 5.2. Rata-rata respirasi, nadi, tekanan darah, dan berat badan pre hemodialisis dan pasca hemodialisis.
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
34Gambar 5.3. Rata-rata kadar chlorida, kalium, dan natrium pre hemodialisa dan pasca hemodialisa
Gambar 5.4. Rata-rata kadar kimia darah pre hemodialisa dan pasca hemodialisa
Gambar 5.5. Rata-rata eritrosit, hemoglobin, hematokrit pre hemodialisa dan pasca hemodialisa
Gambar 5.6. Rata-rata jumlah leukosit dan trombosit pre hemodialisa dan pasca hemodialisa
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
36 BAB 6 PEMBAHASAN 6.1. Hasil utama1. Pada penelitian ini hipotesis tentang adanya penurunan kadar TNF-α pada pasien PGK stadium V pasca hemodialisis tidak dapat dibuktikan. Rata-rata kadar TNF-α sebelum dilakukan hemodialisa adalah 8,72 ng/dL dan setelah dilakukan hemodialisa selama 4 jam rata-rata kadar TNF-α meningkat menjadi 10,20 ng/dL. Nilai signifikansi adalah 0,006 ( p<0,05 ) menunjukkan suatu peningkatan yang bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan hemodialisa. Sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Walker dan kawan-kawan justru didapatkan peningkatan kadar TNF-α setelah dilakukan hemodialisis (Walker et al, 2004). Sedangkan Martin dan kawan-kawan dalam penelitiannya mendapatkan kadar TNF-α yang mengalami penurunan setelah dilakukan hemodialisis dengan membran selulosa asetat (Martin
et al, 1991).
2. Hipotesis tentang penurunan kadar Prokalsitonin setelah dilakukan hemodialisis pada penelitian ini terbukti. Rata-rata kadar Procalcitonin sebelum dilakukan hemodialisa adalah 0,83 ng/dL dan setelah dilakukan hemodialisa selama 4 jam rata-rata kadar Procalcitonin menurun menjadi 0,67. Nilai signifikansi adalah 0,002 ( p<0,05 ) menunjukkan suatu penurunan yang bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan hemodialisa.
Hal ini sesuai dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Herget-Rosenthal dan kawan-kawan (Herget-Herget-Rosenthal, et al, 2005).
3. Hipotesis tentang adanya hubungan antara kadar TNF-α dan kadar Prokalsitonin pada penelitian ini tidak dapat dibuktikan dan memang belum ada penelitian yang dapat menunjukkan adanya hubungan antara kadar TNF-α dan kadar Prokalsitonin pada pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis.
6.1.1. Peningkatan kadar TNF-α sebelum dilakukan hemodialisis.
Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar TNF-α sebelum dilakukan hemodialisis sebesar 8,72 ng/dL sesuai dengan hasil penelitian Suliman dan Stenvinkel serta Martin yang mendapatkan rata-rata kadar TNF-α yang lebih tinggi pada pasien yang belum menjalani hemodialisis (Martin,1991; Suliman dan Stenvinkel, 2008) menurut Guntur, angka normal dari TNF- α adalah < 8.1 ng/ml (Guntur, 2004). Peningkatan kadar TNF-α pada pasien CKD ini dapat dipengaruhi oleh beberapa sebab: 1.“ uremic inflammation”
Pada pasien CKD terjadi suatu keadaan “ uremic inflammation” yang akan menyebabkan peningkatan kadar CRP, dimana peningkatan kadar CRP akan menyebabkan pelepasan sitokin pro inflamasi seperti IL-1, IL-6, dan TNF-α Kegagalan fungsi ginjal yang ditandai dengan penurunan bersihan kreatinin juga menjadi penyebab dari peningkatan kadar IL-1 dan TNF-α (Suliman dan Stenvinkel, 2008).
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
382. Translokasi bakteri atau endotoxin
Keadaan overhidrasi yang sering terjadi pada pasien CKD memudahkan terjadinya keadaan inflamasi yang disebabkan oleh translokasi bakteri atau endotoxin dari usus besar yang mengalami edema yang merangsang keadaan “ immunoactivation “ dan meningkatkan produksi sitokine proinflamasi (Suliman dan Stenvinkel, 2008).
6.1.2. Peningkatan kadar TNF-α yang bermakna pasca hemodialisa.
Pada penelitian ini didapatkan peningkatan kadar TNF-α yang bermakna sesudah dilakukan hemodialisis selama 4 jam. Peningkatan kadar TNF-α yang bermakna pada penelitian ini dapat dipengaruhi oleh beberapa sebab, antara lain :
1. Tipe membran yang dipakai saat dilakukan hemodialisa
Pada penelitian ini membran dialisa yang dipakai adalah selulosa diasetat. Menurut Pastan S dan Balley J, selulosa adalah suatu membran dialisa tipe semi sintetik dengan low flux atau memiliki pori pori membran yang kecil untuk menahan sel sel darah dan plasma protein. Selulosa adalah suatu membran dialisa yang mempunyai sifat kompatibel terhadap darah lebih kecil bila dibandingkan dengan membran tipe sintetik. Komplemen yang teraktivasi saat proses hemodialisa dengan membran selulosa disebabkan oleh: 1) Permukaaan membran selulosa dilapisi oleh gugus hydroxyl yang merupakan suatu radikal bebas. 2) Bahan selulosa mengandung
Limulus Amobocyte-Lysate-Reactive-Material (LALRM). Pada saat proses hemodialisa berlangsung, darah yang mengalami konntak langsung dengan kedua zat ini dapat merangsang pelepasan histamin, tromboxan, Il-1 dan TNF-α dan mengaktifkan sisem komplemen (Pastan dan Balley, 1998). Singh dan Brenner berpendapat bahwa dengan membran dialisis berbahan selulosa dilapisi dengan asetat ( selulosa asetata) maka gugus hydroxyl akan terikat pada lapisan asetat sehingga menghambat aktivasi komplemen. Bio-inkompatibilitas adalah kemampuan dari membran untuk mengaktifkan komplemen (Singh dan Brenner, 2006).
Tabel 6.1. Tipe membran dialisa (dikutip dari Pastan dan Balley, 1998)
Membrane type Example
Membrane name High or Low Flux Bio- Compati bility Cellulose SemisyntheticCellulosederivatives Cellulose diacetate Cellulose triacetate Diethylaminoethyl-substitued Acetate Synthetic polymer Polyacrylonithril methalylsulfomic Copolymer Cuphrophane Cellulose-acetate Cellulose triacetate Hemophane PAN/AN 29 Low High/Low High High High - + ++ + ++
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
40 Polyacrylonithril methacryl Copolymer Polymethylmetacrylate Polysulfone PAN PMMA Polusulfone High High/Low High ++ ++ ++2. Ekspresi, puncak, dan half life TNF-α .
Sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Dandona dan kawan-kawan, pada saat dilakukan hemodialisis akan terjadi kontak antara endotoksin yang biasanya dihasilkan oleh bakteri Escherichia coli dengan darah, TNF-α akan mulai diekspresikan dengan cepat 1 jam setelah kontak kemudian kadar TNF-α akan mencapai puncak setelah 90 menit, dan mulai menurun setelah 6 jam. Pada penelitian ini kadar TNF-α diperiksa sebelum dilakukan hemodialisis dan segera setelah dilakukan hemodialisis selama 4 jam, sehingga pada saat pengambilan kadar TNF-α masih tinggi (Dandona, 1994).
6.1.3. Peningkatan kadar Procalcitonin pre hemodialisa
Pada penelitian ini kadar Prokalsitonin sebelum dilakukan hemodialisis lebih tinggi 0.83 ng/dL dibandingkan dengan nilai normal < 0.5 ng/dL. Hasil ini sama dengan penelitian yang dilakukan olel Level dan kawan-kawan yang mendapatkan hasil kadar Prokalsitonin sebelum dilakukan hemodialisis sekitar 0.69+/-0.81 ng/dL (Level et al; 2001). Sedangkan Akbulut dan kawan-kawan pada penelitiannya mendapatkan kadar Prokalsitonin yang lebih tinggi sebelum hemodialisis 2.13+07
ng/dL (Akbulut, 2005). Peningkatan kadar Procalcitonin sebelum dilakukan hemodialisa disebabkan oleh:
1. Penurunan GFR akan menurunkan produksi urin sehingga akan mengurangi eliminasi Procalcitonin melalui urin, meskipun eliminasi melalui urin hanya 20% (Meisner et al, 2001).
2. Adanya proses inflamasi kronik pada pasien CKD akan memacu produksi TNF-α yang akhirnya akan merangsang pembentukkan Procalcitonin (Suliman dan Stenvinkel, 2008).
6.1.4. Penurunan kadar Procalcitonin yang bermakna sesudah dilakukan hemodialisis
Pada penelitian ini didapatkan penurunan kadar Procalcitonin yang bermakna sesudah dilakukan hemodialisis selama 4 jam. Penurunan kadar Procalcitonin yang bermakna pada penelitian ini dipengaruhi oleh beberapa sebab, antara lain :
1. Ekspresi dan half life Procalcitonin
Sebagian besar Procalcitonin dihasilkan oleh PBMC. Pada proses HD kontaminasi dari endotoksin akan merangsang pelepasan Procalcitonin. Procalcitonin baru terdeteksi setelah 4 jam meningkat secara tajam setelah 6 jam dan mulai menurun setelah 24 jam (Dandona, 1994).
2. Kadar TNF-α
Kadar Procalcitonin dipengaruhi oleh kadar TNF-α, dimana Procalcitonin muncul 2-3 jam setelah TNF-α. Pada saat pengambilan
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
commit to user
42darah setelah dilakukan hemodialisa kadar TNF-α memang masih tinggi, akan tetapi Procalcitonin baru muncul 2-3 jam setelah munculnya TNF-α.(Dandona, 1994). Hewan sehat yang diberi PCT tidak memperlihatkan reson terhadap IL-1 dan TNF-α, tetapi hean sehat dengan penambahan TNF-α, terlihat peningkatan PCT sampai 25x (Guntur, 2006).
3. Waktu pengambilan Procalcitonin
Pemeriksaan kadar Procalcitonin dilakukan sebelum dilakukan hemodialisa dan segera sesudah dilakukan hemodialisa selama 4 jam. Procalcitonin baru muncul 2-3 jam setelah munculnya TNF-α dan 3-4 jam setelah terjadi kontak antara darah dengan endotoksin yang terdapat pada cairan dialisat. Sehingga pada saat diperiksa kadar Procalcitonin belum mengalami peningkatan bahkan sedang mengalami penurunan karena saat proses hemodialisa berlangsung sebagian dari Procalcitonin sudah dieliminasi dari darah.
6.2. Pengaruh HD terhadap variabel lain 6.2.1. Tekanan darah
Pada penelitian ini memakai membran diasetat yang kurang kompatibel terhadap darah sehingga saat proses hemodialisa akan terjadi kontak langsung antara darah dengan membran dialisa, keadaan ini akan mengaktivasi pelepasan C3a dan C5a yang selanjutkan mengakibatkan pelepasan sitokin proinflamasi seperti Il-1, Il-6, dan TNF-α dengan akibat terjadi vasodilatasi pembuluh
