1.2 Definisi limfadenopati
Limdenopati menandakan adanya limfonodus yang abnormal dari segi ukuran, konsistensi atau jumlah. 12 Kelenjar getah bening yang memiliki garis tengah terpanjang > 10 mm dikategorikan sebagai suatu limfadenopati, dengan pengecualian untuk kelenjar getah bening epitroklear (bila garis tengah terpanjang > 5 mm) dan inguinal (bila garis tengah terpanjang > 15 mm). Apabila kelenjar getah bening supraklavikula, ilaka maupun poplitea dapat teraba juga sudah dikategorikan sebagai suatu yang abnormal. Namun demikian, perlu diingat bahwa pada anak sehat kelenjar getah bening aksila dan inguinal dapat teraba. Secara klinis limfadenopati dapat dibedakan menjadi limfadenopati lokalisata dan limfadenopati generalisata. Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB hanya pada satu region saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila pembesaran KGB terjadi pada dua atau lebih region yang berjauhan dan simtetris. Klasifikasi ini bertujuan untuk penentuan diferensial diagnosis. Sekitar 75% pasien didapatkan limpadenopati lokalisata, sedangkan limfadenopati generalisata 25%.
Klasifikasi Kelenjar getah bening 2.2. Patofisiologi Limfadenopati
Patofisiologi limfadenopati berdasarkan dari etologi yang mendasari. Beberapa plasma dan sel (misalnya sel kanker dan mikroorganisme) dalam ruang interstitial, bersama dengan bahan selular tertentu, antigen, dan partikel asing masuk ke pembuluh limfatik, menjadi cairan limfe. Kelenjar getah bening menyaring cairan limfe dalam perjalanan ke sirkulasi vena sentral, menghilangkan sel-sel dan bahan lainnya. Proses penyaringan juga menyajikan antigen kepada limfosit terkandung dalamKGB. Respon imun dari limfosit melibatkan proliferasi sel limfosit dan makrofag, yang dapat menyebabkan KGB untuk memperbesar (limfadenopati reaktif). Patogen mikroorganisme dibawa dalam cairan limfe dapat juga langsung menginfeksi KGB, menyebabkan limfadenitis), dan apabila terdapat sel-sel kanker dapat menginfiltrasi langsung atau proliferasi sel di KGB.
2.3 Epidemiologi
Studi yang dilakukan di US, infeksi virus dan bakteri adalah peyebab tersering dari limfadenopati. Limfadenitis lokalisata lebih banyak disebabkan strerptococcud B hemolitikus. Penyebab lain seperti HIV, keganasan penyakit autoimun lebih jarang menyebabkan limfadenopati.
Pada Negara berkembang seperti indonesia penyebab tersering dari limfadenopati adalah infeksi tuberculosis , demam typhoid, trypanosomiasis, leishmaniasis, schistosomiasis, filariasis dan infeksi jamur.
Mortalitas
Di United states Keganasan, seperti leukemia, lymphoma dan neuroblastoma adalah penyebab mortalitas utama.
Diferensial diagnosis pada limfadenoapati itu sangat luas. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama sangat penting untuk menyempitkan kemungkinan diagnosis.
2.4.1 Anamnesis
Dari anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala –gejala penyerta, riwayat penyakit, riwayat pemakaian obat dan riwayat pekerjaan.
Lokasi dan durasi
Lokasi pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja.6 Apabila berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh Mikobakterium, Toksoplasma, Ebstein Barr Virus atau Citomegalovirus. Durasi dari limfadenopati ketika sudah persistem (lebih dari 4 minggu) indikasi adanya infeksi kronik , collagen vascular disease atau keganasan , sedangkan linfadenopati lokalisata yang akut, sering menyertai dari infeksi mononukleus dan faringitis bakterialis.
Gejala penyerta
Gejala infeksi selain demam, dicari kemungkinan adanya faringitis (nyeri menelan batuk), konjungtivitis (keluar secret, mata merah), ulserasi kulit, tinea (gatal pada daerah lipatan), nyeri lokal, luka genital, keluar cairan dari genital, dan berkeringat di malam hari menandakan kemungkinan tuberculosis.
Gejala keganasan metastasis: gejala konstitusional keganasan seperti penurunan berat badan dan keringat malam.
Gejala konstitusional : demam keringat malam, dan / atau penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan lebih besar dari 10% dari berat badan selama 6 bulan mengenai untuk limfoma, arthralgias, ruam, dan mialgia menunjukkan adanya penyakit vaskular kolagen.
Riwayat penyakit
Riwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangan tonsil sebelumnya, mengarahkan kepada infeksi oleh Streptococcus; luka lecet pada wajah atau leher atau tanda
juga dapat mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah sebelumnya dapat mengarahkan kepadaCitomegalovirus, Epstein Barr Virus atau HIV.
Riwayat pemakaian obat
Penggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac. Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (limfadenopati generalisata). Pemakaian obat-obatan secara intravena merupakan resiko dari HIV , endokarditis, infeksi hepatitis B
Riwayat pekerjaan
Paparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada orang dengan infeksi saluran napas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau tuberculosis turut membantu mengarahkan penyebab limfadenopati. Riwayat perjalanan atau pekerjaan, misalnya perjalanan ke daerah-daerah di Afrika dapat mengakibatkan penyakit Tripanosomiasis, orang yang bekerja dalam hutan dapat terkena Tularemia
Sumber: http://www.aafp.org/afp/1998/1015/p1313.html 2.4.2 Pemeriksaan Fisik
Lokasi
Ketika limfadenopati lokalisata , maka kita harus memeriksa infeksi, lesi kulit atau tumor di daerah yang dilewati aliran drainase kelenjar getah bening tersebut
Sumber: http://www.aafp.org/afp/2002/1201/p2103.html Evaluasi Penyebab Limfadenopati dan Gejala Penyerta
Evaluasi Penyebab Limfadenopati dan Gejala Penyerta
Limfadenopati supraclavicular mempunyai resiko tingi terjadinya kegasan, diperkirakan 90% pada dewasa usia >40 tahun, 25% pada usia < 40 tahun . Supraklavikula menerima aliran limfatik dari torak dan abdomen, dan dapat juga adanya sinyal patologis pada testis, ovarium, ginjal, pankreas, prostat, GIT atau kandung empedu. Limfadenopati supraklavikula kanan berhubungan dengan lesi dalam mediastinum, paru-paru atau esophagus, contohnya pada tuberculosis. Supraklavikula kiri mendrainase regio intra abdominal dan behubungan keganasan ditemapt tersebut.
Pada pasien dengan limfadenopati generalisata, pemeriksaan fisik harus fokus dalam mencari tanda-tanda penyakit sistemik. Temuan yang paling membantu adalah ruam, lesi selaput lendir, hepatomegali, splenomegali atau arthritis. Splenomegali dan limfadenopati terjadi dalam berbagai kondisi, termasuk mononucleosis-type syndromes, leukemia limfositik, limfoma dan sarkoidosis.
Ukuran dari KGB bervariasi tergantung lokasinya. Kelenjar getah bening yang memiliki garis tengah terpanjang > 10 mm dikategorikan sebagai suatu limfadenopati, dengan pengecualian untuk kelenjar getah bening epitroklear (bila garis tengah terpanjang > 5 mm) dan inguinal (bila garis tengah terpanjang > 15 mm). Apabila kelenjar getah bening supraklavikula, ilaka maupun poplitea dapat teraba juga sudah dikategorikan sebagai suatu yang abnormal. Pada anak-anak, limfadenopati yang diameternya > 2cm (disertai dengan foto toraks abnormal dan tidak ada kelainan pada teling, hidung tenggorok) dapat dicurigai penyakit granulamotosa ( Tuberkulosis) atau kanker .
Nyeri tekan
Pembesaran KGB menyebabkan kapsul meregang dan mengakibatkan adanya nyeri. Nyeri biasanya disebabkan dari proses inflamasi atau supurasi, tetapi nyeri juga dapat disebabkan oleh perdarahan di jaringan nekrotik karena keganasan, sehingga ada atau tidaknya nyeri tidak dapat di jadikan indikasi adanya keganasan.
Konsistensi
Secara umum konsistensi tidak dapat menentukan etiologi. keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi; fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.
Mobilitas
KGB yang terfikasis menunjukkan karsinoma metastatik, sedangkan KGB yang mobile dapat terjadi pada infeksi, penyakit kolagen vaskular dan limfoma. Evaluasi mobilitas KGB supraklavikula dapat dibantu dengan pasien cara melakukan manuver Valsava.
Virus, influenza Virus, Respiratory Syncytial Virus (RSV), Coronavirus, Adenovirus ataupun Retrovirus. Virus lainnya Ebstein Barr Virus (EBV), Cytomegalo Virus (CMV), Rubela, Rubeola, Varicella-Zooster Virus, Herpes Simpleks Virus, Coxsackievirus, dan Human Immunodeficiency Virus (HIV)
Limfadenopati generalisata yang persisten (persistent generalized lymphadenopathy/PGL) adalah limfadenopati pada lebih dari dua tempat KGB yang berjauhan, simetris dan bertahan lama 3 lebih dari 3 bulan hingga bertahun-tahun. PGL adalah gejala khusus infeksi HIV yang timbul pada lebih dari 50% Orang.
Dengan HIV/AIDS (ODHA) dan PGL ini sering disebabkan oleh infeksi HIV-nya itu sendiri. PGL biasanya dialami waktu tahap infeksi HIV tanpa gejala, dengan jumlah CD4 di atas 500, dan sering hilang bila kadar CD4 menurun hingga kadar CD4 200. Kurang lebih 30% orang dengan PGL juga mengalami splenomegali. Batasan limfadenopati pada infeksi HIV adalah sebagai berikut:
• Melibatkan sedikitnya dua kelompok kelenjar getah bening • Sedikitnya dua kelenjar yang simetris berdiameter lebih dari 1 cm dalam setiap kelompok
• Berlangsung lebih dari tiga bulan
• Tidak ada infeksi lain yang menyebabkannya
Pembengkakan kelenjar getah bening bersifat tidak sakit, simetris dan kebanyakan terdapat di leher bagian belakang dan depan, di bawah rahang bawah, di ketiak serta di tempat lain, tidak termasuk di inguinal.
- Infeksi bakteri
Pada infeksi bakteri biasanya menyebabkan limfadenopati lokalisata, tetapi dapat juga terjadi limfadenopati generalisata pada penyakit demam tifoid, endokarditis, tuberculosis dan sifilis. Peradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan Streptokokus beta hemolitikus Grup A atau stafilokokus aureus. Bakterianaerob bila berhubungan dengan caries dentis dan penyakit gusi,radang apendiks atau abses tubo-ovarian.
Pada awal infeksi, aspirat mengandung campuran neutrofil dan limfosit. Kemudian mengandung bahan pirulen dari neutrofil dan massa debris. Limfadenitis bakterial akut biasanya menyebabkan
leukositosis neutrofil pada pemeriksaan darah tepi. Pada infeksi oleh Mikobakterium tuberkulosis, aspirat tampak karakteristik sel epiteloid dengan latar belakang limfosit dan sel plasma.
Sel epiteloid berupa sel bentuk poligonal yang lonjong dengan sitoplasma yang pucat, batas sel yang tidak jelas, kadang seperti koma atau inti yang berbentuk seperti bumerang yang pucat, berlekuk dengan kromatin halus.
Limfadenitis granulomatosa. Tampak sel epiteloid pada aspirat penderita limfadenitis tuberkulosis.
• Keganasan seperti leukemia, neuroblastoma, rhabdomyo-sarkoma dan limfoma juga dapat menyebabkan limfadenopati. Diagnosis defenitif suatu limfoma membutuhkan tindakan biopsi eksisi, oleh karena itu diagnosis subtipe limfoma dengan menggunakan biopsi aspirasi jar um halus masih merupakan kontroversi. Aspirat Limfoma non-Hodgkin berupa populasi sel yang monoton dengan ukuran sel yang hamper sama. Biasanya tersebar dan tidak berkelompok. Diagnostik sitologi Limfoma Hodgkin umumnya dibuat dengan ditemukannya tanda klasik yaitu
Limfoma Hodgkin. Tampak sel Reed Sternbergklasik dengan latar belakang limfosit dan eosinofil. Metastasis karsinoma merupakan penyebab yang lebih umum dari limfadenopati dibandingkan dengan limfoma. Dengan teknik biopsi aspirasi jarum halus lebih mudah mendiagnosis suatu metastasis karsinoma daripada limfoma.
Metastasis keratinizing squomous cell carcinoma.Tampak sel-sel yang mengalami keratinisasi pada aspirat dari penderita karsinoma laring.
Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati adalah penyakit Kawasaki, penyakit Kimura, penyakit Kikuchi, penyakit Kolagen, penyakit Cat-scratch, penyakit Castleman, Sarcoidosis, Rhematoid arthritis dan Sisestemic lupus erithematosus (SLE).
• Obat-obatan dapat menyebabkan limfadenopati generalisata. Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine,
• Imunisasi dilaporkan juga dapat menyebabkan limfadenopati di daerah leher, seperti setelah imunisasi DPT, polio atau tifoid. Meskipun demikian, masing-masing penyebab tidak dapat ditentukan hanya dari pembesaran KGB saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yang menyertai pembesaran KGB tersebut
• Darah Tepi Lengkap, Apusan Darah, LED (Laju Endap Darah)
Darah lengkap dan apusan untuk melihat kemungkinan infeksi atau keganasanan darah. LED untuk melihat adanya tanda inflamasi akut, infeksi akut dan kronis, kerusakan jaringan (nekrosis), penyakit kolagen, rheumatoid, malignansi.
• Fungsi Hati dan Analisis Urin
Untuk mencari penyebab penyakit sistemik penyebab limfadenopati. Sebagai tamabahan dapat diperiksa dari Lactat dehidrogenase (LDH), asam urat, kadar kalsium dan fosfat, untuk melihat adanya tanda keganasan.
• Biakan Darah
Untuk melihat adanya penyebab infeksi dengan bakteri yang spesifik • Serologi (Toxoplasma, EBV, CMV, HIV dll)
Biasanya untuk limfadenopati generalisata. Tes mantoux
Jika pada anamnesis dan PF dicurigai adanya infeksi tuberculosis. Rongent toraks
Rongent toraks diperlukan pada kecurigaan adanya kelainan dari paru seperti pada tuberculosis, lymphoma dan neuroblastoma, untuk melihat adanya limfadenopati mediastinal
Limfadenopati mediastinum bilateral pada rongent toraks Ultrasonografi (USG)
USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis limfadenopati servikalis. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya kalsifikasi. USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitivitas 98% dan spesivisitas 95%.
Gambar 11.Contoh USG Kelenjar Getah Bening
Gray-scale sonogram metastasis pada KGB. Tampak adanya hypoechoic, round, tanpa echogenic hilus (tanda panah). Adanya nekrosis koagulasi (tanda kepala panah).
CT Scan
CT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mm atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati supraklavikula pada penderita nonsmall cell lung cancer menunjukkan tidak ada perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan pemeriksaan menggunakan USG atau CT scan.
Biopsi
Biopsi dapat dilakukan dengan mengambil sel keluar melalui jarum atau dengan operasi menghapus satu atau lebih kelenjar getah bening. Sel-sel atau kelenjar getah bening akan dibawa ke lab dan diuji. Biopsy KGB memiliki nilai sensitifitas 98 % dan spesifisitas 95 %. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsy KGB. Biopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada keganasan.
