IDENTITAS PENDERITA
Nama Penderita : Nn.H Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Lahir : 23-7-1991
Alamat : Komp BTP
No. Rekam Medik : 645353 Tanggal Pemeriksaan : 7-1-14
Anamnesis : Autoanamnesis Keluhan utama : Demam
Anamnesis terpimpin : Dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, demam tidak terus-menerus lebih tinggi pada saat malam hari.menggigil ada .kejang tidak ada .Memburuk sehari sebelum masuk rumah sakit.Keringat banyak dikeluhkan oleh penderita
Penderita juga mengeluhkan pusing dan sakit kepala tapi hanya kadang-kadang . Batuk tidak ada.sesak tidak ada .Pasien mengeluh merasa mual tapi muntah tidak ada Riwayat Muntah ada tapi cuma sesekali berisi makanan dan air .Jumlah muntah hanya sedikit sekali menurut pasien
Penderita belum buang air besar sejak 1 minggu yang lalu. Buang air kecil kuning lancar. Riwayat penyakit sebelumnya dengan gejala yang sama tidak ada. Dalam keluarga tidak ada yang menderita sama dengan dengan penderita. Riwayat penyakit DM dan Hipertensi disangkal .Riwayat Alergi disangkal oleh pasien .Riwayat berpergian ke daerah endemic di sangkal
Keadaan umum : Sakit sedang / Gizi cukup / Kesadaran Komposmentis Berat badan : 46 kg Tinggi badan : 155 cm Tanda vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 80 kali/menit Pernapasan : 20 kali/menit Suhu : 36,8 oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Ekspresi : biasa
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas : Tidak ada
Rambut : tidak mudah dicabut hitam lurus , alopesia (-)
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : Tidak
Gerakan : ke segala arah
Kelopak Mata : dalam batas normal
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterus (-)
Kornea : jernih
Pupil : bulat isokor
Telinga
Pendengaran : normal
Tophi : tidak
Nyeri tekan di prosesus mastoideus : tidak
Hidung
Perdarahan : tidak ada
Sekret : tidak ada
Mulut
Bibir : pucat (-), kering (-)
Lidah : kotor (-), tremor (-), hiperemis (-)
Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-),
Gusi : dalam batas normal
Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R-1 cmH2O
Pembuluh darah : tidak ada kelainan ,arteri karotis teraba
Kaku kuduk : tidak ada
Tumor : tidak ada
Dada
Inspeksi :
Bentuk : simetris kiri = kanan Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Sela iga : dalam batas normal
Lain – lain : (-)
Paru
Palpasi :
Fremitus raba : tidak ada Nyeri tekan : tidak ada Perkusi :
Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor
Batas paru-hepar : ICS Th VI dekstra anterior, Batas paru belakang kanan : CV Th. VIII dekstra
Batas paru belakang kiri : CV Th. XI sinistra
Auskultasi :
Bunyi pernapasan : Vesikuler Bunyi tambahan : Rh -/- Wh -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal .Pekak.Batas atas ICS II sinistra ; Batas kanan ICS III parasternalis ;Batas kiri ICS Linea clavikularis anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)
Perut
Inspeksi : datar, ikut gerak napas Palpasi : Nyeri tekan (-) MT (-) Hepar tidak teraba
Limpa tidak teraba. Ginjal tidak teraba Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan
Punggung
Palpasi : NT (-), MT (-) Nyeri ketok : (-)
Auskultasi : BP: vesikuler Rh -/-, Wh -/- Gerakan : dalam batas normal Lain – lain : (-)
Ekstremitas Edema -/-
Laboratorium
Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan
DARAH RUTIN (6/1/14) WBC 9,82x103/uL 4 - 10 x 103/uL RBC 4,54x106/uL 4–6 x 106/uL HGB 13,2 g/dL 12 - 16 g/dL HCT 37,2% 37 – 48% MCV 81,9 pl 76 – 92 pl MCH 29,1 pg 22 – 31 pg MCHC 35,5 g/dl 32 – 36 g/dl PLT 229x 103/uL 150-400x 103/uL RDW-SD 37,3 PL 37.0-54.0 PL RDW-CV 12.6% 10.0-15.0 % PDW 11,3 pl 10.0-18.0 pl MPV 10,3 pl 6.50-11.0 pl P-LCR 27,1 % 13.0-43.0 % PCT 0.24% 0.15-0.50 %
NEUT 7,16x103/uL 52-75 x 103/uL
LYMPH 1.92x103/uL 20-40 x 103/uL
MONO 0.73x103/uL 2-8 x 103/uL
EO 0.19x103/uL 1-3 x103/uL
BASO 0.01x103/uL 0-10 x 103/uL
Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan
ANTIBODI MALARIA (7/1/14)
Negatif Negatif
Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan
GLUKOSA (7/1/14) GDS : 95 mg/dl 140 mg/dl
GINJAL HIPERTENSI (7/1/14) Ureum : 11 mg/dl 10-50 mg/dl KIMIA HATI (7/1/14) SGOT : 187 u/l <38 u/l
SGPT : 177 u/l <41 u/l
Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan
Elektrolit (7/1/14) Natrium 135 mmol/l Kalium 4,9 mmol/l Klorida 103 mmol/l 136-145 mmol/l 3,5-5,2 mmol/l 97-111 mmol/l IgM Salmonella (TF semikuantitatif)
(7/1/14)
Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan DARAH RUTIN (11/1/14) WBC 5,71x103/uL 4 - 10 x 103/uL RBC 4,191x106/uL 4–6 x 106/uL HGB 12,3 g/dL 12 - 16 g/dL HCT 36% 37 – 48% MCV 86 pl 76 – 92 pl MCH 29,5pg 22 – 31 pg MCHC 34,3 g/dl 32 – 36 g/dl PLT 287x 103/uL 150-400x 103/uL MPV 7,4 pl 6.50-11.0 pl
NEUT 42,4x103/uL 52-75 x 103/uL
LYMPH 52,3x103/uL 20-40 x 103/uL
MONO 0.73x103/uL 2-8 x 103/uL
EO 0.9x103/uL 1-3 x103/uL
BASO 0.9x103/uL 0-10 x 103/uL
Immunoserology (11/1/14)
hasil rujukan
Salmonella Typhi H positif 1/160 Negative
Salmonella part A Negative Negative
Salmonella part B OB 1/80 Negative
Salmonella part c Oc 1/80 Negative
Pemeriksaan Penunjang Lainnya: - Tidak ada
I. DIAGNOSIS AWAL : Demam tifoid
II. PENATALAKSANAAN AWAL - IVFD NaCl 0,9% 28 tpm
- Ceftriaxon 3 gr /24 jam yang di drips dalam NaCLl 0,9% 100cc selama 3 hari - PCT 500 mg 3x1
Rencana Pemeriksaan DR (control)
RESUME
Pasien bernama Nn H masuk rumah sakit dengan keluhan demam yang dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, demam tidak terus-menerus lebih tinggi pada saat malam hari.menggigil ada .kejang tidak ada .Memburuk sehari sebelum masuk rumah sakit.Keringat banyak dikeluhkan oleh penderita
Penderita juga mengeluhkan pusing dan sakit kepala tapi hanya kadang-kadang ,Tegang leher tidak ada. Batuk tidak ada.sesak tidak ada .Pasien mengeluh merasa mual tapi muntah tidak ada Riwayat Muntah ada tapi cuma sesekali berisi makanan dan air .Jumlah muntah hanya sedikit sekali menurut pasien
Penderita belum buang air besar sejak 1 minggu yang lalu. Buang air kecil kuning lancar. Riwayat penyakit sebelumnya dengan gejala yang sama tidak ada. Dalam keluarga tidak ada yang menderita sama dengan dengan penderita. Riwayat penyakit DM dan Hipertensi disangkal .Riwayat Alergi disangkal oleh pasien
Keadaan umum sakit sedang, gizi cukup, komposmentis. Berat badan 46 kg, tinggi badan : 155 cm.
Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 80 kali/menit, Pernapasan : 20 kali/menit, Suhu : 36,8 o
C. Lidah kotor (+), tanda perdarahan tidak ada. Hasil pemeriksaan laboratorium
White Blood Cell : 98.200 Platelet : 229.000
IgM Salmonella (TF semikuantitatif) : Positif (+6)
DISKUSI STATUS
Seorang pasien bernama Nn Andi Hermi masuk rumah sakit dengan keluhan demam. Dialami sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tidak terus-menerus lebih tinggi pada malam hari
Penderita juga mengeluhkan pusing dan sakit kepala tapi hanya kadang-kadang, merasa mual dan muntah tiap kali makan. Penderita belum buang air besar sejak 1 minggu yang lalu. Buang air kecil lancar.
Kuman Salmonella typhosa dan endotoksinnya yang merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh lekosit pada jaringan yang meradang selanjutnya membawa zat pirogen ke dalam peredaran darah hal ini dapat mempengaruhi pusat termoregulator di hipotalamus yang dapat meningkatkan suhu tubuh.1,2,3
Salmonella typhosa yang mengadakan multiplikasi pada usus halus mengakibatkan inflamasi pada daerah setempat yang mempengaruhi mekanisme kerja usus dan mengiritasi mukosa usus. Apabila terjadi gangguan absorbsi pada usus dan peristaltik akan terjadi konstipasi.1,2,3
Demam Tifoid
Salah satu penyakit infeksi sistemik akut yang banyak dijumpai di berbagai belahan dunia hingga saat ini adalah demam tifoid yang disebabkan oleh bakteri gram negatif Salmonella typhi. Di Indonesia, demam tifoid lebih dikenal oleh masyarakat dengan istilah “penyakit tifus”.
Dalam empat dekade terakhir, demam tifoid telah menjadi masalah kesehatan global bagi masyarakat dunia. Diperkirakan angka kejadian penyakit ini mencapai 13-17 juta kasus di seluruh dunia dengan angka kematian mencapai 600.000 jiwa per tahun. Daerah endemik demam tifoid tersebar di berbagai benua, mulai dari Asia, Afrika, Amerika Selatan, Karibia, hingga Oceania. Sebagain besar kasus (80%) ditemukan di negara-negara berkembang, seperti Bangladesh, Laos, Nepal, Pakistan, India, Vietnam, dan termasuk Indonesia. Indonesia merupakan salah satu wilayah endemis demam tifoid dengan mayoritas angka kejadian terjadi pada kelompok umur 3-19 tahun (91% kasus).1,3,4
Munculnya daerah endemik demam tifoid dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain laju pertumbuhan penduduk yang tinggi, peningkatan urbanisasi, rendahnya kualitas pelayanan kesehatan, kurangnya suplai air, buruknya sanitasi, dan tingkat resistensi antibiotik yang sensitif untuk bakteri Salmonella typhi, seperti kloramfenikol, ampisilin, trimetoprim, dan ciprofloxcacin.1
Penularan Salmonella typhi terutama terjadi melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi. Selain itu, transmisi Salmonella typhi juga dapat terjadi secara transplasental dari ibu hamil ke bayinya.4
Definisi Typhoid
Demam Typhoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang di sebabkan oleh Salmonella Typhi. Penyakit ini di tandai oleh panas berkepanjangan, di topang dengan bakteremia tanpa keterlibatan struktur endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus dan peyer’s patch. ( Sumarmo S.dkk 2008 ) Penyebab utama dari penyakit ini adalah mikroorganisme Salmonella Typhosa dan Salmonella Typhi, A, B, dan C. Mikroorganisme ini banyak terdapat di kotoran, tinja manusia dan makanan atau minuman yang terkena mikroorganisme yang di bawa oleh lalat. Sebenarnya sumber utama dari penyakit ini adalah lingkungan yang kotor dan tidak sehat. Tidak seperti virus yang dapat beterbangan di udara,
mikroorganisme ini hidup di sanitasi yang buruk seperti lingkungan kumuh, makanan dan minuman yang tidak higenis Manifestas Klinik. ( Ngastiyah, 2005 ) Gejala demam typhoid sering kali muncul setelah 1 sampai 3 mingguterpapar mulai dari tingkat sedang hingga parah. Gejala klasik yang muncul mulai dari demam tinggi, malas, sakit kepala, konstipasi atau diare, Rose-Spot pada dada dan Hepatosplenomegali ( WHO, 2010 ). Rose spot adalah suatu ruam makulopapular yang berwarna merah dengan ukuran 1 sampai 5 mm, sering kali di jumpai pada daerah abdomen, thoraks, ekstremitas dan punggung pada orang kulit putih, tetapi tidak pernah di laporkan di temukan pada anak Indonesia. Ruam ini muncul pada hari ke 7 sampai 10 dan bertahan selama 2 sampai 3 hari. ( Soedarmo et al. 2010 ) Periode inkubasi demam typhoid pada anak antara 5 sampai 40 hari dengan rata-rata 10 sampai 14 hari. Gejala klinis ringan tidak memerlukan perawatan, sedangkan gejala klinis berat harus di rawat. Anak mengalami demam tinggi pada sore hingga malam hari dan turun pada pagi hari. Banyak penderita demam typhoid yang di akibatkan kurang masukan cairan dan makanan. ( Soedarmo et al. 2010 ) Penderita typhoid perlu di rawat di rumah sakit untuk isolasi agar penyakit ini tidak menular ke orang lain. Penderita harus istirahat total minimal 7 hari bebas panas. Istirahat total ini untuk mencegah terjadinya komplikasi di usus. Makanan yang di konsumsi adalah makanan lunak dan tidak banyak berserat. Sayuran dengan serat kasar seperti daun singkong harus di hindari, jadi harus benar-benar di jaga makanannya untuk memberi kesempatan kepada usus menjalani upaya penyembuhan. (Soedarto, 2007 )
Epidemiologi
Demam typhoid masih merupakan masalah kesehatan sedang bergembang. Besarnya angka kasus demam typhoid di dunia ini sangat sukar di tentukan sebabab penyakit ini di kenal mempunyai gejala dengan spektrum klinisnya sangat luas. Di perkirakan angka kejadian dari 150/100.000/tahuan di Amerika Selatan dan 900/100.000/tahun di Asia. Umur di Indonesia ( daerah endemis ) di laporkan antara 3 smpai 19 tahun mencapai 91% kasus. Angka yang kurang lebih sama juga di laporkan dari Amerika Selatan. Salmonella Typhi dapat hidup dalam tubuh manusia ( manusia sebagai natural reservoir). Manusia yang terinfeksi Salmonella Typhi dapat mengeksresikanya melalui sekret saluran nafas, urin dan tinja dalam jangka waktu yang sangat bervariasi. Salmonella Typhi yang berada di luar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada di dalam air, es, debu atau kotoran yang kering maupun pada pakian. Akan tetapi Salmonella Typhi hanya dapat hidup kurang dari 1 minggu pada raw sewage, dan mudah di matikan dengan klorinasi dan pasteurisasi (temperatur 630C ). Terjadinya penularan Salmonella Typhi sebagian besar melalui minuman
atau makanan yang tercemar oleh mikroorganisme yang berasal dari penderita atau pembawa mikroorganisme biasanya keluar bersamasama dengan tinja ( melalui rute oral fekal, jalur oro, fenal ). Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakteremia ke pada bayinya, pernah di laporkan pula transmisi oro fekal dari seorang ibu pembawa mikrooranisme pada saat proses kelahirannya kepada bayinya dan sumber mikroorganisme berasal dari labolatorium peneliti. ( Sumarmo S.dkk 2008 )
Etiologi
Salmonella typhi sama dengan Salmonella lain adalah bakteri Gram negatif mempunyai flagela tidak berkapsul dan tidak membentuk spora fakultatif anaerob. Mempunyai anti gensomatik ( O ) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen ( H ) yang terdiri dari protein dan envelope antigen ( K ) yang tediri dari polisakarida. Mempunyai makromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapisan luar dari diding sel yang di namakan endotoksin. Salmonella Typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotik. ( Sumarmo S.dkk 2008 )
Manifestasi Klinik dan Temuan Fisik
Masa inkubasi Salmonella typhi antara 3-21 hari, tergantung dari status kesehatan dan kekebalan tubuh penderita. Pada fase awal penyakit, penderita demam tifoid selalu menderita demam dan banyak yang melaporkan bahwa demam terasa lebih tinggi saat sore atau malam hari dibandingkan pagi harinya. Ada juga yang menyebut karakteristik demam pada penyakit ini dengan istilah ”step ladder temperature chart”, yang ditandai dengan demam yang naik bertahap tiap hari, mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama kemudian bertahan tinggi, dan selanjutnya akan turun perlahan pada minggu keempat bila tidak terdapat fokus infeksi.1,4
Gejala lain yang dapat menyertai demam tifoid adalah malaise, pusing, batuk, nyeri tenggorokan, nyeri perut, konstipasi, diare, myalgia, hingga delirium dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan adanya lidah kotor (tampak putih di bagian tengah dan kemerahan di tepi dan ujung), hepatomegali, splenomegali, distensi abdominal, tenderness, bradikardia relatif, hingga ruam makulopapular berwarna merah muda, berdiameter 2-3 mm yang disebut dengan rose spot.2,4
Penegakan Diagnosis
Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan adanya penurunan kadar hemoglobin, trombositopenia, kenaikan LED, aneosinofilia, limfopenia, leukopenia, leukosit normal, hingga leukositosis.5 2
Gold standard untuk menegakkan diagnosis demam tifoid adalah pemeriksaan kultur darah (biakan empedu) untuk Salmonella typhi. Pemeriksaan kultur darah biasanya akan memberikan hasil positif pada minggu pertama penyakit. Hal ini bahkan dapat ditemukan pada 80% pasien yang tidak diobati antibiotik. Pemeriksaan lain untuk demam tifoid adalah uji serologi Widal dan deteksi antibodi IgM Salmonella typhi dalam serum. 1,2,4
Uji serologi widal mendeteksi adanya antibodi aglutinasi terhadap antigen O yang berasal dari somatik dan antigen H yang berasal dari flagella Salmonella typhi. Diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan apabila ditemukan titer O aglutinin sekali periksa mencapai ≥ 1/200 atau terdapat kenaikan 4 kali pada titer sepasang. Apabila hasil tes widal menunjukkan hasil negatif, maka hal tersebut tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosis demam tifoid.4,5
- IVFD NaCl 0,9% 28 tpm - Ceftriaxon 2 gr /24 jam/i - PCT 500 mg 3x1
- Dulcolax oral 1 kali -
Patofisiologi
Penularan Salmonella thypii dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5F yaitu Food (makanan), Fingers (jari tangan/kuku), Fomitus (muntah), Fly (lalat), dan melalui Feses. Feses dan muntah pada penderita typhoid dapat menularkan kuman Salmonella thypii kepada orang lain. Kuman tersebut dapat ditularkan melalui perantara lalat, dimana lalat akan hinggap dimakanan yang akan dikonsumsi oleh orang yang sehat. Apabila orang tersebut kurang memperhatikan kebersihan dirinya seperti mencuci tangan dan makanan yang tercemar kuman Salmonella thypii masuk ke tubuh orang yang sehat melalui mulut.
Salmonella thyposa masuk melaui saluran pencernaan kemudian masuk ke
asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus bagian distal dan mencapai jaringan limpoid. Di dalam jaringan limfoid ini kuman berkembang biak, lalu masuk ke aliran darah dan mencapai sel-sel retikuloendotelial. Sel-sel retikuloendotelial ini kemudian melepaskan kuman ke dalam sirkulasi darah dan menimbulkan bakterimia, kuman selanjutnya masuk limpa, usus halus dan kandung empedu ke organ terutama hati dan limpa serta berkembangbiak sehingga organ-organ tersebut membesar (Ngastiyah 2005).
Semula klien merasa demam akibat endotoksin, sedangkan gejala pada saluran pencernaan di sebabkan oleh kelainan pada usus halus. Pada minggu pertama sakit, terjadi hyperplasia plaks payers. Ini terjadi pada kelenjar limfoid usus halus. Minggu kedua terjadi nekrosis dan pada minggu ketiga terjadi ulserasi plak pyeri (Suriadi 2006).
Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Suryadi (2006) pemeriksaan pada klien dengan typhoid adalah pemeriksaan laboratorium, yang terdiri dari:
Di dalam beberapa literatur dinyatakan bahwa demam typhoid terdapat leukopenia dan limposistosis relatif tetapi kenyataannya leukopenia tidaklah sering dijumpai. Pada kebanyakan kasus demam typhoid, jumlah leukosit pada sediaan darah tepi berada pada batas-batas normal bahkan kadang-kadang terdapat leukosit walaupun tidak ada komplikasi atau infeksi sekunder. Oleh karena itu pemeriksaan jumlah leukosit tidak berguna untuk diagnosa demam typhoid.
2. Pemeriksaan SGOT DAN SGPT
SGOT dan SGPT pada demam typhoid seringkali meningkat tetapi dapat kembali normal setelah sembuhnya typhoid.
3. Biakan darah
Bila biakan darah positif hal itu menandakan demam typhoid, tetapi bila biakan darah negatif tidak menutup kemungkinan akan terjadi demam typhoid. Hal ini dikarenakan hasil biakan darah tergantung dari beberapa faktor:
a. Teknik pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan satu laboratorium berbeda dengan laboratorium yang lain, hal ini disebabkan oleh perbedaan teknik dan media biakan yang digunakan. Waktu pengambilan darah yang baik adalah pada saat demam tinggi yaitu pada saat bakteremia berlangsung.
b. Saat pemeriksaan selama perjalanan penyakit
Biakan darah terhadap Salmonella thypii terutama positif pada minggu pertama dan berkurang pada minggu-minggu berikutnya. Pada waktu kambuh biakan darah dapat positif kembali.
c. Vaksinasi di masa lampau
Vaksinasi terhadap demam typhoid di masa lampau dapat menimbulkan antibodi dalam darah klien, antibodi ini dapat menekan bakteremia sehingga biakan darah negatif.
d. Pengobatan dengan obat anti mikroba.
Bila klien sebelum pembiakan darah sudah mendapatkan obat anti mikroba pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil biakan mungkin negatif.
4. Uji Widal
Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap Salmonella thypii terdapat dalam serum klien dengan
typhoid juga terdapat pada orang yang pernah divaksinasikan. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Tujuan dari uji widal ini adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum klien yang disangka menderita typhoid. Akibat infeksi oleh Salmonella thypii, klien membuat antibodi atau aglutinin yaitu :
a. Aglutinin O, yang dibuat karena rangsangan antigen O (berasal dari tubuh kuman). b. Aglutinin H, yang dibuat karena rangsangan antigen H (berasal dari flagel kuman). c. Aglutinin Vi, yang dibuat karena rangsangan antigen Vi (berasal dari simpai
kuman)
Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang ditentukan titernya untuk diagnosa, makin tinggi titernya makin besar klien menderita typhoid.
5. Pemeriksaan Tubex
Pemeriksaan yang dapat dijadikan alternatif untuk mendeteksi penyakit demam tifoid lebih dini adalah mendeteksi antigen spesifik dari kuman Salmonella (lipopolisakarida O9) melalui pemeriksaan IgM Anti Salmonella (Tubex TF). Pemeriksaan ini lebih spesifik, lebih sensitif, dan lebih praktis untuk deteksi dini infeksi akibat kuman Salmonella thypii. Keunggulan pemeriksaan Tubox TF antara lain bisa mendeteksi secara dini infeksi akut akibat Salmonella thypii, karena antibody IgM muncul pada hari ke 3 terjadinya demam. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas yang tinggi terhadap kuman Salmonella (lebih dari 95%). Keunggulan lain hanya dibutuhkan sampel darah sedikit, dan hasil dapat diperoleh lebih cepat, Anon1 (2010).
Penatalaksanaan
Terapi pada demam tifoid adalah untuk mencapai keadaan bebas demam dan gejala, mencegah komplikasi, dan menghindari kematian. Yang juga tidak kalah penting adalah eradikasi total bakeri untuk mencegah kekambuhandan keadaan carrier. Pemilihan antibiotik tergantung pada pola sensitivitas isolat Salmonella typhi setempat. Munculnya galur
Salmonella typhi yang resisten terhadap banyak antibiotik (kelompok MDR) dapat
mengurangi pilihan antibiotik yang akan diberikan. Terdapat 2 kategori resistensi antibiotik yaitu resisten terhadap antibiotik kelompok chloramphenicol, ampicillin, dan trimethoprim sulfamethoxazole (kelompok MDR) dan resisten terhadap antibiotik fluoroquinolone. Nalidixic acid resistant Salmonella typhi (NARST) merupakan petanda berkurangnya
sensitivitas terhadap fluoroquinolone. Terapi antibiotik yang diberikan untuk demam tifoid tanpa komplikasi berdasarkan WHO tahun 2003 dapat dilihat pada tabel.3
Antibiotik golongan fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofl oxacin, dan pefl oxacin) merupakan terapi yang efektif untuk demam tifoid yang disebabkan isolat tidak resisten terhadap fluoroquinolone dengan angka kesembuhan klinis sebesar 98%, waktu penurunan demam 4 hari, dan angka kekambuhan dan fecal carrier kurang dari 2%.3
Fluoroquinolone memiliki penetrasi ke jaringan yang sangat baik, dapat membunuh S. typhi intraseluler di dalam monosit/makrofag, serta mencapai kadar yang tinggi dalam kandung empedu dibandingkan antibiotik lain. Berbagai studi telah dilakukan untuk menilai efektivitas fluoroquinolone dan salah satu fluoroquinolone yang saat ini telah diteliti dan memiliki efektivitas yang baik adalah levofloxacin. Studi komparatif, acak, dan tersamar tunggal telah dilakukan untuk levofl oxacin terhadap obat standar ciprofloxacin untuk terapi demam tifoid tanpa komplikasi. Levofloxacin
diberikan dengan dosis 500 mg, 1 kali sehari dan ciprofloxacin diberikan dengan dosis 500 mg, 2 kali sehari masing-masing selama 7 hari. Kesimpulan dari studi ini adalah bahwa pada saat ini levofloxacin lebih bermanfaat dibandingkan ciprofloxacin dalam hal waktu penurunan demam, hasil mikrobiologi dan secara bermakna memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan ciprofloxacin.3
Di Amerika Serikat, pemberian regimen ciprofloxcacin atau ceftriaxone menjadi first line bagi infeksi Salmonella typhi yang resisten terhadap kloramfenikol, ampisilin, trimethoprim-sulfamethoxazole, streptomycin, sulfonamides, atau tetrasiklin.1
Tabel 1: Antibiotik yang diberikan pada demam tifoid tanpa komplikasi menurut WHO 2003
Terapi Optimal Terapi Alternatif
Sensitivitas Antibiotik Dosis
mg/kg Hari Antibiotik Dosis mg/kg Hari Fully Sensitive Fluoroquinolone (ofloxacin atau 15 5-7 Chloramphenicol 50 – 75 14-21
ciprofloxacin) Amoxicillin TMP-SMX 75 – 100 8 - 40 14 14 Multidrug Resisten Fluoroquinolone Atau Cefixime 15 15 – 20 5-7 7-14 Azithromycin Cefixime 7 7-14 Quinolone Resisten Azithromycin atau Ceftriaxone 8 – 10 75 7 10-14 Cefixime 7-14
Tabel 2: Antibiotik yang diberikan pada demam tifoid berat menurut WHO 2003
Terapi Optimal Terapi Alternatif
Sensitivitas Antibiotik Dosis
mg/kg Hari Antibiotik mg/kg Hari
Fully Sensitive Fluoroquinolone (ofloxacin) 15 10-14 Chloramphenicol Amoxicillin TMP-SMX 100 100 8 - 40 14-21 14 14 Multidrug Resisten Fluoroquinolone 15 10-14 Ceftriaxone Cefotaxime 60 80 10-14 Quinolone Resisten Ceftriaxone Cefotaxime 60 80 10-14 Fluoroquinolone 20 7-14
Pemberian steroid diindikasikan pada kasus toksik tifoid (disertai gangguan kesadaran dengan atau tanpa kelainan neurologis dan hasil pemeriksaan CSF dalam batas normal) atau pasien yang mengalami renjatan septik. Regimen yang dapat diberikan adalah deksamethasone dengan dosis 3x5 mg. Sedangkan pada pasien anak dapat digunakan deksametashone IV dengan dosis 3 mg/kg dalam 30 menit sebagai dosis awal yang
dilanjutkan dengan 1 mg/kg tiap 6 jam hingga 48 jam. Pengobatan lainnya bersifat simtomatik.4,5
Pengobatan penderita Demam Tifoid di Rumah Sakit terdiri dari pengobatan suportif melipu+ti istirahat dan diet, medikamentosa, terapi penyulit (tergantung penyulit yang terjadi). Istirahat bertujuan untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurag lebih selama 14 hari. Mobilisasi dilakukan bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. (Mansjoer, 2001)
Diet dan terapi penunjuang dilakukan dengan pertama, pasien diberikan bubur saring, kemudian bubur kasar dan akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian makanan tingkat dini yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dengan serat kasar) dapat diberikan dengan aman. Juga perlu diberikan vitamin dan mineral untuk mendukung keadaan umum pasien.(Mansjoer, 2001)
Pada kasus perforasi intestinal dan renjatan septik diperlukan perawatan intensif dengan nutrisi parenteral total. Spektrum antibiotik maupun kombinasi beberapa obat yang bekerja secara sinergis dapat dipertimbangkan. Kortikosteroid perlu diberikan pada renjatan septik. (Mansjoer, 2001)
Diet Penyakit Demam Tifoid
Penderita penyakit demam Tifoid selama menjalani perawatan haruslah mengikuti petunjuk diet yang dianjurkan oleh dokter untuk di konsumsi, antara lain :
1. Makanan yang cukup cairan, kalori, vitamin & protein.
2. Tidak mengandung banyak serat.
3. Tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas.
Komplikasi
Komplikasi demam tifoid dapat dibagi di dalam :
1. Komplikasi intestinal
1. Perdarahan usus
2. Perforasi usus
3. Ileus paralitik
2. Komplikasi ekstraintetstinal
1. Komplikasi kardiovaskular: kegagalan sirkulasi perifer (renjatan/sepsis), miokarditis, trombosis dan tromboflebitis.
2. Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia dan atau koagulasi intravaskular diseminata dan sindrom uremia hemoltilik.
3. Komplikasi paru: penuomonia, empiema dan peluritis.
4. Komplikasi hepar dan kandung kemih: hepatitis dan kolelitiasis.
5. Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis dan perinefritis.
6. Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis dan artritis.
7. Komplikasi neuropsikiatrik: delirium, mengingismus, meningitis, polineuritis perifer, sindrim Guillain-Barre, psikosis dan sindrom katatonia.
Pada anak-anaka dengan demam paratifoid, komplikasi lebih jarang terjadi. Komplikasi lebih sering terjadi pada keadaan toksemia berat dan kelemahan umum, bila perawatan pasien kurang sempurna. (Mansjoer, 2001)
Pencegahan
Pencegahan demam tifoid diupayakan melalui berbagai cara: umum dan khusus/imunisasi. Termasuk cara umum antara lain adalah peningkatan higiene dan sanitasi karena perbaikan higiene dan sanitasi saja dapat menurunkan insidensi demam tifoid. (Penyediaan air bersih,
pembuangan dan pengelolaan sampah). Menjaga kebersihan pribadi dan menjaga apa yang masuk mulut (diminum atau dimakan) tidak tercemar Salmonella typhi. Pemutusan rantai transmisi juga penting yaitu pengawasan terhadap penjual (keliling) minuman/makanan. (Darmowandowo, 2006)
Ada dua vaksin untuk mencegah demam tifoid. Yang pertama adalah vaksin yang diinaktivasi (kuman yang mati) yang diberikan secara injeksi. Yang kedua adalah vaksin yang dilemahkan (attenuated) yang diberikan secara oral. Pemberian vaksin tifoid secara rutin tidak direkomendasikan, vaksin tifoid hanta direkomendasikan untuk pelancong yang berkunjung ke tempat-tempat yang demam tifoid sering terjadi, orang yang kontak dengan penderita karier tifoid dan pekerja laboratorium. (Department of Health and human service, 2004)
Vaksin tifoid yang diinaktivasi (per injeksi) tidak boleh diberikan kepada anak-anak kurang dari dua tahun. Satu dosis sudah menyediakan proteksi, oleh karena itu haruslah diberikan sekurang-kurangnya 2 minggu sebelum bepergian supaya memberikan waktu kepada vaksin untuk bekerja. Dosis ulangan diperlukan setiap dua tahun untuk orang-orang yang memiliki resiko terjangkit. (Department of Health and human service, 2004)
Vaksin tifoid yang dilemahkan (per oral) tidak boleh diberikan kepada anak-anak kurang dari 6 tahun. Empat dosis yang diberikan dua hari secara terpisah diperlukan untuk proteksi. Dosis terakhir harus diberikan sekurang-kurangnya satu minggu sebelum bepergian supaya memberikan waktu kepada vaksin untuk bekerja. Dosis ulangan diperlukan setiap 5 tahun untuk orang-orang yang masih memiliki resiko terjangkit. (Department of Health and human service, 2004)
Ada beberapa orang yang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid atau harus menunggu. Yang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid diinaktivasi (per injeksi) adalah orang yang memiliki reaksi yang berbahaya saat diberi dosis vaksin sebelumnya, maka ia tidak boleh mendapatkan vaksin dengan dosis lainnya. Orang yang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid yang dilemahkan (per oral) adalah : orang yang mengalami reaksi berbahaya saat diberi vaksin sebelumnya maka tidak boleh mendapatkan dosis lainnya, orang yang memiliki sistem imunitas yang lemah maka tidak boleh mendapatkan vaksin ini, mereka hanya boleh mendapatkan vaksin tifoid yang diinaktifasi, diantara mereka adalah penderita HIV/AIDS atau penyakit lain yang menyerang sistem imunitas, orang yang sedang mengalami pengobatan dengan obat-obatan yang mempengaruhi sistem imunitas tubuh semisal steroid
selama 2 minggu atau lebih, penderita kanker dan orang yang mendapatkan perawatan kanker dengan sinar X atau obat-obatan. Vaksin tifoid oral tidak boleh diberikan dalam waktu 24 jam bersamaan dengan pemberian antibiotik. (Department of Health and human service, 2004)
Suatu vaksin, sebagaimana obat-obatan lainnya, bisa menyebabkan problem serius seperti reaksi alergi yang parah. Resiko suatu vaksin yang menyebabkan bahaya serius atau kematian sangatlah jarang terjadi. Problem serius dari kedua jenis vaksin tifoid sangatlah jarang. Pada vaksin tifoid yang diinaktivasi, reaksi ringan yang dapat terjadi adalah : demam (sekitar 1 orang per 100), sakit kepada (sekitar 3 orang per 100) kemerahan atau pembengkakan pada lokasi injeksi (sekitar 7 orang per 100). Pada vaksin tifoid yang dilemahkan, reaksi ringan yang dapat terjadi adalah demam atau sakit kepada (5 orang per 100), perut tidak enak, mual, muntah-muntah atau ruam-ruam (jarang terjadi). (Department of Health and human service, 2004
Daftar Pustaka
1. Cammie F. Lesser, Samuel I. Miller, 2005. Salmonellosis. Harrison’s Principles of Internal Medicine (16th ed), 897-900.
2. Chambers, H.F., 2006. Infectious Disease: Bacterial and Chlamydial. Current Medical Diagnosis and Treatment (45th ed), 1425-1426.
3. Brusch, J.L., 2010, Typhoid Fever. (http://emedicine.medscape.com/article/231135-overview)
4. IDI Continuing Medical Education, 2012, Tatalaksana terkini Demam Tifoid, Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-UI/RSCM, Jakarta 5. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006, Standar Pelayanan
Medik, PB PABDI, Jakarta.
6. Communicable Disease Surveillance and Response Vaccines and Biological, 2007, Background Document: The Diagnosis, Treatmen, and Prevention of Typhoid Fever, WHO, Switzerland
FOLLOW UP
Tanggal Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
7/1/14 T : 100/70 N 85x/i P 28x/i S 39,8oC
S: pasien mengeluh demam sejak 1 minggu SMRS.demam terutama saat sore hari turun dengan obat penurun panas menggigil (+) mual (+) muntah (+) kadang berisi makanan .Pasien juga mengeluh batuk kering BAK baik BAB belum BAB 1 minggu
Ku : sakit sedang Kes : CM
TD 100/70 RR : 28x/i N 85x/I S : 39,8
Mata : Anemis (-) ikterik (-)
Thoraks : bunyi nafas vesikuler Rh -/- Wh -/-
Jantung : bunyi jantung i/ii murni regular ,murmur(-) gallop (-)
Abd : supel,nyeri tekan epigastrium
Lab : Igm Sakmonella : +6 Ur:11 Cr:0,9 SGOT: 187 SGPT : 177 Na: 135 K: 4,9 Cl: 103 GDS : 95 A: demam tifoid Diet biasa Ivfd naCL 0.9% 28 tpm Inj.ceftriaxone 1 gr/12 jam /drips dlm NaCl 0,9% PCT 3x500mg Dulcolax --- tunda
8/1/14 S : demam (+) BAB Baik Mual (+) Muntah (-) S : Ku : sakit sedang Kes : CM TD 100/70 N: 82x/i RR : 20x/I S : 36,5 C Mata :anemis(-) Pernapasan : Vesikuler , Wh -/- Rh -/-
Jantung : BJ I dan II murni rwgulwr ,murmur (-)
Abd : Nyeri tekan (-) , supel ,peristaltic normal A : demam tifoid
Diet Lunak IVFD RL 28 tpm
Drips ceftrianxone 1 gr/12 jam dalan Nacl 0.9% 100 cc Inj.Ranitidin 50 mg /12 jam PCT 500 mg 3 x 1
S : Ku : sakit sedang Kes : CM TD 90/60 N: 84x/i RR : 16x/I S : 38,3 C Mata :anemis(-) Pernapasan : Vesikuler , Wh -/- Rh -/-
Jantung : BJ I dan II murni rwgulwr ,murmur (-)
Abd : Nyeri tekan (-) , supel ,peristaltic normal A : demam tifoid IVFD RL 28 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv Inj.Ranitidin 50 mg /12 jam PCT 500 mg 3 x 1
10/1/14 S : demam (+)sulit tidur (+)
S : Ku : sakit sedang Kes : CM TD 90/60 N: 108x/i RR : 16x/I S : 37,6 C Mata :anemis(-) Pernapasan : Vesikuler , Wh -/- Rh -/-
Jantung : BJ I dan II murni rwgulwr ,murmur (-)
Abd : Nyeri tekan (-) , supel ,peristaltic normal A : demam tifoid Diet Lunak IVFD RL 28 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv Inj.Ranitidin 50 mg /12 jam PCT 500 mg 3 x 1 Metoclopramide 10 mg /8 jam/iv
11/1/14 S : sulit tidur (+) mual (+)
S : Ku : sakit sedang Kes : CM TD 100/60 N: 108x/i RR : 20x/I S : 38 C Mata :anemis(-) Pernapasan : Vesikuler , Wh -/- Rh -/-
Jantung : BJ I dan II murni rwgulwr ,murmur (-)
Abd : Nyeri tekan (-) , supel ,peristaltic normal A : demam tifoid Diet Lunak IVFD RL 28 tpm Inj Ceftriaxone 2 gr/24 jam/iv Inj.Ranitidin 50 mg /12 jam /iv PCT 500 mg 3 x 1 Metoclopramide 10 mg /8 jam/iv PLAN :
