Hemoptoe Ec Tb Paru

51 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

PRESENTASI KASUS

Hemoptoe et causa Tuberkulosis Paru

Tutor:

dr. Dana Nur Prihadi, Sp.A

Moderator:

dr. Adi Kusumadi A, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

(2)
(3)

BAB I STATUS PASIEN

1.1 IDENTITAS

1.1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 13 Maret 1999

Umur : 13 tahun 7 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Anak ke : 1 dari 2 bersaudara

Alamat : Cijantung-Jakarta Timur

Pendidikan : SMP kelas 2

Status : Belum menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Palembang

Tanggal masuk rumah sakit : 27 Oktober 2012

No. CM : 23.40.52

1.1.2 IDENTITAS ORANG TUA

Nama Tn. H Ny. S

Umur

Perkawinan ke Umur saat menikah Pekerjaan Pangkat Agama Suku Bangsa Hubungan dgn pasien 36 tahun pertama 25 tahun TNI AD KOPDA Islam Palembang Ayah kandung 36 tahun Pertama 25 tahun Ibu rumah tangga

-Islam Palembang Ibu kandung

(4)

1.2 ANAMNESIS

Anamnesis didapatkan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dari pasien dan ibu pasien pada tanggal 1 november 2012

Keluhan Utama

Batuk darah

Keluhan Tambahan

Mimisan

1.2.1 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak empat hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk berdarah. Batuk disertai dahak yang bercampur dengan darah berwarna merah segar. Batuk disertai dengan nyeri dada sehingga pasien terasa sulit bernafas. Nyeri dada terasa diseluruh bagian dada dan tidak dapat ditunjuk. Nyeri datang tiba-tiba dan membaik dengan sendirinya dengan skala nyeri 6 dari 10. Awalnya pasien hanya mengeluh batuk kering sekitar satu bulan sebelumnya. Batuk kering disertai dengan demam dan pilek. Demam dirasakan naik turun dan lebih panas pada malam hari. Demam terjadi setiap hari disertai menggigil dan keringat malam yang membaik bila diberikan obat penurun panas. Pasien sudah berobat ke puskesmas tetapi keluhan tidak juga membaik. Menurut pasien tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa, hanya saja ada salah satu guru disekolahnya memiliki riwayat batuk lama dengan tubuh yang kurus, tetapi pasien tidak mengetahui penyakit yang diderita gurunya. Keluhan terdapat benjolan pada leher, ketiak ataupun selangkangan disangkal.

Keluhan diawali dengan mimisan sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya mimisan hanya pada hidung sebelah kanan, kemudian menjadi kedua hidung. Darah yang keluar berupa darah segar disertai dengan gumpalan darah. Pasien sering mengeluh hidungnya tersumbat, ketika mencoba mengeluarkan ingus terdapat gumpalan darah kemudian terjadi mimisan. Mimisan terjadi 4-5x dalam sehari, dengan darah kira-kira ¼ gelas aqua yang keluar setiap kali mimisan. Darah berhenti dengan sendirinya bila diberi tampon seperti tissue atau daun sirih. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami mimisan sebelumnya.

Keluhan perdarahan spontan atau perdarahan yang sulit berhenti disangkal. Keluhan seperti penurunan kesadaran, pusing, kejang, mengigau, penurunan nafsu makan, lemas, diare, mual dan muntah disangkal. Nyeri pada tulang dan sendi juga disangkal. Menurut ibu pasien, pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 1 kg selama sakit dan memiliki riwayat

(5)

1.2.2 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Saat lahir pasien pernah di diagnosis memiliki kelainan septum, tetapi menutup dengan sendirinya sehingga tidak dilakukan tindakan operasi. Pasien memiliki alergi udara dingin. Riwayat penyakit paru disangkal.

1.2.3 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol dan stroke. Adik pasien memiliki riwayat penyakit jantung rematik. Riwayat TB di keluarga dan lingkungan sekitar disangkal. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien.

1.2.4 RIWAYAT SOSIO-EKONOMI & KEBIASAAN

Pasien duduk di bangku SMP kelas 2, bergaul baik dengan teman sebayanya. Pasien tidak mengkonsumsi rokok, minuman beralkohol, jamu-jamuan ataupun obat-obatan terlarang.

1.2.5 RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu yang lama.

1.2.6 RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN

Perawatan Antenatal : teratur kontrol setiap bulan Penyakit selama kehamilan : hipertensi & pre-eclampsia Tempat kelahiran : RS Harapan Kita

Ditolong oleh : dokter

Cara persalinan : seksio sesarian

Masa Gestasi : kurang bulan (24 minggu)

Trauma : tidak ada

Keadaan saat lahir

Nilai APGAR : tidak tahu

Berat badan lahir : 900 gram Panjang badan lahir : 46 cm

(6)

Lingkar kepala : tidak diketahui

Warna kulit : merah

Menangis : langsung menangis lemah

Gerakan : kurang aktif

Kejang : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Kelainan bawaan : tidak ada

Kesan: Bayi tunggal lahir secara seksio sesarean atas indikasi ibu dengan

pre-eclampsia, tidak cukup bulan, berat badan lahir 900 gram, langsung menangis dan gerakan kurang aktif.

1.2.7 RIWAYAT PERKEMBANGAN

Tumbuh gigi pertama : 8 bulan

Tengkurap : 6 bulan

Duduk : 7 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan : 12 bulan

Berbicara : 11 bulan

Membaca dan menulis : 4 tahun Gangguan perkembangan : tidak ada

(7)

1.2.8 RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar Ulangan

I II III BCG  DPT/DT    - - -Polio   - - -Campak  - - -Hep B    - - -MMR  - -

-Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan umur, imunisasi ulangan dan

tambahan dilakukan

1.2.9 RIWAYAT MAKANAN

UMUR ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur

Susu Nasi Tim

0 – 1 bln ASI - -

-2 – 4 bln PASI - -

-4 – 6 bln PASI + Biskuit Regal -

-6 – 8 bln PASI + Biskuit Regal, Pisang

+ Bubur

Milna

-8 – 12 bln PASI + Biskuit Regal, Pisang + Bubur Milna + Nasi ½ piring

Kesan: Pemberian ASI Eksklusif tidak tercukupi hingga 6 bulan karena ASI

ibu tidak keluar. Pemberian makanan tambahan tidak sesuai dengan jadwal, namun kualitas dan kuantitas pemberian cukup baik.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada 3 November 2012

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis

(8)

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi : 88 x/min, irama reguler, isi cukup, ekual pada keempat ekstremitas

Frekuensi nafas : 20 x/min, tipe pernafasan torakoabdominal, reguler Suhu : 36.5 °C pada aksila

1.3.1 DATA ANTROPOMETRI

Berat badan lahir : 900 gram Berat badan sebelum sakit : 56 kg Berat badan sekarang : 55 kg Panjang badan lahir : 46 cm Tinggi badan sekarang : 160 cm Lingkaran kepala : 54 cm Lingkaran lengan : 34 cm

Lingkaran bahu : 47 cm

Lingkaran dada : 125 cm

Lingkar perut : 80 cm

Status gizi : baik

1.3.2 STATUS GENERALIS

Kepala Normocephali, ubun-ubun besar sudah menutup, warna rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tida mudah patah

Mata

Kedudukan bola mata dan alis mata simetris, palpebra superior dan inferior tidak udem,

konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokhor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), gerakan bola mata normal kesegala arah

(9)

tidak ada nyeri tekan tragus dan mastoid

Hidung Bentuk normal, tidak ada nafas cuping hidung, septum tidka deviasi, tidak ada sekret, tidak ada darah

Tenggorokan Uvula di tengah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Mulut

Bentuk normal, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, mukosa oral tidak pucat, lidah tidak

hiperemis/kotor, gigi lengkap, tidak terdapat karies, gusi tidak berdarah, langit-langit mulut intak

Leher Bentuk leher normal, pergerakan leher bebas, kelenajr tiroid tidak membesar, trakea di tengah, JVP 5-2 cm H2O

Kelenjar Getah Bening

Kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipital, submandibula, submental, supraklavikula dan aksila tidak teraba pembesaran

Toraks

Normochest, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada spider navy, gerakan simetris saat statis dan

dinamis, tidak terdapat retraksi suprasternal, intracostal maupun epigastrium

Jantung Inspeksi Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Iktus kordis tidak terlihat

Ikutus kordis teraba di sela iga IV linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat, tidak ada thrill

Batas jantung kanan pada intarcostal V linea parasternal dextra, batas jantung kanan pada intracostal V linea midclavicula sinistra, pinggang jantung pada intracostal III linea parasternal kiri Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Gerakan sumetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi

Taktil fremitus simetris pada kedua lapang paru Sonor pada kedua lapang paru

Suara nafas vesikuler pada setiap lobus paru, tidak terdapat ronchi dan wheezing

(10)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

Datar, tidak terdapat sikatrik, venektasi, tidak tampak massa

Bising usus (+) normal

Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada defens muscular, trugor cukup, hepar & lien tidak teraba Timpani pada seluruh regio abdomen

Ekstremitas Akral hangat, tidak terdapat deformitas, tidak terdapat edema, tidak ada sianosis, gerakan aktif , refleks fisiologis normal, capillary refill time < 3 detik Kulit Warna kulit sawo matang, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada petechie

1.3.3 STATUS PERKEMBANGAN PUBERTAS

Genitalia eksterna

Rambut pubis : tidak ada

Uretra : tidak ada kelainan Penis : tidak ada kelainan Skrotum dan testis : tidak ada kelainan

Anus

Lubang : +

Fistula :

-1.3.4 REFLEKS

1.3.4.1 Refleks Fisiologis

Refleks bisep : +/+ Refleks patella : +/+ Refleks trisep : +/+ Refleks achilles : +/+

(11)

Refleks babinski : -/- Refleks Oppenheim : -/-Refleks chaddoks : -/- Refleks Gordon :

-/-Laseque : -/-1.3.4.3 Refleks Meningeal Kaku kuduk : Brudzinsky I,II,III,IV : -Kernig sign : -1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.4.1 LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium dilakukan di RSPAD Gatot Soebroto

Jenis Pemeriksaan 27/01/12 30/10/12 31/10/12 5/11/12 Nilai Rujukan HEMATOLOGI Hematologi Lengkap Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit LED Hitung Jenis: - Basofil - Eosinofil - Batang - Segmen - Limfosit - Monosit MCV MCH MCHC RDW 14.9 46 5.7 8100 30800 80 26 33 8.8 27 4.1 12510 483000 18 0 0 1 35 60 4 66 22 33 15.60 14.1 41 5.3 5580 208000 0 3 2 60 30 5 78 27 34 12.30 14.3 42 5.4 6700 368000 0 4 4 45 40 7 78 27 34 13.50 13 -18 g/dL 40 – 52 % 4.3 – 6.0 juta/µL 4,800 – 10,800/µL 150,000– 400,000/µL < 15 mm/jam 0 – 1 % 1 – 3 % 2 – 6 % 50 – 70 % 20 – 40 % 2 – 8 % 80 – 96 fL 27 – 32 pg 32 -26 g/dL

(12)
(13)

FAAL HEMOSTATIS KOAGULASI WAKTU TROMBIN (PT) - Kontrol - Pasien APTT - Kontrol - Pasien 13.9 11.8 32.4 30.6 Detik 9.8 – 12.6 Detik 27 – 39 detik URINALISIS Urine Lengkap - pH - Berat Jenis - Protein - Glukosa - Bilirubin - Nitrit - Keton - Urobilinogen - Eritrosit - Leukosit - Torak - Kristal - Epitel - Lain-lain 6.0 1.025 -/Negatif -/Negatif -/Negatif -/Negatif -/Negatif -/Negatif 1-0-1 3-2-3 -/Negatif -/Negatif +/Positif 1 -/Negatif 4.6 – 8.0 1.010 – 1.030 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif – Positiif 1 < 2 / LPB < 5 / LPB Negatif / LPK Negatif Positif Negatif KIMIA KLINIK Bilirubin Total SGOT (AST) SGPT (ALT) Protein Total Albumin 0.65 13 22 7.4 4.5 < 1.5 mg/dL < 35 U/L < 40 U/L 6 – 8.5 g/dL 3.5 – 5.0 g/dL

(14)

Globulin Ureum Kreatinin Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl) 2.90 23 0.9 140 4.7 98 2.5 – 3.5 g/dL 20 – 50 mg/dL 0.5 – 1.5 mg/dL 132 – 145 mmol/L 3.1 – 5.1 mmol/L 96 – 111 mmol/L 1.4.2 RADIOLOGI

- Foto Toraks AP (27 Oktober 2012)

Trakea ditengah

Mediastinum superior tidak melebar

Jantung tidak membesar, CTR < 50%, tidak ada elongasi aorta Paru: kedua hilus tidak menebal

Corakan bronkovaskular baik Tidak tampak infiltrat

Kedua hemidiafragma dan sinus kostofrenikus baik Kesan: cor dan pulmo dalam batas normal

(15)

1.4.3 MIKROBIOLOGI

Jenis Pemeriksaan Hasil MIKROBIOLOGI Pemeriksaan BTA 3x - Jenis Bahan 1. BTA 1: - Tanggal diperiksa - Hasil - Jamur 2. BTA 2: - Tanggal diperiksa - Hasil - Jamur 3. BTA 3: - Tanggal diperiksa - Hasil - Jamur Sputum 02/11/2012 Negatif Hypa +/Positif 02/11/2012 Negatif Hypa +/Positif 02/11/2012 Negatif Hypa +/Positif

Kesan: Hasil pemeriksaan BTA sputum negatif

1.4.4 UJI TUBERKULIN

Setelah dilakukan uji tuberkulin pada tanggal 1 November 2012, didapatkan hasil positif dengan ukuran 2 x 1.5 cm.

(16)

1.5 RESUME

Seorang pasien laki-laki berusia 13 tahun datang ke RSPAD dengan keluhan batuk berdarah sejak 4 hari dan mimisan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan diawali dengan demam naik turun, batuk kering, pilek yang disertai dengan keringat malam sejak satu bulan yang lalu. Terjadi penurunan berat badan sebanyak 1 kg selama sakit. Pasien sudah berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perbaikan. Pasien mengaku bahwa ada salah satu guru disekolahnya memiliki riwayat batuk lama dengan penampakan kurus. Keluhan seperti penurunan kesadaran, pusing, mual muntah, nafsu makan menurun, diare disangkal. Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Dari hasil pemeriksaan fisik, tidak didapatkan hasil yang abnormal.

Dari hasil pemeriksaan foto toraks didapatkan kesan cor dan pulmo dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan BTA sputum, didapatkan hasil negatif dalam 3 kali pemeriksaan pada hari yang sama. Pada pemeriksaan uji tuberkulin, didapatkan hasil positif dengan ukuran 2 x 1.5 cm.

Pasien lahir dari seorang ibu G1P0A0 secara seksio sesarean atas indikasi ibu memiliki riwayat hipertensi dan pre-eklampsia. Bayi lahir tunggal, tidak cukup bulan – kecil masa kehamilan dengan ketuban sedikit. Bayi lahir dengan berat badan lahir 900 gram, panjang badan 46 cm, langsung menangis dan gerakan kurang aktif.

Riwayat tumbuh kembang pasien baik, dengan pemberian asupan nutrisi cukup dan sesuai dengan usia. Pasien mendapatkan imunisasi dasar secara lengkap dan telah dilakukan ulangan serta tambahannya.

1.6 DIAGNOSIS

1.5.1 DIAGNOSIS KERJA

- Hemoptoe et causa TB paru - Epistaksis kronis

1.7 PENATALAKSANAAN

Rtx/

- Diet: Makan biasa 3x/hari

- Asam Traneksamat 3 x 250 mg (p.o) - OAT:- INH 1 x 300 mg (p.o) - Rifampisin 1 x 450 mg (p.o) - Pirazinamid 2 x 500 mg (p.o)

(17)

Red/

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita dan komplikasinya - Memberi pengertian kepada pasien pentingnya rutin kontrol dan meminum obat - Menggunakan masker saat batuk dan bersin untuk mencegah penularan

1.8 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

(18)

1.9 FOLLOW-UP

Kamis, 1 November 2012 S Mimisan (+), batuk darah (+) sering, makan & minum (+)

O

KU/Kes : Tampak sakit sedang / Compos Mentis

Tensi: - Nadi: 80x/min Nafas: 24x/min Suhu: 37.4 °C Kepala : Normocephal

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) THT : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Leher : KGB tidak teraba Toraks : Simetris, retraksi (-)

Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)

Abdomen : Datar, Bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), muscular defens (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3”, edema (-), sianosis (-), Mantoux test (+)

A

- Hemaptoe et causa TB paru - Epistaksis kronis

P

Rdx/ - Periksa BTA

Rtx/ - Amoxicillin 3 x 500 mg (p.o) - Neostopfluad 3 x I tab (p.o)

- Transamin 3 x I tab (p.o) - Diet: makan biasa 3x/hari

- bila mimisan, tampon dengan adrenalin - OAT:

- INH 1 x 300 mg (p.o) - Rifampisin 1 x 450 mg (p.o) - Pirazinamid 2 x 500 mg (p.o)

(19)

Jumat, 2 November 2012 S Mimisan (+), batuk darah (+)

O

KU/Kes : Tampak sakit sedang / Compos Mentis Tensi: - Nadi: 83x/min Nafas: 24x/min Suhu: 35,4 °C Kepala : Normocephal

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) THT : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Leher : KGB tidak teraba Toraks : Simetris, retraksi (-)

Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)

Abdomen : Datar, Bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), muscular defens (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3”, edema (-), sianosis (-), Mantoux test (+)

A - Hemaptoe et causa TB paru - Epistaksis kronis

P

Rdx/ - Cek BTA II & III besok pagi Rtx/ - Diet: Makan biasa 3x/hari

- Amoxicillin & Neostopfluad  Stop! - Transamin 3 x I tab (p.o) - OAT:

- INH 1 x 300 mg (p.o) - Rifampisin 1 x 450 mg (p.o) - Pirazinamid 2 x 500 mg (p.o)

(20)

Sabtu, 3 November 2012 S Batuk, dahak darah (+), mimisan (+)

O

KU/Kes : Tampak sakit sedang / Compos Mentis Tensi: 110/70 mmHg Nadi: 88x/min Nafas: 20x/min Suhu: 36.5 °C Kepala : Normocephal

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) THT : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Leher : KGB tidak teraba Toraks : Simetris, retraksi (-)

Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)

Abdomen : Datar, Bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), muscular defens (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3”, edema (-), sianosis (-), Mantoux test (+)

A - Hemaptoe et causa TB paru - Epistaksis kronis

P

Rtx/ - Diet: Makan biasa 3x/hari

- Amoxicillin & Neostopfluad  Stop! - Transamin 3 x I tab (p.o) - Dexametason 3 x I tab (p.o) - OAT:

- INH 1 x 300 mg (p.o) - Rifampisin 1 x 450 mg (p.o) - Pirazinamid 2 x 500 mg (p.o)

(21)

Minggu, 4 November 2012 S Mimisan (+), batuk darah (+), pilek (-), demam (-)

O

KU/Kes : Tampak sakit sedang / Compos Mentis

Tensi: 120/70 mmHg Nadi: 88x/min Nafas: 18x/min Suhu: 36.7 °C Kepala : Normocephal

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) THT : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Leher : KGB tidak teraba Toraks : Simetris, retraksi (-)

Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)

Abdomen : Datar, Bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), muskular defens (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3”, edema (-), sianosis (-)

A - Hemaptoe et causa TB paru - Epistaksis kronis

P

Rtx/ - Diet: Makan biasa 3x/hari

- Amoxicillin & Neostopfluad  Stop! - Transamin 3 x I tab (p.o) - OAT:

- INH 1 x 300 mg (p.o) - Rifampisin 1 x 450 mg (p.o) - Pirazinamid 2 x 500 mg (p.o)

(22)

Senin, 5 November 2012

S Batuk darah (-), mimisan (-), nyeri ulu hati (+) dan nyeri pada daerah perut kanan bagian bawah

O

KU/Kes : Tampak sakit sedang / Compos Mentis Tensi: 120/70 mmHg Nadi: 84 x/min Nafas: 22 x/min Suhu: 37 °C Kepala : Normocephal

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) THT : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Leher : KGB tidak teraba Toraks : Simetris, retraksi (-)

Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)

Abdomen : Datar, Bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (+)

epigastrium, nyeri tekan (+) nyeri lepas (+) pada bagian perut kanan bawah, hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3”, edema (-), sianosis (-)

A - Hemaptoe et causa TB paru

- Observasi nyeri perut et causa suspek appendicitis dd/ drug induced

P

Rdx/ - Cek ulang DL + SGOT + SGPT + Bilirubin total + Albumin - Cek UL (ulang)

- Konsul bedah anak Rtx/ - Diet: Makan lunak 3x/hari

- Ranitidin 3 x I tab (p.o) - Dexametason 3 x I tab (p.o) - OAT:

- INH 1 x 300 mg (p.o) - Rifampisin 1 x 450 mg (p.o)

(23)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 TUBERKULOSIS PARU 2.1.1 DEFINISI

Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah menular melalui droplet yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosa. Tuberkulosa ditemukan pada anak-anak tanpa keluhan atau

gejala-gejala tuberkulosis primer, dapat juga hanya panas yang naik turun selama 1-2 minggu dengan atau tanpa batuk pilek. Gambaran klinis tuberkulosis primer lain ialah panas atau demam biasanya pagi hari, malaise, keringat malam, dispneu ringan, batuk purulent produktif kadang disertai nyeri dada lebih dari tiga minggu sering dijumpai pada infeksi aktif, anoreksia dan berat badan yang menurun, kadang – kadang dijumpai panas yang menyerupai tifus abdominalis atau malaria yang disertai atau tanpa hepatosplenomegali.

2.1.2 ETIOLOGI

Jenis kuman berbentuk batang, ukuran panjang 1–4/um dan tebal 0,3 – 0,6/um. Sebagian besar kuman berupa lemak/lipid sehingga kuman tahan asam dan lebih tahan terhadap kimia, fisik. Sifat lain dari kuman ini adalah aerob yang menyukai daerah yang banyak oksigen, dalam hal ini lebih menyenangi daerah yang tinggi kandungan oksigennya yaitu daerah apikal paru, daerah ini yang menjadi prediklesi pada penyakit tuberkulosis.

2.1.3 EPIDEMIOLOGI

WHO memperkirakan bahwa 1/3 penduduk dunia ( 2 miliar orang), telah terinfeksi oleh M. tuberkulosis, dengan angka tertinggi di Afrika, Asia, dan Amerika Latin. Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang

(24)

timbul tidak hanya di negara berkembang maupun di negara maju. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian. Di negara berkembang, TB pada anak berusia <15 tahun adalah 15 % dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara maju, angkanya lebih kecil yaitu 5-7 %.

2.1.4 PATOGENESIS

Tuberkulosis Primer

Penularan terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuklei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung ada tidaknya sinar UV ventilasi yang baik dan kelembabab udara. Dalam suasana gelap dan lembab kuman dapat bertahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada jalan nafas atau paru-paru. Kuman dapat juga masuk melalui luka pada kulit atau mukosa tapi hal ini jarang terjadi. Bila kuman menetap di jaringan paru maka akan membentuk sarang TB pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini dapat terjadi dibagian mana saja jaringan paru. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local) dan juga diikuti pembesaran getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer + limfangitis local + limfadenitis regional = kompleks primer.

Komplek primer ini selajutnya dapat menjadi : - Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat

- Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hilus atau kompleks (sarang) Ghon.

- Berkomplikasi dan menyebar secara per kontinuitatum, yakni menyebar kesekitarnya. Secara bronkogen pada paru yang

(25)

bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus. Secara limfogen, keorgan tubuh lainnya. Secara hematogen, ke organ tubuh lainnya.

Tuberkulosis Post Primer

Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa (TB post primer). TB post primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru-paru (bagian apical posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru dan tidak ke nodus hiler paru.Tergantung dari jumlah kuman, virulensi dan imunitas penderita, sarang dini ini dapat menjadi :

1. Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa cacat

2. Sarang yang mula-mula meluas, tapi segera menyembuh dengan sebukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi lebih keras, menimbulkan perkapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran.

3. Sarang dini meluas dimana granuloma berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis dan menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadillah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblast dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik.

Terjadinya TB Sekunder Melalui 3 Kemungkinan

1. Dari TB primer berkembang menjadi TB sekunder 2. Sembuh dari TB primer kemudian terinfeksi kedua kali 3. Lesi primer dorman yang menyembuh kemudian aktif lagi

(26)

2.1.5 PENYEBARAN

Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru.

Saat Mikobakterium tuberkulosa berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk globular (bulat). Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis bakteri TBC ini akan berusaha dihambat melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. 10Mekanisme pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan parut dan bakteri TBC akan menjadidormant (istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan foto rontgen. Pada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap dormant sepanjang

(27)

bertambah banyak. Tuberkel yang banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru. Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum (dahak). Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif terinfeksi TBC. Meningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini, banyak dihubungkan dengan beberapa keadaan, antara lain memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari infeksi HIV. Disamping itu daya tahan tubuh yang lemah/menurun, virulensi dan jumlah kuman merupakan faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya infeksi TBC.

2.1.6 TANDA DAN GEJALA

Gejala umum

1. Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas 2. Nafsu makan tidak ada(anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat

badan tidak naik (failure to thrive) dengan adekuat

3. Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas. (subfebris kadang-kadang 40-41 derajat celcius)

4. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit.Biasanya multiple

5. Gejala-gejala dari saluran nafas, misalnya batuk berdahak, batuk kering, sesak nafas, batuk darah, batuk lama lebih dari 30 hari , nyeri dada.

6. Gejala-gejala dari saluran cerna, misalnya diare berulang yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.

(28)

Gejala spesifik

Tergantung dari bagian tubuh mana yang terserang: -TBC kulit/skrofuloderma

-TBC tulang dan sendi -TBC otak dan saraf

-Gejala mata:conjunctivitis phlyctenularis,tuberkel koroid

Perjalanan penyakit TB yang tidak diobati

1. 50% penderita meninggal

2. 25% penderita sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi 3. 25% menetap menjadi kasus kronik

Perbedaan TB pada anak dengan TB dewasa

1. TB anak lokasinya pada setiap bagian paru, sedangkan pada dewasa di daerah apeks dan infra klavikuler.

2. Terjadi pembesaran kelenjar limfe regional sedangkan pada dewasa tanpa pembesaran kelenjar limfe regional.

3. Penyembuhan dengan perkapuran sedangkan pada dewasa dengan fibrosis.

(29)

2.1.7 KLASIFIKASI

Tuberkulosis paru

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.

Tuberkulosis ekstra paru

Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar ligmfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

Klasifikasi TB, The American Society

Bedakan antara Infeksi TB dan Sakit TB. Anak yg terinfeksi TB tidak selalu alami sakit TB. Faktor2 yg pengaruhi berkembangnya infeksi TB  sakit TB: Usia  ≤ 5th  imunitas selular blm berkembang sempurna, Status gizi, Keadaan imunokompromise, Sosioekonomi yang rendah,Virulensi dari

(30)

2.1.8 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 2.1.8.1 Pemeriksaan Radiologis

Gambaran TBC milier berupa bercak-bercak halus tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Gambaran radiology lain yang sering menyertai TBC paru adalah penebalan pleura, efusi pleura atau empisema, pneumothoraks (bayangan hitam radio lusen dipinggir paru atau pleura).

2.1.8.2 Pemeriksaan Bakteriologi Pemeriksaan ini penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis dapat dipastikan. Kriteria sputum BTA positip adalah sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan.

(31)

2.1.8.3 Pemeriksaan Laboratorium

Uji Mantoux atau Tuberkulin

Ada 2 macam tuberkulin yaitu Old tuberkulin dan Purified Protein Derivat (PPD). Caranya adalah dengan menyuntikkan 0,1 ml tuberkulin PPD intrakutan di volar lengan bawah. Hasilnya dapat dilihat 48 – 72 jam setelah penyuntikan. Bernilai positif jika indurasi lebih dari 10 mm pada anak dengan gizi baik atau lebih dari 5 mm pada anak dengan gizi buruk, HIV, keganasan, pengguna imunsupresi jangka panjang, anak kontak erat dengan TB aktif BTA (+). Anak balita telah mendapatkan BCG  indurasi 10-15 mm: uji tuberkulin (+)  karena infeksi TB alamiah/efek BCG. Usia > 5th: Faktor BCG dapat dihiraukan pada pembacaan hasil tuberkulin.Uji Tuberkulin (-): (0-4m), (+) Meragukan:(5-9mm). Uji Tuberkulin positif pada:

1. Infeksi TB alamiah: infeksi TB tanpa sakit TB, infeksi TB dan sakit TB, TB yang telah sembuh

2. Imunisasi BCG

3. Infeksi Mikobakterium atipik

Uji Tuberkulin (-):Tidak ada infeksi TB, Masa inkubasi infeksi TB, Anergi Keadaan penekanan imun tubuh  tubuh tidak beri Reaksi terhadap tuberkulin,walau sudah terinfeksi TB

Reaksi cepat BCG

Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat (dalam 3-7 hari) berupa kemerahan lebih dari 5 mm, maka anak dicurigai terinfeksi Mycobaterium tbc.

Laju Endap Darah

(32)
(33)
(34)

2.1.9 PENATALAKSANAAN 2.1.9.1 Medikamentosa

Obat TB yang utama (first line) yang digunakan saat ini adalah rifampisin (R), Isoniazid (H), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) dan Streptomicin (S). Rifampisin dan Isoniazid merupakan obat pilihan utama ditambah dengan pirazinamid, etambutol dan streptomisin. Obat TB lain (second line) adalah para-aminosalicylic acid (PAS), cycloserin terizidone, ethiolamide, prothoinamide, ofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin, ciprofloxacin, kanamycin, amikacin, dan capreomycin yang digunakan jika terjadi MDR.

Isoniazid

Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang diberikan secara oral. Dosis harian yang diberikan adalah 5-15 mg/kgBB/hari maksimal 300mg/hari diberikan dalam 1 kali pemberian. Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100mg dan 300mg dan dalam bentuk sirup 100mg/5ml. Sediaan dalam bentuk sirup biasanya tidak stabil sehingga tidak dianjurkan penggunaannya. Konsentrasi puncak dalam darah, sputum dan CSS dapat dicapai dalam 1-2 jam dan menetap selama 6-8 jam. Isoniazide dimetabolisme melaui asetilasi dihati. Terdapat dua kelompok pasien yaitu asetilator cepat dan asetilator lambat. Asetilasi cepat lebih sering terjadi pada orang afrika-amerika dan asia daripada orang kulit putih. Anak-anak mengeleminasi isoniazid lebih cepat daripada orang dewasa sehingga memerlukan dosis yang lebih tinggi daripada orang dewasa. Isoniazid terdapat di ASI ibu yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta tetapi kadar yang mencapai janin atau bayi tidak membahayakan. Isoniazid mempunyai 2 efek utama yaitu hepatotoksis dan neuritis perifer. Keduanya jarang terjadi pada anak biasanya terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Sebagian anak yang mendapat isoniazid mengalami peningkatan kadar transaminase dalam 2 bulan pertama namun

(35)

baermakna secara klini sangat jarang ditemukan. Hepatoksisitas akan meningkat apabila pemberian isoniazid bersamaan dengan rifampisin, pirazinamid, fenobarbital dan fenitoin. Pemberian isoniazid tidak dianjurkan bila kadar transaminase meningkat 5 kali dari normal atau tiga kali disertaiikterik dan atau manifestasi klinis hepatitis berupa mual, muntah dan nyeri pada perut. Neuritis perifer timbul akibat inhibisi kompetitif karena metabolism piridoksin. Manifestasi berupa neuritis perifer yang paling sering adalah kesemutan pada tangan dan kaki. kadar piridoksin berkurang pada anak yang menggunakan isoniazid jarang diberikan piridoksin tambahan karena jarang menimbulkan manifestasi klinis. Akan tetapi pada remaja dengan diet yang tidak adekuat, anak-anak dengan asupan susu dan daging yang kuat, malnutrisi serta bayi yang hanya minum ASI memerlukan piridoksin tambahan. Piridoksi diberikan 25-50 mg diberikan 1 kali sehari atau 10mg piridoksin setiap 100mg isoniazid. Efek samping lain yang jarang terjadi adalah pellagra, anemia hemolitik pada pasien dengan defisiensi enzyme G6PD dan reaksi seperti lupus disertai ruam dan arthritis.

Rifampisin

Rifampisin bersifat bakterisid pada intra dan ekstrasel dan memasuki semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidoeman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui system gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam setelah makan) dan kadar puncak dalam serum tercapai dalam 2 jam. Saat ini rifampisin doberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari dosis maksimal 600mg/hari dengan pemberian 1 kali perhari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid dosis rifampisin tidak melebihi 15mg/kgBB/hari dan dosis isoniazid menjadi 10mg/kgBB/hari. Rifampisin juga didistribusikan secara luas ke jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS. Eksresi rifampisin terutama terjadi melalui traktus bilier. Kadar efektif juga ditemukan dalam ginjal dan urin. Efek samping lebih sering terjadi daripada isoniazid. Efek yang kurang menyenangkan bagi peasien adalah perubahan warna urine, ludah, keringat, sputum dan air mata menjadi warna oranye sampai

(36)

kemerahan. Efek samping rifampisin lainnya adalah gangguan gastrointestinal (muntah dan mual), dan hepatotoksisitas (ikterus dan hepatitis) yang biasanya ditandai dengan peningkatan kadar transaminase serum yang asimptomatik. Jika rifampisin diberikan bersamaan dengan isoniazid terjadi peningkatan hepatotoksisitas yang dapat diperkecil dengan cara menurunkan dosis harian isoniazid menjadi maksimal 10mg/kgBB/hari. Rifampisin juga menyebabkan trombositopenia dan dapat menyebabkan kontrasepsi oral menjadi tidak efektif dan dapat bereaksi dengan beberapa obat termasuk kuinidin, siklosporin, digoksin, teofilin, kloramfenikol, kortikosteroid dan sodium warfarin. Rifampisin umumnya tersedia dalam bentuk kapsul 150mg, 300mg, dan 450 mg sehingga kurang sesuai apabila diberikan pada anak-anak dengan berbagai kisaran berat badan. Suspensi dapat dibuat dengan menggunakan berbagai zat pembawa tetapi sebaiknya tidak diminum bersamaan dengan pemberian makanan karena dapat menimbulkan malabsorpsi

Pirazinamid

Pirazinamid adalah derivate dari nikotinamid berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan termasuk CSS, bakterisid hanya pada intraseldalam suasana asam dan direabsorpsi baik dalam saluran cerna. Pemakaian pirazinamid secara dosis 15-30mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak tercapai dalam 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan dalam suasana asam yang timbul akibat masih banyaknya kuman. Penggunaan pirazinamid aman pada anak-anak. Efek samping yang mungkin terjadi adalah atralgia, arthritis, gout, hepatotoksisitas, anoreksia dan iritasi saluran cerna. Isoniazid tersedia dalam bentuk tablet 500mg tetapi sama seperti isoniazid dapat digerus dan diberikan bersamaan dengan makanan

Etambutol

(37)

Berdasarkan pengalaman, obat ini juga dapat mencegah timbulnya resistensi obat lain. Dosis etambutol adalah 15-20mg/kgBB maksimal 1,25 gr/hari dengan dosis tunggal. Kadar puncak dalam serum diperoleh dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam sediaan 250mg dan 500mg. Etamburol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak dengan dosis 1-2 kalo sehari tetapi tidak berpenetrasi pada SSP. Eksresi terutama melalui ginjal dan saluran cerna. Interaksi obat dengan etambutol tidak dikenal. Kemungkinan toksisitas utama adalah neuritis optic dan buta warna merah-hijau sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. Rekomendasi WHO terakhir mengenai penatalaksanaan TB pada anak dianjurkan penggunaannya 15-25mg/kgBB/hari. Etambutol dapat digunakan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten obat jika obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan.

Streptomisin

Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraseluler pada keadaan basal atau netral sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraselular. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB tetapi penggunaannya penting dalam pengobatan fase intensif meningitis TB dan MDR-TB. Streptomisin diberikan secara intramuscular 15-40mg/kgBB/hari maksimal 1 gram/hari dengan kadar puncak diperoleh setelah 2 jam. Streptomisin sangat melewati selaput otak yang meradang namun tidak dapat melewati sawah otak yang tidak meradang serta berdifusi baik pada cairan pleura dan dieksresi melalui ginjal. Toksisitas utama pada nervus cranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran dengan gejala seperti telinga berdengung (tinnitus) dan pusing. Streptomisin dapat menembus sawar plasenta sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merusak saraf pendengaran janin.

(38)

2.1.9.2 Panduan Obat TB

Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan fase lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat pada fase intensif dan duan macam obat pada fase lanjutan. Pemberian obat ini bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan membunuh kuman intraselular dan ekstraselular.Pemberian obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mencegah kemungkinan timbulnya relaps.

Berbeda dengan pada dewasa, pemberian OAT pada anak diberikan setiap hari bukan dua atau tiga kali seminggu. Hal ini untuk mengurangi ketidakteraturan menelan obat yang lebih sering terjadi apabila obat tidak diminum setiap hari. Saat ini panduan baku untuk sebagian besar kasus TB pada anak pada fase intensif adalah rifampisin, isoniazid dan pirazinamid sedangkan pada fase lanjutan hanya diberikan rifampisin dan isoniazid.

Pada keadaan TB berat, baik TB pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis TB, TB system skeletal pada fase intensif diberikan 4 macam obat (rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol atau pirazinamid sedangkan pada fase lanjutan diberikan rifampisin dan isoniazid selama 10 bulan. Pada kasus TB seperti ini juga dapat diberikan kortikosteroid (prednisone) dengan dosis1-2mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis maksimal 60 mg dalam 1 hari. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu.

2.1.9.3 Fixed Dose Combination (FDC)

Salah satu masalah dalam terapi TB adalah keteraturan dalam menjalani pengobatan yang relative lama dan dengan jumlah obat yang banyak. Untuk mengatasi hal tersebut dibuat suatu sediaan obat dengan dosis yang telah ditentukan yaitu FDC atau kombinasi dosis

(39)

Keuntungan penggunaan FDC dalam pengobatan TB adalah sebagai berikut:

- Menyederhanakan pengobatan dan mengurangi kesalahan penulisan resep

- Meningkatkan kepatuhan pasien

- Memungkinkan petugas kesehatan untuk memberikan pengobatan standar dengan tepat

- Mempermudah pengelolaan obat

- Mengurangi kesalahan penggunaan pada obat TB

- Mengurangi kemungkinan kegagalan pengobatan dan terjadinya kekambuhan

- Mempercepat dan mempermudah pengawasan menelan obat sehingga dapat mengurangi beban kerja

(40)

2.1.9.4 Evaluasi Pengobatan

Evaluasi pengobatan dilakukan setelah 2 bulan terapi. Evaluasi pengobatan penting karena diagnosis TB pada anak sulit dan tidak jarang terjadi kesalahan diagnosis. Evaluasi pengobatan dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu evaluasi klinis, evaluasi radiologis dan pemeriksaan LED. Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi klinis yaitu menghilang atau membaiknya keadaan klinis yang sebelumnya ada pada awal pengobatan, apabila respon membaik maka pengobatan dapat dilanjutkan.

Evaluasi radiologi dalam 2-3 bulan pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin kecuali dengan kelainan radiologis yang nyata/luas seperti TB milier, efusi pleura dan bronkopneumonia TB. Pada pasien TB milier foto toraks perlu diulang setelah 1 bulan untuk evaluasi hasil pengobatan, sedangkan pada efusi pleura TB penggunaan foto toraks dilakukan setelah 2 minggu. LED dapat digunakan sebagai sarana evaluasi bila pada awal pengobatan nilainnya tinggi..

Apabila respon setelah 2 bulan tidak baik yaitu gejala masih ada dan tidak ada penambahan berat badan maka OAT tetap diberikan sambil melakukan evaluasi lebih lanjut. Kemungkinan terjadi misdiagnosis, mistreatment atau resisten terhadap OAT. Setelah pengobatan 6-12 bulan terdapat perbaikan klinis pengobatan dapat dihentikan. Foto toraks ulang pada akhir pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin.

2.1.9.5 Putus Obat

Pasien dikatakan putus obat bila berhenti mendapatkan pengobatan ≥ 2 minggu. Sikap selanjutnya untuk penanganan bergantung pada hasil evaluasi klinis saat pasien dating kembali,

(41)

2.2 EPISTAKSIS 2.2.1 DEFINISI

Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung; merupakan salah satu tanda atau keluhan bukan penyakit. Perdarahan dari hidung dapat merupakan gejala yang sangat mengganggu dan dapat pula mengancam jiwa. Faktor etiologi harus dicari dan dikoreksi untuk mengobati epistaksis secara efektif

2.2.2 PATOFISIOLOGI

Rongga hidung kita kaya dengan pembuluh darah. Pada rongga bagian depan, tepatnya pada sekat yang membagi rongga hidung kita menjadi dua, terdapat anyaman pembuluh darah yang disebut pleksus Kiesselbach. Pada rongga bagian belakang juga terdapat banyak cabang-cabang dari pembuluh darah yang cukup besar antara lain dari arteri sphenopalatina.

(42)

arteri maksilaris (maksila=rahang atas) interna yaitu arteri palatina (palatina=langit-langit) mayor dan arteri sfenopalatina. Bagian depan hidung mendapat perdarahan dari arteri fasialis (fasial=muka). Bagian depan septum terdapat anastomosis (gabungan) dari cabang-cabang arteri sfenopalatina, arteri etmoid anterior, arteri labialis superior dan arteri palatina mayor yang disebut sebagai pleksus kiesselbach (little’s area).

Jika pembuluh darah tersebut luka atau rusak, darah akan mengalir keluar melalui dua jalan, yaitu lewat depan melalui lubang hidung, dan lewat belakang masuk ke tenggorokan.

Epistaksis dibagi menjadi 2 yaitu anterior (depan) dan posterior (belakang). Kasus epistaksis anterior terutama berasal dari bagian depan hidung dengan asal perdarahan berasal dari pleksus kiesselbach. Epistaksis posterior umumnya berasal dari rongga hidung posterior melalui cabang a.sfenopalatina.

Epistaksis anterior menunjukkan gejala klinik yang jelas berupa perdarahan dari lubang hidung. Epistaksis posterior seringkali menunjukkan gejala yang tidak terlalu jelas seperti mual, muntah darah, batuk darah, anemia dan biasanya epistaksis posterior melibatkan pembuluh darah besar sehingga perdarahan lebih hebat jarang berhenti spontan.

2.2.3 ETIOLOGI

Seringkali epistaksis timbul spontan tanpa dapat diketahui penyebabnya, kadang-kadang jelas disebabkan karena trauma. Epistaksis dapat disebabkan oleh kelainan lokal pada

(43)

trauma, kelainan anatomi, kelainan pembuluh darah, infeksi lokal, benda asing, tumor, pengaruh udara lingkungan. Kelainan sistemik seperti penyakit kardiovaskuler, kelainan darah, infeksi sistemik, perubahan tekanan atmosfir, kelainan hormonal dan kelainan kongenital. (buku THT)

Trauma

Perdarahan dapat terjadi karena trauma ringan misalnya mengorek hidung, benturan ringan, bersin atau mengeluarkan ingis terlalu keras, atau sebagai akibat trauma yang lebih hebat seperti pukulan, jatuh atau kecelakan allu lintas. Selain itu juga bisa terjadi akibat adanya benda asing tajam atau trauma pembedahan

Epistaksis sering juga terjadi karena adanya spina septum yang tajam. Perdarahan dapatterjadi di tempat spina itu sendiri atau pada mukosa konka yang berhadapan bila konka itu sedang mengalami pembengkakan.

Kelainan Pembuluh Darah

Biasanya pada kongenital. Pembuluh darah lebih lebar, tipis, jaringan ikat dan sel-selnya lebih sedikit.

Infeksi Lokal

Epistaksis bisa terjadi pada infeksi hidung dan sinus paranasal seperti rinitis atau sinusitis. Bisa juga pada infeksi spesifik seperti rinitis jamur, tuberkulosis, lupus, sifilis atau lepra.

Tumor

Epistaksis dapat timbul pada hemangioma dan karsinoma. Yang lebih sering terjadi pada angiofibroma, dapat menyebabkan epistaksis berat.

(44)

Penyakit Kardiovaskuler

Hipertensi dan kelainan pembuluh darah seperti yang terjadi pada arteriosklerosis, nefritis kronik, sirosis hepatis atau diabetes mellitus dapat menyebabkan epistaksis. Epistaksis yang terjadi pada penyakit hipertensi seringkali hebat dan dapat berakibat fatal.

Kelainan Darah

Kelainan darah penyebab epistaksis antara lain leukimia, trombositopenia, bermacam-macam anemia serta hemofilia.

Kelainan Kongenital

Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis ialah teleangiektasis hemoragik herediter. Juga sering terjadi pada Von Willenbrand disease.

Infeksi Sistemik

Yang sering menyebabkan epistaksis adalah demam berdarah. Demam tifoid, influenza dan morbili juga dapat disertai dengan epistaksis.

Perubahan Udara dan Tekanan Atmosfir

Epistaksis ringan sering terjadi bila seseorang berada di tempat yang cuacanya sangat dingin atau kering,. Hal serupa juga bisa disebabkan adanya zat-zat kimia di tempat industri yang menyebabkan keringnya mukosa hidung.

Gangguan Hormonal

(45)

2.2.4 SUMBER PERDARAHAN

Melihat asal perdarahan, epistaksis dibagi menjadi epistaksis anterior dan epistaksis posterior. Untuk penatalaksanaannya, penting dicari sumber perdarahan walaupun sulit.

(46)

Epistaksis Anterior

Kebanyakan berasal dari pleksus Kisselbach di septum bagian anterior atau dari arteri etmoidalis anterior. Perdarahan pada septum anterior biasanya ringan karena keadaan mukosa yang hiperemis atau kebiasaan mengorek hidung dan kebanyakan terjadi pada anak, seringkali berulang dan dapat berhenti sendiri.

Epistaksis Posterior

Dapat berasal dari arteri etmoidalis posterior atau arteri sfenopalatina. Perdarahan biasanya lebih hebat dan jarang dapat berhenti sendiri. Sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler karena pecahnya arteri sfenopalatina.

2.2.5 PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan epistaksis adalah perbaikan keadaan umum, cari sumber perdarahan, hentikan perdarahan, cari faktor penyebab untuk mencegah berulangnya perdarahan.

Sumber perdarahan dicari untuk membersihkan hidung dari darah dan bekuan darah dengan bantuan alat penghisap. Kemudian pasang tampon sementara dengan kapas yang dibasahi dengan adrenalin 1/5000 – 1/10.000 dan lidocain 2% dimasukan kedalam rongga hidung untuk menghentikan perdaran dan mengurangi rasa nyeri. Tampon dibiarkan selama 10-15 menit. Setelah vasokonstriksi biasanya dapat dilihat asal perdarahan, epistaksis anterior atau posterior.

(47)

Biasanya perdarahan akan berhenti dengan sendirinya. Pada anak, dapat dihentikan dengan cara menekan hidung dari luar selama 10-15 menit.

Bila sumber perdarahan dapat terlihat, tempat asal perdarahan dikausatik dengan larutan Nitras Argenti (AgNO3) 25-30%. Setelah itu diberikan krim antibiotik.

Jika perdarahan masih belum berhenti, maka dilakukan pemasangan tampon anterior yang diberi pelumas antibiotik. Tampon dipertahankan selama 2x24 jam.

Menghentikan Perdarahan Posterior

Perdarahan posterior lebih sulit diatasi, karena biasanya perdarahan hebat dan sumbernya sulit dicari. Perlu dilakukan pemasangan tampon posterior, yang disebut tampon Bellocq. Tampon dibiarkan selama 2-3 hari.

2.2.6 KOMPLIKASI

Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha penanggulanganya. Akibat pemasangan tampon anterior dapat timbul sinusitis (karena ostium sinus tersumbat), air mata yang berdarah karena darah mengalir secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia. Akibat pemasangan tampon posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta laserasi palatum mole dan sudut bibit bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik.

Sebagai akibat perdarahan hebat dapat terjadi syok dan anemia. Tekanan darah yang menurun mendadak menimbulkan iskemik otak, insufisiensi koroner dan infak miokard dan akhirnya kematian. Harus segera dilakukan

(48)

pemberian infus atau transfusi darah.

2.2.7 DIAGNOSIS BANDING

Termasuk perdarahan yang bukan berasal dari hidung tetapi darah yang mengalir keluar dari hidung seperti hemoptisis, varises esofagus yang berdarah, perdarahan di basis cranii yang kemudian mengalir melalui sinus sfenoid ataupun tuba eustachius.

2.2.8 PECEGAHAN

• Jangan mengorek hidung, terutama bila kuku panjang

• Jangan terlalu keras bila sisih (mengeluarkan lendir dari hidung) • Menggunakan humidifier dalam ruangan selama winter

• Menggunakan semprot hidung berisi saline (over the counter) sebelum tidur

• Oleskan Vaseline/petroleum jelly dekat lubang hidung sebelum tidur • Menghindari trauma pada wajah

• Menggunakan masker bila bekerja di laboratorium untuk menghindari menghirup zat-zat kimia secara langsung

• Hindari asap rokok karena asap dapat mengeringkan dan mengiritasi mukosa

• Jika menderita alergi berikan obat antialergi untuk mengurangi gatal pada hidung

(49)

dan membuat mimisan berkepanjangan

2.2.9 PROGNOSIS

Sembilan puluh persen kasus epistaksis interior dapat berhenti sendiri. Pada pasien hipertensi dengan atau tanpa arterosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering kembuh dan prognosisnya meragukan kearah buruk.

(50)

BAB III ANALISA KASUS

Seorang anak laki-laki berusia 13 tahun dengan keluhan batuk berdarah 4 hari sebelum masuk rumah sakit dan mimisan 5 hari sebelum masuk rumah sakit, di diagnosis dengan hempotoe et causa tuberkulosis paru dan epistaksis kronis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang.

Berdasarkan anamnesis, pasien mengeluh batuk berdarah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien memiliki riwayat batuk sekitar satu bulan yang diawali dengan batuk kering dan menjadi batuk berdahak disertai darah segar. Pasien juga mengeluh demam naik turun, pilek, dan keringat malam serta mimisan. Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Dari anamnesis dapat dipikirkan adanya tuberkulosis paru pada anak karena pasien juga memiliki kontak dengan gurunya yang diperkirakan memiliki keluhan serupa.

Sedangkan dari pemeriksaan fisik, pemeriksaan foto toraks tidak didapatkan pemeriksaan yang abnormal. Pada pemeriksaan BTA sputum juga didapatkan hasil negatif. Tetapi saat dilakukan uji tuberkulin didapatkan hasil positif dengan ukuran 2 x 1.5 cm

Pada TB anak, gejala batuk berdarah bukanlah gejala utama. Pemeriksaan foto toraks juga tidak khas dan pemeriksaan sputum sulit dilakukan sehingga sering didapatkan false

negative karena sulitnya mengeluarkan sputum dan sedikitnya kuman TB pada sputum,

sehingga perlu dilakukan bilas lambung menggunakan nasogastric tube. Dahak yang diperlukan adalah dahak yang kental dan purulen, berwarna hijau kekuningan dengan volume 3 – 5 ml. Selain pemeriksaan diatas, perlu dilakukan scoring TB, yang berupa:

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB

Laporan keluarga, BTA

(-), tidak tahu atau tidak jelas

Uji Tuberkulin Positif (≥10mm)

Berat Badan atau Keadaan Gizi

(51)

Batuk ≥ 3 minggu Pembesaran kelenjar limfe

koli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang atau sendi panggul, lutut, falang

Foto Rontgen Toraks Normal/tidak jelas

TOTAL 7

Pada pasien ini, hasil scoring adalah 7, sehingga diagnosis TB dapat ditegakkan karena dapat dikatakan TB postif apabila hasil scoring ≥ 6. Walaupun hasil foto toraks tidak khas dan hasil pemeriksaan sputum negatif, pada pasien ini tetap di diagnosis sebagai pasien tuberkulosis karena hasil scoring yang totalnya 7.

Maka dari itu, pasien mendapatkan terapi Obat Anti Tuberkulosis (OAT), berupa 2RHZ/4RH, yang artinya 2 bulan pengobatan fase intensif dengan rifampisin, isoniazid dan pirazinamid, selanjutnya dilanjutkan dengan 4 bulan pengobatan fase lanjutan dengan rifampisin dan isoniazid. Untuk mencegah terjadinya kelalaian dalam pemberian obat, maka obat diberikan setiap hari dalam waktu 6 bulan dan pemantauan dari Pengawas Minum Obat (PMO) yaitu ibu pasien. Hal ini juga mencegah agar tidak terjadi kasus resistensi obat tuberkulosis.

Untuk menegakkan diagnosis epistaksis perlu pemeriksaan rhinoskop anterior dan posterior untuk melihat sumber perdarahan. Pada pasien ini, sumber perdarahan berasal dari anterior karena mimisan dapat berhenti dengan sendirinya walaupun terjadi perdarahan yang cukup banyak. Terjadi tanda-tanda anemia pada awal perawatan tetapi anemia sudah teratasi setelah pemberian transfusi darah pada awal perawatan. Selain itu pasien juga diberikan asam traneksamat yang merupakan antifibrinolitik untuk menghentikan perdarahan yang abnormal.

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :