Asuhan Keperawatan Bayi Normal Aplikasi Nanda

(1)

ASUHAN KEPERAWAT

AN BAYI NORMAL APLI

KASI

NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh

Diposkan olehRizki KurniadiRizki Kurniadi

A.

A. PendahuluanPendahuluan

Bayi baru lahir (BBL) dengan kondisi normal merupakan dambaan setiap pasangan

orang tua.

orang tua. Sebagian besar BBL Sebagian besar BBL (< 8!) akan lahir dengan kondis(< 8!) akan lahir dengan kondisi normal. "al ini sebagiani normal. "al ini sebagian

besar merupakan kelan#utan keberhasilan hasil konsepsi dan

besar merupakan kelan#utan keberhasilan hasil konsepsi dan indikator pelayanan kesehatanindikator pelayanan kesehatan

mater

maternalnal$neo$neonatal yang natal yang baik dan baik dan berkberkualiualitas. tas. %am%amun un ada kalanya bayi ada kalanya bayi yang lahir yang lahir daladalamm

kead

keadaan aan normnormal al daladalam m per#per#alanalanan an hiduhidupnya pnya kemukemudian dian men#men#adi adi bermbermasalasalah. &ntuk ah. &ntuk ituitu

diperlukan ke'ermatan dan perhatian dalam peraatan BBL meskipun terlahir normal.

%asib anak yang dilahirkan dengan seksio sesarea (S*) banyak tergantung dari

kead

keadaan aan yang men#adi alasan untuk yang men#adi alasan untuk melamelakukan S*. kukan S*. +enu+enurut rut statistatistik di stik di neganegara$nra$negaregaraa

deng

dengan an pengpengaasaasan an anteantenatanatal l dan intranatdan intranatal al yang baik yang baik kemakematian tian periperinatanatal l pas'pas'a a S*S*

berkisar ,$-!.

B.

B. Kriteria Bayi NormalKriteria Bayi Normal

a.

a. +asa gestasi 'ukup bulan +asa gestasi 'ukup bulan /-$, minggu/-$, minggu

b.

b. Berat lahir 01$, gramBerat lahir 01$, gram

'.

'. Lahir tidak dalam keadaan as2iksia (lahir menangis keras na2as spontan dan teratur skor Lahir tidak dalam keadaan as2iksia (lahir menangis keras na2as spontan dan teratur skor

3pgar 4-.

d.

d. 5idak terdapat kelainan kongenital berat5idak terdapat kelainan kongenital berat

C.

C. Langkah Langkah Promotif/PrevPromotif/Preventif entif

a.

a. +e+empempersirsiapkapkan an kehkehamiamilalan n ibibu u dendengagan n baibaik k dendengagan n memmemperperhathatikaikan n stastatus tus nutnutrisrisii

kesehatan dan kese#ahteraan ibu hamil

b.

b. +elaksanaka+elaksanakan peraatan antenatal n peraatan antenatal yang teratur yang teratur

'.

'. +elakukan peraatan perinatal esensial+elakukan peraatan perinatal esensial

d.

d. +en'egah persalinan prematur +en'egah persalinan prematur

e.

e. +elakukan resusitasi dengan baik dan benar.+elakukan resusitasi dengan baik dan benar.

D.

D. Langkah DiagnosisLangkah Diagnosis

6.

6. 3namnesis 3namnesis

a.

a. Riayat peraatan antenatal yang teratur Riayat peraatan antenatal yang teratur

b.

b. Riayat "7+5  hari pertama haid terakhir)Riayat "7+5  hari pertama haid terakhir)

'.

'. Riayat kehamilan ibu baik9 tidak ada D+ preeklamsia : eklamsia hipertensi perdarahanRiayat kehamilan ibu baik9 tidak ada D+ preeklamsia : eklamsia hipertensi perdarahan

antepartum

d.

d. Riayat persalinan normalRiayat persalinan normal

e.

e. Riayat bayi lahir langsung menagisRiayat bayi lahir langsung menagis

0.

0. Pemeriksaan fisik :Pemeriksaan fisik :

a.

a. Berat lahir 01$, gramBerat lahir 01$, gram

b.

b. 5idak di#umpai tanda$tanda prematuritas5idak di#umpai tanda$tanda prematuritas

'.

'. Bayi bugar menangis keras tonus otot baik kulit kemerahan dan denyut #antung 46Bayi bugar menangis keras tonus otot baik kulit kemerahan dan denyut #antung 46

kali:menit

d.

d. 5idak di#umpai kelainan kongenital5idak di#umpai kelainan kongenital

/.

(2)

Biasanya tidak diperlukan pemeriksaan penun#ang ke'uali dalam keadaan ragu dan atau untuk menghitung masa gestasi maka dapat dilakukan pemeriksaan skor ballard atau duboitz

!. Penatalaksanaan +ana#emen BBL normal

6 7eraatan esensial pas'a persalinan yang bersih dan aman serta inisiasi perna2asan spontan (resusitasi) dilan#utkan dengan

a. Stabilisasi suhu atau #aga agar suhu badan bayi tetap hangat dengan #alan membungkus badan dengan kain selimut atau pakaian kering dan hangat memakai tutup kepala segera meletakkan pada dada atau puting susu ibu tidak memandikan sebelum berumur ; #am. b. 7emeriksaan asi dini dan eksklusi2 dimulai pada / menit pertama

0 7en'egahan terhadap in2eksi dan pemberian imunisasi

/ 7emberian itamin K se'ara intramuskuler atau oral dosis in#eksi 6 mg sekali pemberian atau oral 0 mg sekali pemberian atau 6 mg / kali pemberian (saat lahir umur /$6 hari dan umur ,$; minggu).

, 7eraatan mata dengan pemberian tetes mata antibiotika tetrasiklin atau klorampenikol. 1 7eraatan tali pusat dengan men#aga kebersihan dan agar tetap kering tidak lembab. ; 7emberian aksin polio dan hepatitis B pertama.

". Pemantauan 5erapi

6. Bayi normal biasanya tidak memerlukan terapi lebih lan#ut 7emantauan lain

0. +eskipun bayi normal tetap harus dipantau selama minimal ; #am untuk melihat kemungkinan timbulnya bahaya terutama hipotermi dan hipoglikemia sertagangguan nafas.

Pemantauan tum#uh kem#ang:

/. 7erlu kun#ungan tindak lan#ut pada bidan atau dokter ,. 7emeriksaan imunisasi B*= pada usia 6 bulan

1. 7eriksa teratur di klinik tumbuh kembang pos yandu puskesmas bidan atau dokter praktek untuk memantau tumbuh kembangnya.

$. Asuhan kepera%atan #ayi #aru lahir normal Pengkaian

6. 7engka#ian 2isik a. 7engukuran umum 

 Lingkar kepala //$/1 'm

 Lingkar dada /1$// 'm

 Lingkat kepala 0$/ 'm 4 dari linkar dada

 7an#ang kepala ke tumit ,8$1/ 'm

 BBL 0-$, gram b. 5anda ital 

 Suhu /;1_*$/-_{* (aksila)}

 _{>rekensi #antung 60$6, ?:m (api'al)}

(3)

 5ekanan darah '. Kulit 

 Saat lahir merah terang menggembung halus

 "ari kedua$ketiga merah muda mengelupas kering

 @ernik kaseosa

 Lanugo

 Adema sekitar mata a#ah kaki punggung tangan telapak dan skrotum atau labia. d. Kepala

 >ontanel anterior bentuk berlian 01$, 'm

 >ontanel posteriorbentuk segitiga 1$6 'm

 >ontanel harus datar lunak danpadat

 Bagian terlebar dari 2ontanel diukur dari tulang ke tulang bukan dari sututa ke sutura. e. +ata 

 Kelopak biasanya edema mata tertutup

 arna agak abu$abu biru gelap 'oklat

 5ida ada air mata

 3da re2leks merah re2lek pupil (repon 'ahaya) re2leks berkedip (respon 'ahaya atau sentuhan)

 >iksasi rudimenter pada obyek dan kemampuan mengikuti ke garis tengah. 2. 5elinga 

 7osisi pun'ak pinna berada pada garis horizontal bersama bagian luar kantus mata

 Re2lek moro atau re2leks terke#ut ditimbulkan oleh bunyi keras dan t iab$tiba

 7ina lentur adanya kartilago. g. "idung 

 patensi nasal rabas nasal$mukus putih en'er bersin h. +ulut dan tenggorok 

 &tuh palatum arkus$tinggi uula di garis tengah 2renulum lidah 2renulum bibir atas

 Re2lek menghisap kuat dan terkoordinasi re2lek rooting

 Re2leks gag re2leks ekstrusi

 Saliasi minimal atau tidak ada menangis keras. i. Leher 

 7endek gemuk biasanya dikelilingi oleh lipatan kulir re2lek leher tonik re2leks ne'k$righting re2leks otolith righting

#. Dada 

 Diameter anterior posteriordan lateral sama

 Retraksi sternal sedikit terlihat selama inspirasi

 5erlihat prosesus?i2oideus pembesaran dada. k. 7aru$paru 

 7erna2asan utamanya adalah perna2asan abdominal

 Re2lek batuk tidak ada saat lahir ada setelah 6$0 hari.

 Bunyi na2as bron'hial sama se'ara bilateral l. Cantung 

 3peks ruang inter'ostal ke,$1 sebelah lateral batas kiri sternum

 %ada S0 sedikit lebih ta#am dan lebih tinggi daripada S6 m. 3bdomen 

 Bentuk silindris

(4)

 Limpa pun'ak dapat diraba pada akhir minggu pertama

 =in#al dapat diraba 6$0 'm diatas umbili'aus

 7usat umbili'us putih kebiruan pada saat lahir dengan 0 arteri dan 6 ena

 %adi 2emoral bilateral sama n. =enetalia anita 

 Labia dan klitoris biasanya edema

 Labia minora lebih besar dari labia mayora

 +eatus uretral di belakang klitoris

 @erniks kaseosa di antara labia

 Berkemih dalam 0, #am o. =enetalia pria 

p. 7unggung dan rektum 

 Spina utuh tidak ada lubang masa atau kura menon#ol

 Re2leks melengkung batang tubuh

 ink anal

 Lubang anal paten

 Lintasa mekonium dalam /; #am . Akstrimitas 

 6 #ari kaki dan tangan

 rentang gerak penuh

 punggung kuku merah muda dengan sianosis sementara segera setelah lahir

 2leksi ekstremitas atas dan baah

 telapak biasanya datar

 ekstrimitas simetris

 tonus otot sama se'ara bilateral terutama tahanan pada 2leksi berlaanan

 nadi brakialis bilateral sama. r. Sistem neuromuskuler

 Akstrimitas biasanya mempertahankan dera#at 2leksi

 Akstensi ekstrimitas diikuti dengan posisi 2leksi sebelumnya.

 Kelambatan kepala saat duduk tetapi mampu menahan kepala agar tetap tegak alaupun sementara

 _{+ampu memutar kepala dari satu sisi kesisi lain ketika tengkuran}

 +ampu menahan kepala dalam garis horizontal dengan punggung bila tengkurap. 0. 7engka#ian usia gestasi

/. Ebserasi status tidur dan aktiitas

 5idur regular ,$1 #am:hari 6$0 menit:siklus mata tertutup perna2asan regular 5ak ada gerakan ke'uali sentakan tubuh yang tiba$tiba.

 5idur ireguler 60$61 #am:hari 0$,1 menit:siklus tidur mata tertutup perna2asan tidak teratur sedikit kedutan pada otot.

 +engantuk berariasi mata mungkin terbuka perna2asan ireguler gerakan tubuh akti2.

 Fnaktiitas sadar 0$/ #am:hari. Berespon terhadap lingkungan dengan gerakan akti2 dan men'ari obyek pada rentang dekat.

 5erbangun dan menangis 6$, #am:hari. +ungkin dengan merengek dan sedikit gerakan tubuh berlan#ut pada menangis keras dan marah serta gerakan ekstrimitas yang tidak terkoordinasi.

(5)

 Bila bayi dibaa ke orang tua apakah mereka meraih anak dan memanggil namanyaG

 3pakah orang tua membi'arakan tentang anaknya dalam hal identi2ikasi:

 Kapan orang tua menggendong bayi kontak tubuh seperti apa yang ter#adiG

 Ketika bayi bangun stimulasi apa yang dilakukanG

 Seberapa nyaman keleihatan orang tua dalam meraat bayiG

 5ipe a2eksi apa yang ditun#uukan pada bayi baru lahir seperti tersenyum membelai men'ium atau menimangG

 Bila bayi reel tehnik kenyamanan apa yang dilakukan orang tuaG Diagnosa Kepera%atan &ang 'ungkin 'un(ul

6. Bersihan #alan na2as tidak e2ekti2 b.d. mu'us berlebihan posisi tidak tepat

0. Risiko in2eksi b.d. kurangnya pertahanan imunologis 2aktor lingkungan penyakit ibu.

/. "ipotermi b.d berada di lingkungan yang dingin:se#uk pakaian yang tidak memadai eaporasi kulit di lingkungan yang dingin.

,. Risiko trauma berhubungan dengan ketidakberdayaan 2isik

1. 7erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (resiko tinggi) b.d. imaturitas kurang pengetahuan orang tua.

;. 7erubahan oroses keluarga b.d krisis maturasi kelahiran 'ukup bulan perubahan dalam unit keluarga

-. 7K "ipoglikemi

Diagnosa kepera%atan yang sering mun(ul

6. bersihkan #alan na2as tidak e2ekti2 sampai dengan obstruksi #alan na2as banyaknya mukus. 0. resiko in2eksi

/. resiko ketidakseimbangan suhu tubuh dengan 2aktor resiko paparan dingin:se#uk perubahan suhu in2ra uteri ke e?tra uteri.

)en(ana Kepera%atan

No Dianogsa

Keperawatan

(6)

1. Bersihan jalan nafas tak efektif b.d obstruksi jalan nafas : banyaknya

mucus.

Batasan karakteristik : Dyspuea Cyanosis

Kelainan suara nafas (kracles)

Mata melebar roduksi sputan !elisah

erubahan frek"ensi dan irama nafas

#etelah dilakukan tindakan kepera"atan selama $ % &' jam klien diharapkan mampu menunjukan jalan nafas yan paten denan indicator :

Status Respirasi : Patensi Jalan Nafas (0!0" :

asien tampak tenan (tidak cemas)

**: +,-,%/menit 0rama nafas teratur

eneluaran sputum pada jalan nafas

idak ada suara nafas tambahan

2arna kulit kemerahan

#anaje$en Jalan Nafas (%!0" : 1. Buka jalan nafas

&. osisikan klien untuk memak-simalkan 3entilasi

+. 0dentifikasi klien perlunya pema-sanan alat jalan nafas buatan

'. Keluarkan sekret denan suction

4. 5uskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan

. Monitor respirasi dan ststus 6&

Su&tion Jalan Nafas (%!'0" :

1. 5uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctionin

&. 0nformasikan pada keluara tentan suctionin

+. Berikan 6&denan menunakan nasal

untuk memfasilitasi suction nasotracheal '. !unakan alat yan steril setiap melakukan

tindakan

4. Berikan "aktu istirahat pada klien setelah kateter dikeluarkan dari naso trakeal

. 7entikan suction dan berikan 6& jika

klien menunjukan bradikadi

(7)

&.*esiko infeksi Batasan karakteristik: rosedur in3asif Malnutrisi Ketidakadekuatan imun buatan

#etelah dilakukan tindakan kepera"atan selama$% &' jam pasien diharapkan terhindar dari tanda dan ejala infeksi denan indicator :

Status I$un (00)" : ** : +,-,%/menit 0rama napas teratur #uhu +-+8H C 0nteritas kulit baik 0nteritas nukosa baik 9eukosit dalam batas normal

#engontrol Infeksi ('*0" :

1. Bersihkan bo / incubator setelah dipakai bayi lain

&. ertahankan teknik isolasi bai bayi ber- penyakit menular

+. Batasi penunjun

'. 0nstruksikan pada penunjun untuk cuci tanan sebelum dan sesudah berkunjun 4. !unakan sabun antimikrobia untuk cuci

tanan

. Cuci tanan sebelum dan sesudah mela-kukan tindakan kepera"atan

8. akai sarun tanan dan baju sebaai pelindun

;. ertahankan linkunan aseptik selama pemasanan alat

<. !anti letak 0= perifer dan line kontrol dan dressin sesuai ketentuan

1,. inkatkan intake nutrisi 11. Beri antibiotik bila perlu. #en&ega+ Infeksi ('**0"

1. Monitor tanda dan ejala infeksi sistemik dan lokal

&. Batasi penunjun

+. #krinin penunjun terhadap penyakit menular

'. ertahankan teknik aseptik pada bayi beresiko

4. Bila perlu pertahankan teknik isolasi . Beri pera"atan kulit pada area eritema 8. 0nspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan panas dan drainase ;. Doron masukan nutrisi yan cukup <. Berikan antibiotik sesuai proram

(8)

+. *esiko

ketidakseimbanan suhu tubuh b.d faktor resiko paparan dinin / sejuk : perubahan suhu

intrauteri ke etrauteri.

#etelah dilakukan tindakan kepera"atan selama$% &' jam diharapkan klien terhindar dari ketidak-seimbanan suhu tubuh denan indicator : Ter$oregulasi Neonatus (0,0!" : #uhu aila +-+8H C ** : +,-, %/menit 7* 1&,-1', %/menit 2arna kulit merah muda idak ada distress respirasi

7idrasi adekuat idak meniil Bayi tidak elisah

Bayi tidak letari

#engatur te$perature (%-00" :

1. Monitor temperatur klien sampai stabil &. Monitor nadi pernafasan

+. Monitor "arna kult

'. Monitor tanda dan ejala hipotermi / hipertermi

4. erhatikan keadekuatan intake cairan

. ertahankan panas suhu tubuh bayi (missal : seera anti pakaian jika basah)

8. Bunkus bayi denan seera setelah lahir untuk menceah kehilanan panas

;. >elaskan kepada keluara tanda dan ejala hipotermi / hipertermi

<. 9etakkan bayi setelah lahir di ba"ah lampu sorot / sumber panas

1,. >elaskan kepada keluara cara untuk menceah kehilanan panas / menceah panas bayi berlebih

11. empatkan bayi di atas kasur dan berikan selimut.

DA"*A) P+,*AKA

IIIIIIIII 681 Buku Kuliah 1, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Flmu Kesehatan 3nak >akultas Kedokteran &niersitas Fndonesia Cakarta.

FE3 Eut'omes 7ro#e't Nursing Outcomes Classification (NOC) Adisi 0 0 +osby FE3 Eut'omes 7ro#e't Nursing Interventions Classification (NIC) Adisi 0 0 +osby %elson 60 Ilmu Kesehatan Anak  Bagian 0 A=* Cakarta

7usponegoro.".D. dkk 0, Standar ela!anan "edis Kesehatan anak  Adisi F Fkatan Dokter 3nak Fndonesia.

Ralph J Rosenberg 0/ Nursing #iagnoses$ #efinition % Classification &''&''*  7hiladelphia &S3 ong 0/ Ke+eraatan ediatrik  A=* Cakarta

*arpenito rencana Asuhan dan dokumentasi Ke+eraatan Adisi 0 61 A=* Cakarta

%oer. S. aspad#i.S. Ra'hman.+. Lesmana.L.3 idodo.D. Fsbagio.F. 3li.F. "usodo.&.B.6; Buku A-ar Ilmu en!akit #alam .ilid 1 Balai 7enerbit >K&F Cakarta.