LAMPIRAN 1
1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Yuni Handayani Gusmira
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian 1. Dr. Lily Irsa, SpA(K)
2. Prof. dr. Bidasari Lubis, SpA (K) 3. Dr. Olga Rasyianti, M.Ked(Ped), SpA 4. dr. Bebi Trianita Sari
5. dr. Nopita Hidayah 6. dr. Nina Miranda
2. Biaya Penelitian
LAMPIRAN 2
Jadwal Penelitian Kegiatan/
Waktu
15 – 30 Mei 2015
7 – 12 Juni
2015
12-30 Juni 2015
Persiapan
Pelaksanaan
LAMPIRAN 3
Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Kepada Yth Bapak / Ibu ...
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Yuni Handayani Gusmira bertugas di Divisi Alergi Imunologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, saya ingin menyampaikan kepada bapak/ibu bahwa Divisi Alergi Imunologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU - RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Hubungan kadar timbal dalam darah dengan kadar imunoglobulin E total pada anak usia sekolah dasar”.
Paparan terhadap timbal dapat menimbulkan penurunan intelegensia, anemia (kekurangan darah), meningkatnya terjadi alergi pada anak, gangguan perilaku dan lain-lain. Dengan mengikuti penelitian ini kita bisa mengetahui kadar timbal didalam darah anak dan efek dari paparan timbal terutama dari sistem pertahanan tubuh. Dan apabila didapati peningkatan dari kadar timbal dan memerlukan terapi, kami akan memberikan pengobatan terhadap anak.
Penelitian dilakukan di sekolah anak bapak/ibu. Kami akan memberikan kuisioner untuk mengetahui data dasar dari anak dan dilakukan pengambilan darah. Darah diambil kurang lebih 6 ml darah dari lengan anak anda. Prosedur ini akan dilakukan oleh ahli profesional/medis dan pada dasarnya prosedur ini tidak akan menimbulkan risiko.
Jika Bapak/Ibu bersedia untuk mengikuti penelitian ini, maka saya mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Data pasien akan dijaga kerahasiaannya, dan bapak/ibu bebas untuk tidak ikut dalam penelitian ini.
Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
LAMPIRAN 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur : .... tahun L / P Pekerjaan : ...
Alamat : ... Orang tua dari : ...
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitian “Hubungan kadar timbal dalam darah dengan kadar IgE total pada anak usia sekolah dasar”.
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia keluarga/anak saya menjadi peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun. Medan, 2015
LAMPIRAN 5
Kuisioner Penelitian Divisi Alergi Imunologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan
KUISIONER PENELITIAN
Tanggal :
1. Nama Anak : BB : kg; TB : cm; BB/TB : % 2. Tanggal Lahir : Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Urutan Anak dalam Keluarga : 5. Jumlah Saudara : orang
6. Alamat / Telp :
7. Nama Sekolah : 8. Kelas :
9. Orang tua : Ayah Ibu
Nama :
Umur :
11. Pekerjaan : 12. Penghasilan / bulan :
13. Dapatkah anda menjelaskan lokasi rumah tinggal anda? a. Dekat jalan besar atau ramai sekali
b. Jalan raya yang cukup ramai c. Jalan yang tidak terlalu ramai
14. Apakah rumah anda dicat? a. Ya
b. Tidak
15. Apabila rumah anda dicat, bagian mana saja yang dicat? a. Hanya di bagian dalam saja yang dicat
b. Bagian luar dan dalam rumah dicat c. Hanya di bagian luar saja yang dicat
16. Apakah cat di rumah anda sudah mulai terkelupas? a. Ya
b. Tidak ( apabila tidak, lanjut ke no 18)
17. Berapa luas cat di rumah anda yang terkelupas?
18. Sumber air yang digunakan untuk memasak atau minum berasal dari: a. Air ledeng PAM
e. Sungai
19. Adakah diantara yang tinggal serumah yang suka makanan/minuman dalam kaleng?
a. Ya ( apabila ya, berapa banyak dalam 1 minggu……….) b. Tidak
c. Tidak tahu
20. Apakah anak anda memiliki kebiasaan makan benda-benda selain makanan?
a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu
21. Apakah anak sering bersin di pagi hari, gatal pada hidung? a. Ya
b. Tidak
22. Apakah pernah mengalami sesak nafas dan nafas berbunyi? a. Pernah
b. Tidak
23. Apakah anak mempunyai masalah pada kulit
a. Ya ( kalau ya sebutkan...) b. Tidak
25. Apakah pernah dilakukan tes alergi
a. Ya (kalau ya, kapan……….) b. Tidak
26. Apakah anak mempunyai kebiasaan menggigit kuku, menghisap jari, menggigit pensil/pulpen?
a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu
27. Apakah anak anda sering membeli jajanan dipinggir jalan ? a. Ya
b. Tidak
28. Apakah anak anda selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah makan? a. Ya
b. Tidak
LAMPIRAN 6
Risiko Atopi (Trace-card UKK Alergi Imunologi IDAI)
Berikan nilai terhadap semua anggota keluarga dengan tanda-tanda alergi: dermatitis/ eksim/ kemerahan/ diare/ muntah/ kolik/ pilek/ nafas berbunyi/ asma sesuai petunjuk berikut :
Nilai Kondisi
2 Ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak yang dinyatakan terkena alergi
1 Ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak diduga terkena alergi
0 Ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak anpa riwayat alergi apapun
Jumlahkan nilai tersebut, kemudian gunakan tabel dibawah ini untuk memeriksa tingkat risiko alergi : (berilah tanda √ pada kolom yang sesuai)
Keluraga Dinyatakan Diduga Tanpa riwayat Nilai Ibu
Bapak Saudara sekandung
Nilai keluarga yang diprediksi digunakan untuk menentukan kemungkinan terkena alergi
Nilai keluarga Tingkat risiko terkena alergi 0
1-3 4-6
