BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian dilakukan secara uji klinis dengan metode desain paralel dengan kelompok perlakuan dan kelompok kontrol secara independen dan randomisasi.
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilaksanakan di poliklinik rawat jalan RSHAM Medan dengan persetujuan Komisi Etik Penelitian FK USU, dilaksanakan mulai bulan 11 November 2014 – 28 Desember 2015 atau hingga subjek penelitian tercukupi.
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi target adalah seluruh pasien Diabetes Mellitus tipe 2. Populasi terjangkau adalah semua pasien Diabetes Mellitus tipe 2 yang berobat di poliklinik rawat jalan RSUP HAM Medan. Sampel adalah pasien Diabetes Mellitus tipe 2 yang berobat di poliklinik rawat jalan RSUP HAM Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi penelitian.
3.4. Perkiraan besar sampel
Untuk memperkirakan besar sampel dipergunakan rumus sampel dari dua kelompok independen sebagai berikut:48
Simpangan baku (S)= √
S1 (simpangan baku group metformin) = 15,66 n1= 6 (jumlah sampel pada kelompok tersebut)
S2 (simpangan baku group Curanga fel-terrae (Lour.) Merr) = 14,50 n2 = 6 (jumlah sampel pada kelompok tersebut)
Simpangan baku ( √
Simpangan baku √
Simpangan baku ( √
= 15,0911
Pada penelitian uji klinis ini rumus untuk menghitung besar sampel
Z = Kesalahan tipe I ditetapkan 5%, Hipotesis satu arah Z= 1,64
Zβ = Kesalahan tipe II ditetapkan 10% Zβ= 1,28
S = Simpangan baku = 15,0911
X1-X2 = perbedaan rerata minimal yang dianggap bermakna, ditetapkan sebesar 20
= 9,70907 10
Dari rumus didapati bahwa paling sedikit besar sampel untuk tiap group adalah 10 orang
Untuk 2 kelompok/grup diperlukan minimal 20 orang sampel
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.5.1. Kriteria Inklusi
a. Subjek DM tipe 2 dengan usia diatas 17 tahun baik pria maupun wanita b. Subjek menerima informasi serta memberikan persetujuan ikut serta
dalam penelitian secara sukarela dan tertulis (informed concent). 3.5.2. Kriteria Eksklusi
a. DM tipe 1
b. Anemia (laki –laki Hb < 12 g/dl dan wanita Hb < 11g/dl) c. Hipertensi ( TD ≥140 (sistolik) dan atau ≥90 ( diastolik)
d. Gangguan fungsi ginjal dan hati (SGOT meningkat > 2x batas normal, SGPT meningkat >2x batas nomal)
e. Pasien dengan riwayat penyakit neurodegeneratif, keganasan, kardiovaskular, serebrovaskular, asma, PPOK, dan rematik sebelumnya. f. Pasien Perokok
g. Pasien sedang menggunakan supplement vitamin A, C, E dan obat antioksidan lainnya.
3.6. Cara Kerja dan Alur Penelitian
Terhadap sejumlah subjek dilakukan penjelasan dan diminta memberikan persetujuan tertulis (informed consent) untuk mengikuti penelitian. Kemudian dilakukan anamnese dan pemeriksaan sebagai berikut :
a. Dilakukan anamnesis untuk mendapatkan data : umur, jenis kelamin, dan data pribadi lainnya, riwayat menderita diabetes mellitus, riwayat merokok, riwayat penyakit keluarga, riwayat: hipertensi, penyakit neurodegeneratif, keganasan, kardiovaskular, serebrovaskular, asma, PPOK, dan rematik sebelumnya serta pemeriksaan laboratorium sebelumnya.
b. Dilakukan pengukuran Tinggi Badan (TB) dengan posisi tegak lurus tanpa alas kaki. Pengukuran mulai dari telapak kaki hingga puncak kepala dengan menggunakan mikrotop. Hasil pengukuran dinyatakan dalam satuan meter (m), Berat Badan (BB) diukur dengan posisi tegak lurus menggunakan timbangan digital merek Camry, hasil pengukuran dinyatakan dalam satuan kilogram (kg) serta dilakukan penilaian Indeks Massa Tubuh (IMT) dalam satuan kg/m2. Keseluruhan pengukuran dilakukan oleh peneliti.
c. Dilakukan pengukuran Lingkar Pinggang (LP) dengan posisi tegak tanpa alas kaki dengan jarak kedua tungkai 25-30 cm dengan menggunakan meteran. Pengukuran dilakukan melingkar secara horizontal dari titik tengah antara puncak krista illiaka dan tepi bawah kosta terakhir pada linea axillaris media. Hasil pengukuran dilihat dari medial dan dinyatakan dengan satuan centimeter (cm).
d. Dilakukan pemeriksaan pengukuran tekanan darah dengan sphygmomanometer oleh peneliti, dimana sebelumnya pasien diistirahatkan
selama 5 menit. Pengukuran dilakukan sebanyak dua kali dan diambil reratanya.
f. Kemudian terhadap semua subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dilakukan metode randomisasi untuk mendapatkan kelompok perlakuan yang mendapatkan obat yang mengandung Puguntano dan kelompok kontrol yang mendapatkan obat yang mengandung Metformin secara sampling acak sederhana (simple random sampling) dengan sejumlah amplop tertutup tidak tembus pandang serta diberikan nomor ganjil dan genap pada gulungan kertas didalamnya.
g. Seluruh subjek pada kelompok Puguntano diberikan Puguntano dengan dosis yang dimulai dari 100 mg sehari dan dilakukan pemantauan kadar gula darah melalui stik setiap minggunya dan apabila target terapi sudah tercapai maka dosis dipertahankan, sedangkan apabila target belum tercapai maka dosis pun ditingkatkan secara titrasi sampai dengan dosis maksimal 2 x 100 mg perhari. h. Seluruh subjek pada kelompok Metformin diberikan Metformin dengan dosis
yang dimulai dari 500 mg sehari dan dilakukan pemantauan kadar gula darah melalui stik setiap minggunya dan apabila target terapi sudah tercapai maka dosis dipertahankan, sedangkan apabila target belum tercapai maka dosis pun ditingkatkan secara titrasi sampai dengan dosis maksimal 3 x 500 mg perhari. i. Seluruh subjek diberikan nomor telepon dari peneliti dan dapat menghubungi
peneliti kapan saja apabila didapatkan efek samping yang mengganggu maupun hal- hal yang ingin ditanyakan mengenai diet dan pola hidup.
3.7. Identifikasi Variabel a. Variabel bebas - Puguntano b. Variabel tergantung - SOD
3.8. Definisi Operasional
a. Usia adalah lamanya keberadaan atau kehidupan seseorang yang diukur dalam satuan tahun berdasarkan yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk. b. Jenis kelamin adalah identitas penderita yang digunakan untuk membedakan
c. Subjek penelitian adalah pasien Diabetes Mellitus tipe 2 di poliklinik rawat jalan di RSUPHAM Medan.
d. DM adalah sekelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan pada sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya (PERKENI 2015).
e. Kelompok perlakuan (I) adalah kelompok subjek penelitian dengan intervensi farmakologi selama 12 minggu menggunakan Puguntano mulai dosis 1x 100 mg (dititrasi sampai dosis 2x100 mg/hari).
f. Kelompok kontrol (II) adalah kelompok subjek penelitian dengan intervensi farmakologi selama 12 minggu menggunakan Metformin mulai dosis 1x 100 mg (dititrasi sampai dosis 3x500 mg/hari).
g. Parameter Antropometri : meliputi Tinggi Badan (TB) dalam satuan meter (m). Pengukuran dinilai mulai dari telapak kaki hingga puncak kepala diukur dengan menggunakan mikrotop.Berat Badan (BB) diukur dengan posisi tegak lurus menggunakan timbangan digital merek Camry, hasil pengukuran dinyatakan dalam satuan kilogram (kg) serta dilakukan penilaian Indeks Massa Tubuh (IMT) dalam satuan kg/m2. Lingkar Pinggang (LP) diukur dengan posisi tegak tanpa alas kaki dengan jarak kedua tungkai 25-30 cm dengan menggunakan meteran. Pengukuran dilakukan melingkar secara horizontal dari titik tengah antara puncak krista illiaca dan tepi bawah kosta terakhir pada axillaris media. Hasil pengukuran dilihat dari lateral dan dinyatakan dengan satuan centimeter (cm). Keseluruhan pengukuran parameter antropometri dilakukan oleh peneliti.
h. Tekanan darah: tekanan darah rata-rata diukur dengan sphygmomanometer oleh peneliti dan diambil rata-rata dari hasil dua kali pemeriksaan yang hasilnya dinyatakan dalam satuan mmHg.
laboran dan menggambarkan nilai SOD eritrosit darah dengan satuan U/gHb. Nilai rujukan normal SOD sesuai dengan nilai yang tertera pada kit yang dipakai pada penelitian ini yaitu 1102 - 1601 U/gHb. Darah diambil dari regio fossa cubiti pada saat awal penelitian dan pada akhir bulan ke tiga penelitian.
3.9. Rencana Pengolahan dan Analisa Data
Untuk menampilkan data-data epidemiologi subjek penelitian digunakan tabulasi untuk menunjukkan gambaran deskriptif. Untuk analisa komparasi masing-masing grup kami menggunakan analisa t dependen untuk data yang berdistribusi normal dan Wilcoxon untuk data yang tidak berdistribusi normal. Untuk analisa komparasi grup studi dan kontrol kami menggunakan analisa t independen untuk data yang berdistribusi normal dan Mann Whitney untuk data yang tidak berdistribusi normal. Data diolah dan dianalisa dengan menggunakan program SPSS dengan batas kemaknaan p<0,05.
3.10. Ethical Clearance dan Informed Consent
Ethical clearance diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang ditanda tangani oleh Prof.dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP(K) pada tanggal 11 November 2014 dengan nomor surat 512/KOMET/FK USU/2014.
Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang
3.11.Kerangka operasional
- Hipertensi ( TD ≥140 (sistolik) dan
atau ≥90 (diastolik).
- Gangguan fungsi ginjal dan hati - Pasien dengan riwayat penyakit vitamin A, C, E dan obat antioksidan lainnya. selama 12 minggu, dosis titrasi
sampai 3 x 500 mg sehari Kelompok I
Intervensi Obat Puguntano selama 12 minggu, dosis titrasi
sampai 2 x 100 mg sehari
Pengukuran SOD Pengukuran SOD
Randomisasi
Statistik Uji T berpasangan, uji T tidak berpasangan, tes Wilcoxon,
BAB IV
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini diikuti oleh sebanyak 23 subjek DM tipe 2 yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang dibagi menjadi dua kelompok yang masing-masing berjumlah 12 orang untuk kelompok subjek yang menerima Puguntano dengan dosis 2 x 100 mg selama 12 minggu dan kelompok kedua berjumlah 11 orang yang diberikan Metformin dengan dosis 3 x 500 mg selama 12 minggu.
Tabel 4.1 menampilkan karakteristik subjek penelitian sebelum diberikan terapi. Baik karakterstik demografi maupun karakteristik klinis tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antra dua kelompok (p>0.05)
Tabel 4.1. Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik Puguntano
(n=12)
Metformin (n=11)
p
Jenis Kelamin
Laki-laki / n 3 / 12 4 / 11 0.667
Perempuan / n 9 / 12 7 / 11
Umur, rerata (SB), tahun 55.58 (4.50) 52.64 (5.33) 0.166 Antropometri
Berat Badan, rerata (SB), kg 62.67 (9.67) 62.95 (5.17) 0.931 Tinggi Badan, rerata (SB), cm 157.33 (5.05) 158.09 (7.06) 0.769 IMT, rerata (SB), kg/m2 25.28 (3.56) 25.25 (2.45) 0.987 Lingkar Perut, rerata (SB), cm 94.50 (3.66) 95.27 (4.50) 0.975 Status Glukosa
Gula darah puasa, mg/dL 226.67(116.93) 172.64 (65.76) 0.218 Gula darah 2 jam PP, mg/dL 301.33(156.53) 267.18 (109.18) 0.554
Hba1c, % 9.93 (3.21) 8.88 (1.72) 0.345
Tabel 4.2. Perbandingan Parameter BB, LP, Gula darah puasa , Gula darah 2 jam PP, Hba1c, SOD antara Sebelum dan Sesudah Intervensi Puguntano dan Metformin Selama 12 Minggu
p1: p value sebelum dan sesudah kelompok puguntano P2: p value sebelum dan sesudah kelompok metformin P3: p value delta antara kelompok puguntano dan metformin
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada subjek yang mendapat Puguntano terdapat perbedaan rerata yang signifikan kadar gula darah puasa (p=0.01) dan HbA1c (p=0.005). Sementara itu, pada kelompok subjek yang memperoleh Metformin juga menunjukkan hasil yang sama, yakni kadar gula darah puasa (p=0.017) dan HbA1c (p=0.003) yang menunjukkan perbedaan rerata yang signifikan antara sebelum dan sesudah pemberian terapi (Tabel 4.2).
Pada kelompok Puguntano diketahui rerata kadar SOD sebelum pemberian intervensi adalah 2034.36, namun setelah intervensi menunjukkan peningkatan rerata kadar SOD menjadi 2255.73. Hasil analisis menggunakan uji Wilcoxon membuktikan bahwa tidak terdapat perbedaan rerata yang signifikan untuk rerata kadar SOD antara sebelum dan sesudah intevensi (p=0,136). Diketahui rerata delta peningkatan SOD adalah sebesar 221.38.
Pada kelompok subjek yang menerima Metformin, terjadi hal sebaliknya, dimana rerata kadar SOD mengalami penurunan. Sebelum intervensi adalah 2454.44 dan sesudah intervensi menjadi 2053.52. Hasil analisis menggunakan uji T Dependent juga menunjukkan tidak terdapat perbedaan rerata SOD yang signifikan antara sebelum dan sesudah intervensi (p = 0,325).
Meskipun tidak bermakna secara statistik (p = 0.151) untuk delta perubahan rerata SOD pada kelompok Puguntano dan kelompok Metformin, namun bila dilihat berdasarkan nilai reratanya maka tampak bahwa rerata delta SOD pada kelompok Puguntano bernilai -221.38 yang berarti menunjukkan peningkatan sedangkan pada kelompok Metformin justru rerata delta SOD menunjukkan penurunan dengan nilai rerata 400.92.
Gambar 4.1 Grafik Boxplot Perbedaan Kadar SOD Sebelum Intervensi antara Kelompok Puguntano dan Metformin
BAB V PEMBAHASAN
Penggunaan obat tradisional di Indonesia merupakan bagian dari budaya bangsa dan telah dimanfaatkan oleh masyarakat sejak berabad-abad yang lalu. Sumber daya alam bahan obat dan obat tradisional merupakan aset nasional yang perlu terus digali, diteliti, dikembangkan dan dioptimalkan pemanfaatannya. Namun demikian, secara umum efektifitas dan keamanannya belum sepenuhnya didukung hasil penelitian yang memadai.7 Pemanfaatan obat tradisional di berbagai daerah merupakan warisan turun temurun berdasarkan pengalaman/empirik selanjutnya berkembang melalui pembuktian ilmiah melalui uji pra-klinik dan uji klinik. Hal ini didukung oleh berbagai faktor dan isu yang berkembang saat ini berupa sikap kembali ke alam (back to nature). Sehingga diperlukan pengembangan obat tradisional secara berkelanjutan dan terpadu sehingga kekayaan alam Indonesia dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat.9
menunjukkan perbedaan rerata yang signifikan antara sebelum dan sesudah pemberian terapi. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menilai efek penurunan kadar gula darah setelah pemberian Puguntano pada diabetes. Panel Sitorus dkk. membandingkan pemberian n-hexane yang diisolasi dari Puguntano dengan dosis 200 mg/kgBB dan Metformin dengan dosis 50 mg/kgBB pada mencit dan didapatkan penurunan gula darah yang tidak jauh berbeda pada hari ke 10 pemberian, dengan nilai 167 mg/dl (±4.76) dari sebelumnya 513mg/dl (± 15.7) pada grup n-hexane, dan 135 mg/dl ( ±11.35 ) dari sebelumnya 447,17 mg/dl (± 6.92) pada grup Metformin.10 Sementara Finni Harfina ddk (2012) melakukan penelitian observasi klinis membuktikan bahwa serbuk simplisia daun Puguntano mempunyai efek dalam menurunkan kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus dengan dosis 2 g, 3 kali sehari selama 14 hari yang diberikan secara oral dalam bentuk seduhan.9
Metformin merupakan salah satu jenis obat hipoglikemik oral yang mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis) disamping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer.1,51 Efikasi, keamanan, serta efek menguntungkan dari segi kardiovaskular dan metabolik membuat obat ini menjadi obat pilihan pertama dalam beberapa tahun terakhir untuk menurunkan glukosa pada pengobatan pasien dengan Diabetes Mellitus tipe 2.51
Pungutano diketahui mengandung senyawa kimia berupa flavonoid, tannin, glikosida, dan β-Sitosterol,8,9,10 dimana senyawa-senyawa tersebut diketahui memiliki efek dalam menurunkan gula darah. Senyawa cucurbitacin dalam glikosida yang terkandung pada serbuk simplisia Puguntano diduga memberikan efek penurunan kadar gula darah yaitu dengan merangsang sekresi insulin sehingga banyak produksi insulin yang dikeluarkan untuk mengontrol
aktivasi p38 MAPK dan translokasi GLUT-4, menghambat adipogenesis dan meningkatkan aktivitas insulin, inhibitor alami α-amilase dan α-glucosidase, sehingga mencegah hiperglikemia postprandial.47
Sehingga dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa Puguntano mampu menurunkan keadaan hiperglikemia pada penderita Diabetes Mellitus tipe 2 dan efeknya dalam mengontrol gula darah tidak jauh berbeda dengan Metformin yang telah menjadi obat standar lini pertama dalam pengobatan diabetes mellitus tipe 2.
Hiperglikemia adalah penyebab utama peningkatan konsentrasi radikal bebas dalam plasma pasien diabetes. Hiperglikemia kronik menyebabkan stres oksidatif dalam berbagai cara termasuk jalur enzimatik, non-enzimatik dan mitokondria, sehingga mengganggu keseimbangan prooksidatif/antioksidan dalam sistem seluler. Pertahanan antioksidan intraseluler terutama diaktifkan oleh enzim antioksidan, yang paling signifikan yaitu SOD, CAT dan GSH-Px. Ketiga enzim antioksidan tersebut berbeda dalam struktur, distribusi jaringan dan kofaktor yang dibutuhkan untuk dapat berfungsi. SOD bekerja sebagai baris pertama perlindungan enzimatik terhadap radikal superoksida.52
Pada penelitian ini didapatkan adanya peningkatan enzim antioksidan pada pasien Diabetes Mellitus tipe 2 yang dinilai dengan peningkatan kadar SOD pada kelompok Puguntano setelah 12 minggu perlakuan, namun peningkatan ini tidak bermakna secara statistik. Dimana pada kelompok Puguntano diketahui rerata kadar SOD sebelum pemberian intervensi adalah 2034.36, namun setelah intervensi menunjukkan peningkatan rerata kadar SOD menjadi 2255.73 dengan rerata delta peningkatan SOD adalah sebesar 221.38. Hasil analisis menggunakan uji Wilcoxon menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan rerata yang signifikan untuk rerata kadar SOD antara sebelum dan sesudah intevensi (p = 0,136).
β-sitosterol dari berbagai jenis tanaman diketahui memiliki efek sebagai antioksidan.11-16 Saponin bertindak sebagai antioksidan dengan menangkap superoksida dan membentuk hidroksiperoksida yang mencegah kerusakan biomolekuler yang diakibatkan radikal bebas.40 Sifat antioksidan flavonoid adalah dengan bertindak sebagai agen pereduksi, donatur hidrogen, inhibisi xanthine oxidase, chelators logam, mengaktifkan enzim antioksidan, mengurangi radikal α -tokoferol, mengurangi stres nitrosatif, menetralisir radikal superoksida, lipid peroksil, dan hidroksil.41-44 β-Sitosterol berperan sebagai antioksidan dengan mengurangi kerusakan yang terjadi pada sel-sel di Langerhans.9 Tanin bertindak sebagai penangkap radikal bebas dan mengaktifkan enzim antioksidan sehingga dapat memperbaiki keadaan keadaan oksidatif patologis pada diabetes.47
Peningkatan enzim antioksidan SOD pada penelitian ini setelah pemberian ekstrak Puguntano selama 12 minggu dapat diduga disebabkan oleh karena perbaikan kontrol glikemik pada subjek penelitian antara sebelum dan sesudah perlakuan dan juga berbagai kandungan senyawa kimia yang terdapat pada Puguntano terbukti dari berbagi penelitian besifat sebagai antioksidan. Dimana diketahui bahwa hiperglikemia adalah penyebab utama peningkatan konsentrasi radikal bebas pasien diabetes, sehingga dengan kontrol glikemik yang lebih baik maka akan meningkatkan enzim antioksidan. Penelitian yang dilakukan oleh Farah J dkk (2013) mendapatkan korelasi positif yang signifikan antara HbA1c dan SOD.35 Wan Ting Hsu dkk (2006) meneliti pada pasien DM tipe 1 dengan HbA1C < 8.5 memiliki nilai rerata SOD eritrosit yang lebih tinggi bila
dibandingkan dengan pasien DM tipe 1 dengan HbA1C ≥ 8.5.37 Sementara Ahmed M A dkk (2016), menyimpulkan bahwa kontrol kontrol glikemik yang buruk pada diabetes berhubungan dengan penurunan SOD.5 Jumlah sampel yang sedikit, waktu penelitian yang singkat dan target glikemik yang diharapkan belum tercapai walaupun dijumpai perbaikan nilai kadar gula darah puasa dan HbA1C yang signifikan dapat diduga sebagai penyebab peningkatan kadar SOD pada penelitian ini tidak signifikan secara statistik.
pemberian Puguntano tidak signifikan (p > 0,05). Hal ini menyerupai obat Metformin yang tidak mempunyai efek meningkatkan berat badan pasien sehingga banyak digunakan sebagai obat antidiabetes untuk pasien DM tipe 2 dengan berat badan berlebih.
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Telah diteliti pengaruh ekstrak daun Puguntano terhadap kadar SOD sebagai salah satu indikator antioksidan alami pada pasien DM tipe 2.
Adapun kesimpulan dari hasil penelitian ini adalah:
a. Tidak didapatkan pengaruh yang signifikan dari pemberian ekstrak daun Puguntano selama 12 minggu terhadap kadar SOD pada pasien DM tipe 2. b. Tidak didapatkan perbedaan yang signifikan antara peningkatan SOD pada
pasien DM tipe 2 yang mendapat ekstrak Puguntano dibandingkan dengan Metformin selama 12 minggu.
6.2. Saran
