No. Fail Peribadi (JPN) :...
ARAHAN 1.
2.
> Salinan Surat Tawaran Institusi Pengajian; > Salinan Surat Pengesahan Jawatan; > Salinan Kad Pengenalan;
> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan;
> Salinan Ijazah (JIKA TELAH TAMAT PENGAJIAN);
> Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran); dan > Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009).
3. Sila tandakan ( √ ) pada yang berkenaan.
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1) Nama Penuh :
2) No. Kad Pengenalan : -
-3) Tarikh Lahir : / /
Hari Bulan Tahun 4) Alamat Tempat Bertugas :
Poskod : Daerah:
Negeri :
No. Tel. Pejabat : -5) Alamat Surat Menyurat (Tetap) :
Poskod : Daerah:
Negeri :
No. Telefon : - (Rumah)
- (Telefon Bimbit)
6) Alamat e-mel :
7) Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin
samb:-.
………..………...………….… Borang PJJ B (Pin. 2014)
PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR
BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan permohonan hendaklah melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar. Setelah lengkap, buat tiga (3) salinan (SATU SALINAN PEMOHON, SATU SALINAN JPN DAN SATU SALINAN BPG) dan kemukakan permohonan asal bersama salinan ke Bahagian Pendidikan Guru melalui Jabatan Pendidikan Negeri.
:-B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
1) Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS :
2) Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /
Hari Bulan Tahun 3) Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /
Hari Bulan Tahun 4) Bidang Sijil & Tahun :
C. MAKLUMAT KURSUS / PENGAJIAN
1) Nama Program : KPM-OUM PGSR PPG
Lain-lain, sila nyatakan:
2) Peringkat Pengajian : Ijazah Pertama Ijazah Lanjutan 3) Nama Institusi :
4) Bidang Pengajian :
5) * Tempoh Pengajian :
Tarikh Mula : / /
Hari Bulan Tahun
Tarikh Tamat : / /
Hari Bulan Tahun
* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.
6) Pengajian di bawah tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : 7) Masa Pengajian : Dalam Waktu Pejabat
Luar Waktu Pejabat
8) Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :
Ya Tidak
9) Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu : 10) Tujuan mengikuti pengajian :
……….….… ……… ……….…….………...……….….………. ……….…….………...……….….……….
……….
……….…
……….…
D. PENGAKUAN PEMOHON
1)
2)
3) Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
Tarikh :
E. SOKONGAN / ULASAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
1) Sokong : Ya Tidak
2) Tindakan Tatatertib : Ada Tiada Jika ada, nyatakan :
i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman
ii. Jenis Hukuman : 3) Ulasan :
Tarikh :
F. KEBENARAN / ULASAN BAHAGIAN / JABATAN PENDIDIKAN NEGERI
Sokong Tidak Sokong
Ulasan : ………
………
Tarikh : ……….… ………..…
Tandatangan Cop Nama dan Jawatan
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
……….… ………..…
Tandatangan Cop Nama dan Jawatan
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
……….… ………..…
Tandatangan Pemohon
……… ………..……… ………..……… Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.
