Lampiran 1c
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………..
NIP/NIDN (PNS) :………...
NIDN (Yayasan) :………...
Pangkat/Golongan (Dosen PNS
dan Yayasan yang lolos Serdos) :..………, tmt……… Jabatan Fungsional Akademik :………..………...., tmt……… Bidang Ilmu*/Mata Kuliah* :………...
Fakultas/Jurusan/Progdi :………
Perguruan Tinggi :………
Daftar Karya Ilmuah
No. Karya Ilmiah Judul Keterngan
1 Jurnal Buku Dst.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Karya ilmiah yang diajukan untuk kenaikan pangkat / kenaikan jabatan fungsional ke Asisten Ahli / Lektor / Lektor Kepala / Guru Besar** adalah benar karya sendiri dan bukan jiplakan atau plagiat.
2. Apabila dikemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
…………, tanggal……… Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000 dan tanda tangan
Nama NIP/NIDN