No Responden :
LEMBAR KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA KEPADA LANSIA DI YAYASAN AL YUSUFIAH DESA HUTA
HOLBUNG KEC. BATANG ANGKOLA KAB. TAPANULI SELATAN
KARAKTERISTIK RESPONDEN
Nama : (Inisial Nama)
Umur :... Tahun
Jenis kelamin :□ laki-laki □ perempuan
Status perkawinan :□ Kawin □ Janda / Duda □ BelumKawin
Pendidikan :□ SD
□ PerguruanTinggi □ SMP
□ SMU
□ Tidakpernah sekolah
Pekerjaan sebelumnya : □ PNS □ petani □ TNI/POLRI □ wiraswasta
Lama tinggal dipanti :□ < 1 tahun
` □ 1-5 tahun
Pilihlah 1 (satu) dari 4 (empat) jawaban yang tersedia dengan memberi tanda centang (√) pada kolom yang tersediah.
No Pernyataan Selalu Sering
Kadang-kadang
Tidak perna Dukungan Emosional
1 Keluarga menanyakan kepada lansia tentang keadaan lansia
2 Keluarga mendengarkan dengan baik keluh kesah yang dirasakan oleh lansia
3 Keluarga memperhatikan lansia jika sakit
4 Keluarga memberikan
kepercayaan kepada lansia bahwa lansia dapat menjaga kesehatan
5 Keluarga memberikan pujian kepada lansia setalah lansia melakukan hal-hal yang baik Dukungan Penghargaan
6 Keluarga memberi pujian kepada lansia
7 Keluarga menemani lansia jika lansia merasa kesepian
8 Keluarga mendampingi lansia jika lansia ingin berobat
10 Keluarga menghibur lansia jika lansia merasa kesepian
Dukungan Informasi
11 Keluarga mengingatkan lansia untuk beribadah dan berdoa 12 Keluarga mengingatkan lansia
untuk selalu terbuka terhadap perawat
13 Keluarga mengingatkan lansia tentang perilaku yang dapat memperburuk kesehatan lansia 14 Keluarga selalu menasehati
lansia jika lansia berbuat yang tidak baik
15 Keluarga memberikan solusi jika lansia sedang dalam masalah
Dukungan Intrumental / Nyata
16 Keluarga mengunjungi lansia
17 Lansia merasa senang jika keluarga datang berkunjung 18 Keluarga memfasilitasi lansia
untuk membawa berobat
19 Keluarga selalu membawa makanan sandang pangan dan papan kepada lansia
No.Res
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian
DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP LANSIA
DI UPT.PELAYANAN SOSIAL / LANSIA DAN ANAK BALITA WILAYAH BINJAI DAN MEDAN TAHUN 2015
Saya yang bernama Ika Wulandari 111101025 adalah mahasiswi Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melalukan
penelitian mengenai “Dukungan Keluarga Terhadap Lansia di Upt.Pelayanan
Sosial / Lansia dan Anak Balita Wilayah Binjai dan Medan”.
Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas
akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya sangat
mengharapkan kesediaan Ibu/Bapak untuk menjadi responden dalam penelitian ini
dan mengisih kuesioner dengan jujur tan terpengaruhi oleh orang lain. Jika
bersedia, Ibu/Bapak dipersilakan untuk menandatangani lembar persetujuan ini
sebagai bukti kesukarelaan.
Partisipasi Ibu/Bapak menjadi respinden dalam penelitian ini bersifat
sukarela, sehingga ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi
apapun. Identitas pribadi Ibu/Bapak dan semua informasi uang diberikan akan
dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk keperluan dalam penelitian ini.
Terima kasih atas perhatiaan Ibu/Bapak dalam penelitian ini.
Medan, Januari 2015
Responde Penelitian
( ) (Ika Wulandari)
Lampiran 3
Nama Lengkap : Ika Wulandari Riwayat Hidup
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Aek pining, 12 Januari 1993
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Tinggi/Berat :161/47 kg
Alamat : Jl. Halat Gg Rukun No. 4A Medan
No Telp/HP : 082365596973
Riwayat Pendidikan
No. Sekolah Tahun/Alumni
1 SD Negeri 103660 Batang toru 2005
2 SMP Negeri 1 Batang toru 2008
Lampiran 4
TAKSASI DANA PENELITIAN
No. Kegiatan Biaya
1. Menyiapkan proposal sampai sidang proposal
1.Biaya internet dan pulsa Modem
2.Kertas A4 80 gram 2 rim
3.Fotocopy sumber-sumber daftar pustaka
4.Fotocopy memperbanyak proposal
5.sidang proposal
Rp. 90.000.00
Rp. 70.000.00
Rp. 40.000.00
Rp. 50.000.00
Rp. 150.000.00
2. Pengumpulan data dan analisa data
1.Biaya izin penelitian dilokasi
2.Transportasi
3.Cendramata
Rp. 50.000.00
Rp. 300.000.00
Rp 1.500.000
3. Pengumpulan laporan skripsi
1.Fotocopy laporan
2.Penjilitan
3.Biaya tidak terduga 10%
Rp. 150.000.00
Rp. 100.000.00
Rp. 150.000.00
