Lampiran.
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Yang bertandatangan dibawah ini, saya:
Nama/ inisial :
Kode Responden :
Umur :……..Tahun
Menyatakan bersedia menjadi responden penilitian yang
dilakukan oleh mahasiswa Program Studi S1 Gizi Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga dengan judul
” Hubungan Jogging dan Pola makan dengan Tekanan darah dan
Glukosa darah”
Saya memahami bahwa dalam penelitian ini tidak ada unsur
yang merugikan, untuk itu saya setuju dan bersedia menjadi
responden dengan menandatangani persetujuan ini.
Responden,
No. Responden :
Formulir Data Antropometri dan klinis Berat
badan
(Kg)
Tinggi
Badan
(Cm)
Tekanan
darah
(mmHg)
Gula darah
(mdgL)
Kolesterol
(mdgL)
No. Responden :
Formulir Aktivitas Fisik Selama 24 Jam Pekerjaan sehari-hari sebagai :
Jenis kegiatan dan Waktu Alokasi waktu
(Menit)
Pagi :
Siang:
Sore:
Malam:
Foormulir Food Frequency (FFQ)
KETERANGAN TENTANG KEBIASAAN MAKAN SELAMA SEBULAN TERAKHIR
POLA MAKANAN (Beri tanda Centang pada jawaban yang di anngap
1x sehari Le
bi
Jagung
Mie
Roti
Biscuit/kue
Kentang
Singkong
Ubi rambat
Tempe
Tahu
Kacang kering
Ayam
Daging
Jeroan
Telur ayam/
bebek
Ikan basah
Ikan kering
Sayuran hijau
Sayuran tomat/
wortel
Sayuran lain
Pisang
Papaya
Jeruk
Susu kental
Susu bubuk
Susu segar
Minyak/gorenga
n
Kelapa/ santan
Margarin
Teh manis
Kopi manis
Sirup
Minuman
bersoda
Alkohol
Minuman
Tabel hasil penelitian A. Aktivitas Fisik kelompok Kasus Jenis
Aktivitas dan Waktu
Kategori Lama Waktu dan banyaknya responden
Σ
Belanja ke
pasar 1 1 2 3
Pagi 1 1 2 3
Berenang 1 1 2
Siang 1 1 2
Beri Makan dan rawat peliharaan
1 1 2
Sore 1 1 2
Bermain
dengan cucu 1 1 3
Siang 1 1 3
Bersihkan
Halaman 2 3 5 8
Siang 1 1 2
Sore 1 3 4 7
Bersihkan
Rumah 2 3 1 6 11
Pagi 1 3 1 5 10
Sore 1 1 1
Bertani
rumah
Siang 1 1 4
Buat kue 1 1 2
Sore 1 1 2
Buka warung
sampai Sore 1 1 7
Cuci piring dan Cuci Pakaian
1 1 2
Istirahat
Jogging
Jogging dan
sepedaan 1 1 2
Sore 1 1 2
Jualan Pakaian di Pasar
1 1 2 15
Siang 2 2 30
JUalan Gas
dan es batu 1 1 9
Ke tempat teman dan kerja serabutan
1 1 8
Siang 1 1 8
Kegiatan
Luar 2 2 8
Kerjaan
rumah 1 1
Pagi 1 1 2
Kumpul keluarga dan Nonton TV
1 1 4
Malam 1 1 4
chord di Gereja
2
Sore 1 1 2
Latihan paduan suara Kantor
1 1 1
Makan malam, Nonton TV, ngerumpi dan
Istirahat
1 1 8
Malam 1 1 8
Mandi dan Cuci Pakaian
cucu
Mandikan
cucu 1 1 1
Menyapu dan
merapikan halaman
1 1 1
Ngobrol dan Nonton TV
1 1 2 7
Malam 1 1 2 7
Ngobrol dengan keluarga
Malam 1 1 1 Ngobrol,
Nonton TV dan
Istirahat
1 1 8
Malam 1 1 8
Nongkrong
ditetangga 1 1 2
Istirahat
2 2 1 5 42
Malam 2 2 1 5 42
Pekerjaan
rumah 1 1 3
Sore 1 1 3
Pelayanan
di desa 1 1 8
Siang 1 1 8
Santai dengan keluarga
1 1 2
Malam 1 1 2
Sepedaan 1 1 0,5
Pagi 1 1 0,5
Sepedaan dengan cucu
Sholat dan
Jogging 1 1 2
Siap ke
Temani anak belajar dan
Istirahat
1 1 10 masing” dengan kategori lamanya aktivitas
B. Tabel Aktivitas Kelompok Kontrol
Jenis kegiatan dan Waktu
Kategori Lama waktu dan banyaknya
responden ∑ ∑ jam
Ambil sayur di
kebun 1 1 2
Antar anak
sekolah 1 1
Baca Buku atau
Koran 1 1
3
Siang 1 1 3
Bantu istri buat
kue 1 1
2
Sore 1 1 2
Bantu masak
Malam 1 1
1
Sore 1 1 1
Belanja Ke
Pasar 2 7 9
16
Sore 1 1 2
Berdoa 3 3 1,5
Pagi 3 3 1,5
Berdoa dan
Istirahat 1 1
8
Malam 1 1 8
Berdoa dan
Mandi 1 1
2
Pagi 1 1 2
Beres rumah 1 1 3
Siang 1 1 3
Beri Makan
Peliharaan 2 2
2
Pagi 1 1 1
Sore 1 1 1
Beri Makan
Ternak 4 1 5
6
Pagi 2 1 3 4
Sore 2 2 2
Beri Makan Ternak dan
Rawat 1 1
Bersihkan
halaman 2 2
4
Pagi 2 2 4
Bersihkan Halaman
dan Kolam Ikan 1 1
2
Siang 1 1 2
Bersihkan
kamar tidur 1 1
1
Pagi 1 1 1
Bersihkan
Rumah 3 3 6
9
Pagi 1 1 2 3
Siang 2 2 4
Bersihkan
Cerita dengan
tetangga 1 1
Duduk Santai
dan Nonton TV 1 1 2
Jaga Kantin di
SMUKI 1 1
8
Jaga warung 1 1 4
Jalan Santai dan
Bersepeda 1 1
2
Sore 1 1 2
Jalan Sore 1 1 1
Sore 1 1 2
Jalan-jalan di
lingkungan 1 1
2
Sore 1 1 2
Jual Es 1 1 3
Siang 1 1 3
Jualan makanan
kecil disekolah 1 1 perusahaan
tekstil 1 1
8
Siang 1 1 8
Kerja Serabutan 1 2 3 17
Siang 1 2 3 17
Kumpul Keluarga dan
Nonton TV 1 1
4
Kupas pisang 1 1 1
Malam 1 1 1
Latihan nyanyi 1 1 2
Sore 1 1 2
Latihan nyanyi
di Gereja 1 1
Mandi dan Cuci
Pakaian Cucu 1 1 Bersihkan
Rumah 1 1
Sore 1 1 2 Masak dan Cuci
Pakaian 1 1
Masak untuk
Warung 3 3
6
Pagi 3 3 6
Masak, Sarapan
dan Jualan 1 1
Ngobrol dan
Nonton TV 1 1
2
Malam 1 1 2
Ngobrol dengan
Malam 1 1 3 Nonton TV, Kumpul
Keluarga dan Istirahat 1 1
Santai dan Nonton TV
dan Jaga Cucu 1 1
8
Siang 1 1 8
Santai dengan
Keluarga dan Istirahat 1 1
9
Malam 1 1 9
Santai di rumah sambil Nonton
TV 1 1
3
Sore 1 1 3
Sering jalan keluar
dengan anak dan cucu 1 1
Temani cucu
belajar 1 1 2
dengan kategori lamanya
aktivitas
Tabel Hasil Pemeriksaan
Usia Data Antropometri Data klinis
9
B.Kelompok Kontrol : N
o. Inisial JK Usi
a
Data Antropometri Data klinis
18 SRNG P 52 61 152 26 110 80 94 Low
Tabel 4.9. Hasil Analisis Varians Pengaruh Aktivitas Fisik Terhadap Tekanan Darah, IMT, dan Kolesterol
No. Usia
Kasus
Usia Kontrol
IMT kasus
IMT kontrol
TDS kasus
TDS Kontrol
22. 55 64 19 23 140 120
Purata
56,90 59,20 24,43 24,93
Sambungan tabel 4.9
No TDD
kasus
TDD kontrol
GD kasus
GD Kontrol
kolestero l Kasus
Kolester ol kontrol
19. 90 110 125 183 0 207
3. TDD : Tekanan Darah Diastolik (bawah)
4. Mean : Nilai Rata-rata
5. StD : Standar Deviasi / Simpangan Baku