Tabel 28. Formulir Investigasi Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (Otopsi Verbal) FORMULIR INVESTIGASI KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (Otopsi Verbal)

(1)

Tabel 28. Formulir Investigasi Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (Otopsi Verbal) FORMULIR INVESTIGASI

KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (Otopsi Verbal)

Wawancara dilakukan oleh : (nama, instansi, telepon, email) 1. Nama : Vivian Saputri, A.Md.Kep.

Instansi : UPTD Puskesmas Cimanggu II Telepon/Email : 081514196208

2. Nama : Jeni Mulyaningsih, S.Kep, Ners Instansi : UPTD Puskesmas Cimanggu II Telepon/Email : 089665806121

Tanggal : 24 Februari 2021 Responden :

Jam : 12.30

1. Nama : Viqi Ahzani

Hubungan dengan kasus KIPI : Diri Sendiri 2. Nama : Retno Wahyuningsih

Hubungan dengan kasus KIPI : Istri

IDENTITAS KASUS KIPI

Nama : Viqi Ahzani / Laki-laki Tanggal lahir : 24 / 05 / 1990

Usia : 30 Tahun 9 Bulan 0 Hari

Alamat : Jalan ……… Nomer …. RT/RW 003 / 007 Dusun/Kampung……….. Desa/Kelurahan Bener

Kecamatan Majenang Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah 53257

Jumlah saudara kandung : 1

IMUNISASI

Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir) Imunisa

si (Vaksin)

Tgl Ja m

No.

Batch

ED VV M

Cara Pemberian (Intra kutan, Sub- kutan, Intra muskular)

Juml ah dosis (ml)

Lokasi penyuntik an

Gejala/

Reaksi simpang

- - - -

(2)

* Jika Ya: Reaksi timbul pada tgl ...

Gejala & Waktu timbulnya gejala

...

Diagnosis ...

Imunisasi sekarang (dalam kurun 30 hari terakhir) : Imunis asi

(Vaksin)

Tgl Ja m

No.

Bets

ED VV M

Cara Pemberian

(Intra muskular)

Jumla h dosis

(ml)

Lokasi penyu

nti kan Covid 19 24/02/

21

09.21 24000221 01/11/

23

A Iya 0,5 ml Musculus deltoideus sinistra

Tempat imunisasi : Puskesmas Rumah Sakit Praktek Swasta

Klinik Imunisasi Lain-lain:

Pemberi imunisasi : Dokter Perawat Bidan

KONDISI RANTAI DINGIN

1. Apakah vaksin disimpan pada tempat yang sesuai?

2. Apakah vaksin disimpan pada suhu yang sesuai? (2 – 8⁰C)

3. Apakah dilakukan monitoring suhu dan pencatatan secara berkala? (suhu dicatat dua kali sehari dan terdapat grafik pencatatan suhu)

4. Apakah terdapat vaksin lain selain COVID- 19 (DPT-HB-Hib, DT, Td, HB Uniject) yang beku atau diduga beku di dalam tempat penyimpanan vaksin?

Ya

Tdk Ya

(3)

5. Apakah terdapat barang selain vaksin di dalam tempat penyimpanan vaksin?

6. Apakah vaksin disimpan bersama dengan obat lain dengan pemisahan dan penandaan yang jelas, sehingga menjamin tidak terjadi kontaminasi/kontaminasi silang?

7. Apakah terdapat vaksin yang kadaluarsa atau mengalami kerusakan fisik di dalam tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan serta diberi penandaan yang jelas?

8. Apakah terdapat sisa vaksin pelayanan sebelumnya (lebih dari enam jam) di dalam tempat penyimpanan vaksin?

9. Apakah terdapat vaksin dengan kondisi VVM C atau D di dalam tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan serta diberi penandaan yang jelas?

10. Apakah tempat penyimpanan vaksin dilengkapi dengan termometer yang berfungsi dengan baik dan terkalibrasi? (Kalibrasi minimal satu kali/tahun)

11. Apakah terdapat generator yang berfungsi dengan baik untuk menjamin jika terjadi listrik padam?

12. Apakah terdapat formulir pencatatan dan pelaporan termasuk formulir KIPI pada tempat pelayanan imunisasi?

13. Apakah tersedia Kit Anafilaktik pada saat pelayanan imunisasi?

KEADAAN PASIEN SEBELUM IMUNISASI

Gejala Tidak Ya

Jika ya, timbulnya gejala sejak :

Tanggal Pukul

Demam V

Batuk/pilek V

Diare V

Tdk

Ya

Tdk

Ya Ya

Ya

(4)

Muntah V

Sesak Napas V

Komorbid lain:

- Diabetes V

- Hipertensi V

- Penyakit kardiovaskuler V

- Penyakit ginjal V

- Penyakit paru lainnya (PPOK, TBC, asma, dll)

V

- Penyakit hati V

- Keganasan V

- Gangguan imunologi V

- Hamil V

- Lain-lain:

Mual V 24/02/21 07.00

Kondisi kesehatan:

- Alergi terhadap : - telur Ada Tidak ada

- obat Ada Tidak ada

- Alergi lainnya: Ada, sebutkan Tidak Ada

Pengobatan saat ini:

- Pemakaian obat-obat steroid Ada Tidak ada

- Pengobatan lainnya: Ada Tidak ada

Sebutkan

Riwayat alergi pada keluarga: -

PERJALANAN MANIFESTASI KLINIS KASUS KIPI PADA PASIEN

Gejala Tidak Ya

Jika ya, timbulnya gejala sejak :

Lama gejala Tanggal Pukul Jam /

Hari Bengkak di tempat suntikan V

Perdarahan di tempat suntikan V

(5)

Ruam lokal, bengkak, merah &

gatal

- pada kulit - pada bibir - pada mata

V

Ruam tersebar:

- pada muka

- pada anterior tubuh - pada posterior tubuh - pada anggota gerak - seluruh tubuh

V

Demam tinggi > 390 V

Nyeri kepala ^V ^24/02/21 ^09.45 ^{2 jam}

Nyeri otot V

Lesu ^V ^24/02/21 ^09.30 ^{3 jam}

Batuk/pilek V

Diare ^V

Muntah V

Sesak napas ^V ^24/02/21 ^09.30 ^{1 jam}

Kuning / ikterik V

Perdarahan ^V

Kejang V

Kelemahan/kelumpuhan otot lengan / tungkai

V

Pingsan (sinkop) ^V

Penurunan kesadaran V

Tanda-tanda syok anafilaktik V 24/02/21 09.30 1 jam

Sakit kepala V 24/02/21 09.45 2 jam

Lemas & kebas seluruh tubuh ^V ^24/02/21 ^09.30 ^{3 jam} Pembengkakan kelj.getah

bening (leher/ketiak/lipat paha) V

Sakit disertai kelemahan pada lengan yang disuntik

V

Lain-lain:

- Mual ^V ^24/02/21 ^09.30 ^{1 jam}

- ……….

Identitas pelapor

Gejala awal KIPI diketahui pertama kali oleh :

Nama : Jeni Mulyaningsih, S.Kep, Ners dan Vivian Saputri, A.Md.Kep.

Hubungan dengan penderita : Petugas KIPI

(6)

Pada tanggal 24 Februari 2021 jam 09.30

Alur penanggulangan kasus KIPI

Laporan I adanya KIPI dilakukan pada tanggal 08 Februari 2021 jam 09.30 dan disampaikan kepada dr. Andhyka Brillian Kharisma

Nama institusi : UPTD Puskesmas Cimanggu II Alamat : Jl. Raya Panimbang- Cimanggu

Tindakan yang dilakukan oleh penerima laporan pertama : Memberi pengobatan

Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:

Nama obat (usahakan nama

generik)

Waktu pemberian

Dosis Cara pemberian

tanggal Jam

Antasida Doen 24/02/21 09.35 1 tablet PO

Paracetamol 24/02/21 09.35 500 mg PO

D5% 500 ml 24/02/21 11.00 20 tpm IV

Ranitidine 24/02/21 11.20 50 mg IV

Hasil pengobatan:

membaik

tidak ada kemajuan memburuk

sembuh pada tanggal 24/02/21 jam 13.00 Merujuk

Waktu merujuk : tanggal ... jam ...

Rujukan kepada : Nama institusi : Alamat :

Rujukan pertama KIPI tiba tanggal ……….. jam ……….. pada Nama :

Jabatan :

Nama institusi dan alamat :

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

(7)

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan penunjang:

A. Laboratorium:

B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

(8)

I R D. Serologi/Swab PCR

Diagnosis : Tindakan :

pengobatan

Rawat nap awat Jalan Memberi

Nama obat (usahakan nama generik)

Waktu pemberian

tanggal jam

Tindakan lain :

Hasil pengobatan:

membaik

sembuh pada tanggal ………./…………../…………

Rujukan kedua KIPI

Waktu merujuk : tanggal……… jam ... Oleh:

Nama : Jabatan : Rujukan II tiba tanggal ……… jam ... pada

Nama institusi :

Alamat :

(9)

Pemeriksaan fisik:

A. Laboratorium:

B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

(10)

I D. Serologi/Swab PCR

pengobatan

Rawat nap Rawat Jalan Memberi

Waktu pemberian

tanggal jam

Tindakan lain :

Hasil pengobatan:

membaik

Rujukan ketiga KIPI

Waktu merujuk : tanggal……… jam ... Oleh:

Nama :

Jabatan : Rujukan III tiba tanggal ……… jam ... pada

Nama :

Jabatan :

Nama institusi dan alamat :

(11)

Pemeriksaan fisik:

A. Laboratorium:

B. Rontgen

(12)

I C. CT-Scan/MRI

D. Serologi/Swab PCR

pengobatan

Rawat nap Rawat Jalan Memberi

Waktu pemberian

tanggal jam

Tindakan lain :

Hasil pengobatan:

membaik

(13)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

………

………...

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN A. Rontgen

B. CT-Scan/MRI

C. Serologi/Swab PCR

(14)

HASIL AKHIR

SEMBUH SEMPURNA

SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA : sedikit lemas MENINGGAL, tanggal ……….……… jam ……….

KESIMPULAN DOKTER YANG MERAWAT PALING AKHIR DIAGNOSIS :

1. Malaise dx Kipi 2. Dyspepsia dx Kipi 3.

SEBAB KEMATIAN :

HASIL PEMERIKSAAN UJI VAKSIN (apabila vaksin dikirim untuk diperiksa ke PPOMN-BPOM)

Petugas BPOM-Balai Besar POM Provinsi - Nama: ………..

- Institusi: ……….

Waktu pengambilan sampel - Tanggal: ……/……./……

- Waktu: ………..

Jumlah sampel*: ………..

No Batch. : ………

Hasil: Tes Toksisitas: ……….. ……….. Tes Sterilitas: ……….

………..

*Jumlah Sampel:

No. Antigen

Volume

sampel Total sample (ml atau dosis)

1 Covid-19 5 ml, 10 dosis 29 vial

(15)

TANDA TANGAN PENGISI FORMULIR INVESTIGASI

( ) ( ) Jabatan: Jabatan :

RINCIAN KRONOLOGIS KIPI

Pada hari rabu tanggal 24 Februari 2021 pukul 09.00 wib, UPTD Puskesmas Cimanggu II melaksanakan kegiatan vaksinasi Covid-19 yang pertama bagi pelayan publik dihalaman Puskesmas Cimanggu II yang bertempatkan di Jl. Raya Panimbang Kecamatan Cimanggu.

Pada saat kegiatan vaksinasi Covid19 yang pertama terdapat kejadian KIPI Covid19 yang dialami oleh Tn. Viqi Ahzani (30 Tahun 9 Bulan 0 Hari) / laki-laki dengan alamat Desa Bener Rt 003/Rw 007 Kecamatan Majenang Kabupaten Cilacap 53256.

Pada hari Rabu tanggal 24 Februari 2021 pukul 09.00 wib, Tn. Viqi tiba di Puskesmas Cimanggu II dan langsung menuju ketempat mencuci tangan. Setelah mencuci tangan, duduk ditempat antrian pendaftaran dan verifikasi.

Pada pukul 09.05 wib, Tn. Viqi melakukan pendaftaran dan verifikasi di meja 1. Setelah itu, menuju ke meja 2. Di meja 2, Tn. Viqi dilakukan pemeriksaan kodisi tubuh saat ini berupa TD: 120/80 mmhg, Suhu: 36^oC dan skrining sebelum di vaksinasi Covid-19 (Tn.

Viqi mengatakan saat sarapan tadi pukul 07.00 wib merasa mual setelah makan). Hasil pemeriksaan tubuh dan skrining Tn Viqi dapat dilakukan tindakan Vaksinasi Covid-19.

Pada pukul 09.18 wib, Tn. Viqi menuju meja 3 untuk dilakukan vaksinasi. Tn. Viqi dilakukan vaksinasi Covid-19 pada musculus deltoideus sinistra secara IM dengan dosis 0,5 ml (vaksin sinovac, no. Batch 24000221, VVM A, ED 01/11/23) oleh bidan pukul 09.21 wib.Setelah dilakukan vaksinasi Covid-19, Tn. Viqi ke meja 4 untuk menyerahkan kartu vaksinasi Covid-19 dan menunggu 30 menit untuk diobservasi pasca vaksinasi.

Pada pukul 09.30 wib, Tn. Viqi mengatakan badan terasa lesu, lemas dan kebas seluruh tubuh, sesak nafas dan mual. Kemudian Tn. Viqi langsung dibawa keruang penanganan KIPI (RGD Puskesmas Cimanggu II) untuk dilakukan pemeriksaan TD: 140/90 mmhg, N:

111 x/mnt, RR: 26, S: 36,6 ⁰C, SpO₂: 92%. Pada pukul 09.30 wib, petugas KIPI melaporkan adanya KIPI kepada dr. Andhyka Brillian Kharisma. Kemudian dr. Andhyka memeriksa keadaan Tn. Viqi dan menginstruksikan pemasangan O2 3 lpm (nasal canula), obat antasida doen 1 tablet (PO), dan paracetamol 500 mg (PO).

Pada pukul 09.35 wib, Tn. Viqi diberikan O2 3 lpm (nasal canula), meminum obat antasida doen 1 tablet (PO) dan paracetamol 500 mg (PO).

Pada pukul 10.30 wib, Tn. Viqi mengatakan tidak nyaman mengunakan O2 dan ingin dilepas. Kemudian petugas KIPI mengecek SpO₂: 98%, TD: 140/90 mmhg, N: 102 x/mnt, S: 36,2 ⁰C, RR: 24 x/mnt dan melaporkan kepada dr. Andhyka. Instruksi dr. Andhyka yaitu lepas/ stop pemberian O2 (nasal canula), pemberian infus D5% 500 ml 20 tpm (IV) dan ranitidine 50 mg (IV).

(16)

Pada Pukul 10.40 wib, O2 dilepas dan pada pukul 11.00 wib, Tn. Viqi diberikan cairan infus D5% 20 tpm di tangan kiri (vena digitalis sinistra).

Pada pukul 11.20 wib, Tn. Viqi diberikan terapi ranitidine 50 mg (IV) dan Tn. Viqi mengatakan bahwa keadaannya membaik hanya masih terasa lemas badannya.

Pada pukul 12.00 wib, Tn Viqi dilakukan pemeriksaan TD: 140/90 mmhg, N: 96 x/mnt, S:

36⁰C , RR: 24 x/mnt, SpO₂: 98% dan diberikan makanan untuk makan siang.

Pada pukul 12.30 wib, Tn. Viqi menanyakan kapan dapat pulang karena kondisinya sudah membaik dan merasa lemasnya sudah berkurang. Putugas KIPI langsung menanyakan kepada dr. Andhyka. Dr. Andhyka memeriksa keadaan pasien dan mengatakan Tn. Viqi sudah dapat pulang kondisinya membaik dan menginstrukan petugas KIPI untuk membawa obat pulang (antasida doen 3 x1 tablet, paracetamol 3 x 500 mg tablet, vit C 2 x 1 tablet) . Petugas KIPI melepas infus pada pukul 13.00 wib. Setelah di lepas infusnya. Tn. Viqi pulang membawa obat pulang.