DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 4 PURWOKERTO
Jl. Letkol Isdiman no. 9 Purwokerto KP 53114, Telp. 0281-627485
Surat elektronik
sman4pwt@yahoo.com,
website : sma4purwokerto.sch.id
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN PPDB SMA NEGERI DAN SMK NEGERI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUNPELAJARAN 2020/2021
“JALUR ZONASI ---- SMA”
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nomor pendaftaran : ………. 2. Nama : ………. 3. Tempat/tgl.lahir : ………. 4. Alamat : ………. ………. Nomor Telepon/HP : ……… 5. Asal sekolah : SMP/MTs/PKBM……….. B. DOKUMEN TERVERIFIKASI NO DOKUMEN PERSYARATAN HASIL VERIFIKASI KETERANGAN SESUAI SESUAI TDK
1. Print out bukti pendaftaran
2. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen yang diunggah pada saat pendaftaran PPDB
3. Surat Keterangan Nilai Rapor Semester I – V SMP/sederajat yang diterbitkan oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.
4. Buku rapor SMP/sederajat
5. Ijazah SMP/sederajat atau surat keterangan yang berpenghargaan sama dengan ijazah SMP/ijazah Program Paket B/Ijazah satuan pendidikan luar negeri yang dinilai/dihargai sama/setingkat dengan SMP 6. Akta kelahiran dengan batas usia paling tinggi 21 (dua puluh satu) tahun
pada awal tahun pelajaran baru 2020/2021, dan belum menikah; 7. KK yang diterbitkan paling singkat 1 (satu) tahun sebelum tanggal
pendaftaran PPDB atau dapat diganti dengan SKD dari RT/RW yang menerangkan bahwa calon peserta didik yang bersangkutan telah berdomisili paling singkat 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya surat keterangan domisili
8 Surat Keterangan telah mukim sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun di pondok pesantren bagi calon peserta didik dari pondok pesantren 9. Surat keterangan kelayan dari lembaga pengelola panti Asuhan/Sosial
bagi calon peserta didik dari Panti Asuhan/Sosial 10. Lain-lain yang diperlukan
……….
Demikian dokumen telah dilakukan penelitian dan klarifikasikan awal kepada Calon Peserta Didik dan/atau orang tua/wali yang bersangkutan, dan hasilnya akan diberitahukan kemudian.
………., .. Juli 2020
Orang tua/wali/ Calon Peserta Didik
……… VERIFIKATOR I ……… NIP. ……… VERIFIKATOR II ……… NIP. ……… Mengetahui
Kepala SMA Negeri/SMK Negeri ……..
………. NIP. ………...
Catatan :
Lampiran - 2
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 4 PURWOKERTO
Jl. Letkol Isdiman no. 9 Purwokerto KP 53114, Telp. 0281-627485
Surat elektronik
sman4pwt@yahoo.com,
website : sma4purwokerto.sch.id
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN PPDB SMA NEGERI DAN SMK NEGERI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN PELAJARAN 2020/2021
“JALUR AFIRMASI --- SMA”
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nomor pendaftaran : ………. 2. Nama : ………. 3. Tempat/tgl.lahir : ………. 4. Alamat : ………. ………. Nomor Telepon/HP : ……… 5. Asal sekolah : SMP/MTs/PKBM……….. B. DOKUMEN TERVERIFIKASI NO DOKUMEN PERSYARATAN HASIL VERIFIKASI KETERANGAN SESUAI SESUAI TDK
1. Print out bukti pendaftaran
2. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen yang diunggah pada saat pendaftaran PPDB
3. Surat Keterangan Nilai Rapor Semester I – V SMP/sederajat yang diterbitkan oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.
4. Buku rapor SMP/sederajat
5. Ijazah SMP/sederajat atau surat keterangan yang berpenghargaan sama dengan ijazah SMP/ijazah Program Paket B/Ijazah satuan pendidikan luar negeri yang dinilai/dihargai sama/setingkat dengan SMP
6. Akta kelahiran dengan batas usia paling tinggi 21 (dua puluh satu) tahun pada awal tahun pelajaran baru 2020/2021, dan belum menikah; 7. Kartu Keluarga (KK) atau Surat Keterangan Domisili.
8 Bukti keikutsertaan dalam program penanganan kemiskinan dari Pemerintah atau Pemerintah Daerah (KIP, PKH, dan bukti lain yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah) dikecualikan bagi yang telah terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT) yang bersumber dari Kementerian Sosial RI dan/atau Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah 9. Surat keterangan yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi DI
Luar Jawa Tengah (Khusus anak SDM menangani langsung Covid-19) 10. Lain-lain yang diperlukan
……….
Demikian dokumen telah dilakukan penelitian dan klarifikasikan awal kepada Calon Peserta Didik dan/atau orang tua/wali yang bersangkutan, dan hasilnya akan diberitahukan kemudian.
………., .. Juli 2020
Orang tua/wali/ Calon Peserta Didik
……… VERIFIKATOR I ……… NIP. ……… VERIFIKATOR II ……… NIP. ……… Mengetahui
Kepala SMA Negeri/SMK Negeri ……..
………. NIP. ………...
Catatan :
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 4 PURWOKERTO
Jl. Letkol Isdiman no. 9 Purwokerto KP 53114, Telp. 0281-627485
Surat elektronik
sman4pwt@yahoo.com,
website : sma4purwokerto.sch.id
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN PPDB SMA NEGERI DAN SMK NEGERI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN PELAJARAN 2020/2021
“JALUR PERPINDAHAN TUGAS ORANG TUA ----SMA”
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nomor pendaftaran : ………. 2. Nama : ………. 3. Tempat/tgl.lahir : ………. 4. Alamat : ………. ………. Nomor Telepon/HP : ……… 5. Asal sekolah : SMP/MTs/PKBM……….. B. DOKUMEN TERVERIFIKASI NO DOKUMEN PERSYARATAN HASIL VERIFIKASI KETERANGAN SESUAI SESUAI TDK
1. Print out bukti pendaftaran
2. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen yang diunggah pada saat pendaftaran PPDB
3. Surat Keterangan Nilai Rapor Semester I – V SMP/sederajat yang diterbitkan oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.
4. Buku rapor SMP/sederajat
5. Ijazah SMP/sederajat atau surat keterangan yang berpenghargaan sama dengan ijazah SMP/ijazah Program Paket B/Ijazah satuan pendidikan luar negeri yang dinilai/dihargai sama/setingkat dengan SMP
6. Akta kelahiran dengan batas usia paling tinggi 21 (dua puluh satu) tahun pada awal tahun pelajaran baru 2020/2021, dan belum menikah; 7. Kartu Keluarga (KK)Luar Zonasi dan Surat Keterangan Domisili
terhitung setelah tanggal penugasan
8 Surat penugasan dari instansi, lembaga, kantor, atau perusahaan yang mempekerjakan
9. Calon peserta didik yang merupakan anak guru dibuktikan dengan Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah yang bersangkutan dilampiri Surat Keputusan/Penugasan dari pejabat yang berwenang
10. Lain-lain yang diperlukan
……….
Demikian dokumen telah dilakukan penelitian dan klarifikasikan awal kepada Calon Peserta Didik dan/atau orang tua/wali yang bersangkutan, dan hasilnya akan diberitahukan kemudian.
………., .. Juli 2020
Orang tua/wali/ Calon Peserta Didik
……… VERIFIKATOR I ……… NIP. ……… VERIFIKATOR II ……… NIP. ……… Mengetahui
Kepala SMA Negeri/SMK Negeri ……..
………. NIP. ………...
Catatan :
Lampiran - 4
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 4 PURWOKERTO
Jl. Letkol Isdiman no. 9 Purwokerto KP 53114, Telp. 0281-627485
Surat elektronik
sman4pwt@yahoo.com,
website : sma4purwokerto.sch.id
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN PPDB SMA NEGERI DAN SMK NEGERI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN PELAJARAN 2020/2021
“JALUR PRESTASI ----SMA”
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nomor pendaftaran : ………. 2. Nama : ………. 3. Tempat/tgl.lahir : ………. 4. Alamat : ………. ………. Nomor Telepon/HP : ……… 5. Asal sekolah : SMP/MTs/PKBM……….... B. DOKUMEN TERVERIFIKASI NO DOKUMEN PERSYARATAN HASIL VERIFIKASI KETERANGAN SESUAI SESUAI TDK
1. Print out bukti pendaftaran
2. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen yang diunggah pada saat pendaftaran PPDB
3. Surat Keterangan Nilai Rapor Semester I – V SMP/sederajat yang diterbitkan oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.
4. Buku rapor SMP/sederajat
5. Ijazah SMP/sederajat atau surat keterangan yang berpenghargaan sama dengan ijazah SMP/ijazah Program Paket B/Ijazah satuan pendidikan luar negeri yang dinilai/dihargai sama/setingkat dengan SMP
6. Akta kelahiran dengan batas usia paling tinggi 21 (dua puluh satu) tahun pada awal tahun pelajaran baru 2020/2021, dan belum menikah; 7. Kartu Keluarga (KK)
8 Piagam prestasi tertinggi yang dimiliki dan sesuai kriteria yang ditetapkan, yang diterbitkan paling singkat 6 (enam) bulan dan paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal pendaftaran PPDB
“berpedoman Juknis PPDB” 9. Lain-lain yang diperlukan
……….
Demikian dokumen telah dilakukan penelitian dan klarifikasikan awal kepada Calon Peserta Didik dan/atau orang tua/wali yang bersangkutan, dan hasilnya akan diberitahukan kemudian.
………., .. Juli 2020
Orang tua/wali/ Calon Peserta Didik
……… VERIFIKATOR I ……… NIP. ……… VERIFIKATOR II ……… NIP. ……… Mengetahui
Kepala SMA Negeri/SMK Negeri ……..
……….
NIP. ………...
Catatan :
Lampiran - 7
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
………
...
Alamat
:
………
Nomor Telepon/HP : ………
.
Pekerjaan
:
………
adalah orang tua/wali dari Calon Peserta Didik sebagai berikut :
No. Pendaftaran
:
………
Nama
:
………
Alamat
:
………
Nomor Telepon/HP : ………
Asal Sekolah
:
………
Menyatakan dengan sesungguhnya hal-hal sebagai berikut :
1.
Bahwa keseluruhan dokumen yang dipergunakan dalam PPDB SMA Negeri/SMK
Negeri*) atas nama Calon Peserta Didik sebagaimana tersebut di atas dapat kami
pertanggungjawabkan kebenarannya sesuai data dan fakta, dan apabila
dikemudian hari atau setelah dilakukan pendalaman lebih lanjut ternyata terbukti
tidak benar, maka kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
2.
Bahwa apabila Calon Peserta Didik sebagaimana tersebut di atas telah dinyatakan
sebagai Peserta Didik
pada SMA Negeri/SMK Negeri “)………..,
maka kami siap patuh dan taat terhadap ketentuan dan tata tertib yang
ditetapkan oleh sekolah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan tanda tangani, untuk selanjutnya
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……….., …… Juli 2020
Calon Peserta Didik
………
Orang tua/Wali Calon Peserta Didik
Meterei Rp. 6.000,-
………..
Mengetahui
Kepala SMA Negeri/SMK Negeri ……..
………. NIP. ………...
