CANCELLATION
LAMPIRAN No. : 1 Merupakan bagian yang tidak dipisahkan dari Polis No. : DI1902211600414 ENDORSEMENT No. Attaching to and forming part of Policy No.
Nama Tertanggung : LIM PIOE M191.A00001
Name of Insured
Alamat Tertanggung : PERMATA REGENCY Address of Insured TASIKMALAYA
Masa Pertanggungan : 07 Maret 2015 - 07 Maret 2016 Period of Insured
Jenis Asuransi : PSAKBI Type of Insured
Nilai Pertanggungan : Motor Vehicle : IDR 290,000,000.00
Sum Insured TPL : IDR 20,000,000.00
Obyek Pertanggungan : Merek : BMW
Interest Insured Model : 320 I
Sub Model : E90 AUTOMATIC
Jenis : SEDAN
No. Polis : D 325
No. Mesin : 2045J880
No. Rangka : MHHV677058K920458
Kegunaan : KENDARAAN PRIBADI
Jumlah Tempat Duduk : 5 Tahun Produksi : 2008
Warna : HITAM METALIK
Peralatan Non Standard : SPOILER BELAKANG (ORIGINAL BMW ACCESSORIES)
Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa terhitung sejak tanggal 12 Oktober 2015, pada polis tersebut di atas dibatalkan.
