LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
DIABETES MELITUS
Oleh :
D-IV Keperawatan Tingkat 2 Semester IV
NI NYOMAN TRIA SUNITA
P07120214020
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
LAPORAN PENDHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS
I. KONSEP DASAR PENYAKIT A. Pengertian
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal ,yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata , ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskopik electron (Mansjoer, 2001).
Diabaetes Mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2000).
Diabetes Mellitus adalah gangguan metabolisme secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. (Price, 2000)
B. Anatomi dan fisiologi
Sistem Endokrin merupakan kelenjar yang mengirimkan hasil sekresi langsung ke dalam darah yang beredar dalam jaringan kelenjar tanpa melewati saluran Hasil dari sekresi tersebut dinamakan dengan hormon. Adapun komponen dari sistem endokrin sebagai berikut:
1. Kelenjar pienal (Epifise)
Kelenjar ini terdapat didalam otak didalam ventrikel terletak dekat korpus. Ini menghasilkan sekresi Interna dalam membantu pankreas dan kelenjar kelamin.
2. Kelenjar Hipofise
Kelenjar ini terletak pada dasar tengkorak yang m,empunyai peran penting dalam sekresi hormon-hormin semua sistem endokrin. Kelenjar Hipofise terdiri dari 2 lobus. Yaitu lobus anterior dan lobus posterior. Lobus anterior menghasilkan hormon yang berfungsi sebagai zat Pengendali produksi dari semua organ endokrin.
a. Hormon Somatropik, yang berfungsi mengendalikan pertumbuhan tubuh.
b. Hormon Tirotoprik yang berfungsi mengendalikan kegiatan kelenjar tiroid dalam menghasilkan hormon tirooksin.
c. Hormon Adrenokortikotropik (ACTH) yang berfungsi mengendalikan kelenjar suprarenal dalam menghasilkan kortisol d. Hormon Gonadotropik yang berasal dari Folicel Stimulating
Hormon (FSH) yang merangsang perkembangan folikel degraf dalam ovarium dan pembentukan spermatozoa dalam testis
Adapun lobus posteror menghasilkan 2 jenis hormon yaitu:
a. Hormon anti diuretik (ADH) mengatur jumlah air yang keluar melalui ginjal
b. Hormon oksitosin yang berguna merangsang dan menguat kontraksi uterus sewaktu melahirkan dan mengeluarkan air susu sewaktu menyusui.
3. Kelenjar Tiroid
laring. Adapun fungsi kelenjar tiroksin adalah mengatur pertukaran metabolisme dalam tubuh damn mengatur pertumbuhan. Selain itu juga kelenjar tiroid mempunyai fungsi:
a. Bekerja sebagai perangsang kerja oksidasi b. Mengatur penggunaan oksidasi
c. Mengatur pengeluaran karbondioksida. d. Pengaturan susunan kimia darah, jaringan 4. Kelenjar Timus
Kelenjar ini di mediastinum di belakang os sternum. Kelenjar timus terletak di dalam thorak yang terdiri dari 2 lobus. Adapun fungsi dari kelenjar timus adalah:
a. Mengaktifkan pertumbuhan badan. b. Mengurangi aktifitas kelenjar kelamin. 5. Kelenjar Adrenal
Kelenjar adrenal ada 2 bagian yaitu:
a. Bagian luar yang berwarna kekuningan yang menghasilkan kortisol b. disebut korteks.
c. Bagian medula yang menghasilkan adrenalin (epineprin) dan non d. adrenalin (non epineprin)
Non adrenalin dapat menaikkan tekanan darah dengan cara merangsang serabut otot di dalam dinding pembuluh darah untuk berkontraksi, adrenalin membantu metabolisme karbohidrat dengan cara menambah pengeluaran glukosa dalam hati. Adapun fungi kelenjar adrenal bagian korteks adalah:
a. Mengatur keseimbangan air, elektolit, dan garam. b. Mempengaruhi metabolisme hidrat arang dan protein c. Mempengaruhi aktifitas jaringan limfoid.
Dan fungsi kelenjar adrenal bagian medula adalah: d. Vaso kontriksi pembuluh darah perifer.
Terdapat di belakang lambung di depan vertebra lumbalis 1 dan 2 terdiri dari sel- sel alpha dan beta. Sel alpha menghasilkan hormon glukagon dan sel beta menghasilkan hormon insulin. Hormon yang di gunakan untuk pengobatan diabetes adalah hormon insulin yang merupakan sebuah protein yang turut di cernakan oleh enzim pencernaan protein.
Fungsi hormon insulin adalah mengendalikan kadar glukosa dan bila digunakan sebagai pengobatan adalah memperbaiki sel tubuh untuk mengamati dan penggunaan glukosa dam lemak. Selain itu juga terdapat pulau langerhans yang berbentuk oval yang tersebar ke seluruh tubuh pankreas dan terbanyak pada bagian kedua pankreas. Fungsi dari pulau langerhans adalah sebagai unit sekresi dalam pengeluaran homeostastik nutrisi, menghambat sekresi insulin glikogen dan poilipeptida pancreas serta menghambat sekresi glikogen. Selain itu juga pankreas sebagai tempat cadangan bagi tubuh dan penggunaan glukosa.
7. Kelenjar ovarika
Terdapat pada wanita dan terletak pada disamping kanan dan kiri uterus dan menghasilkan hormon esterogen dan progesteron, hormon inimempengaruhi uterus dan memberikan sifat kewanitaan.
8. Kelenjar Testika
Terdapat pada pria terletak pada skrotum dan menghasilkan hormone testosteron yang mempengaruhi pengeluaran sperma.
C. Etiologi
1. Diabetes Mellitus tipe 1/ IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) DM tipe 1 ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas; factor genetik; imunologi; dan mungkin pula lingkungan (virus) diperkirakan turut menimbulkan distruksi sel beta.
a. Faktor genetic
tipe HLA (Human Leucocyt Antigen) tertentu. Resiko meningkat 20 x pada individu yang memiliki tipe HLA DR3 atau DR4.
b. Faktor Imunologi
Respon abnormal dimana anti bodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi jaringan tersebut sebagai jaringan asing.
c. Faktor lingkungan
Virus / toksin tertentu dapat memacu proses yang dapat menimbulkan destruksi sel beta.
2. DM tipeII / NIDDM
Mekanisme yang tepat menyebabkan resistensi insulin dan sekresi insulin pada DM tipe 11 masin belum diketahui. Faktor resiko yang berhubungan adalah obesitas, riwayat keluarga, usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia > 65 tahun. ( Brunner dan Suddarth, 2000)
D. Patofisiologi
Diabetes Mellitus mengalami defisiensi insulin menyebabkan glukagon meningkat sehingga terjadi pemecahan gula baru (Glukoneogenesis) yang menyebabkan metabolisme lemak meningkat kemudian terjadi proses pembentukan keton (ketogenesis). Terjadinya peningkatan keton didalam plasma akan menyebabkan ketonuria (keton didalam urine) dan kadar natrium menurun serta PH serum menurun yang menyebabkan asidosis. Difisiensi insulin menyebabkan penggunaan glukosa oleh sel menjadi menurun sehingga kadar glukosa darah dalam plasma tinggi (hiperglikemia).
meningkatkan pengeluaran kemih (poliuri) dan timbul rasa haus (polidipsi) sehingga terjadi dehidrasi. Glukosuria menyebabkan keseimbangan kalori negatif sehingga menimbulkan rasa lapar (polifagfi).Penggunaan glukosa oleh sel menurun mengakibatkan produksi metabolisme energi menjadi menurun sehingga tubuh menjadi lemah.
Hiperglikemia dapat mempengaruhi pembuluh darah kecil (arteri kecil) sehingga suplai makanan dan oksigen ke perifer menjadi berkurang yang akan menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh . Karena suplai makanan dan oksigen tidak adekuat yang mengakibatkan terjadinya infeksi dan terjadi ganggren atau ulkus.
Gangguan pembuluh darah menyebabkan aliran ke retina menurun sehingga suplai makanan dan oksigen berkurang, akibatnya pandangan menjadi kabur. Salah satu akibat utama dari perubahan mikrovaskuler adalah perubahan pada struktur dan fungsi ginjal sehingga terjadi nefropati. Diabetes mempengaruhi saraf – saraf perifer, sistem saraf otonom dan sistem saraf pusat sehingga mengakibatkan neuropati. (Price, 2000)
E. Manifestasi Klinik
Menurut Mansjoer, 2001 Diabetes Mellitus awalnya diperkirakan dengan adanya gejala yaitu:
3. Polifagi (banyak makan) 4. Lemas
5. Berat Badan Menurun 6. Kesemutan
7. Mata kabur
8. Impotensi pada pria 9. Pruritus pasa vulva
F. Kompikasi
Komplikasi DM terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik
1. Komplikasi Akut, adalah komplikasi akut pada DM yang penting dan berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah dalam jangka pendek, ketiga komplikasi tersebut adalah:
a. Diabetik Ketoasedosis (DKA) Ketoasidosis diabetik merupakan defesiensi insulin berat dan akut dari suatu perjalanan penyakit DM. Diabetik ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata (Smeltzer,2002) b. Koma Hiperosmolar Nonketonik (KHHN) Koma Hipermosolar
Nonketonik merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran. Salah satu perubahan utamanya dengan DKA adalah tidak tepatnya ketosis dan asidosis pada KHHN (Smeltzer,2000) c. Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi kalau kadar gula dalam darah turun dibawah 50- 60 mg/dl keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian preparat insulin atau preparat oral berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit (Smeltzer, 2000)
2. Komplikasi Kronik
Diabetes Mellitus pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah diseluruh bagian tubuh (Angiopati Diabetik) dibagi menjadi 2 :
1) Penyakit Ginjal
Salah satu akibat utama dari perubahan-perubahan mikrovaskuler adalah perubahan pada struktural dan fungsi ginjal.Bila kadar glukosa dalam darah meningkat, maka mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami stress yang menyebabkan kebocoran protein darah dalam urine (Smeltzer,2000)
2) Penyakit Mata
Penderita DM akan mengalami gejala pengelihatan sampai kebutaan keluhan pengelihatan kabur tidak selalu disebabkan neuropati. Katarak disebabkan karena hiperglikemia yang berkepanjangan menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan lensa. (long,1996)
3) Neuropati
Diabetes dapat mempengaruhi saraf- saraf perifer, sistem saraf otonom medulla spinalis atau sistem saraf pusat. Akumulasi sorbital dan perubahan- perubahan metabolik lain dalam sintesa fungsi myelin yang dikaitkan dengan hiperglikemia dapat menimbulkan perubahan kondisi saraf.
b. Makrovaskuler
1) Penyakit Jantung Koroner Akibat kelainan fungsi pada jantung akibat diabetes maka terjadi penurunan kerja jantung untuk memompakan darahnya ke seluruh tubuh sehingga tekanan darah akan naik. Lemak yang menumpuk dalam pembuluh darah menyebabkan mengerasnya arteri (arteriosclerosis) dengan resiko penderita penyakit jantung koroner atau stroke. 2) Pembuluh Darah kaki
sel-sel kuku kaki yang menebal dan kalus demikian juga pada daerah –daerah yang terkena trauma
3) Pembuluh Darah ke Otak
Pada pembuluh darah otak daoat terjadi penyumbatan sehingga suplai darah ke otak menurun (long,1996)
G. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan secara medis a. Obat Hipoglikemik Oral
1) Golongaan Sulfonilurea / sulfonyl ureas
Obat ini paling banyak digunakan dan dapat dikombinasikan dengan obat golongan lain, yaitu biguanid inhibitor alfa glukosidase atau insulin. Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan produksi insulin oleh sel- sel beta pankreas, karena itu menjadi pilihan utama para penderita DM tipe 2 dengan berat badan berlebihan
2) Golongan Biguanad /metformin
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi glukosa hati, memperbaiki pengambilan glukosa dari jaringan (glukosa perifer) dianjurkan sebagai obat tinggal pada pasien kelebihan berat badan.
3) Golongan Inhibitor Alfa Glikosidase
Mempunyai efek utama menghambat penyerapan gula di saluran pencernaan sehingga dapat menurunkan kadar gula sesudah makan. Bermanfaat untuk pasien dengan kadar gula puasa yang masih normal.
b. Insulin
1) Indikasi insulin
dengan penggunaan obat-obatan anti DM dengan dosis maksimal atau mengalami kontra indikasi dengan obat-obatan tersebut. Bila mengalami ketoasidosis, hiperosmolar asidosis laktat, stress berat karena infeksi sistemik, pasien operasi berat , wanita hamil dengan gejala DM yang tidak dapat dikontrol dengan pengendalian diet.
2) Jenis insulin
a) Insulin kerja cepat jenisnya adalah reguler insulin, cristalin zink, dan semilente
b) Insulin kerja sedang Jenisnya adalah NPH (Netral Protamine Hagerdon)
c) Insulin kerja lambat Jenisnya adalah PZI (Protamine Zinc Insulin)
2. Penatalaksanaan Secara Keperawatan a. Diet
Salah satu pilar utama pengelolaan DM adalah perencanaan makanan walaupun telah mendapat penyuluhan perencanaan makanan, lebih dari 50% pasien tidak melaksanakannya. Penderita DM sebaiknya mempertahankan menu yang seimbang dengan komposisi Idealnya sekigtar 68% karbohidrat, 20% lemak dan 12% protein. Karena itu diet yang tepat untuk mengendalikan dan mencugah agar berat badan ideal dengan cara:
1) Kurangi Kalori 2) Kurangi Lemak
3) Kurangi Karbohidrat komplek 4) Hindari makanan manis 5) Perbanyak konsumsi serat b. Olahraga
stress .Bagi pasien DM melakukan olahraga dengan teratur akan lebih baik tetapi janganmmelakukan olahraga terlalu berat.
H. Pemeriksaan Penunjang
Mansjoer, 1999 mengatakan bahwa pemeriksaan penunjang sangat penting dilakukan pada penderita DM untuk menegakkan diagnose kelompok resiko DM yaitu kelompok usia dewasa tua (lebih dari 40 tahun), obesitas, hipertensi, riwayat keluarga DM riwayat kehamilan dengan bayi lebih dari 4000 gram, riwayat DM selama kehamilan. Pemeriksaan dilakukan dengan pemeriksaan gula darah sewaktu kemudian dapat diikuti dengan Test Toleransi Glukosa Oral (TTGO) Untuk kelompok resiko yang hasil pemeriksaan nya negatif, perlu pemeriksaan ulang setiap tahunnya.
Pada pemeriksaan dengan DM dipemeriksaan akan didapatkan hasil gula darah puasa >140 mg/dl pada dua kali pemeriksaan. Dan gula darah post prandial >200mg/dl. Selain itu juga dapat juga dilakukan pemeriksaan antara lain:
1. Aseton plasma (keton) > positif secara mencolok
2. Asam lemak bebas:kadar lipid dan kolesterol meningkat 3. Elektrolit :natrium naik ,turun kalium naik, turun, fosfor turun
4. Gas Darah Arteri :menunjukkan PH menurun dan HCO3 menurun (Asidosis Metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
5. Urine: Gula dan aseton positif (berat jenis dan osmolaritas meningkat. 6. Kultur dan Sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran
kemih infeksi saluran pernafasan, dan infeksi pada luka
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian
1. Identitas
Dalam identitas data/ petunjuk yang dapat kita prediksikan adalah Umur, karena seseorang memiliki resiko tinggi untuk terkena diabetes mellitus tipe II pada umur diatas 40 tahun.
2. Keluhan Utama
Pasien diabetes mellitus datang kerumah sakit dengan keluhan utama yang berbeda-beda. Pada umumnya seseorang datang kerumah sakit dengan gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, dan berat badan turun.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian riwayat penyakit dahulu akan didapatkan informasi apakah terdapat factor-faktor resiko terjadinya diabetes mellitus misalnya riwayat obesitas, hipertensi, atau juga aterosclerosis
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian pada RPS berupa proses terjadinya gejala khas dari DM, penyebab terjadinya DM serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji adanya riwayat keluarga yang terkena diabetes mellitus, hal ini berhubungan dengan proses genetik dimana orang tua dengan diabetes mellitus berpeluang untuk menurunkan penyakit tersebut kepada anaknya.
4. Pola Aktivitas a. Pola Nutrisi
metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.
b. Pola Eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
c. Pola Istirahat dan Tidur
Adanya poliuri, dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita
d. Pola Aktivitas
Adanya kelemahan otot – otot pada ekstermitas menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
e. Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
f. Pola sensori dan kognitif
Pasien dengan diabetes mellitus cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada kaki sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. g. Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seks, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
h. Pola mekanisme stres dan koping
psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.
5. Pengkajian Fisik a. Keadaan Umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital.
b. Head to Toe
1) Kepala Leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
2) Sistem integumen
Kaji Turgor kulit menurun pada pasien yang sedang mengalami dehidrasi, kaji pula adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
3) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas menandakan pasien mengalami diabetes ketoasidosis, kaji juga adanya batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.
4) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis. Hal ini berhubungan erat dengan adanya komplikasi kronis pada makrovaskuler
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.Kelebihan glukosa akan dibuang dalam bentuk urin.
6) Sistem muskuloskeletal
Adanya katabolisme lemak, Penyebaran lemak dan, penyebaran masa otot,berubah. Pasien juga cepat lelah, lemah.
7) Sistem neurologis
Berhubungan dengan komplikasi kronis yaitu pada system neurologis pasien sering mengalami penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress. b. Gula darah puasa normal atau diatas normal.
c. Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal. d. Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
e. Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis
B. Diagnosa keperawatan
1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
3. Kelebihan volume cairan
4. Nyeri akut
C. Intervensi
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 Risiko
Ketidakstabilan Kadar
GlukosaDarah
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x 24 jam diharpakan :
NOC Label :
1. Blood Glucose Level
- Guladarah - Gula urine - Keton urine ket :
skala 1 = penyimpangan parah skala2 = penyimpangan
- Peningkatan rasa haus - Kelaparan yang
skala 1 = penyimpangan parah skala 2 = penyimpangan kelemahan, letargi, malaise, kekaburanpenglihatan,
- Pastikan intake cairan oral - Pantau status cairan (input - Anjurkan pasien dan keluarga
sedang
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x 24 jam diharpakan :
NOC Label :
1. Nutritional status
- Intake nutrient - Intake makanan
skala 1 = penyimpangan parah
skala 2 = penyimpangan
skala 1 = tidakadekuat skala 2 = sedikitadekuat
NIC Label :
1. Nutritional Monitoring
- Pantau berat badan pasien - Pantau pertumbuhan dan
perkembangan - Pantau turgor kulit
- Identifikasi abnormalitas kulit (perdarahan, terlalu banyak memar, penyembuhan luka yang buruk)
- Identifikasi abnormalitas rambut (kering, rapuh, rontok)
- Identifikasi abnormalitas kuku (bentuk sendok, rapuh, berpuncak runcing)
- Pantau mual dan muntah - Pantau intake dan diet kalori - Tentukan rekomendasi
sumber energy (diet yang diperbolehkan, tergantung kondisi pasien : usia, berat badan, jenis kelamin, aktivitas fisik)
- Identifikasi perubahan aktivitas akibat kelelahan
- Tentukan status nutrisipasien - Identifikasialergimakananata
uintoleransi
skala 3 = cukup
skala 4 = penyimpangan ringan
skala 5 = adekuat
tipenutrisi yang diperlukan - Pantau intake dan diet kalori - Pantaugejalakelebihanatauke
kuranganberatbadan
- Instruksikanpasienuntukmem antau intake dan diet kalori
3 Kelebihan volume cairan
NOC : Fluid Balance
- Terbebas dari edema, efusi, anasarka
- Bunyi nafas bersih,tidak adanya dipsnea
- Memilihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign normal.
2. Batasi masukan cairan 3. Identifikasi sumber
potensial cairan
4. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan 5. Kolaborasi pemberian
cairan sesuai terapi.
klien.
Bekerja secara kolaboratif dengan pasien untuk menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet, keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur cairan dan elektrolit pergeseran c. Comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan :
Kriteria Hasil
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyer, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dnegan
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, furasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Bantu pasien dan keluarga untuk mrncari dan menemukan dukungan
d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu rungan, pencahayaan dan kebisingan
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri f. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi g. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi : napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin
h. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
i. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
a. Gunakan pendekatan yang menenangkan b. Jelaskan semua prosedur
3x24 jam diharapkan rasa cemas pasien berkurang dengan 3 Vital sign dalam
batas normal 4 Postur tubuh,
ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
selama prosedur
c. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress d. Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan mengurangi takut e. Dorong keluarga untuk
menemani pasien
f. Dengarkan dengan penuh perhatian
g. Identifikasi tingkat kecemasan
h. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan i. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
j. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
D. Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana keperawatan diantaranya : Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi ; ketrampilan interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta dokumentasi intervensi dan respon pasien. Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang muncul pada pasien
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai kemungkinan terjadi pada tahap evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi berfokus pada ketepatan perawatan yang diberikan dan kemajuan pasien atau kemunduran pasien terhadap hasil yang diharapkan. Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinu karena setiap tindakan keperawatan dilakukan, respon klien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang yang diharapkan. Kemudian berdasarkan respon klien, direvisi intervensi keperawatan atau hasil yang diperlukan. Ada 2 komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan computer keperawatan, yaitu :
1. Proses (sumatif)
Fokus tiopeini adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan sesudah perencanaan keperawatan, dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan.
2. Hasil (formatif)
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth , 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah. Terjemahan Suzanne C. Smeltzer. Edisi 8. Vol 8. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta
Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M., Wagner, Sheryl M. 2013. Nursing Intervension Classification (NIC) Sixth Edition. St Louis Missouri : Elsevier Mosby
Lynda Juall Carpenito. 2001.Handbook Of Nursing Diagnosis.Edisi 8. Jakarta : EGC.
Moorhead, Sue., Johnson, Marion., Maas, Meridean L., Swanson, Elizabeth. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Measurement of Health Outcomes Fifth Edition. St Louis Missouri : Elsevier Mosby
Mansjoer, Arif, dkk, (2001), Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : Media Aesculapius
Price, SA. 2000. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa Peter. Jakarta : EGC
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta
Wijaya &Putri . 2013. Keperawatan Medikal Bedah 1. Yogyakarta : Nuha Medika.
Gianyar, April 2016
Pembimbing Praktik / CI Mahasiswa
( ) NI NYOMAN TRIA SUNIITA
NIP. NIM.P07120214020
( )
