Lampiran 1
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK
PREVALENSI TRAUMA GIGI PERMANEN ANTERIOR PADA ANAK USIA 15 – 17 TAHUN DI KECAMATAN MEDAN BARAT DAN MEDAN SUNGGAL
No.Kartu : Tanggal : Pemeriksa : I. Identitas
Nama :
1. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan 1.
2. Usia : (1). 15
(2). 16 (3). 17 2.
II. Riwayat
3. Pemeriksaan
13 12 11 21 22 23
Perawatan
Kriteria No. koding
Elemen gigi:
Insisivus sentral maksila kanan Insisivus lateral maksila kanan Kaninus maksila kanan
Insisivus sentral maksila kiri Insisivus lateral maksila kiri Kaninus maksila kiri
Insisivus sentral mandibula kiri Insisivus lateral mandibula kiri Kaninus maksila kiri
Bermain
a). Fraktur enamel tidak kompleks b). Fraktur enamel-dentin
c). Fraktur mahkota kompleks d). Luksasi ekstrusi
e). Luksasi instrusi f). Avulsi
Dibawa ke dokter umum/dokter spesialis anak Dibawa ke dokter gigi (dilakukan perawatan tambalan)
(dilakukan pencabutan)
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth Di tempat
sering terjadi serta bagaimana tindakan anda terhadap trauma yang dialami gigi permanen bagian depan. Diharapkan dari penelitian ini, tidak hanya saya sebagai peneliti yang dapat mendapatkan keuntungan tapi juga anda serta masyarakat lainnya. Anda perlu mengetahui bahwa trauma adalah suatu injuri (luka) atau kerusakan pada struktur gigi. Terlukanya gigi permanen akan mempengaruhi fungsi gigi dan akan berdampak negatif bagi kualitas hidup. Saya berharap anda berkenan ikut serta dalam penelitian saya ini. Dalam penelitian ini, anda yang memiliki pengalaman trauma pada gigi permanennya akan dilakukan suatu pemeriksaan untuk melihat trauma yang terjadi. Pemeriksaan ini akan menggunakan alat berupa sonde dan kaca mulut. Pemeriksaan ini akan berlangsung sekitar 10 menit. Setelah pemeriksaan, peneliti akan melakukan wawancara mengenai pengalaman trauma yang menimpa gigi permanen, yaitu mengenai penyebab trauma, lokasi trauma, serta tindakan anda terhadap trauma pada gigi.
Jika anda berkenan ikut serta menjadi subjek penelitian saya, anda akan mendapatkan informasi mengenai kondisi rongga mulut, mengetahui beberapa perawatan dan tindakan yang dapat dilakukan terhadap trauma gigi. Serta dapat melakukan pencegahan untuk trauma gigi dengan lebih mewaspadai hal-hal atau aktivitas yang menjadi faktor resiko terjadinya trauma. Namun, selama penelitian ini berlangsung tentulah akan menyita waktu anda dan juga anda akan sedikit merasa letih karena harus membuka mulut saat dilakukan pemeriksaan trauma pada gigi.
Apabila anda bersedia, maka lembaran persetujuan menjadi subjek penelitian yang terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan kepada peneliti. Surat kesedian ini tidak bersifat mengikat dan anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini selama penelitian berlangsung. Demikianlah penjelasan saya tentang penelitian ini, mudah-mudahan keterangan dari saya diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan anda berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Siti Gemala Nelfi L
LEMBAR PENJELASAN KEPADA WALI CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth Bapak /Ibu ……. Di tempat
Saya Siti Gemala Nelfi L salah satu mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengizinkan anak Bapak/Ibu ikut serta sebagai subjek dalam penelitian saya yang berjudul: “Prevalensi trauma gigi permanen anterior pada anak usia 15 – 17 tahun di Kecamatan Medan Barat dan Medan Sunggal”. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi trauma gigi permanen anterior pada anak usia 15 – 17 tahun di Kecamatan Medan Barat dan Medan Sunggal. Tidak hanya itu, penelitian ini juga dimaksudkan untuk melihat bagaimana dan dimana trauma sering terjadi serta bagaimana tindakan setelah mengalami trauma gigi permanen anterior. Diharapkan dari penelitian ini, tidak hanya saya sebagai peneliti yang dapat mendapatkan keuntungan tapi juga Bapak/Ibu, anak Bapak/Ibu serta masyarakat lainnya.
mengenai penyebab trauma, lokasi trauma, serta tindakan setelah mengalami trauma pada gigi.
Jika Bapak/Ibu berkenan mengizinkan anak Bapak/Ibu menjadi subjek penelitian saya, Bapak/Ibu dan anak Bapak/Ibu akan mendapatkan informasi mengenai kondisi rongga mulut anak, mengetahui beberapa perawatan dan tindakan orang tua yang dapat dilakukan terhadap trauma gigi permanen. Serta dapat melakukan pencegahan untuk trauma gigi dengan lebih mewaspadai hal-hal atau aktivitas yang tidak aman untuk anak Bapak/Ibu. Namun, selama penelitian ini berlangsung tentulah akan menyita waktu anak sebagai subjek penelitian, tidak hanya itu anak akan sedit merasa letih karena harus membuka mulut saat dilakukan pemeriksaan trauma pada gigi permanennya.
Apabila Bapak/Ibu bersedia, maka lembaran persetujuan menjadi subjek penelitian yang terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan kepada peneliti. Surat kesedian ini tidak bersifat mengikat dan Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini selama penelitian berlangsung. Demikianlah penjelasan saya tentang penelitian ini, mudah-mudahan keterangan dari saya diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan anak Bapak/Ibu berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan, Februari 2014
Siti Gemala Nelfi L
LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN SETELAH
PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
Alamat : No. Telpon/HP : Sekolah :
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian, resiko, keuntungan dan hak-hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul: “Prevalensi trauma gigi permanen anterior pada anak usia 15- 17 tahun di Kecamatan Medan Barat dan Medan Sunggal”, secara sadar dan tanpa paksaan, saya bersedia ikut serta dalam penelitian yang diketahui oleh Siti Gemala Nelfi L sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila suatu ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun saya berhak membatalkan persetujuan ini.
Medan, Februari 2014 Yang menyetujui,
LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN SETELAH
PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
Alamat : No. Telpon/HP : Orang tua dari :
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian, resiko, keuntungan dan hak-hak saya/anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul: “Prevalensi trauma gigi sulung anterior di Kecamatan Medan Barat dan Medan Sunggal”, secara sadar dan tanpa paksaan, saya bersedia anak saya ikut serta dalam penelitian yang diketahui oleh Siti Gemala Nelfi L sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila suatu ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun saya berhak membatalkan persetujuan ini.
Medan, Februari 2014 Yang menyetujui,
Lampiran 6
Frequency Table
Prevalensi Trauma Gigi Permanen Anterior
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid trauma gigi 77 29.2 29.2 29.2
tidak trauma gigi 187 70.8 70.8 100.0
Total 264 100.0 100.0
Distribusi Trauma Gigi Permanen Anterior Berdasarkan Usia Kelompok
Total trauma gigi tidak trauma gigi
Usia 15 tahun Count 35 51 86
Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Laki-laki 126 47.7 47.7 47.7
Perempuan 138 52.3 52.3 100.0
Distribusi trauma gigi permanen anterior berdasarkan klasifkasi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Distribusi trauma gigi permanen anterior berdasarkan Elemen Gigi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 1 elemen 40 51.9 51.9 51.9
2 elemen 32 41.6 41.6 93.5
3 elemen 4 5.2 5.2 98.7
4 elemen 1 1.3 1.3 100.0
Total 77 100.0 100.0
Distribusi Trauma Gigi Permanen Anterior Berdasarkan Lokasi Kejadian Distribusi Trauma Gigi Permanen Anterior Berdasarkan Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Distribusi Trauma Gigi Permanen Anterior Berdasarkan Etiologi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Distribusi Trauma Gigi Permanen Anterior Berdasarkan Perawatan
Frequency Percent Valid Percent
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN
1. Alat-alat
• Sonde : 8 buah @ Rp 20.000,- : Rp 160.000,- • Kaca mulut : 8 buah @ Rp 25.000,- : Rp 200.000,- • Masker : 2 kotak @ Rp 32.000,- : Rp 64.000,- • Sarung tangan : 2 kotak @ Rp 35.000,- : Rp 70.000,- • Nierbeken/tray : 4 buah @ Rp 30.000,- : Rp 120.000,- 2. Bahan-bahan
• Desinfektan (detol) : 2 botol @ Rp 25.000,- : Rp 50.000,- • Kain kasa : 1 kotak @ Rp 20.000,- : Rp 30.000,- 3. Biaya fotokopi lembar penjelasan
dan persetujuan : Rp 100.000,-
3. Biaya fotokopi lembar pengamatan : Rp 75.000,-
4. Biaya pembuatan proposal : Rp 150.000,-
5. Biaya seminar : Rp 100.000,-
6. Biaya sikat & pasta gigi :264 buah @ Rp 3.500,- : Rp 924.000,-
6. Biaya lain-lain : Rp 200.000,- +
Total : Rp 2.243.000,-
( Dua Juta Dua Ratus Empat Puluh Tiga Ribu Rupiah )
Medan, Januari 2014 Peneliti
(Siti Gemala Nelfi L)
CURRICULUM VITAE
(RIWAYAT HIDUP)
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Siti Gemala Nelfi Lubis
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Beringin/ 5 Oktober 1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jl.Dr. Sumarsono No.13 Komplek Dosen
Medan
Telepon/HP : 087768174299
E-mail : sitigemalanelfi@gmail.com
PENDIDIKAN
1998 - 2004 : SD Negeri 1019900 Lubuk Pakam 2004 - 2007 : Mts.s Al-Kautsar Al-Akbar Medan 2007 - 2010 : SMA Negeri 1 Lubuk Pakam
2010 - sekarang : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Medan, Maret 2014
