DOKUMEN SELEKSI PENGADAAN TMK RSUD

(1)

DOKUMEN SELEKSI PENGADAAN PENYEDIAAN TENAGA MEDIS

UNTUK OPERASIONAL RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN

TAHUN ANGGARAN 2015

(2)

D O K U M E N S E L E K S I P E N G A D A A N Nomor : 027/06.J.ULP/104

Tanggal : 24 Juni 2015 untuk

Pengadaan Penyediaan Jasa Tenaga Media untuk Operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Pemerintah Kabupaten Klaten

(3)

BAB I. UMUM

A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan beserta perubahan dan aturan turunannya.

B. Dalam Dokumen Pengadaan ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut :

- Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (brainware);

- PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa;

- Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa;

- Seleksi : Proses Seleksi dengan tahapan sesuai Perpres 54/2010 beserta perubahannya dan aturan turunannya. Semua istilah seleksi pada dokumen ini merujuk pada pengertian

seleksi manual

C. Seleksi ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam Lembar Data Pengadaan.

D. Seleksi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua yang memenuhi kualifikasi.

(4)

BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI

Dalam rangka mendukung kelancaran operasional Rumah sakit Umum Daerah Bagas Waras pada Tahun Anggaran 2015 dengan ini kami membuka rekrutmen tenaga tidak tetap (Non PNS) sebagai berikut :

NO FORMASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN KEBUTUHAN

JANGKA

Dapat dilihat pada syarat umum dan khusus di dokumen seleksi pengadaan yang dapat didownload pada website klaten

www.klatenkab.go.id atau www.lpse.klatenkab.go.id

112 orang 5 bulan

Sedangkan jadwal pelaksanaan rekrutmen sebagai berikut :

No Kegiatan Hari/Tanggal Keterangan

a. Pengumuman Rabu Kamis/ 24

Juni 09 Juli 2015

2. Jam pemasukan pukul 09.00 14.00 WIB. 3. Hari jum at pukul 09.00

11.00 WIB

4. Batas pemasukan

dokumen lamaran

terakhir tgl. 9 Juli 2015 pukul 14.00 WIB (cap pos apabila per pos)

e. Tes Kompetensi dan Psikologi Jum at - Sabtu/ 24 25 Juli 2015

Alamat pemasukan lamaran : Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya di Kantor Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (BAPPEDA) Jl. Pemuda No. 294 Gedung Pemda II Lt. 2

Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pokja sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Lamaran.

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya Ketua

(5)

BAB III

LEMBAR DATA PENGADAAN A. U M U M

I. LATAR BELAKANG

1. _{Untuk mendukung operasional RSUD Bagas Waras perlu dilakukan pemenuhan} kebutuhan tenaga medis melalui Penyediaan Jasa Tenaga Medis RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten dilakukan berdasarkan persyaratan kebutuhan sumber daya manusia sesuai dengan Permenkes No. 56 Tahun 2014 beserta perubahannya.

2. _{Pengadaan jasa tenaga Medis RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten adalah} proses seleksi pengisian formasi jasa tenaga Medis, dimulai dari perencanaan, pengumuman seleksi, pendaftaran, seleksi administrasi dan kualifikasi, pengumuman seleksi administrasi dan kualifikasi, seleksi teknik, serta pengumuman pemenang sampai dengan kontrak kerja jasa tenaga Medis RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015.

3 . _{Agar pelaksanaan kegiatan tersebut dapat berjalan sesuai dengan peraturan} perundang-undangan yang berlaku perlu disusun Kerangka Acuan Kerja penyediaan jasa tenaga Medis yang akan dijadikan dasar dalam pelaksanaannya II. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud

Terlaksananya penyediaan jasa tenaga Medis untuk menunjang Kegiatan Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras pada RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten tahun 2015.

2. Tujuan

Terpenuhinya kebutuhan jasa tenaga Medis untuk operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015.

III. TARGET SASARAN

1. Tersedianya jasa tenaga medis sejumlah 112 orang yang memenuhi standart kompetensi yang digunakan untuk mendukung operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten.

2. Terlaksananya Kegiatan Operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten. IV. NAMA ORGANISASI PENGADAAN TENAGA PERAWAT

• K/L/D/I : Pemerintah Kabupaten Klaten

• SKPD : RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten • PPk : Agus Setyawan Prasetyoko, S.STP, M.hum V. SUMBER DANA DAN PERKIRAAN BIAYA

a. Semua pengeluaran dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Klaten pada RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten tahun 2015.

b. Jasa medis/honorarium tenaga medis Non PNS per bulan minimal UMR Kabupaten Klaten.

VI. RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Pelayanan medis di RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten. VII. TAHAPAN KEGIATAN :

a. Penyusunan rencana kebutuhan (formasi) tenaga medis

(6)

NO FORMASI KUALIFIKASI

8 Dokter Umum S1 Kedokteran + profesi Dokter

5 DU

9 Perawat D3 Keperawatan 50 PER

10 Apoteker S1 Farmasi + profesi Apoteker

6 APO

11 Tenaga Teknis Kefarmasian

D3 Farmasi 12 FAR

12 Bidan D3 Kebidanan 6 BID

13 Rekam Medis D3 Rekam Medis 2 RM

14 Radiographer D3 Rontgen 3 RO

15 Rehabilitasi Medik D3 Fisioterapi 2 FIS

16 Perawat gigi D3 Keperawatan Gigi

1 PERG

17 Ahli Gizi D3 Gizi 2 GZ

18 Elektromedik D3 ATEM 1 EM

19 Petugas IPSRS D3 Lingkungan 1 IPRS

20 Pengolah limbah /

b. Penyusunan syarat administrasi dan teknis

Tim Teknis Penyediaan Jasa Tenaga Non Medis, Jasa Medis dan Tenaga Kesehatan Lainnya RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015 menyusun persyaratan administrasi dan teknis sebagai berikut :

1. Persyaratan administrasi : a. Persyaratan Umum :

a) Membuat surat penawaran administrasi dengan format sesuai contoh.

b) Membuat surat pernyataan minat dengan format sesuai contoh c) Warga Negara Indonesia dibuktikan dengan foto copy KTP yang

masih berlaku dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.

d) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan dibuktikan dengan foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

(7)

f) Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang dengan tanda tangan asli, stempel basah instansi yang berwenang dan tidak diperkenankan ijazah sementara/Surat Keterangan Lulus (khusus formasi Dokter Spesialis diperbolehkan dengan Surat Keterangan Lulus);

g) Asli Surat Keterangan tinggi badan minimal pria 160 cm, wanita minimal 155 cm, dan berat badan proporsional dari dokter puskesmas/rumah sakit pemerintah;

h) Asli Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter puskesmas/rumah sakit pemerintah;

i) Melengkapi surat keterangan Bebas Narkoba (NAPZA) tertanggal sejak diumumkannya proses seleksi.

j) Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar yang ditempel pada lembar biodata;

k) Membuat biodata/daftar riwayat hidup (curiculum vitae) yang dilengkapi dengan referensi/SK Pengangkatan sampai dengan SK Terakhir dari perusahaan/institusi dimana yang bersangkutan sedang/pernah bekerja (sesuai persyaratan khusus)..

l) Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan :

- _{Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas} permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

- _{Tidak berkedudukan sebagai calon/Pegawai Negeri Sipil;} - _{Bersedia bekerja full time dan bekerja shift.}

- _{Tidak sedang hamil selama masa kontrak.}

- _{Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan} yang berlaku.

- _{Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila syarat-syarat} administrasi dan teknis yang disampaikan tidak benar/dipalsukan;

b. Persyaratan Khusus terlampir sesuai dengan formasi. 2. Persyaratan teknis

Persyaratan teknis dilakukan dengan metode tes kompetensi profesi dan tes psikologi.

c. Proses Seleksi : 1. Pengumuman

2. Pendaftaran di ULP/Pejabat Pengadaan 3. Seleksi Administrasi :

a. Seleksi administrasi dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Pengadaan Barang dan Jasa.

b. Seleksi administrasi dilakukan oleh Pokja ULP Bidang Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya.

c. Peserta yang lolos administrasi diambil dari ranking administrasi tertinggi sejumlah minimal N maksimal 2N peserta (N=jumlah kebutuhan sesuai formasi) yang akan masuk seleksi teknis dari tiap tiap formasi pengadaan.

4. Seleksi Teknis

a. Seleksi teknis meliputi Tes Kompetensi Profesi dan Tes Psikologi yang diikuti oleh semua peserta yang dinyatakan lolos seleksi administrasi. b. Seleksi teknis dilaksanakan oleh lembaga/institusi yang ditunjuk.

c. Waktu dan tempat pelaksanaan seleksi akan diumumkan bersamaan dengan pengumuman hasil seleksi administrasi.

d. Hasil seleksi teknis menggunakan metode ranking yang ditentukan oleh lembaga/institusi yang ditunjuk.

(8)

5. Pengumuman

1) Peserta yang ditetapkan lulus sebagai tenaga medis adalah peserta yang mempunyai nilai gabungan terbaik antara administrasi dan teknis.

2) Pengumuman. d. Kontrak kerja

Peserta yang ditetapkan lulus sebagai tenaga medis diwajibkan untuk :

1. Membuat surat lamaran yang ditujukan kepada Direktur RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten yang memuat jenis formasi yang dilamar.

2. Melengkapi berkas-berkas sesuai dengan persyaratan administrasi sebagai data base manual di RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten.

3. Menandatangani kontrak kerja. e. Lain-lain

1. Apabila berkas lamaran diketahui tidak benar/dipalsukan, maka dinyatakan gugur dan akan digantikan oleh peserta lain sesuai dengan ranking dibawahnya.

2. Peserta yang telah melakukan kontrak kerja, sebelum masa kontrak berakhir dapat mengajukan perpanjangan kontrak sepanjang memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.

VIII. KELUARAN

Keluaran dari pelaksanaan Kegiatan ini adalah terpenuhinya kebutuhan jasa tenaga medis yang telah berpengalaman untuk Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras

IX. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras untuk penyediaan jasa tenaga medis RSUD Bagas Waras, jangka waktu kontrak pekerjaan mulai tanggal 1 Agustus 2015 s.d 31 Desember 2015.

B. DOKUMEN LAMARAN

Bagi peserta yang berminat diwajibkan menyerahkan/ menyampaikan/ memasukkan dokumen berupa surat minat beserta lampirannya dan dimasukkan dalam sampul tertutup, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Surat lamaran/penawaran/minat

a. Ditulis/diketik dengan huruf Times New Roman ukuran huruf 12 spasi 1,5 pada kertas hvs ukuran folio bermaterei

b. Lamaran beserta lampirannya diketik sesuai contoh.

c. Lamaran ditujukan Kepada : Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Kabupaten Klaten d/a. Sekretariat Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya di Kantor BAPPEDA Jalan Pemuda Nomor 294 Gedung Pemda II Lantai 2 Klaten

C. SAMPUL LAMARAN

Cara penyampaian dokumen lamaran dilakukan dengan sistem satu sampul, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Keseluruhan dokumen lamaran dimasukkan dalam satu sampul warna coklat tertutup rapat dan dilak/segel lilin merah.

(9)

Contoh sampul lamaran

3. Apabila dokumen lamaran disampaikan melalui pos, maka dokumen lamaran sebagaimana dimaksud angka 1(satu) diatas, dimasukan lagi kedalam sampul luar yang hanya mencantumkan alamat pokja seperti contoh diatas.

4. Dokumen lamaran yang diserahkan secara langsung ke pokja ke alamat yang tertera sesuai waktu yang telah ditentukan.

5. Peserta dilarang melakukan perubahan atau menarik kembali dokumen lamaran yang sudah dimasukkan/diserahkan.

6. Pemasukan dokumen lamaran dilaksanakan pada :

- Hari/tanggal : Kamis Kamis, 25 Juni s/d. 09 Juli 2015 (apabila peserta memasukkan lewat pos maka yang dapat diterima cap pos tanggal 09 Juli 2015)

- W a k t u : 09.00 Wib 14.00 WIB

- T e m p a t : Sekretariat Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kabupaten Klaten d/a. Kantor BAPPEDA Jalan Pemuda Nomor 294 Gedung Pemda II Lantai 2 Klaten.

7. Dokumen lamaran yang diserahkan terlambat dari batas yang telah ditentukan, baik secara langsung atau melalui pos maka ditolak.

BAB IV

TATA CARA PENILAIAN

A. EVALUASI DOKUMEN ADMINISTRASI

Penilaian administrasi mempunyai Bobot 30% dengan bobot unsur-unsur pokok yang dinilai :

1. Unsur kelengkapan berkas administrasi : 10%

a. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) b. Asli Surat Keterangan Tinggi Badan

c. Asli Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna d. Surat Keterangan bebas Narkoba (NAPZA)

DOKUMEN LAMARAN (sampul muka)

KODE FORMASI :(diisi kode sesuai pilihan formasi yang ada) Kepada Yth. :

Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Kabupaten Klaten

d/a. Sekretariat Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya di Kantor BAPPEDA Jalan Pemuda Nomor 294 Gedung Pemda II Lantai 2 Klaten

(10)

e. Pas photo warna 4x6 2 lembar f. Daftar Riwayat Hidup

g. Surat pernyataan bermeterai Rp.

6.000,-h. SIK (Surat Ijin Kerja) dan surat pernyataan bersedia memindahkan SIK ke RSUD Bagas Waras.

i. Surat tanda registrasi (STR) j. Surat permintaan honor perbulan

k. Total bobot seluruh sub unsur = 100 %

l. Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot unsur kelengkapan berkas administrasi=NILAI KELENGKAPANADMINISTRASI.

2. Unsur Akreditasi Ijazah : 30 %

a. Apabila ijazah yang dilampirkan terbukti tidak benar, maka lamaran digugurkan dan peserta dikenakan Sanksi.

b. Sub unsur akreditasi perguruan tinggi c. Sub unsur akreditasi program studi d. Total bobot seluruh sub unsur = 100 %

e. Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot unsur Akreditasi Ijazah = NILAI AKREDITASI IJAZAH.

3. Unsur Pengalaman Pekerjaan : 40 % a. Sub unsur Tipe Rumah sakit b. Sub unsur pengalaman :

1) apabila melampirkan referensi dan dapat dibuktikan kebenarannya dengan menghubungi penerbit referensi, maka pengalaman kerja diberikan penilaian, 2) apabila tidak dilengkapi referensi maka tidak diberikan penilaian,

3) apabila melampirkan referensi namun terbukti tidak benar, maka lamaran digugurkan dan peserta dikenakan Sanksi

c. Sub unsur Sertifikat keahlian

1) apabila melampirkan sertifikat dan dapat dibuktikan kebenarannya dengan menghubungi penerbit sertifikat, maka dapat diberikan penilaian,

2) apabila tidak dilengkapi sertifikat maka tidak diberikan penilaian,

3) apabila melampirkan sertifikat namun terbukti tidak benar, maka lamaran digugurkan dan peserta dikenakan Sanksi;

4) Total bobot seluruh sub unsur = 100 %

5) Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot unsur Pengalaman Pekerjaan = NILAI PENGALAMAN PEKERJAAN

4. Unsur Domisili : 20 %

5. Total nilai evaluasi administrasi : 100

6. Ambangbatas nilaiADMINISTRASI(passing grade) =65 (enam puluh lima)

B. EVALUASI TEKNIS UJI TES KOMPETENSI DAN PSIKOLOGI

Penilaian teknis melalui uji kompetensi profesi dan psikologi mempunyai Bobot 70% dengan bobot unsur-unsur pokok yang dinilai :

1. Uji Tes Kompetensi Profesi

Tes uji kompetensi profesi akan dilaksanakan oleh pihak ketiga untuk mengetahui profesionalitas peserta dengan nilai maksimal : 50

2. Uji Tes Psikologi

Uji tes psikologi akan dilaksanakan oleh pihak ketiga untuk mengetahui profesionalitas peserta dengan nilai maksimal : 50

3. Total nilai teknis: 100

C. EVALUASI GABUNGAN

Penilaian gabungan dari evaluasi administrasi dan evaluasi tenis dikalikan dengan bobot masing masing evaluasi

1. Nilai Evaluasi Administrasi x bobot administrasi (30%) = NILAI ADMINISITRASI 2. Nilai Evaluasi teknis x bobot teknis (70%) = NILAI TEKNIS

(11)

BAB V

KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Ketentuan yang tercantum dalam Dokumen seleksi pengadaan ini agar dipergunakan sebagai pedoman dalam melaksanakan pekerjaan.

(12)

LAMPIRAN 1

PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS

TENAGA PERAWAT

RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015 Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :

a) Berusia serendah-rendahnya 22 (dua puluh dua) tahun dan setinggi-tingginya 40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.

b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Keperawatan.

c) Khusus pelamar S1 Keperawatan wajib memiliki Profesi Ners.

d) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol) atau Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (dua koma tujuh lima) apabila mempunyai masa kerja minimal 10 tahun secara berturut-turut di Rumah Sakit Tipe A/B/C. e) Diutamakan memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku atau

apabila masa berlaku habis dan masih dalam proses perpanjangan wajib membuat Surat Pernyataan dilampiri dengan Surat Keterangan masih dalam proses.

f) Diutamakan memiliki Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP) dan atau Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) yang masih berlaku, dan membuat Surat Pernyataan bersedia memindahkan SIKP ke RSUD Bagas Waras apabila diterima menjadi tenaga medis.

g) Diutamakan memiliki sertifikat pelatihan PPGD, pelatihan ACLS/GELS/ATLS/BTCLS/BCLS dan sertifikat penunjang lainnya seperti : memiliki Sertifikat Nurse Scrub (Instrumen alat), Sertifikat Wound Care (Perawatan Luka), Sertifikat Stroke Care (Perawatan Stroke), sertifikat pelatihan profesi perawat Anastesi , sertifikat pelatihan profesi perawat Bedah (IBS), sertifikat pelatihan profesi perawat HCU/ICU/ICCU/PICU-NICU, sertifikat pelatihan profesi perawat Haemodialisa (HD), atau sertifikat kekhususan lainnya, yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.

h) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :

(1) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe A, mempunyai pengalaman kerja minimal 3 (tiga) bulan;

(2) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe B, mempunyai pengalaman kerja minimal 6 (enam) bulan;

(3) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe C, mempunyai pengalaman kerja minimal 12 (dua belas) bulan;

(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik Rawat Inap, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.

i) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal Rp. 1.500.000,-.

(13)

LAMPIRAN 2

DOKTER SPESIALIS

a) Kualifikasi pendidikan dokter spesialis.

b) Diutamakan memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku atau apabila mas berlaku habis dan masih dalam proses perpanjangan wajib membuat Surat Pernyataan dilampiri dengan Surat Keterangan masih dalam proses.

(14)

LAMPIRAN 3

TENAGA DOKTER

a) Berusia serendah-rendahnya 25 (dua puluh lima) tahun dan setinggi-tingginya 40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.

b) Kualifikasi pendidikan S1 Kedokteran + Profesi.

c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (dua koma tujuh lima). d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.

e) Diutamakan memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) yang masih berlaku.

f) Diutamakan memiliki sertifikat keahlian khusus yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan, seperti : BCLS/ACLS/BTLS/ATLS/ACLS/ECG/GELS/PPGD/ MISSTRAP dan sertifikat penjunjang lainnya.

g) Diutamakan memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya.

h) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal Rp. 4.000.000,-.

(15)

LAMPIRAN 4

TENAGA APOTEKER

a) Berusia serendah-rendahnya 25 (dua puluh lima) tahun dan setinggi-tingginya 40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015;

b) Kualifikasi pendidikan S1 Farmasi + Profesi.

c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol). d) Memiliki Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang masih berlaku. e) Memiliki sertifikat kompetensi yang masih berlaku.

f) Surat Pernyataan bermaterai yang menerangkan bahwa Surat Ijin Kerja Apoteker (SIKA) TIDAK DIGUNAKAN di instansi/tempat lain atau belum memiliki SIKA. g) Diutamakan memiliki pengalaman kerja/magang sesuai dengan bidangnya. h) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal

Rp. 2.500.000,-.

(16)

LAMPIRAN 5

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Farmasi.

c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).

d) Memiliki Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STR TTK) yang masih berlaku.

e) Memiliki sertifikat kompetensi yang masih berlaku.

f) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :

(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik Rawat Inap/Apotek, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.

g) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal Rp.

(17)

LAMPIRAN 6

TENAGA BIDAN

b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Kebidanan.

c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol). d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.

e) Diutamakan memiliki Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) dan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) yang masih berlaku, dan membuat Surat Pernyataan bersedia memindahkan SIKB ke RSUD Bagas Waras apabila diterima menjadi tenaga medis.

f) Diutamakan memiliki sertifikat kompetensi penunjang yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.

g) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :

h) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal Rp.

(18)

LAMPIRAN 7

TENAGA REKAM MEDIS

b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Rekam Medis.

e) Memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.

(19)

LAMPIRAN 8

TENAGA RADIOGRAFER

b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Radiologi.

e) Memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.

(20)

LAMPIRAN 9

TENAGA REHABILITASI MEDIK

b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Fisioterapi.

e) Diutamakan memiliki Surat Izin Kerja Fisioterapi (SIKF) yang masih berlaku, dan membuat Surat Pernyataan bersedia memindahkan SIKF ke RSUD Bagas Waras apabila diterima menjadi tenaga medis

f) Memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.

(21)

LAMPIRAN 10

TENAGA PERAWAT GIGI

b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Keperawatan Gigi.

e) Diutamakan memiliki Surat Izin Kerja Perawat Gigi (SIKPG) yang masih berlaku, dan membuat Surat Pernyataan bersedia memindahkan SIKPG ke RSUD Bagas Waras apabila diterima menjadi tenaga medis

(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas/Klinik, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.

(22)

LAMPIRAN 11

TENAGA AHLI GIZI

b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Ahli Gizi.

c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol). d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

e) Diutamakan memiliki Surat Ijin Kerja Ahli Gizi (SIKAG) yang masih berlaku, dan membuat Surat Pernyataan bersedia memindahkan SIKAG ke RSUD Bagas Waras apabila diterima menjadi tenaga medis

(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik rawat Inap, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.

(23)

LAMPIRAN 12

TENAGA ELEKTROMEDIK

b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 ATEM.

e) Diutamakan memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.

(24)

LAMPIRAN 13

TENAGA IPSRS

b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Kesehatan Lingkungan. c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).

d) Memiliki sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang. e) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan

surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :

(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.

f) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal Rp.

(25)

LAMPIRAN 14

TENAGA PENGOLAH LIMBAH /SANITARIAN RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015 Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :

b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Kesehatan Lingkungan. c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).

d) Memiliki sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang. e) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan

surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :

(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.

f) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal Rp.

(26)

LAMPIRAN 15

TENAGA ASISTEN TENAGA KESEHATAN

a) Berusia serendah-rendahnya 20 (dua puluh) tahun dan setinggi-tingginya 40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.

b) Laki-laki.

c) Kualifikasi pendidikan SLTA/sederajat.

d) Nilai rata-rata ijazah minimal 7,5 (tujuh koma lima).

e) Diutamakan memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.

f) Diutamakan memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya.

(27)

LAMPIRAN 16

Klaten, _____________ 2015 Lampiran : _____________________

Kepada Yth.:

Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Pemerintah Kabupaten Klaten

di

Klaten

Perihal: LAMARAN ADMINISTRASI JASA TENAGA MEDIS _______ (diisi sesuai dengan formasi yang dituju/diinginkan) UNTUK OPERASIONAL RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015

Sehubungan dengan Pengumuman Seleksi Penyediaan Jasa Tenaga Medis untuk Operasional RSUD Bagas Waras dan setelah kami pelajari dengan saksama pengumuman dan persyaratannya, dengan ini kami mengajukan lamaran Administrasi untuk ______________ (diisi sesuai dengan formasi yang dituju/diinginkan)

Lamaran Administrasi ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Seleksi Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut. Lamaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Lamaran sampai dengan tanggal 31 Juli 2015.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Lamaran ini kami lampirkan : a. Persyaratan Umum

a) Surat lamaran administrasi b) Surat pernyataan minat

c) Foto copy KTP yang masih berlaku dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang. d) Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dilegalisir oleh pejabat

yang berwenang;

e) Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang; f) Asli Surat Keterangan tinggi badan dan berat badan proporsional dari dokter

puskesmas/rumah sakit pemerintah;

g) Asli Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter puskesmas/rumah sakit pemerintah;

h) Asli Surat keterangan Bebas Narkoba (NAPZA) tertanggal sejak diumumkannya proses seleksi.

i) Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar yang ditempel pada lembar biodata;

j) Biodata/ daftar riwayat hidup (curiculum vitae) yang dilengkapi dengan referensi dari perusahaan/institusi dimana yang bersangkutan sedang/pernah bekerja (sesuai persyaratan khusus).

k) Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan :

- _{Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri} atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

- _{Tidak berkedudukan sebagai calon/Pegawai Negeri Sipil;} - _{Bersedia bekerja full time dan bekerja shift.}

- _{Tidak sedang hamil selama masa kontrak.}

- _{Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku.} - _{Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila syarat-syarat administrasi}

dan teknis yang disampaikan tidak benar/dipalsukan;

(28)

b. Persyaratan khusus

________________________ (diisi dengan persyaratan khusus sesuai formasi yang dituju/diinginkan pada lampiran)

Dengan disampaikannya Surat Lamaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

(_________________) Nama jelas Materai

(29)

6.000,-SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI SELEKSI PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS UNTUK OPERASIONAL RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Telepon/Fax* :

Email* :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui seleksi penyediaan jasa tenaga medis untuk operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten tahun anggaran 2015 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses tersebut sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Klaten, 2015

ttd

(_________________) Nama jelas

(30)

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/Tgl Lahir : Pendidikan/Jurusan :

Alamat :

No Tlp :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. _{Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak} dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

2. _{Tidak berkedudukan sebagai calon/Pegawai Negeri Sipil;} 3. _{Bersedia bekerja full time dan bekerja shift;}

4. _{Tidak sedang hamil selama masa kontrak;}

5. _{Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku;}

6. _{Bersedia diproses secara hukum apabila syarat-syarat administrasi dan teknis yang} disampaikan tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

...,...20.. Yang membuat pernyataan

(...) Materai

Rp.

(31)

Daftar Riwayat Hidup

1. Formasi yang dilamar : __________

2. Nama lengkap : __________

3. Tempat/Tanggal Lahir : __________ 4. Pendidikan (Lembaga pendidikan,

tempat dan tahun tamat belajar,

dilampirkan rekaman ijazah ) : __________ 5. Pendidikan Non Formal : __________ 6. Penguasaan Bahasa Inggris

dan bahasa Indonesia : __________

7. Pengalaman Kerja1 Tahun ini ____

a. Nama Pekerjaan : __________

b. Lokasi Pekerjaan : __________

c. Nama instansi : __________

d. Uraian Tugas : __________

e. Waktu Pelaksanaan : __________

f. Posisi Penugasan : __________

g. Surat Referensi / Surat Keputusan : __________ Tahun sebelumnya (apabila pernah bekerja ditempat lain)

a. Nama Pekerjaan : __________

b. Lokasi Pekerjaan : __________

c. Nama Instansi : __________

d. Uraian Tugas : __________

e. Waktu Pelaksanaan : __________

f. Posisi Penugasan : __________

g. Surat Referensi/ Surat Keputusan : __________ dst.

1 _{Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi/ SK Pengangkatan s/d SK Terakhir}

dari instansi.

(32)

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

____________,_____20__

Yang membuat pernyataan,

(__________) [nama jelas] Foto berwarna

(33)

SURAT PERNYATAAN

(khusus untuk formasi Dokter Spesialis dan Tenaga Medis Perawat)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a : __________________________________________ Tempat/tgl lahir : __________________________________________ Alamat : __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa Surat Tanda Registrasi (STR) sedang dalam proses perpanjangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

____________,_____20__

(__________) [nama jelas]

C O N T O H

(34)

6.000,-SURAT PERNYATAAN

(khusus untuk formasi Tenaga Medis Perawat)

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memindahkan Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP) ke Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten apabila diterima menjadi tenaga medis.

____________,_____20__

(__________) [nama jelas]

C O N T O H

(35)

(khusus untuk formasi Tenaga Medis Apoteker)

Dengan ini menyatakan bahwa __________ ( diisi dengan Surat Ijin Kerja Apoteker (SIKA) Tidak Digunakan di instansi/tempat lain apabila telah mempunyai atau belum mempunyai SIKA ).

____________,_____20__

(__________) [nama jelas]

C O N T O H

(36)

(khusus untuk formasi Tenaga Medis Bidan)

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memindahkan Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB) ke Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten apabila diterima menjadi tenaga medis.

____________,_____20__

(__________) [nama jelas]

C O N T O H

(37)

(khusus untuk formasi Tenaga Medis Rehabiltasi Medik)

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memindahkan Surat Ijin Kerja Fisoterapi (SIKF) ke Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten apabila diterima menjadi tenaga medis.

____________,_____20__

(__________) [nama jelas]

C O N T O H

(38)

(khusus untuk formasi Tenaga Medis Perawat Gigi)

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memindahkan Surat Ijin Kerja Perawat Gigi (SIKPG) ke Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten apabila diterima menjadi tenaga medis.

____________,_____20__

(__________) [nama jelas]

C O N T O H

(39)

(khusus untuk formasi Tenaga Medis Ahli Gizi)

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memindahkan Surat Ijin Kerja Ahli Gizi (SIKAG) ke Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten apabila diterima menjadi tenaga medis.

____________,_____20__

(__________) [nama jelas]

C O N T O H