DOKUMEN SELEKSI PENGADAAN
PENYEDIAAN TENAGA MEDIS ANALIS KESEHATAN
UNTUK OPERASIONAL RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN
TAHUN ANGGARAN 2015
D O K U M E N S E L E K S I P E N G A D A A N Nomor : 027/06.J.ULP/107
Tanggal : 26 Juni 2015 untuk
Pengadaan Penyediaan Jasa Tenaga Medis Analis Kesehatan untuk Operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten
Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Pemerintah Kabupaten Klaten
BAB I. UMUM
A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan beserta perubahan dan aturan turunannya.
B. Dalam Dokumen Pengadaan ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut :
- Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (brainware);
- PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa;
- Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa;
- Seleksi : Proses Seleksi dengan tahapan sesuai Perpres 54/2010 beserta perubahannya dan aturan turunannya. Semua istilah seleksi pada dokumen ini merujuk pada pengertian
seleksi manual
C. Seleksi ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam Lembar Data Pengadaan.
D. Seleksi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua yang memenuhi kualifikasi.
BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI
Dalam rangka mendukung kelancaran operasional Rumah sakit Umum Daerah Bagas Waras pada Tahun Anggaran 2015 dengan ini kami membuka rekrutmen tenaga tidak tetap (Non PNS) sebagai berikut :
NO FORMASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN KEBUTUHAN
JANGKA
Dapat dilihat pada syarat umum dan khusus di dokumen seleksi pengadaan yang dapat didownload pada website klaten
www.klatenkab.go.id atau www.lpse.klatenkab.go.id
4 orang 5 bulan
Sedangkan jadwal pelaksanaan rekrutmen sebagai berikut :
No Kegiatan Hari/Tanggal Keterangan
a. Pengumuman Jum at/ 26 Juni 09
Juli 2015
2. Jam pemasukan pukul 09.00 14.00 WIB. 3. Hari jum at pukul 09.00
11.00 WIB
4. Batas pemasukan dokumen lamaran terakhir tgl. 9 Juli 2015 pukul 14.00 WIB (cap pos apabila per pos)
e. Tes Kompetensi dan Psikologi Jum at - Sabtu/ 24 25 Juli 2015
Alamat pemasukan lamaran : Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya di Kantor Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (BAPPEDA) Jl. Pemuda No. 294 Gedung Pemda II Lt. 2
Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pokja sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Lamaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya Ketua
BAB III
LEMBAR DATA PENGADAAN A. U M U M
I. LATAR BELAKANG
1. Untuk mendukung operasional RSUD Bagas Waras perlu dilakukan pemenuhan kebutuhan tenaga medis melalui Penyediaan Jasa Tenaga Medis RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten dilakukan berdasarkan persyaratan kebutuhan sumber daya manusia sesuai dengan Permenkes No. 56 Tahun 2014 beserta perubahannya.
2. Pengadaan jasa tenaga Medis RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten adalah proses seleksi pengisian formasi jasa tenaga Medis, dimulai dari perencanaan, pengumuman seleksi, pendaftaran, seleksi administrasi dan kualifikasi, pengumuman seleksi administrasi dan kualifikasi, seleksi teknik, serta pengumuman pemenang sampai dengan kontrak kerja jasa tenaga Medis RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015.
3 . Agar pelaksanaan kegiatan tersebut dapat berjalan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku perlu disusun Kerangka Acuan Kerja penyediaan jasa tenaga Medis yang akan dijadikan dasar dalam pelaksanaannya II. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Terlaksananya penyediaan jasa tenaga Medis untuk menunjang Kegiatan Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras pada RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten tahun 2015.
2. Tujuan
Terpenuhinya kebutuhan jasa tenaga Medis untuk operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015.
III. TARGET SASARAN
1. Tersedianya jasa tenaga medis sejumlah 112 orang yang memenuhi standart kompetensi yang digunakan untuk mendukung operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten.
2. Terlaksananya Kegiatan Operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten. IV. NAMA ORGANISASI PENGADAAN TENAGA PERAWAT
• K/L/D/I : Pemerintah Kabupaten Klaten
• SKPD : RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten • PPk : Agus Setyawan Prasetyoko, S.STP, M.hum V. SUMBER DANA DAN PERKIRAAN BIAYA
a. Semua pengeluaran dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Klaten pada RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten tahun 2015.
b. Jasa medis/honorarium tenaga medis Non PNS per bulan minimal UMR Kabupaten Klaten.
VI. RUANG LINGKUP PEKERJAAN
Pelayanan medis di RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten. VII. TAHAPAN KEGIATAN :
a. Penyusunan rencana kebutuhan (formasi) tenaga medis
NO FORMASI KUALIFIKASI
PENDIDIKAN KEBUTUHAN
KODE FORMASI TENAGA MEDIS
1 Analis Kesehatan D3 Analis Kesehatan 4 AK
JUMLAH 4
b. Penyusunan syarat administrasi dan teknis
Tim Teknis Penyediaan Jasa Tenaga Kesehatan Lainnya RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015 menyusun persyaratan administrasi dan teknis sebagai berikut :
1. Persyaratan administrasi : a. Persyaratan Umum :
a) Membuat surat penawaran administrasi dengan format sesuai contoh.
b) Membuat surat pernyataan minat dengan format sesuai contoh c) Warga Negara Indonesia dibuktikan dengan foto copy KTP yang
masih berlaku dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.
d) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan dibuktikan dengan foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
e) Bagi pelamar formasi D3/S1, lulusan dari Institusi Pendidikan Tinggi minimal Akreditasi C yang dikeluarkan oleh BAN-PT.
f) Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang dengan tanda tangan asli, stempel basah instansi yang berwenang dan tidak diperkenankan ijazah sementara/Surat Keterangan Lulus;
g) Asli Surat Keterangan tinggi badan minimal pria 160 cm, wanita minimal 155 cm, dan berat badan proporsional dari dokter puskesmas/rumah sakit pemerintah;
h) Asli Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter puskesmas/rumah sakit pemerintah;
i) Melengkapi surat keterangan Bebas Narkoba (NAPZA) tertanggal sejak diumumkannya proses seleksi.
j) Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar yang ditempel pada lembar biodata;
k) Membuat biodata/daftar riwayat hidup (curiculum vitae) yang dilengkapi dengan referensi/SK Pengangkatan sampai dengan SK Terakhir dari perusahaan/institusi dimana yang bersangkutan sedang/pernah bekerja (sesuai persyaratan khusus)..
l) Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan :
- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
- Tidak berkedudukan sebagai calon/Pegawai Negeri Sipil; - Bersedia bekerja full time dan bekerja shift.
- Tidak sedang hamil selama masa kontrak.
- Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku.
- Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila syarat-syarat administrasi dan teknis yang disampaikan tidak benar/dipalsukan;
b. Persyaratan Khusus terlampir sesuai dengan formasi. 2. Persyaratan teknis
c. Proses Seleksi : 1. Pengumuman
2. Pendaftaran di ULP/Pejabat Pengadaan 3. Seleksi Administrasi :
a. Seleksi administrasi dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Seleksi administrasi dilakukan oleh Pokja ULP Bidang Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya.
c. Peserta yang lolos administrasi diambil dari ranking administrasi tertinggi sejumlah minimal N maksimal 2N peserta (N=jumlah kebutuhan sesuai formasi) yang akan masuk seleksi teknis dari formasi pengadaan.
4. Seleksi Teknis
a. Seleksi teknis meliputi Tes Kompetensi Profesi dan Tes Psikologi yang diikuti oleh semua peserta yang dinyatakan lolos seleksi administrasi. b. Seleksi teknis dilaksanakan oleh lembaga/institusi yang ditunjuk.
c. Waktu dan tempat pelaksanaan seleksi akan diumumkan bersamaan dengan pengumuman hasil seleksi administrasi.
d. Hasil seleksi teknis menggunakan metode ranking yang ditentukan oleh lembaga/institusi yang ditunjuk.
e. Hasil seleksi teknis diserahkan kepada Pokja ULP sebagai bahan evaluasi penilaian gabungan administrasi dan teknis guna penentuan peserta yang dapat ditetapkan sebagai tenaga medis.
5. Pengumuman
1) Peserta yang ditetapkan lulus sebagai tenaga medis adalah peserta yang mempunyai nilai gabungan terbaik antara administrasi dan teknis.
2) Pengumuman. d. Kontrak kerja
Peserta yang ditetapkan lulus sebagai tenaga medis diwajibkan untuk :
1. Membuat surat lamaran yang ditujukan kepada Direktur RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten yang memuat jenis formasi yang dilamar.
2. Melengkapi berkas-berkas sesuai dengan persyaratan administrasi sebagai data base manual di RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten.
3. Menandatangani kontrak kerja. e. Lain-lain
1. Apabila berkas lamaran diketahui tidak benar/dipalsukan, maka dinyatakan gugur dan akan digantikan oleh peserta lain sesuai dengan ranking dibawahnya.
2. Peserta yang telah melakukan kontrak kerja, sebelum masa kontrak berakhir dapat mengajukan perpanjangan kontrak sepanjang memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.
VIII. KELUARAN
Keluaran dari pelaksanaan Kegiatan ini adalah terpenuhinya kebutuhan jasa tenaga medis yang telah berpengalaman untuk Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras
IX. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras untuk penyediaan jasa tenaga medis RSUD Bagas Waras, jangka waktu kontrak pekerjaan mulai tanggal 1 Agustus 2015 s.d 31 Desember 2015.
B. DOKUMEN LAMARAN
1. Surat lamaran/penawaran/minat
a. Ditulis/diketik dengan huruf Times New Roman ukuran huruf 12 spasi 1,5 pada kertas hvs ukuran folio bermaterei
b. Lamaran beserta lampirannya diketik sesuai contoh.
c. Lamaran ditujukan Kepada : Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Kabupaten Klaten d/a. Sekretariat Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya di Kantor BAPPEDA Jalan Pemuda Nomor 294 Gedung Pemda II Lantai 2 Klaten
C. SAMPUL LAMARAN
Cara penyampaian dokumen lamaran dilakukan dengan sistem satu sampul, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Keseluruhan dokumen lamaran dimasukkan dalam satu sampul warna coklat tertutup rapat dan dilak/segel lilin merah.
2. Sampul lamaran hanya mencantumkan tulisan sebagai berikut : Contoh sampul lamaran
3. Apabila dokumen lamaran disampaikan melalui pos, maka dokumen lamaran sebagaimana dimaksud angka 1(satu) diatas, dimasukan lagi kedalam sampul luar yang hanya mencantumkan alamat pokja seperti contoh diatas.
4. Dokumen lamaran yang diserahkan secara langsung ke pokja ke alamat yang tertera sesuai waktu yang telah ditentukan.
5. Peserta dilarang melakukan perubahan atau menarik kembali dokumen lamaran yang sudah dimasukkan/diserahkan.
6. Pemasukan dokumen lamaran dilaksanakan pada :
- Hari/tanggal : Senin Kamis, 29 Juni s/d. 09 Juli 2015 (apabila peserta memasukkan lewat pos maka yang dapat diterima cap pos tanggal 09 Juli 2015)
- W a k t u : 09.00 Wib 14.00 WIB
- T e m p a t : Sekretariat Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kabupaten
DOKUMEN LAMARAN (sampul muka)
KODE FORMASI :(diisi kode sesuai pilihan formasi yang ada) Kepada Yth. :
Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Kabupaten Klaten
d/a. Sekretariat Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya di Kantor BAPPEDA Jalan Pemuda Nomor 294 Gedung Pemda II Lantai 2 Klaten
Klaten d/a. Kantor BAPPEDA Jalan Pemuda Nomor 294 Gedung Pemda II Lantai 2 Klaten.
7. Dokumen lamaran yang diserahkan terlambat dari batas yang telah ditentukan, baik secara langsung atau melalui pos maka ditolak.
BAB IV
TATA CARA PENILAIAN
A. EVALUASI DOKUMEN ADMINISTRASI
Penilaian administrasi mempunyai Bobot 30% dengan bobot unsur-unsur pokok yang dinilai :
1. Unsur kelengkapan berkas administrasi : 10% a. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) b. Asli Surat Keterangan Tinggi Badan
c. Asli Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna d. Surat Keterangan bebas Narkoba (NAPZA)
e. Pas photo warna 4x6 2 lembar f. Daftar Riwayat Hidup
g. Surat pernyataan bermeterai Rp.
6.000,-h. SIK (Surat Ijin Kerja) dan surat pernyataan bersedia memindahkan SIK ke RSUD Bagas Waras.
i. Surat tanda registrasi (STR) j. Surat permintaan honor perbulan
k. Total bobot seluruh sub unsur = 100 %
l. Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot unsur kelengkapan berkas administrasi=NILAI KELENGKAPANADMINISTRASI.
2. Unsur Akreditasi Ijazah : 30 %
a. Apabila ijazah yang dilampirkan terbukti tidak benar, maka lamaran digugurkan dan peserta dikenakan Sanksi.
b. Sub unsur akreditasi perguruan tinggi c. Sub unsur akreditasi program studi d. Total bobot seluruh sub unsur = 100 %
e. Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot unsur Akreditasi Ijazah = NILAI AKREDITASI IJAZAH.
3. Unsur Pengalaman Pekerjaan : 40 % a. Sub unsur Tipe Rumah sakit b. Sub unsur pengalaman :
1) apabila melampirkan referensi dan dapat dibuktikan kebenarannya dengan menghubungi penerbit referensi, maka pengalaman kerja diberikan penilaian, 2) apabila tidak dilengkapi referensi maka tidak diberikan penilaian,
3) apabila melampirkan referensi namun terbukti tidak benar, maka lamaran digugurkan dan peserta dikenakan Sanksi
c. Sub unsur Sertifikat keahlian
1) apabila melampirkan sertifikat dan dapat dibuktikan kebenarannya dengan menghubungi penerbit sertifikat, maka dapat diberikan penilaian,
2) apabila tidak dilengkapi sertifikat maka tidak diberikan penilaian,
3) apabila melampirkan sertifikat namun terbukti tidak benar, maka lamaran digugurkan dan peserta dikenakan Sanksi;
4) Total bobot seluruh sub unsur = 100 %
5) Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot unsur Pengalaman Pekerjaan = NILAI PENGALAMAN PEKERJAAN
4. Unsur Domisili : 20 %
5. Total nilai evaluasi administrasi : 100
B. EVALUASI TEKNIS UJI TES KOMPETENSI DAN PSIKOLOGI
Penilaian teknis melalui uji kompetensi profesi dan psikologi mempunyai Bobot 70% dengan bobot unsur-unsur pokok yang dinilai :
1. Uji Tes Kompetensi Profesi
Tes uji kompetensi profesi akan dilaksanakan oleh pihak ketiga untuk mengetahui profesionalitas peserta dengan nilai maksimal : 50
2. Uji Tes Psikologi
Uji tes psikologi akan dilaksanakan oleh pihak ketiga untuk mengetahui profesionalitas peserta dengan nilai maksimal : 50
3. Total nilai teknis: 100
C. EVALUASI GABUNGAN
Penilaian gabungan dari evaluasi administrasi dan evaluasi tenis dikalikan dengan bobot masing masing evaluasi
1. Nilai Evaluasi Administrasi x bobot administrasi (30%) = NILAI ADMINISITRASI 2. Nilai Evaluasi teknis x bobot teknis (70%) = NILAI TEKNIS
3. Nilai Gabungan = NILAI ADMINISTRASI + NILAI TEKNIS
BAB V
KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Ketentuan yang tercantum dalam Dokumen seleksi pengadaan ini agar dipergunakan sebagai pedoman dalam melaksanakan pekerjaan.
LAMPIRAN 1
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
TENAGA PERAWAT
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015 Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Berusia serendah-rendahnya 22 (dua puluh dua) tahun dan setinggi-tingginya 40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.
b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Analis Kesehatan.
c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol) .
d) Diutamakan memiliki Sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang dikeluarkan oleh Lembaga yang berwenang.
e) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :
(1) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe A, mempunyai pengalaman kerja minimal 3 (tiga) bulan;
(2) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe B, mempunyai pengalaman kerja minimal 6 (enam) bulan;
(3) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe C, mempunyai pengalaman kerja minimal 12 (dua belas) bulan;
(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik Rawat Inap, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.
f) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal Rp. 1.200.000,-.
LAMPIRAN 2
Klaten, _____________ 2015 Lampiran : _____________________
Kepada Yth.:
Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Pemerintah Kabupaten Klaten
di
Klaten
Perihal: LAMARAN ADMINISTRASI JASA TENAGA MEDIS ANALIS KESEHATAN UNTUK OPERASIONAL RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015 Sehubungan dengan Pengumuman Seleksi Penyediaan Jasa Tenaga Medis untuk Operasional RSUD Bagas Waras dan setelah kami pelajari dengan saksama pengumuman dan persyaratannya, dengan ini kami mengajukan lamaran Administrasi untuk Tenaga Medis Analis Kesehatan
Lamaran Administrasi ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Seleksi Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut. Lamaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Lamaran sampai dengan tanggal 31 Juli 2015.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Lamaran ini kami lampirkan : a. Persyaratan Umum
a) Surat lamaran administrasi b) Surat pernyataan minat
c) Foto copy KTP yang masih berlaku dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang. d) Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang;
e) Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang; f) Asli Surat Keterangan tinggi badan dan berat badan proporsional dari dokter
puskesmas/rumah sakit pemerintah;
g) Asli Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter puskesmas/rumah sakit pemerintah;
h) Asli Surat keterangan Bebas Narkoba (NAPZA) tertanggal sejak diumumkannya proses seleksi.
i) Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar yang ditempel pada lembar biodata;
j) Biodata/ daftar riwayat hidup (curiculum vitae) yang dilengkapi dengan referensi dari perusahaan/institusi dimana yang bersangkutan sedang/pernah bekerja (sesuai persyaratan khusus).
k) Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan :
- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
- Tidak berkedudukan sebagai calon/Pegawai Negeri Sipil; - Bersedia bekerja full time dan bekerja shift.
- Tidak sedang hamil selama masa kontrak.
- Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku. - Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila syarat-syarat administrasi
dan teknis yang disampaikan tidak benar/dipalsukan;
b. Persyaratan khusus
________________________ (diisi dengan persyaratan khusus sesuai formasi yang dituju/diinginkan pada lampiran)
Dengan disampaikannya Surat Lamaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
(_________________) Nama jelas Materai
6.000,-SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI SELEKSI PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS UNTUK OPERASIONAL RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Telepon/Fax* :
Email* :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui seleksi penyediaan jasa tenaga medis untuk operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten tahun anggaran 2015 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses tersebut sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Klaten, 2015
ttd
(_________________) Nama jelas
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir : Pendidikan/Jurusan :
Alamat :
No Tlp :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
2. Tidak berkedudukan sebagai calon/Pegawai Negeri Sipil; 3. Bersedia bekerja full time dan bekerja shift;
4. Tidak sedang hamil selama masa kontrak;
5. Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku;
6. Bersedia diproses secara hukum apabila syarat-syarat administrasi dan teknis yang disampaikan tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
...,...20.. Yang membuat pernyataan
(...) Materai
Rp.
Daftar Riwayat Hidup
1. Formasi yang dilamar : __________
2. Nama lengkap : __________
3. Tempat/Tanggal Lahir : __________
4. Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar,
dilampirkan rekaman ijazah ) : __________ 5. Pendidikan Non Formal : __________ 6. Penguasaan Bahasa Inggris
dan bahasa Indonesia : __________
7. Pengalaman Kerja1 Tahun ini ____
a. Nama Pekerjaan : __________
b. Lokasi Pekerjaan : __________
c. Nama instansi : __________
d. Uraian Tugas : __________
e. Waktu Pelaksanaan : __________
f. Posisi Penugasan : __________
g. Surat Referensi / Surat Keputusan : __________ Tahun sebelumnya (apabila pernah bekerja ditempat lain)
a. Nama Pekerjaan : __________
b. Lokasi Pekerjaan : __________
c. Nama Instansi : __________
d. Uraian Tugas : __________
e. Waktu Pelaksanaan : __________
f. Posisi Penugasan : __________
g. Surat Referensi/ Surat Keputusan : __________ dst.
1 Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi/ SK Pengangkatan s/d SK Terakhir
dari instansi.
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
(__________) [nama jelas] Foto berwarna
