Konsep Umum
Uji Coba (Penyiapan Awal) JKN
Rancang Bangun JKN
UU SJSN, UU BPJS & Turunannya
Pendana
Kebijakan (teknis), Instrumen & Manual
Kebijakan : NIK utk integrasi database peserta
Instrumen : Mekanisme link SIM JKN dg NIK
Manual : SOP peserta PBI, NonPBI
Isu Dijawab via
1. Pedoman/Instrumen apa yang
dibutuhkan untuk menerapkan JKN sesuai UU SJSN & BPJS?
Desk-work
2. Apakah pedoman tsb applicable? Testing
Miniatur JKN
3. Apakah semua user paham & mampu menggunakannya?
4. Apa implikasi pedoman bagi pelaku JKN? 5. Apa langkah strategik untuk
meminimalisir response (+/-) atas penerapan pedoman JKN?
Perhatikan utk isu berikut:
Uji Coba vs
Reformed
JKN
• Skedar contoh: Pemanfaatan Layanan Dasar – Setiap peserta punya PCP sbg gatekeeper
(HMO-model). Tidak puas dg PCP-nya, peserta boleh pindah PCP lain (>3 bulan pertama).
– Gatekeeper dibayar kapitasi. Rate kapitasi (PMPM) sesuai manfaat & kapasitas PCP.
– Gatekeeper mengatur rujukan, & menerima rujuk balik. Ada standar dan mekanisme rujukan.
– Peserta dg double coverage (JKN & Komersial) bisa memanfaatkan layanan PCP JKN dan PCP non-JKN. Ada mekanisme COB.
– Kapitasi diiringi UR oleh BPJS utk kontrol kualitas. – PCP mencatat dan melaporkan pelayanan. Ada
aplikasi P-care
Butuh pedoman &
Instrumen yang harus siap & dites?
Aspek kepesertaan & kebijakan teknis terkaitnya:
• Mekanisme transfer peserta (Jamsostek, Asabri, Jamkesmas)
• Pemetaan peserta (untuk integrasi faskes, UR, dll);
• Integrasi NIK dengan kepesertaan JKN (sejalan dg SIM JKN);
• Database peserta, dan integrasinya dengan operasional JKN;
• Mekanisme pengalokasian peserta ke gatekeeper;
Instrumen yang harus siap & dites (2)
Aspek faskes primer & kebijakan teknis terkaitnya:
• Metode sosialiasi/advokasi bagi PCP sbg gatekeeper;
• Kredentialing dan kontrak gatekeeper;
• Kapitasi dan mekanisme (risk adjusted, withold, risk sharing);
• Kendali utilisasi & kualitas gatekeeper;
• Sistem rujukan;
• Mendeteksi response gatekeeper dari pemberlakukan aturan JKN (kapitasi, rujukan, syarat administrasi, dll);
Instrumen yang harus siap & dites (3)
Aspek pelayanan faskes lanjut & kebijakan terkaitnya:
• Metode sosialiasi/advokasi Faskes yang akan dikontrak;
• Kredentialing dan kontrak faskes lanjut
• Pembayaran INA-CBGs (grouper, coders, verifikasi klaim, dll)
• Kendali utilisasi dan kualitas layanan lanjut;
• Mekanisme rujukan dan rujuk balik;
Urgensi Penyiapan JKN
• Triggers utk mempercepat penyiapan instrumen
• Instrumen JKN masih tataran konsep yang belum tentu implementatif & mengakomodasi kemungkinan;
• Instrumen ideal, namun pemahaman stakeholders
BELUM optimal;
• Berbenturan dengan sistem yang ada (JKN merubah sub-sistem kesehatan);
Ada RISIKO (Gagal, Chaos ) jika instrumen JKN diterapkan serentak:
Maksud & Tujuan Penyiapan
Implementasi
Maksud
Mengkondisikan pelaku
JKN supaya paham &
mampu dalam:
•
memanfaatkan (Peserta),
•
mengelola (BPJS &
Faskes)
•
mengatur (Regulator)
•
melakukan monev JKN
Tujuan
Menguji instrumen JKN
• mengaplikasikan sejumlah instrumen (turunan
kebijakan teknis JKN) dalam miniatur JKN,
• melakukan evaluasi &
revisi instrumen (iterative) yang akan digunakan
Metoda:
Pendekatan System
Inputs Proses Outputs &
Outcomes
Regulasi
Blue print/notes
Pedoman umum
Instrumen JKN
Manual teknis
Dana, SDM
Mapping peserta
Integrasi NIK dg
Alokasi peserta ke PCP,
Credentialing & kontrak,
Layanan kesehatan
Kapitasi, DRG, UR
Dll
Rate peserta
Rate utilisasi
Revised instrumen
Awarness pelaku
Alternatif perbaikan
Brebagai opsi
Inputs (utama)
Blue-print/Concept note & Pedoman Umum
• Transfer peserta; distribusi peserta ke PCP; & manual peserta
• Kredentialing dan kontrakting gatekeeper
• UR dan manualnya (integrasi dg SIM)
• Kapitasi dan manualnya (withold, risk-adjusted, risk-sharing)
• INA-CBGs dan manualnya (grouper, software, coder, dll)
• SIM RJTP, & installasi software dan hardware di setiap PCP
• SIM RJTL, dan installasi software dan hardware di setiap Faskes Penyiapan dan pengujian instrumen:
Proses (Utama)
Setting Lab
• Workshop, Sosialisasi & Perijinan;
• Pemetaan peserta tingkat desa by sosek dan lokasi
• Pemetaan provider calon faskes
• Installasi hardware dan software JKN (link
dengan mode payment: kapitasi & INA-CBGs)
• Training teknis JKN bagi pelaku inti
Proses pelaksanaan
• Transfer peserta non PNS ke database BPJS
• Pemilihan, kredentialing & kontrak faskes
• Pendistribusian kartu peserta
• Alokasi peserta ke PCP
• Pemantauan layanan kesehatan oleh BPJS
• Aplikasi UR oleh BPJS
• Identifikasi responses peserta & faskes
MonEv
• Pemantauan siklus bisnis JKN
• Iteratiffeedbackdari proses dan
output/outcome untuk perbaikan dan/atau pengembangan instrumen;
Luaran
Ujicoba memungkinkan untuk:
• perbaikan instrumen;
• identifikasi intervensi yang harus tersedia;
• identifikasi response setiap pelaku;
• inventarisasi langkah strategik perbaikan & antisipasi problem.
Luarannya adalah:
• Hasil revisi
instrumen yang siap digunakan dalam JKN 2014;
• Opsi perbaikan pelaksanaan.
• Pembelajaran &
