BA Pembuktian Kualifikasi Fisik LPABE

Hari/Tanggal

Nama Paket Pekerjaan

HPS

Lokasi Pekerjaan

Tahun Anggaran

Metode Pemilihan

Meode Penyampaian

Metode Evaluasi

Kamis, 22

September 2016

Pembangunan

Blok

Hunian

Dan

Pembangunan

Kantor

Utama

Lembaga Pemasyarakatan

Kelas

llA

Abepura

TA-2016

Rp. 12.061.015.000

Kota Jayapura

2016

Pascakualifikasi

Satu Sampul

Sistem

Gugur

Pada

hari

ini

Kamis

tanggal Dua Puluh Dua

bulan

September

tahun Dua

Ribu

Enam

Belas, yang

bertanda tangan

dibawah

ini

Pokja Pembangunan

Blok

Hunian Dan Pembangunan

Kantor Utama

Lembaga Pemasyarakatan Kelas

llA Abepura

Tahun

Anggaran

2016, telah melalcukan Pembuktian

Kualifikasi

untuk

Pekerjaan Pembangunan tersebut diatas denga4

hasil

sebagai

berikut

:

Perusahaan

Alamat

Pekerjaan :

Pembangunan Blok Hunian Dan Pembangunan

Kantor Utama

Lembaga Pemasyarakatan

Kelas llA Abepura

1.

Pakta lntegritas

2.

Formulir lsian Kualifikasi ditandatangani :

a.

Pimpinan Perusahaan/Direktu r/Wakil Direktu r

Penerima Kuasa dari Direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahan

Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik

d- Pejabat yang menurut perianiian kerjasama/KSo berhak mewakili

perusahaan yang bekerja sama

Memiliki izin usaha pekerjaan konstruksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, kecuali peserta perorangan

-"r"--

n*t

_"gt utan dan manajemennya tidak dalam oengawasan

pengaOitan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan

ffipengakuan

tertulis bahwa salah satu

dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta

perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam

Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh

Memperoleh 1 (satu) pekerjaan

@

(satu) pekerjaan sebagai penyedia

dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan

pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

ffiub

klasifikasi pekerjaan yang sesuai

untuk usaha non kecil dan kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha kecil

Tidak Ada pekerjaan yang dikerjaan saat ini

10. Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang seciang ciikerjakan

12.Dalam hal peserta akan melakukan kemitraanfKSO :

a.

peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama

Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan

perusahaan yang mewakili kernitraan tersebut

Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO, masing-masing anggota kemitraan/KSO mengisi formulir isian kualifikasi untuk

13. memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan

kompleksitas yang setara, hanya untuk usaha non kecil, dengan ketentua n:

KD=3NPt

NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub-bidang pekerjaan yang sesuai dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir

Hasil Penilaian

Keterangan : Ada = V, Tidak Ada = X

Apabila Tidak lulus pada tahap Evaluasi Kualifikasi, maka Rekanan tersebui dinyatakan GUGUR ---- > tidak dilanjutkan Pembuktian Kualifikasi

untuk

dipergunakan seperlunya

Nama

.Iabatan

Tanda

tangan

fhertttr.

Norrt,r

9,nar1o

JABATAN

Ketua