1. Akomodasi Per hari ,- 2. Visite. 3. Asuhan Keperawatan Per hari ,- 4. Biaya Administrasi Umum Per kali rawat 25.

(1)

No. A. B. MENTEI{f f(I.:UANGAN f{EPUflLII< INDONESIA LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDoNESIA NoMoR

9 8 I PMK. ns; ?n 1 4

TENTANG TARIF LAYA

N

AN BADAN LA?'ANAN UMUM RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

TARIF LAY ANAN BERDASARKAN KELAS

BAD

A

N LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA

PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

KELAS II

Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)

Rawat Inap

1.

Akomodasi Per hari

250.000,-2.

Visite

a. Dolder Umum Per kunjungan

35.000,-b. Dolder Spesialis Per kunjungan

85.000,-3.

Asuhan Keperawatan Per hari

25.000,-4.

Biaya Administrasi Umum Per kali rawat

25.000,-Layanan Penunjang Medis

1.

Patologi Klinik

a. Hematologi Per pemeriksaan

30.000,-

s.cl

.

76.000,-b. Urine Per pemeriksaan .

48.000,-c. _Feses _{Per pemeriksaan}

_43.000,-

_s.cl

46.000,-cl. Kimia Klinik Per pemeriksaan

30.000,-

s.cl

125.000,-e. U rinalisis (screening test)

1 )

Seclerhana Per pemeriksaan

70.000,-

s.cl

220.000,-2

)

Canggih Per pemeriksaan

1 14.000,-

s.cl

116.000,-f. Serologi

1 )

Seclerhana Per pemeriksaan

30.000,-

s.cl

103.000,-2

)

190.000,-

s.cl

200.000,-g. Lain-lain

1 )

Sederhana Per pemeriksaan

20.000,-2

)

200.000,-2.

Radio Diagnostik

a. Radio Diagnostik Tanpa Kontras Per pemeriksaan

70.000,-

s. d

210.000,-b. USG Per pemeriksaan

160.000,-

s. cl

240.000,-c. _USG

_{4 dimensi}

_{Per pemeriksaan}

400.000,-3.

Diagnostik Elelctromedilc Per pemeriksaan

60.000,-

s.cl

240.000,-4.

Rehabilitasi Meclis

a. Tinclakan Fisioterapi Per tinclakan

46.000,-

s.cl

150.000,-b. Layanan Psilcososial

1 )

Sederhana

20.000,-

s.cl

170.000,- .

2 )

Canggih

170.000,-

s.cl

(2)

MENTERI I<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA

2

-No. J en is Layanan Satuan Tarif (Rp)

C.

5.

Layanan Gizi

a. Konsultasi Gizi Per paket

29.000,-b. Pendidikcu1 Gizi Per tindakcu1

27.000,-c. Pemberian makancu1 tambahan

Per tindakan

33.000,-pasien/kelucu-ga pasien (Paket A)

d. Pemberian makanan tambahan

Per paket

27.000,-pasienjkeluarga pasien (Paket B)

Tindakan Medis Non Operatif

1.

Tindakan Kecil Per tindakan

20.000,-

s.d

80.000,-2.

Tindakan Sedang Per tindakcu1

90.000,-

s.d

220.000,-3.

Tinclakan Besar Per tinclakan

260.000,-

s.cl

490.000,-MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Salinan sesuai clengan aslinya KEPALA BIRO

;;;.

U

""=='"'-,.,.., ... .,.� .. ··"'"··-�·� ... ,. u

·�

<

t:

c.ll�GA

N

_R

_f

_;�

₁

_·-...

I{EPA LA

,

��

\

NTERIAN

riH

(

BIRO

�

M

U

�

\

�

\

GIARTO

�

p-

�

-

--

* NIP

1959

�

;

_�

�

-

_t

984021 1

."

<:

�

:

<lro

.·

·h

:'f:

i

/

�iJ

'fl, ,.c;

·'·r lE

I .\

'-�

"\

��

,_

�

��:�.::-�::;··�;::-;....��

ttd.

(3)

No. A.

MENTEHI I<EUANGAN

r�EPUBLII< INDONESIA

LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK

INDONESIA NOM OR

9 8 I P MK

•

0 5 I 2

0 1 4

TENTANG TARIF LAYA

N

AN BADAN

L

AYANAN

UMUM RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN

OBAT JAKARTA PADA KEMENTERIAN

KESEHATAN

TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS

I .

BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA

PADA.KEMENTERIAN KESEHATAN

Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)

Rawat Jalan 1. _Registrasi

a. _{Registrasi Polikinik} Per kunjungan

10.000,-b. _{Registrasi Metadon} Per kunjungan

5.000,-c. _{Dokumen Rekam Medis Pasien Baru} Per pasien

20.000,-2.

_Pemeriksaan

a. _{Dolder Spesialis} Per tindakan

80.000,-b. _{Dolder Umum} Per tinclakan

40.000,-c. _{Dolder Gigi} Per tinclakan

40.000,-3.

_Konseling

a. _{Konseling Adiksi Indiviclu/ Keluarga} Per tinclakan

60.000,-b. Psikoterapi Per tindakan

100.000,-(CBT /MI/MET jperilakujrelaksasi)

c. _{Voluntary Counseling}

_&

_Testing_(VCT) Per tinclakan

50.000,-d. _Counseling

_&

_{Support Therapy}_(CST) Per tinclakan

50.000,-4.

_{Pelayanan Metadon} Per tinclakan

10.000,-

s.cl

20.000,-5.

Pemeriksaan. Dalam Rangka Pembuatan

Surat Keterangan:

a. _{Urn urn}

1 )

Surat Keterangan Sehat Per tinclakan

40.000,-2)

Surat Keterangan Buta Warna Per tinclakan

40.000,-3)

Surat Keterangan Pernah Berobat

Per tinclakan

150.000,-b. _Khusus

1)

Surat Bebas Narkotika Per tinclakan

60.000,-2

)

Surat Keterangan Sehat Jiwa Per tinclakan

500.000,-3)

Surat Visum et Repertumj Per tindakan

850.000,-Penilaian Ketergantungan Napza

6.

_Assessment_{Wajib Lapor} Per tindakan

75.000,-7.

Tindakan Medis Non Operatif Rawat Per tindakan

20.000,- .

s.d

95.000,-Jalan

8.

Tindakan Meclik Non Operatif Gigi

a. _{Tindakan Kecil} _{Per tindakan}

_75.000,-

_s.cl

150.000,-b. _{Tindakan Sedang} _{Per tindakan}

_175.000,-

_s.cl

(4)

No. B. C. D.

MENTER! I<EU/\NG/\N

r<EPUf1LII< INDONESIA

2

-i

jenis Layanan Satuan

c. Tindakan Besar Per tindakan

Layanan Gawat Darurat

1.

_Registrasi Per kunjungan

2.

_Pemeriksaan

a .. _{Pemerik:saan Dolder Umum} Per tinclakan b. _{Konsultasi clokter spesialis} Per tindakan

3.

_Observasi

a. _Akomodasi

_{2- 8}

_jam Per tinclakan b. _Akomodasi>

8 jam

Per tindakan

c. _{Dolder Observasi} Per tinclakan

4.

_{Asuhan Keperawatan} Per tindakan

5.

_{Tindakan Meclik Gawat Darurat} a. _{Tindakan Kecil}

b.

Tinclakan Sedang

c. Tinclakan Besar

Layanan Medical Check Up

1. _{Medical Check Up Umum}

a. _{Paket Standar} Per paket

b. _{Paket Dasar} Per paket

c. _{Paket Medium} Per paket

d. _{Paket Karyawan Pre Employee} Per paket

2.

_{Medical Check Up}_Napza

a. _{Paket Lengkap Drug Screening} Per paket

b. Test Konfinnasi (GCMS) Per pemeriksaan

Layanan Kamar Jenazah

1.

_{Pemulasaraan Jenazah}

a. Perawatan Jenazah Pasien Muslim Per tindakan lald lald (clengan kelengkapannya)

b. Perawatan Jenazah Pasien Muslim Per tindakan Perempuan (dengan kelengkapannya)

c. Perawatan Jenazah Pasien Non Per tindakan

Muslim

_Laki-Laki

(dengan

kelengkapannya, kecuali baju,

sepatu clan r

i

as

kh

usus

)

Tarif (Rp)

500.000,-

s.d

1.200.000,-

20.000,-

80.000,-

120.000,-

100.000,-

160.000,-

80.000,-

25.000,-.

20.000,-

s.d

150.000,-90.000,-

s.cl

220.000,-200.000,-

s.cl

500.000,-

220.000,-

485.000,-

600.000,-

735.000,-

440.000,-

400.000,-

1.300.000,-

1.500.000,-

(5)

650.000,-No. E. F.

2.

i d. e. f. g.

Mt::NTEHIKEUANGAN

nEPUfll.ll< INDONESIA

3

-J enis Lay an an Satuan

Perawatan Jenazah Pasien Non Per tindakan Muslim Perempuan (dengan

kelengkapannya, kecuali baju, sepatu clan rias khusus)

Perawatan Jenazah Pasien Muslim Per tinclakan

Lald-Laki (tidak termasuk kelengkapannya)

Perawatan Jenazah Pasien Muslim Per tindakan

Perempuan (tidak termasuk

kelengkapannya)

Perawatan Jenazah Pasien Non Per tindakan Muslim (tidal<: termasuk

kelengkapannya)

Penyimpanan dan Rumah Duka

a. _{Biaya Penyimpanan} Per hari

b. Rumal1. Duka Per hari

Pendidikan clan Pelatihan

1.

_{Pral<:tek Ke1ja Lapangan Non Klinik}

a. Siswa SLTA Per orang/minggu

b.

Mahasiswa

D-3

Per orang/minggu

c. Mahasiswa S

1

Per orang/ minggu

d. Mahasiswa S

2

Per orang/ minggu

2.

Kepaniteraan Klinik/ Residensi

a. Mahasiswa Kedokteran perorangan Per orang/ minggu

b. Mahasiswa Spesialistik Per minggu

3.

_Kunjungan

a. _{Siswa SLTA} Per hari

b. _Mahasiswa Per hari

c. _{Masyaralmt Umum} Per hari

4.

_{Pelatihan/ Magang Profesi} Per pesertajhari

5.

_{Studi Banding} Per peserta/ hari

6.

_Penelitian

1.

_Mahasiswa

_D3

Per kegiatan

2.

Mahasiswa S 1 Per kegiatan

3.

Mahasiswa

82

Per kegiatan

Penggunaan Sarana dan Prasarana

1.

_{Penggunaan Ruang/ Kamar}

a. Ruangan Rapat Kecil/Kelas Per

4

jam

Tarif (Rp)

650.000,450.000,

450.000,

-

450.000,450.000,

600.000,

-.

50.000,

80.000,

120.000,

-

150.000,130.000,

-

1 50.000,-75.000, -

.1 . ,

100.000,-

480.000,400.000,

340.000,

470.000,

600.000,

250.000,

(6)

-MENTER! I<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA

No. Jenis Layanan

b. Ruangan Rapat/Konferensi

c. _{Kamar singgah Twin Sha}re_{/ kamar}

(maksimal 2 org)

2. Pemakaian Ambulance

a. Ambulance Dalam Kota

4

-1) Wilayah I ( Jl Raya Bogor, Kramat J ati, Cilandak)

2) Wilayah II (Ciputat, Bintaro, Mampang, Pondok Cabe)

3) Wilayah III (Slipi, T.Abang, Kp. Melayu, UKI, Halim. Manggarai) 4) Wilayah IV (Rawamangun,

Salemba, Pulomas, Pondok Kopi)

5) Wilayah V (Cengkru·eng, Tj. Priok, Sunter)

6) Wilayah VI (Tangerru1g, Serpong, Bekasi)

b. Ambulance Luar Kota

1) Harga Dasar Ambulance 2) Biaya Tambahru1 per km 3. Pemalmian Mini Bus

a. Dalam Kota

b. Luru· Kota

Satuan

Per 4 jam Per hari

Per kali j alan Per kali j alan

Per kali j alan Per kali j alan Per kali j alan

Per kali j alan

Per kali j alan Per kilometer Per hari Per hru·i Tarif (Rp) 800.000,- 200.000,- 185.000,- 255.000,- 300.000,- 325.000,- 370.000,- 405.000,- 13 5.000,- 375.000,-