ASUHAN KEPERAWATAN
Kasus : Nn.A (20 th) datang ke RS dengan keluhan demam tinggi selama 4 hari. Klien mengatakan nyeri kepala, mual, muntah, dan terdapat bintik merah di lengan kanan atas.
A. Pengkajian Keperawatan
Tanggal pengkajian : Sabtu, 7 September 2013 jam 09.00 Petugas pengkaji : Rudi Kurniawan
Anik Rakhmawati Sofia Nur Fitriana Ruang pengkajian : Paviliun garuda lt 4 I.Identitas
a. Pasien
Nama lengkap : Nn. A
Umur : 20 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Latar belakang pendidikan : SMA
Alamat : Perumahan Pantai perak gang 3 no 21 Semarang
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Status perkawinan : Belum Menikah
No CM : C3202213
Tanggal masuk RS : 6 September 2013
Diagnosa medis : DHF
b. Penanggung Jawab
Nam : Tn.S
Umur : 45 th
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perumahan Pantai Perak gang 3 no 21 Semarang
No. Telepon : 0812115678
Hubungan dengan klien : Ayah
a. Keluhan utama
Klien mengeluh demam tinggi selama 4 hari b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh demam tinggi, menggigil dan terus menerus selama 4 hari disertai kelemahan fisik, nafsu makan menurun, mual, muntah, nyeri kepala, punggung, sendi dan ulu hati. Ditemukan bintik merah di lengan kanan atas.
c. Riwayat Penyakit dahulu
Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, selama ini belum pernah dirawat di rumah sakit, tidak ada riwayat alergi obat-obatan.
3. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda – tanda Vital a. Tingkat Kesadaran
Keadaan Umum : lemah
Respon buka mata : 4 Respon motorik : 6 Respon verbal : 5 Jumlah : 15 Kesimpulan : Composmentis b. Data Klinik Usia : 20 th TB : 158cm BB : 50 kg Tekanan darah : 100/60 mmhg Temperature : 39,2
Nadi : 120x/menit, lemah dan teratur
RR : 24x/menit
c. Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada Palpasi : Ekspansi paru simetris
Perkusi : Suara sonor pada kedua paru Auskultasi : Suara vesikuler
d. Pemeriksaan Integumen
Turgor : normal, kulit agak kering Lecet : tidak ada
Bengkak : tidak ada
Bercak : terdapat bintik merah di bawah kulit pada lengan atas kanan Oedema : tidak ada
Pasien terpasang infus RL 30tpm di tangan kiri. e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak ascites, simetris Auskultasi : Bising usus 18x/menit
Palpasi : Tak ada pembesaran hepar atau limpa Perkusi : Suara timpani
f. Musculoskletal
ROM : penuh, tidak ada gangguan
Keseimbangan : stabil
Menggenggam : agak lemah dan sama antara kanan dan kiri Kemampuan otot kaki : agak lemah
IV. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan
Klien mengatakan tidak pernah merokok, mengkonsumsi alkohol ataupun ketergantungan pada obat-obat tertentu. Riwayat alergi makanan atau obat-obatan disangkal.
2. Pola aktivitas dan latihan
Pasien adalah seorang mahasiswa. Aktif dalam kuliah dan kegiatan di kampus.
Selama dirawat klien tidak mampu melakukan perawatan diri sendiri karena badan terasa lemah. Dalam pemenuhan kebutuhan ADL dibantu oleh keluarga dan perawat.
3. Pola istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidak ada gangguan tidur, dalam sehari biasa tidur kurang lebih 8 jam. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang karena sibuk kuliah. Selama dirawat pasien mengatakan lebih sering istirahat karena badan terasa lemas.
4. Pola nutrisi
Selama dirawat klien terpasang infus RL 30tpm, klien mengatakan perut terasa mual, muntah dalam sehari kurang lebih 3x dan nafsu makan menurun. Dalam sehari klien makan 3x sehari, menggunakan nasi, sayur, lauk dan hanya menghabiskan 1/3 porsi makan yang disediakan rumah sakit. Dalam sehari pasien minum ±1200cc. Tidak ditemukan penurunan berat badan yang signifikan.
5. Pola eliminasi
Klien biasa BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, bau dan warna khas, juga tanpa pencahar. Klien dalam BAK sehari 5x, setiap BAK kurang lebih 200cc, warna kuning jernih, tidak ada keluhan khusus dalam BAK.
Selama dirawat pasien mengatakan BAB 1x sehari, tidak diare, konsistensi lunak, warna dan bau khas. Pasien BAK 4-5x sehari @200cc.
6. Pola kognitif – perceptual
Klien sadar, tidak ada gangguan orientasi, bicara normal, mampu berinteraksi dengan lingkungan sekitar, pendengaran normal, penglihatan normal tanpa kacamata ataupun kontak lensa. Klien mengatakan nyeri di kepala, nyeri timbul setelah melakukan aktivitas yang berlebihan, nyeri seperti diikat, nyeri dirasakan di daerah kepala sebelah depan, tidak menjalar. Klien menunjukkan angka 5 untuk skala nyerinya, nyeri hilang timbul. Pasien tampak menahan nyeri.
7. Pola konsep diri
Tidak ditemukan adanya gannguan body image, gangguan ideal diri, gangguan harga diri, gangguan peran ataupun gangguan identitas diri.
8. Pola koping
Sebelum sakit pasien mengatakan jika ada masalah dapat menyelesaikan masalah tersebut dengan baik. Klien mengatakan merasa optimis terhadap masa depannya. Klien berharap setelah sembuh nanti dapat segera melanjutkan studinya.
9. Pola seksualitas – reproduksi
Menstruasi terakhir tanggal 25 Agustus 2013. Siklus menstruasinya rutin 1x dalam 1 bulan selama kurang lebih 5 hari. Klien mengatakan tidak ada masalah dalam menstruasinya.
10. Pola peran – hubungan
Klien belum menikah, saat ini sedang melanjutkan kuliah disebuah Universitas Negeri di Semarang. Selama dalam perawatan, klien ditunggui oleh Ayah, Ibu dan Adiknya.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama Islam. Sebelum sakit pasien mengatakan tidak pernah meninggalkan sholat. Selama dalam perawatan klien selalu melaksanakan sholat 5x sehari. Klien mengatakan saat ini belum membutuhkan bimbingan rohaniawan dari RS.
V. Genogram
: pasien
: sudah meninggal
: meninggal karena stroke
VI. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan laboratorium Hb : 11,7 gr% (11,7 – 15,5) Ht : 35,3 % (35,0 – 48,0) Eritrosit : 4,20 jt/mmk (3,8 – 5,2) Leukosit : 6,1 rb/mmk (4,1 – 10,9) Trombosit : 115,2 rb/mmk (150 – 500) IgM salmonela : 3
Hasil ro thorax tanggal 06 September 2013 yaitu pulmo tak tampak kelainan, cor tak membesar. CTR < 50%
Program terapi :
B. Analisa data
Data Diagnosa Etiologi
S : Klien mengeluh demam tinggi, menggigil dan terus menerus selama 4 hari
O : T : 39,2 °C TD : 100/60 mmHg, N : 120 x/mnt
Hipertermia Proses
penyakit (viremia) S : Klien mengatakan nyeri di kepala
P : nyeri timbul setelah melakukan aktifitas yang berlebihan
Q : kepala terasa seperti diikat
R : kepala bagian depan, tidak menjalar S : skala 5
T : nyeri hilang timbul
O : N : 120 x/mnt, pasien tampak lemah
Nyeri akut Penurunan
suplai O2 ke otak
S : pasien mengatakan muntah 3x sehari
O : TD : 100/60 mmHg, T : 39,2 °C, N : 120 x/mnt, tampak lemah, minum ±1200cc, kulit kering
Kekurangan volume cairan tubuh
Muntah
S :
-O : terdapat bintik merah di lengan kanan atas Trombosit : 115,2 rb/mmk
Resiko terjadi perdarahan lanjut
Penurunan trombosit
S : pasien mengatakan makan 3x sehari, setiap makan habis 1/3 porsi, pasien mengatakan mual, muntah 3x sehari, nafsu makan menurun
O : pasien tampak lemah, kurang berminat terhadap makanan
pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
Intake yang kurang, mual muntah
S : pasien mengatakan badan lemah
O : TD : 100/60 mmHg, aktifitas dibantu keluarga dan perawat
Gangguan pemenuhan aktifitas sehari hari
Kelemahan fisik
C. Diagnosa keperawatan
2. Hipertermia 3. Nyeri
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5. Gangguan pemenuhan aktifitas sehari hari
6. Resiko terjadi perdarahan lanjut
D. Intervensi
1. Kurangnya volume cairan tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan cairan tubuh terpenuhi dengan kriteria hasil :
Volume cairan terpenuhi dengan tanda-tanda turgor kulit normal, mukosa lembab, haluaran urin normal
Intervensi :
a. Kaji keadaan umum pasien (lemah, pucat, takikardi) serta tanda-tanda vital b. Observasi tanda-tanda syok
c. Berikan cairan intravena sesuai program dokter d. Anjurkan pasien untuk banyak minum
e. Catat intake dan output 2. Hipertermia
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam diharapkan suhu tubuh menjadi normal dengan kriteria hasil :
Suhu tubuh normal (36 – 37°C). Nadi 80-100x/mnt, pasien bebas dari demam dan tidak menggigil.
Intervensi :
a. Kaji saat timbulnya demam.
b. Observasi tanda vital (suhu, nadi, tensi, pernafasan)
c. Anjurkan pasien untuk banyak minum (cairan 2,5 liter/24 jam) d. Monitor intake dan output
e. Berikan kompres hangat
f. Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal
g. Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
Rasa nyaman pasien terpenuhi. Nyeri berkurang atau hilang. Intervensi :
a. Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien
b. Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang c. Ajarkan teknik relaksasi
d. Alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri
e. Berikan obat-obat analgetik sesuai program dokter 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil :
Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.
Pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan posisi yang diberikan /dibutuhkan. Intervensi :
a. Kaji keluhan mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami pasien b. Kaji cara / bagaimana makanan dihidangkan
c. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur d. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering
e. Catat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari f. Berikan obat-obatan antiemetik sesuai program dokter
g. Ukur berat badan pasien setiap minggu. 5. Gangguan pemenuhan aktifitas sehari hari
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pemenuhan ADL terpenuhi dengan kriteria hasil :
Pasien mampu mandiri setelah bebas demam. Kebutuhan aktivitas sehari-hari terpenuhi Intervensi :
a. Kaji keluhan pasien
b. Kaji hal-hal yang mampu atau yang tidak mampu dilakukan oleh pasien
c. Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan aktivitasnya sehari-hari sesuai tingkat keterbatasan pasien
d. Letakkan barang-barang di tempat yang mudah terjangkau oleh pasien. 6. Resiko terjadinya perdarahan lebih lanjut
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam diharapkan perdarahan tidak terjadi dengan kriteria hasil :
Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan lebih lanjut. Jumlah trombosit meningkat.
Intervensi :
a. Monitor tanda penurunan trombosit yang disertai gejala klinis b. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
c. Beri penjelasan untuk segera melapor bila ada tanda perdarahan lebih lanjut d. Jelaskan obat yang diberikan dan manfaatnya
E. Implementasi
Tgl Diagnosa Implementasi Respon
7/9/13 Jam 12.00 Jam 14.00 Jam 17.00 Jam 17.00 Jam 22.00 8/9/13 1, 2 1 3, 5 1, 3 1, 2 1, 2 - Mengukur TTV
- Memberikan kompres hangat - Menganjurkan pasien untuk banyak
minum
- Memberikan terapi paracetamol p.o 500mg
- Memberikan terapi primperan via iv 1 ampul
- Mengajarkan teknik relaksasi dengan nafas dalam
- Membantu pasien mandi di kamar mandi
- Mengukur TTV
- Memonitor tetesan infus
- Memberikan terapi paracetamol 500mg
- Menganjurkan pasien segera beristirahat tidak dengan selimut tebal
- Memberikan terapi paracetamol
S : pasien mengatakan badan masih terasa lemes
O : T : 38,8°C TD : 100/60 mmHg
S :
-O : T : 38,6°C
S : pasien mengatakan mengerti cara melakukan nafas dalam, badan terasa lebih segar
O : skala nyeri 4 S :
-O : TD : 100/70 mmHg, N : 100x/mnt, RR : 20x/mnt, T : 38°C S :
O : tetesan infus lancar T : 37,7°C
Jam 06.00 Jam 07.00 Jam 11.00 Jam 14.00 Jam 17.00 Jam 22.00 4, 6 1, 2, 3, 4 1, 4, 6 5, 6 1, 2 500mg
- Memonitor intake output (balance cairan)
- Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering dan
menghabiskan diet dari RS - Dokter visit : kolaborasi dengan
dokter untuk program cek DR ulang
- Mengambil sampel darah untuk cek laborat
- Mengukur TTV
- Mengkaji keluhan pasien
- Menganjurkan pasien untuk banyak minum
- Memberikan terapi paracetamol p.o 500mg, primperan via iv 1 amp - Memonitor tanda perdarahan lain
- Membantu pasien mandi di kamar mandi
- Mengecek hasil laborat
- Memonitor tetesan infus
- Memberikan terapi paracetamol 500mg
- Menganjurkan pasien segera beristirahat Minum : 1200cc Output : IWL : 700cc Urin : ± 1200cc Muntah : ± 500cc Balance : +1400
S : pasien mengatakan mau mengahabiskan diet dari RS O : pasien habis ¾ porsi Hasil laborat belum jadi
S : pasien mengatakan nyeri kepala berkurang, pasien sejak semalam hanya muntah 1x O : skala nyeri 3, TD : 110/70 mmHg, N : 90x/mnt, T : 37,7°C, RR : 15x/mnt S : -O : T : 37,5°C
Bintik merah di lengan tidak bertambah, tidak muncul perdarahan baru
S : pasien mengatakan badan terasa segar, dan akan belajar utk ke kamar mandi sendiri
O : trombosit : 190rb/ mmk S :
-O : tetesan infus lancar 30tpm T : 37,2°C
F. Evaluasi
Evaluasi dilakukan tanggal 9 September 2013 jam 09.00
Dx Evaluasi Ttd
1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam didapatkan data : S : pasien mengatakan badan sudah tidak menggigil
O : T : 37,2 °C, TD : 110/70 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 15 x/mnt A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam didapatkan data : S : pasien mengatakan badan lemas berkurang
O : turgor kulit baik, kulit tidak kering, minum dalam sehari ±1400cc T : 37,2 °C, TD : 110/70 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 15 x/mnt A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
3 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24jam didapatkan data : S : pasien mengatakan nyeri kepala berkurang, skala nyeri 3, dapat melakukan teknik nafas dalam
O : wajah tampak rileks
T : 37,2 °C, TD : 110/70 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 15 x/mnt A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
4 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24jam didapatkan data : S : pasien mengatakan sudah tidak mual dan muntah lagi
O : pasien makan 3x sehari, diet dari rumah sakit habis ¾ porsi A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
5 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24jam didapatkan data : S : pasien mengatakan ingin belajar ke kamar mandi sendiri
O : ADL pasien dibantu dengan bantuan minimal A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
6 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24jam didapatkan data : S : pasien mengatakan badan lemas berkurang
T : 37,2 °C, TD : 110/70 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 15 x/mnt Tidak muncul tanda perdarahan baru, bintik merah tidak bertambah A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
DAFTAR PUSTAKA
Wilkinson, M. Judith and Ahern, Nancy R. 2009. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. EGC : Jakarta
KEPERAWATAN DASAR II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DHF DI RUANG PAVILIUN GARUDA RSDK SEMARANG
DISUSUN OLEH :
ANIK RAKHMAWATI (22020113183013) SOFIA NUR FITRIANA (22020113183015)
RUDI KURNIAWAN (22020113183018)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
