Askep-AMI

(1)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN AKUT MIOKARD INFARK

I. I. T

TIN

INJA

JAUA

UAN

N T

TEO

EORI

RI

A

A.. Pe

Peng

nger

erti

tian

an..

Suatu keadaa

Suatu keadaan

n diman

dimana

a terjad

terjadi

i kerus

kerusakan atau

akan atau kema

kematian otot

tian otot

jantung ya

jantung yang

ng di

dise

seba

babk

bkan

an ol

oleh

eh ka

kare

rena b

na ber

erku

kura

rang

ngny

nya a

a ata

tau terhambatnya

u terhambatnya

aliran

aliran darah

darah koroner

koroner secara

secara tib

tiba-t

a-tib

iba ata

a atau se

u seca

cara ti

ra tiba

ba-t

-tiba keb

iba kebutuhan

utuhan

oksigen meningkat tanpa disertai perfusi arteri koroner yang cukup.

B. B. Pa

Pato

tofi

fisi

siol

olog

ogii

Ber

Beraw

awal

al da

dari

ri pro

proses

ses art

artero

eroskl

sklero

erosis

sis ya

yang

ng mer

merup

upaka

akan

n fak

faktor

tor

etiologi yang paling umum, yaitu terjadinya penimbunan lemak dan

jaringan

jaringan fibrous

fibrous di

di dalam

dalam dinding

dinding artei.

artei. Hal

Hal ini

ini menyebabkan

menyebabkan

penyempian lumen pembuluh darah ateri atau obsruksi, sehingga

su

supl

plai

ai O2

O2 ke

ke mi

miok

okar

ard

d ne

nerk

rkur

uran

ang

g at

atau

au ti

tida

dak

k ad

ada.

a. a

ang

nggu

guan

an

kes

keseim

eimban

bangan

gan O2

O2 sup

suplai

lai den

dengan

gan O2

O2 dem

demand

and ini

ini men

menye

yebab

babkan

kan

timbulnya iskhemia miokard.

!s

!sk

khe

hemi

mia

a mi

mio

oka

kard

rd y

ya

ang

ng te

terj

rja

adi

di le

lebi

bih

h d

dar

ari

i "

"#-

#-$#

$# me

men

nit

it

men

mengak

gakiba

ibatka

tkan

n ker

kerusa

usaka

kan

n sel

sel-se

-sel

l mio

miokar

kard

d ya

yang

ng ire

ire%e

%ersi

rsibel

bel dan

dan

nekrosis. Sifat kontraktil otot jantung yang nekrosis akan berkurang.

&eluasnya infark tergantung pada kemampuan jaringan sekitar

iskh

iskhemia

emia untuk

untuk mend

mendapatk

apatkan

an sirku

sirkulasi

lasi kolat

kolateral

eral yaitu

yaitu timbu

timbulnya

lnya

pe

pembu

mbuluh

luh dar

darah

ah bar

baru

u di

di dal

dalam

am jan

jantun

tung

g unt

untuk

uk men

mengko

gkompe

mpensa

nsasi

si

kerusakan arteri.

ambaran klinik '& ditentukan oleh letak, dan tingkat(luasnya

proses penyakit. )erdasarkan oklusi yang terjadi pada pembuluh

darah koroner, maka '&! dapat diklasifikasikan sbb

darah koroner, maka '&! dapat diklasifikasikan sbb **

'&! anterior,

'&! anterior, '&! inferior

'&! inferior, '

, '&! posteror.

&! posteror.

.

. E

Eti

tio

olo

logi

gi

+.

+. ro

roges

gesif

if art

artros

roskle

kleros

rosis.

is.

2. 2. o

oro

rona

nary th

ry thro

romb

mbos

osis

is..

".

". on

ontrik

triksi art

si arteri k

eri koro

oroner y

ner yang la

ang lama.

ma.

D. D. T

Ta

an!a

n!a !an

!an "e#

"e#ala

ala

/ntuk mendiagnosa '

/ntuk mendiagnosa '&! didasarkan pada "

&! didasarkan pada " krieria yaitu *

krieria yaitu *

+.

+. 0iw

0iway

ayat ny

at nyeri d

eri dada

ada ya

yang k

ng khas

has..

)yeri dada seperti nyeri angina pectoris tapi yang khas pada

'&! *

a.

a. )y

)yer

eri l

i leb

ebih

ih he

heba

bat,

t,

b.

b. Ber

Berlan

langsu

gsung

ng leb

lebih

ih lam

lama

a (

( 1 "

1 "

 men

menit.

it.

c.

c. 3i

3idak be

dak berhu

rhubun

bunga

gan deng

n dengan akt

an akti%i

i%itas

tas..

d.

d. 3

3iid

dak

ak h

hil

ilan

ang

g de

den

nga

gan

n pe

pemb

mber

eria

ian

n n

nit

itra

rat,

t, h

hil

ila

an

ng

g d

de

eng

nga

an

n

pemberian opiat.

(2)

2. elainan gambaran 4 yang khas.

a. elombang 3 hiperakut * timbul beberapa menit setelah

permulaan infark dan akan hilang dalam beberapa jam.

b. elombang S3 ele%asi * berbentuk konfek(cembung timbul

beberapa menit sampai jam setelah permulaan infark dan

menjadi turun( hilang setelah beberapa hari.

c. elombang 5 patologis * timbul dalam waktu + sampai " jam

dan secara progresif menjadi lebih dalam pada +2-2$ jam

berikutnya, 5S didahului S3 ele%asi yang berlangsung lebih

+ hari.

". erubahan kadar cardiac en6im yang khas *

7aitu terjadi peningkatan pada permulaan serangan, kemudian

akan mencapai kadar maksimal lalu kembali ke kadar normal,

dimana peningkatan ini berhubungan dengan timbulnya nyeri

dada( permulaan infark. 8alam hal ini pelu diperiksa cardiac

en6im secara serial tiap 9 jam pada 2$ jam pertama, kemudian

tiap +2 jam pada 2$ jam kedua dan tiap 2$ jam sampai normal.

E. Pe$eri%saan Pen&n#ang

+. emeriksaan elektrocaddiografi.

2. emeriksaan cardiac en6im serial.

". emeriksaan 0o 3hora:.

$. emeriksaandarah lipid.

#. emeriksaan 4chocardiografi.

9. aterisasi jantung dan angiografi.

F. Ko$'li%asi

+. 'ritmia.

2. agal jantung kiri.

". Shock cardiogenik.

$. 3hrombo emboli.

#. ericarditis.

9. 0uptur %entrikel.

". Penatala%sanaan

rinsip * penatalaksanaan '&! adalah menurunkan kebutuhan

oksigen dan meningkatkan persediaan oksigen.

+. Bedrest total selama 2$ jam pertama.

2. !nfus emergency.

". 3herapi oksigen 2-$ pertama

$. Bed side cardiac monitoring.

#. Serial 4 record.

9. &enghilangkan nyeri dada dngan *

Opiat

* morphin, pethidin.

)itrogliserin

* oral, transdrmal, infus.

(3)

;. 3herapi lain-lain *

Streptokinase pada '&! < 9 jam

Bila blocker, calsium antagonis.

=asodilator perifer

>. &enenangkan pasien dengan *

Obat penenang

enyuluhan

?. 8iet * dipuasakan pada > jam pertama setelah serangan

kemudian diberikan secara bertahap mulai dengan 8@ !,!!, !!!.

+.&onitor balance cairan.

++. &obilisasi etelah 2$ jam pertama tidak ada komplikasi dimulai

mobilisasi secara bertahap sesuai keadaan umum pasien.

II. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN AKUT MIOKARD INFARK

A. Peng%a#ian Ke'era(atan

+. 8ata subyektif

a. eluhan nyeri dada * ciri-ciri, lokasi, lama, radiasinya.

b. Aaktor-faktor pencetus.

c. 0iayat penyakit H3,8&, HA

d. 0isiko faktor * ada(tidak.

2. 8ata obyektif *

emeriksaan fisik

a. 3anda %ital * 3ensi

* normal(naik turun.

)adi

* normal( irreguler.

Suhu

* meningkat.

ernapasan * meningkat(dyspnea.

b. 0aut muka

* tampak tegang

c. !ntegritas diri * iritable, respon emosi meningkat, denial

d. @ugularis %ena pressure

* normal( meningkat,

e. elenjar tiroid * membesar( tidak.

f. 'rtei karotis * teraba jelas( tidak teraba.

g. ulit

* berkeringat(pucat(sianosis,

h. 4kstremitas * oedema(tidak, akral dingin.

i.

'uskultasi jantung paru

* bunyi jantung !!!, !=, ronchi

basah CD(-D.

". 8ata enunjang

a. 4* abnormal, gel 5, segmen S3, gel 3.

b. Eaboratorium

*

•

ardiac en6im meningkat

•

holesterol, triglicerid meningkat

•

Eeukosit * normal( naik

•

'8 * normal( hipoksia.

c. 0o 3hora: * or * normal( cardiomegali.

ulmo * normal( oedem paru

d. 'rteriografi koroner

(4)

B. Diagnosa !an Peren)anaan Ke'era(atan

)o 8iagnosa keperawatan

erencanaan keperawatan 3ujuan dan kriteria

hasil 0encana keperawatan + angguan rasa nyaman

nyeri dada berhubungan dengan iskemi jaringan karena penyempitan arteri koroner.

8ata subyektif *

asien mengatakan nyeri dada seperti tertekan benda berat, tertusuk menjalar kebahu,leher,rahang epigastrum dan lengan 1 2

8ata obyektif * tensi, nadi, resopirasi meningkat OS mengerutkan dahi diiringi takipnea(takhikardi

eluar keringat dingin OS menggosok tangan kiri

4kspresi wajah kesakitan OS memegang bagian yang sakit 3ujuan * S e te l ah d i la k uk a n tindakan keperawatan pasien mengungkap-kan nyeri dada berkurang frekuensi, in te ns it as , ti ng ka t n ye ri D sudah hilang

riteria hasil*

• 4kspresi wajah rileks • asien

mengata-kan nyeri dada berkurang sudah hilang dan merasa nyaman =ital Sign normal

• 4 dan en6im

jantung 8B)

+. &onitor karakter nyeri dan keluhan pasien

2. 8apatka gambaran rasa nyeri pasien lokasi , intensitas, durasi, penjalaran dan faktor pencetusD

". 3injau riwayat angina pektoris(miocard infark $. Beri lingkungan yang

tenang dan nyaman #. 'njurkan keluarag untuk

selalu melakukan pendekatan dan perhatian pada pasien 9. Bantu pasien dalam teknik relaksasi, napas dalam, distraksi, Fuaided imagenary

;. ek =ital Sign sebelum dan sesudah pengobatan narkotik( morfin dan laporkan bila resapirasi < +2 :(menit, nadi 1 +:(menit, 3d < ? G 9 mmHg

>. 'njurkan pasien untuk istirahat total dengan posisi semi fowler sampai nyeri hilang

?. olaborasi untuk pem-berian obat, anti angina beta blocker, analgetik, 4 serial pemeriksaan en6im jantung

+. olaborasi untuk pem-berian obat pencahar dan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 2 !ntolerans i terhadap

akti%itas berhubungan d e n g a n k e t i d a k -seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen,kurangnya curah jantung, kelemahan f i s i k .

8S*

asien mengatakan rasa lelah dan nyeri dada

3ujuan *

asien dapat mendemons-t r a s i k an p e r ba i k a n toleransi akti%itas yang telah dilakukan tindakan keperawatan

riteria *

 emampuan ber-akti%itas meningkat, H0(ritme dan B dalam batas normal, 'ngina hilang(terkontrol

+. &onitor H0, 0itme, B, 4 dan en6im jantung, sebelum, selama dan s e s u d ah b e r a k ti f i t a s sesuai indikasi.

2.  o r e la s i a k an dengan keluhan pasien nafas pendek(chess pain D ". 3ingkatkan istirahat total

2$ G $> jam setelah serangan '&! dan batasi aktifitas

(5)

8O*

takhikardi,tachipnea dengan akti%itas minimal

 0asa letih hilang

 Sesak nafas ketika beraktifitas

berkurang(hilang

$. 'njurkan pasien untuk tidak mengejan saat B'B #. @e las kan a kt if it as (

mobilitas bertahap 2$ setelah serang tanpa komplikasi misal * duduk di kursi bila nyeri hilang , ambulasi progresif dan istirahat + jam setelah makan.

9. eriksa =ital Sign sebelum dan sesudah aktifitas. ;. Bantu aktifitas pasien

sesuai kebutuhan " emas(takut berhubungan dengan perubahan kesehatan, ancaman kematian 8S * asien mengungkapkan rasa takut akan penyakitnya yang tidak sembuh, !nsomnia

3ujuan *

0asa cemas cemas ( takut berkurang s e te l ah d i l ak u ka n tindakan keperawatan. riteria *

 asien mampu me-mecahkan masalah secara positif

 !stirahat cukup

 3idak tampak cemas, tidak tegang

 =ital Sign dalam batas normal

+. O b s e r % a s i keluhan pasien(rasa cemas dan perilaku distruktif.

2. O r i e n t a s i k a n pasien terhadap prosedur rutin dan aktifitas penting ". @ a w a b pertanyaan

pasien sesuai fakta

$. B er i i nf o rm as i yang konsisiten sesuai indikasi #. Berikan waktu istirahat (

tidur cukup

9. 'njurkan keluarga untuk memberi suport dan pendekatan kepada pasien

;. @aga pri%asi pasien

>. 'njurkan pasien untuk mengutarakan masalah kepada orang lain yang dipercayai

?. &onitor =ital Sign setiap 9 jam

+. 8ukung kemandirian pasien untuk merawat dan me-ngambil

keputusan selama penyembuhan

++. 3unjukkan sikap empati dan siap membantu. +2. olaborasi untuk pemberian

sedatif , h i p o t o n i k sesuai indikasi

$ 0isiko tinggi penurunan cardiac output ber-hubungan dengan pe-rubahan irama, kecepatan konduksi elektrik, penurunan daya

3ujuan *

enurunan cardiac output tidak terjadi setelah dilakukan tindakan perawatan selama.. hari.

+. 'uskultasi B, banding-kan saat berbaring, duduk sendiri bila memungkinkan. 2. 'uskultasi suara pernapasan ". B er i m ak an an yang

(6)

kontraksi otot jantung. riteria  asien menunjuk kan kemampuan aktifitas meningkat, dyspnea, angina, dysritmia berkurang

 =ital Sign. dalam batas normal.

 4, lab dalam batas normal.

kecil, hindari kafein * kopi, coklat, cola.

$. Obser%asi kelembaban, warna kulit, keluarnya k e ri n ga t , p e re d ar a n darah kapiler dan tanda oedema.

#. olaborasi untuk pem-berian O2, infus, serial 4, chest I ray, lab.

# 0isiko t inggi penurun-an perfusi jaringan perifer berh ubun gan dengan aliran darah berkurang

penyumbatan %ena, %asokonstriktor,

tromboemboliD

3ujuan *

erfusi jaringan adekuat. riteria *

 ulit kering dan hangat.

 )adi perifer kuat.

 =S dalam batas normal.

 ! n t a k e o u t p u t seimbang.

 4dema hilang.

 Bebas dari rasa nyeri.

+. & o n i t o r perubahan cerebral perfusi *cemas, bingung, letargi, stupor. 2. eriksa adanya sianosis,

puncak kulit dingin, nadi perifer lemah, turgor kulit, membran mukosa.

". Eakukan tindakan per-gerakan kaki aktif(pasif. $. &onitor respirasi, balance

cairan 2$ jam.

#. aji fngsi gastro intestinal * anoreksia, mual, muntah, konstipasi, distensi abdomen. 9. 'tur posisi bedres.

;. &asage daerah ujung( perifer beberapa kali sehari.

>.  o l a b o r a s i u n t u k pemeriksaan laboratorium. 9 0isiko tinggi kelebihan

cairan berhubungan dengan perfusi organ menurun, retensi sodium ( air.

3ujuan *

 8istensi periferal( edema tidak ada, suara paru bersih, BB stabil.

+. 'uskultasi suara pernafasan. 2. eriksa adanya distensi

%ena jugularis.

". &onitor intake dan output yang berkurang, hitung balance cairan.

$. 3imbang BB setiap hari bila memungkinkan. #. ertahankan total intake

2 ml(2$ jam dalam batas toleransi kardio%askuler. 9. &onitor elektrolit koreksi

sesui dengan indikasi. ;. olaborasi untuk diet

rendah sodium, diuretik. >. Beri program terapi

cairan intra %ena sesuai indikasi. ; urang pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan 3ujuan * engetahuan pasien meningkat.

+. aji tingkat pengetahuan. 2. Beri penjelasan tentang penyakitnya, faktor risiko,

(7)

kurang informasi, salah menginterpretasikan informasi, keterbatasan kognitif. 8O * asien menanyak an tentang penyakitnya serta cara pengobatannya. riteria *  asien mengungkapkan telah mengerti tentang penyakit nya,program diet (latihan, tujuan pengobatan dan efek samping,  erubahan pola hidup sesuai kebutuhan. pembatasan aktifitas, d a n d i e t p e n g o b a t a n sert a gejala yang mungkin timbul.

". Beri dorongan pasien untuk menghindarkan faktor risiko merokok, minum alkohol serta faktor pencetus seperti makanan tinggi sodium. $. !ngatkan program latihan

le%el aktifitas, jalan kerja rekreasi dan aktifitas sosial.