REPERATURAN DIREKTUR RSUD NGIMBANG REPERATURAN DIREKTUR RSUD NGIMBANG
NOMOR : 188 / 314 / KEP /413.216 / 2017 NOMOR : 188 / 314 / KEP /413.216 / 2017
TENTANG TENTANG
PANDUAN INDIKATOR MUTU PANDUAN INDIKATOR MUTU
RSUD NGIMBANG RSUD NGIMBANG
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD NGIMBANG
NGIMBANG
NOMOR :
NOMOR : 188 / 314 / KEP /413.216 / 2017188 / 314 / KEP /413.216 / 2017 TANGGAL : 30 MEI 2017 TANGGAL : 30 MEI 2017 BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN A.
A. Latar Latar BelakangBelakang
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen..
keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu: 1.
1. pelayanan kesehatan, sepepelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obatrti tenaga, dana, obat, fasilitas, pe, fasilitas, peralatan, bahanralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
pelayanan kesehatan.
2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen 2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang penting.
penting. 3.
3. Output/ outcomeOutput/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yangialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD NGIMBANG
NGIMBANG
NOMOR :
NOMOR : 188 / 314 / KEP /413.216 / 2017188 / 314 / KEP /413.216 / 2017 TANGGAL : 30 MEI 2017 TANGGAL : 30 MEI 2017 BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN A.
A. Latar Latar BelakangBelakang
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen..
keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu: 1.
1. pelayanan kesehatan, sepepelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obatrti tenaga, dana, obat, fasilitas, pe, fasilitas, peralatan, bahanralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
pelayanan kesehatan.
2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen 2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang penting.
penting. 3.
3. Output/ outcomeOutput/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yangialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri (
diri sendiri (self assesment self assesment ) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukur yang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai adanya latar ukur yang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (
dan memecahkan masalah pada hasil ( output).output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan sakit, tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik
output yang baik
Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akredita
Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akredita si Rumah Sakitsi Rumah Sakit (KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS
(KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI Joint Commition Internasional (JCI )) edisi ke 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan edisi ke 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen Pasien (PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang ada, yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen yang ada, yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimana harus dipenuhi sesuai standar akreditasi.
penilaian dimana harus dipenuhi sesuai standar akreditasi.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: rumah sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, Undang-Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes Nomor: Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes Nomor: 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta Permenkes Nomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta Permenkes Nomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai dengan
sesuai dengan Specification Manual for The Joint Commission International LibrarySpecification Manual for The Joint Commission International Library of Measures Version
of Measures Version 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapatyang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya dapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Ngimbang dapat seperti yang
diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSUD Ngimbang. Buku panduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Ngimbang dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu
B. Tujuan
1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD Ngimbang.
2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang diperlukan tiap-tiap unit RS.
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indikator mutu.
c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.
BAB II DEFINISI
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu.
A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang digunakan untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria:
1. Sahih (valid ), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas. B. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan (Conformance to requirement ), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya. C. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hani mutu pelayanan di rumah sakit.
D. Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,
implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan ,
benchmarking
, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikanindikator mutu unit.
E. Indikator Mutu Unit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuai dengan yang diharapkan.
F. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis).
G. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me- manag e/ mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target.
E. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien.
F. Indikator Mutu Area
J ci Library Of Meas ure
Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international
Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI, Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit, angka pasien jatuh di pelayan rumah sakit, angka pasien Jatuh dengan cidera.
G. Kamus Profil Indikator
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit, di dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.
K. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO.
L. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator. M. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. N. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan.
O. Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. P. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. Q. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.
R. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit. Standar adalah sesuatu ukuran atau
patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai sumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yang menuju kebaikan.
S. Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)
T.
S ample
BAB III
RUANG LINGKUP
A. Penyusunan Indikator Mutu Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu. 2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan
kepada direksi.
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
1. Indikator Area Klinis : 10 indikator 2. Indikator Area Manajerial : 9 indikator
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien : 6 indikator 4. Indikator JCI library of measure (JCI LM) : 5 indikator
5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsi, 2013)
C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking , publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan
INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR AREA KLINIS
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU
1 Assesment Pasien Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
2 Pelayanan Laboratorium waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium < 140 menit
3 Pelayanan Radiologi Pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan rontgen 4 Prosedur-prosedur Bedah Kepatuahn melaksanakan proses time out oada
pasien pra operasi 5 Penggunaan antibiotik dan
pengobatan lainnya
Aspilet diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan di RS pada pasien dengan AMI 6 Kesalahan medikasi dan
KNC Kesalahan penulisan resep
7 Penggunaan anastesi dan
sedasi Kelengkapan asesmen pre anestesi
8 Penggunaan darah dan
produk – produk darah Kejadian reaksi transfuse 9
Ketersediaan, isi dan
penggunaan catatan tentang pasien
Kelengkapan pengisian RM 24 jam setelah selesai pelayanan pasien pulang
10
Pencegahan dan Pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan angka kejadian infeksi harum infus (phlebitis)
Angka kejadian infeksi plebitis
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU
1
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kelengkapan obat emergency di ambulance, ICU, OK, dan UGD
2
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang – undangan.
Ketepatan waktu pengiriman laporan laporan bulanan ke Kemenkes RI dan Dinkes
3 Manajemen Resiko Angka kejadian tertususuk jarum 4 Manajemen penggunaan
sumber daya ketepatan waktu kenaikan pangkat
5 Harapan dan kepuasan
6 Harapan dan kepuasan staf tingkat kepuasaan karyawan 7 Demografi pasien dan
diagnosis klinis Laporan 10 besar penyakit di rawat jalan 8 Manajemen Keuangan Kesesuaian RAPB dengan pengunaan dana
9
Pencegahan dan
pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Tersedianya alat pelindung diri (APD) di setiap instalasi
Penyususnan asesmen resiko
INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU
1 Ketepatan identifikasi pasien Angka terpasang gelang identitas di UGD 2 Peningkatan komunikasi
yang efektif
Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip readback dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda tangani dalam waktu 24 jam
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Pemasangan label high alert pada obat high alert
4
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
Kelengkapan lembar sign in,time out, dan sign out
5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 moment
6 Pengurangan resiko jatuh Angka terpasang gelang resiko jatuh
INDIKATOR MUTU UNIT INDIKATOR AREA KLINIS
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU
1
Assesment Pasien 1. Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis pada pasien IGD
2. Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis pada pasien rawat inap
3. Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis pada pasien rawat jalan
2
Pelayanan Laboratorium 1. waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
2. tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
4. pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium oleh dokter sp pk
5. kepuasan pelanggan
3
Pelayanan Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax 2. Nilai penggulangan foto radiologi
3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen 4. Kepuasaan pelanggan terhadap
pelayanan radiologi
5. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen
4
Prosedur-prosedur Bedah 1. Waktu tunggu operasi elektif
2. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 3. Tidak adanya kejadian operasi salah
orang
4. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
5. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi
6. Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pra operasi
7. Kejadian kematian di meja operasi 8. Komplikasi anastesi karena overdosis,
reaksi anastesi, dan salah penempatan anastesi endotracheak tube
9. Kepatuhan penjadwalan operasi elektif
5
Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
1. Aspilet diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan di RS pada pasien dengan AMI
2. Aspirin diresepkan saat pulang pada pasien AMI
3. Waktu tunggu pelayanan obat racikan pada pasien rawat jalan <60 menit 4. Penggunaan antibiotic di ICU
5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan ICU
6
Kesalahan medikasi dan KNC
1. Tidak adanya kesalahan pemberian obat 2. Ketepatan waktu pemberian makan
terhadap pasien
3. Kesalahan penulisan resep
7
Penggunaan anastesi dan sedasi
1. kepatuhan keluar pemulihan 100% 2. Angka ketidaklengkapan assesment
preanastesi oleh dokter ahli anastesi 3. Assasment preanastesi dan sedasi yang
terisi lengkap dalam waktu satu bulan 4. Komplikasi anestesi karena over dosis 8
Penggunaan darah dan produk – produk darah
1. Kejadian reaksi transfuse
2. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse
9
Ketersediaan, isi dan
penggunaan catatan tentang pasien
1. Kelengkapan pengisian RM 24 jam setelah selesai pelayanan
2. Proses verivikasi BPJS kurang dari 20 menit
10
Pencegahan dan Pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan angka kejadian infeksi harum infus (phlebitis)
1. persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode lima moment
2. Ada anggota tim PPI yang terlatih
3. Tersedianya alat pelindung diri (APD) di setiap instalasi
4. Kejadian infeksi paska operasi 5. Angka kejadian infeksi nosocomial 6. Angka kejadian infeksi phlebitis INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU
1
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
1. presentase tidak teralisasinya pengadaan obat dan alkes emergency di ruang
resisitasi UGD
2
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang – undangan.
1. Ketepatan waktu pengiriman laporan laporan bulanan ke Kemenkes RI dan Dinkes
2. Ketidaklengkapan catatan medis <24 jam setelah selesai pelayanan
3. Pencatatan dan pelaporan HIV di rawat jalan Rumah Sakit
3 Manajemen Resiko 1. insiden tertususuk jarum 2. kejadian pulang paksa
4 Manajemen penggunaan sumber daya
1. ketepatan waktu kenaikan pangkat
2. karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
3. pemberi pelayanan yang bersertifikat GELS /BLS/PPGD
4. Ketepatan pemberian uang saku/uang dinas bagi pegawai
5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
1. indeks kepuasan masyarakat
2. kepuasan pelangan terhadap pelayana UGD
3. kepuasan pelanggan rawat jalan 4. kepuasan pelanggan rawat inap
5. kepuasan pelanggan terhadap rehabilitasi medic
6. kepuasan pelanggan terhadap laboratorium
7.
2. karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
7 Demografi pasien dan diagnosis klinis
1. Laporan 10 besar penyakit di rawat jalan 2. Laporan 10 besar penyakit di rawat inap 3. Laporan 10 besar penyakit di UGD
8 Manajemen Keuangan
1. Cost recovery
2. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan setiap tanggal 10
3. Ketepatan waktu penagihan pelayanan kesehatan ke BPJS
4. Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pada pasien rawat inap
9
Pencegahan dan
pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
1. Tersedianya alat pelindung diri (APD) di setiap instalasi
2. Ketersediaan tenaga di instalasi perawatan jenajah
3. Waktu tanggap pemulasaran jenazah INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU
1 Ketepatan identifikasi pasien
1. kepatuhan dalam pengecekan identifikasi pasien sebelum dilakukan transfusi darah 2. kepatuhan pemasangan gelang identitas
di IGD
3. kepatuhan pemasangan gelang identitas bayi baru lahir
2 Peningkatan komunikasi yang efektif
1. Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip readback dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda tangani dalam waktu 24 jam
2. Kelengkapan data transfer pasien (operan) dari IGD ke ICU
3. Kelengkapan data transfer pasien (operan) dari IGD ke rawat inap 4. Kelengkapan data transfer pasien
(operan) post operasi dari recovery room (RR) ke ruangan rawat inap
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
1. Pemasangan label high alert pada obat high alert
2. Kepatuhan pemberian label obat high alert di ruangan rawat inap
3. Kepatuhan pemberian label obat high alert di ruangan di IGD
4
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
1. Kelengkapan lembar sign in,time out, dan sign out
2. Tidak adanya kejadian operai salah sisi 3. Tidak adanya kejadian operasi salah
4. Tidak adanya kejadian salah tindakan operasi
5. Tidak adanya kejadian benda tertinggal pada tubuh pasien
5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
1. Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode 6 langkah dan 5 moment 2. Ketersediaan APD di setiap instalasi 6 Pengurangan resiko jatuh
1. Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
2. Ketidaklengkapan bed pasien dengan pengaman di rawat inap
D. Kamus Profil Indikator Mutu
Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwharsih)
E. Populasi Dan Sampel
Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah: 1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek
yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)
2.
S ample
adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut.Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan
adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat.
3. Menentukan jumlah
s ample
a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%, b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%
c. Jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus 100%.
Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website, media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu
Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan atau dalam waktu yang telah ditentukan.
H. Revisi Dan Menyepakati Bersama
Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait. I. Implementasi Indikator Mutu
Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
J. Validasi Indikator Mutu
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan alam prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target (minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS). Apakah data atau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya.
Jumlah sample validasi yang digunakan:
Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi. Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka 100% dijadikan sample validasi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu: 1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi.
2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh orang kedua.
5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasisebagai berikut:
Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%.
Dengan rumus akurasi :
Jumlah Temuan x 100% Total sampel
7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian di implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90%.
9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data oleh unit.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh Direktur.
11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan
menggunakan data statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan.
12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabilitas data.
K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu
Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan.
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan 2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
3. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu) tahun L. Analisa Data Indikator Mutu
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.
M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indikaor mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.
N.
B ench Marki ng
Internal / EksternalBencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau melalui bencmarking , rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice dengan cara membandingkan hasil data:
1. Di dalam RS/trend
2. Dengan RS lain
3. Dengan standar
4. Dengan best practice
Benchmarkin
g ada dua jenis yaitubenchmark in
g internal dan eksternal. 1.Internal benchmark ing
adalah membandingkan proses yang sama padaarea yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.
Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSUD Ngimbang adalah:
a. Indikator sasaran mutunya sama
b. Unitnya setipe pada RSUD Ngimbang
c. Jenis layanan setipe
2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan
Partner B enchmarking
:a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan dewan penagwas
c. Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action : act ion apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut.
O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading Dan Sosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan
Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator
mutu yang telah didapat.
P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator MutuMonitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target diterima dikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon, 2008).
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah kinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja program/proyek
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study, Action).
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan.
Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:
1. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Ngimbang,
2. Meassure
Untuk menilai dari suatu desig n yang telah dibuat dilakukan proses meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database
3. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas.
4. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.
5. Redesign
Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga
dapat memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada.
Q. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada yayasan
BAB IV TATALAKSANA
A. Usulan Indikator Mutu Utama
PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD NGIMBANG NGIMBANG UNIT : ………..
Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis
Numerator Denumerator Formula
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar
Penanggungjawab
B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit
Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS. Indikator mutu
terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator.
Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan laporan
PROFIL INDIKATOR MUTU RSUD NGIMBANG NGIMBANG UNIT : ………. Judul Indikator
Dimensi Mutu Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis
Numerator Denumerator Formula
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar
Area penilaian Indikator Penanggungjawab Disiapkan Oleh : Diperiksa oleh: Disetujui/ditunda/ (unit RS) (Komite Mutu) ditolak (oleh direksi) Nama Jabatan Tanda Tangan (Sumber: dr. Luwiharsi )
E. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait
Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website (IT Blog), media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
F. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu
Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan, pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu)tahun.
G. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam
1. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning) 2. Formulir laporan bulanan , disebut formr B (warna pink)
3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna merah)
4. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu) 5. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau) H. Petunjuk Pengisian
1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain.
2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) 3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/
Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu.
4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutbya.
5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan.
6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.
BAB V DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit rumah sakit.
1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu 2. Format usulan indikator mutu dari unit
3. Kebijakan direksi tentang indikator mutu 4. Profil indikator mutu
5. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian (form A, warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)
6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan tangan dan nama terang
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu (Form C, warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut.
8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna ungu) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut.
9. Dokumen deskripsi data indikator mutu
10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu 11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
BAB IV
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit: 1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang
diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur
4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan terentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik deskriptif, antara lain angka rata-rata ( mean), angka simpangan (SD, Standar Deviasi), dan rentang ( range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (Analisis Kecenderungan menurut waktu
BAB V
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT
Unit RS A1 Unit RS A2 Unit RS A3
(mis. Unit IGD) (mis. Unit Rawat jalan)
(mis. Unit rawat inap)
Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi / Penanggung jawab unit terkait
KOMITE MUTU
DIREKSI
1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait, A1,A2,A3) dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait.
2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/ kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu.
3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan.
4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu.
5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak lanjut.
6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi kepada yayasan setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut.
BAB VI PENUTUP
Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan mutu tetap herus merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh karyawan dan pimpinan rumah sakit.
Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memenfaatkan brerbagai instrumen mutu.
Ngimbang, JUNI 2017 Rumah Sakit UMUM DAERAH
dr. MOH. CHAIDIR ANNAS MMKes Direktur Utama
DAFTAR PUSTAKA
1. Kepmenkes RI no. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal Rumah Sakit.
2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit, Kemenkes RI 2012.
3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), Jakarta 2012.
4. Djasri hanevi, Penyusunan Indikator Mutu, Workshop SPM, Yogjakarta 2013
5. Kuntjoro Tjahyono, Panduan monitoring dan evaluasi, Workshop SPM, Yogjakarta 2013
6. Yahya Adip, Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, Seminar PMKP, Yogyakarta 2013.
Lampiran 1
FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT : ………
JUDUL INDIKATOR AREA : ……… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ………
TAHUN : ………
AREA MONITORING : ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : ……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE : ……… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator
Numerator Denumerator
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 … 30 Jumlah Ngimbang,……….2014 Penanggungjawab Verifikator Indikator Mutu Utama/ Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Indikator Mutu Unit Kepala Instalasi - Penanggung jawab unit
Lampiran 2
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi -Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa Unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alas an dan usulan) ---Rekomendasi : ----Ngimbang, ………2017 Penanggungjawab Indikator Mutu Verifikator Komite Mutu
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ (Ketua/ Wakil Ketua/ Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit
terkait Sekretaris)
Lampiran 3
FORM C.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU UNIT : …
JUDUL INDIKATOR : …
JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR MUTU UNIT
CAPAIAN BULAN KE-NO U J L JIM F T ∑HC T MSL H AT B TL I II III N D H N D H N D H Keterangan : u : Unit JL : Jenis Layanan
JIM : Judul Indikator mutu F : Formula
T: Target N: Numerator
Unit pelapor
Nama terang dan tanda tangan
∑HC T
: Rerata Hasil Capaian Target
MSL
H : Masalah
ATB : Analisa Tri Bulan TL : Tindak Lanjut D : Denumerator H : Hasil Ngimbang, tanggal……… …… Komite mutu
Nama terang dan tanda tangan (ketua/wakil/sekertaris/anggota)
Lampiran 4
FORM
D.REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA
INDIKATOR MUTU UNIT CAPAIAN BULAN KE-N O U J L JI M F T ∑HC T MSL H AT B T L I II III N D H N D H N D H Keterangan : u : Unit ∑HCT
: Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
Ngimbang,
tanggal………
Unit pelapor Komit mutu
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan
tanda (ketua/wakil/sekertaris/anggota)
