LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA DENGAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA
DI RUANG ALAMANDA I
DI RUANG ALAMANDA I RSUD. SLEMAN YOGYAKARTARSUD. SLEMAN YOGYAKARTA
Oleh : Oleh : HAERUL ANWAR HAERUL ANWAR PN.16.0011 PN.16.0011
PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES WIRA HUSADA STIKES WIRA HUSADA
YOGYAKARTA YOGYAKARTA
2016/2017 2016/2017
LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA DENGAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA
DI RUANG ALAMANDA I
DI RUANG ALAMANDA I RSUD. SLEMAN YOGYAKARTARSUD. SLEMAN YOGYAKARTA
Laporan Pendahuluan ini telah dibaca dan diperiksa pada Laporan Pendahuluan ini telah dibaca dan diperiksa pada
Hari / Tanggal : Hari / Tanggal : Mahasiswa Praktikan Mahasiswa Praktikan ... ... Pembimbing
Pembimbing Klinik Klinik Pembimbing Pembimbing AkademikAkademik
... ... ... ...
LAPORAN PENDAHULUAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA
I. TINJAUAN TEORI
A. ANATOMI DAN FISIOLOGI 1. Anatomi Payudara
AP PENDAHULUAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMA
Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Pada bagian lateral ats kelenjr payudara, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus lactiferous. Diantara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobules tersebut ada jaringan ikat
yang disebut ligamnetum cooper yang memberi rangka untuk payudara.
Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a. perforantes anterior dan a. mammaria interna, a. torakalis lateralis yang bercabang dari a. aksilaris, dan beberapa a. interkostalis.
Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n. intercostalis dan n. kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas.
Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan adapula penyaliran yang ke kelenjar interpectoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 buah kelenjar getah bening yang berada disepanjang arteri dan vena brakialis.
Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral , ke m. rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura dan payudara kontralateral.
2. Fisiologi Payudara
Payudara merupakan kelenjar tubuloalveolar yang bercabang-cabang, terdiri atas 15-20 lobus yang dikelilingi oleh jaringan ikat dan lemak. Tiap lobus mempunyaiduktus ekskretorius masing-masing yang akan bermuara pada puting susu, disebut duktus laktiferus, yang dilapisi epitel kuboid selapis yang rendah, lalu ke duktus alveolaris yang dilapisi epitel kuboid berlapis, kemudian bermuara ke duktus laktiferus yang berakhir pada putting susu.
Ada 3 hal fisiologik yang mempengaruhi payudara, yaitu : a) Pertumbuhan dan involusi berhubungan dengan usia b) Pertumbuhan berhubungan dengan siklus haid
c) Perubahan karena kehamilan dan laktasi.
B. PENGERTIAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)
Ca mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran
susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara (Wijaya, 2005).
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, sel-sel kanker bias bermestastase pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bias terjadi pada kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Seain itu sel-sel kanker bias bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005)
Ca mammae (carcinoma mammae) adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Ca mammae adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara. (Medicastore, 2011)
Ca mammae adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya onkogen yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan payudara (Karsono, 2006).
Kanker payudara adalah terjadinya gangguan pertumbuhan yang ganas yang terjadi pada jaringan payudara. Kanker biasanya terdiri dari gumpalan yang keras dan kenyal tanpa adanya batas. Mungkin adanya garis asimetris antara kedua payudara.Bila kanker sudah berkembang, tanda-tanda akan lebih nyata sepeti jaringan menjadi merah,borok,membengkak dan kanker terlihat dengan jelas.
C. ETIOLOGI CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)
Sampai saat ini etiologi belum dapt di ketahui ,namun secara pasti bahwa penyebab itu sangat mungkin adalah multifaktorial yang sangat mempengaruhi satu sama lain,antara lain:
1. Pegaruh hormone
Ternyata pengaruh pengobatan hormon yang memberikan hasil pada kanker payudara lebih lanjut
2. Virogen terbukti yang di lakukan pada kera,namun pada manusia belum terbukti.
3. Makanan terutama makanan yang banyak mengandung lemak ,tidak terbukti dapat memperbesar atau memperkecil karsinoma payudara.
4. Radiasi payudara ini sudah lama terbukti karena radiasi dapat menyebabkan mutagen.(presentasi kasus ca mammae umy,2005) Faktor resiko ca mamae:
1. Usia :
a) makin tinggi usia makin tinggi faktor resiko. b) Umur lebih dari 35 tahun.
c) Melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 35 d) Tahun usia menapause lebih dari 55 tahun
2. Keluarga ibu,kuluarga kandung khususnya premenapause.
3. Patologi :dislasia atau kelainan fibrokistik tertentu.faktor resiko jarang sebagai akibat faktor penyebab.
D. PATHWAY dan PATOFISIOLOGI CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)
Pathway
(Samsul, M. 2010)
Patofisiologi
Proses terjadinya kanker karena terjadi perubahan struktur sel, dengan ciri : proliferasi yang berlebihan dan tak berguna, yang tak mengikuti pengaruh jaringan sekitarnya. Proliferasi abnormal sel kanker akan menggangu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara biokimiawi terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas
tumbuh dari suatu sel yang mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara sel normal.
Kanker payudara bukan satu-satunya penyakit tapi banyak, tergantung pada jaringan payudara yang terkena, ketergantungan estrogennya, dan usia permulaannya. Penyakit payudara ganas sebelum menopause berbeda dari penyakit payudara ganas sesudah masa menopause (postmenopause). Respon dan prognosis penanganannya berbeda dengan berbagai penyakit berbahaya lainnya. Beberapa tumor yang dikenal sebagai “estrogen dependent” mengandung reseptor yang mengikat estradiol, suatu tipe ekstrogen, dan pertumbuhannya dirangsang oleh estrogen. Reseptor ini tidak manual pada jarngan payudara normal atau dalam jaringan dengan dysplasia. Kehadiran tumor “Estrogen Receptor Assay (ERA)” pada jaringan lebih tinggi dari kanker-kanker payudara hormone dependent. Kanker-kanker ini memberikan respon terhadap hormone treatment (endocrine chemotherapy, oophorectomy, atau adrenalectomy).
E. MANIFESTASI KLINIS CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE) Gejala umum Ca mamae adalah :
1. Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara
2. Payudara tidak simetris / mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai timbul pembengkakan
3. Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar puting susu, mengkerut seperti kulit jeruk purut dan adanya ulkus pada payudara
4. Ada perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan , panas 5. Ada cairan yang keluar dari puting susu
6. Ada perubahan pada puting susu : gatal, ada rasa seperti terbakar, erosi dan terjadi retraksi
7. Ada rasa sakit
8. Penyebaran ke tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan kadar kalsium darah meningkat
9. Ada pembengkakan didaerah lengan
11. Semakin lama benjolan yang tumbuh semakin besar.
12. Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah diobati, serta puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam.
13. Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau d' Orange). 14. Benjolan menyerupai bunga kobis dan mudah berdarah.
15. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain
F. STADIUM CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)
1. Stadium 0 : kanker insitu dimana sel-sel kanker berada pada tempatnya didalam payudara yang normal
2. Stadium I : tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar payudara
3. Stadium IIa : tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak.
4. Stadium IIb : tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
5. Stadium IIIa : tumor dengan garis tengah kurang dari 5 cm dan menyebar ke kelenjar getah bening ketiak disertai perlekatan satu sama lain
6. Stadium IIIb : tumor telah menyusup keluar payudara, yaitu ke dalam kulit payudara atau dinding dada
7. Stadium IV : tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG CA MAMMAE 1. Pemeriksaan radiologis
a. Mammografi / USG mamma yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari payudara, hal ini mendeteksi secara dini tumor atau kanker.
b. X-foto thoraks. c. Kalau perlu :
1) Galaktografi.
2) USG Abdomen (Ultrasonografi, biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit dengan kista)
3) CT-scan (dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain).
4) Tulang-tulang. 5) Bone scan. Dsb 2. Pemeriksaan Laboratoriun
a. Rutin : darah lengkap, urin.
b. Gula darah : puasa dan 2 jam pp. c. Enzym : alkali fosfatase, LDH. d. Petanda tumor : CEA, MCA, AFP. e. Hormon reseptor : ER, PR.
f. Kalau perlu : aktivitas estrogen/”vaginal smear”. 3. Pemeriksaan Sitologis :
a. FNA dari tumor. b. Cairan kista. c. Cairan pleura.
d. Sekret putting susu. 4. Pemeriksaan /patologis
a. Durante operase : “Vries coupe”.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS CA MAMMAE 1. Pembedahan
a. Mastectomy radikal yang dimodifikasi
Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat.
b. Mastectomy total
Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot dinding dada tidak diangkat.
c. Lumpectomy/tumor
Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut.
d. Wide excision/mastektomy parsial.
Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal. e. Ouadranectomy.
Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot pectoralis mayor.
2. Radiotherapy
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang tenggorokan.
3. Chemotherapy
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran darah. Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah terserang penyakit.
4. Manipulasi hormonal.
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat juga digabung dengan therapi endokrin lainnya.
II. ASUHAN KEPERAWATAN CA MAMMAE A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak dan nyeri.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
b. Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak.
c. Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
d. Telinga : normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
e. Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
f. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa. g. Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB.
h. Dada : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling, ulserasi atau tanda-tanda radang.
i. Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar.
j. Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas. 5. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon
a. Persepsi dan Manajemen
Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa.
b. Nutrisi – Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan mengandung MSG. c. Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
d. Aktivitas dan Latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.
e. Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.
f. Istirahat dan Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri. g. Persepsi dan Konsep Diri
Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita normal.
h. Peran dan Hubungan
Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam melakukan perannya dalam berinteraksi sosial.
i. Reproduksi dan Seksual
Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat kepuasan.
j. Koping dan Toleransi Stress
Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus asaan.
k. Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan lapang dada.
Pemeriksaan Diagnostik
1. Scan (mis, MRI, CT, gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk diagnostik, identifikasi metastatik dan evaluasi.
2. biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2 3. Penanda tumor
4. Mammografi 5. sinar X dada
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre Operasi :
1. Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya .
2. Kurang pengetahuan tentang Kanker mammae berhubungan dengan kurang pemajanan informasi
Post Operasi :
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis; anoreksia
4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahan
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan
6. Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi tubuh
7. Potensial disfungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, perubahan dalam citra diri
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC) PRE OPERASI Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya . NOC : a. Anxiety control b. Coping Kriteria Hasil : 1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas 3. Vital sign dalam
batas normal
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 6. Dorong keluarga untuk menemani anak 7. Lakukan back / neck
rub
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
13. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan,pengobatan kurang paparan terhadap informasi NOC : a. Kowlwdge : disease process b. Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :
1. Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan 2. Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Teaching : Dissease Process 1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit
2. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta penyebabnya
3. Sediakan informasi tentang kondisi klien 4. Berikan informasi
tentang
perkembangan klien 5. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin diperlukan
3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit
6. Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi 7. Gambarkan
komplikasi yang mungkin terjadi
8. Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit 9. Gali sumber-sumber
atau dukungan yang ada
10. Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan
POST OPERASI Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis; anoreksia NOC : a. Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
NIC :
Nutrition Management 1. Kaji adanya alergi
makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
badan 3. Mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda
tanda malnutrisi
5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe.
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7. Berikan makanan
yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 9. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 10. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring 1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor adanya penurunan berat badan
jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan
pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit 9. Monitor mual dan
muntah
10. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
11. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
12. Monitor kalori dan intake nuntrisi Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahan NOC : a. Pain Level, b. Pain control, c. Comfort level Kriteria Hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu NIC : Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5. Tanda vital dalam rentang normal frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6. Evaluasi bersama
pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan
dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Analgesic
Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC : a. Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
dengan pengangkatan bedah jaringan
Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
1. Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temper atur, hidrasi, pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
3. Perfusi jaringan baik 4. Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang 5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan padaa
tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan
adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi tubuh
NOC:
a. Body image b. Self esteem Kriteria Hasil:
1. Body image positif 2. Mampu mengidentifikasi kekuatan personal 3. Mendiskripsikan NIC : Body image enhancement
1. Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya
2. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
secara faktual perubahan fungsi tubuh 4. Mempertahankan interaksi sosial. 3. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit 4. Dorong klien mengungkapkan perasaannya 5. Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu 6. Fasilitasi kontak
dengan individu lain dalam kelompok kecil
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2010. Keperawatan Medikal Bedah vol 2. Jakarta : EGC
Erik T., (2005). Kanker. Jakarta : PT. Buana Ilmu Populer
Karsono, 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Prses Penyakit Edisi 4 buku 2 : Jakarta EGC
Mansjoer, Arif. 2010. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius
Marilyan, Doenges E. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatyan px) Jakarta : EGC
Medicastore,. 2011. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta Samsul, M. 2010. Asuhan Keperawatan, Artikl kesehatan.
http://asuhankeperawatans.blogspot.co.id/2010/10/asuhan-kepera watan-kanker-payudara-ca.html. Diakses tanggal 16 Mei 2017. Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2013).Buku Saku Diagnosis Keperawatan
edisi 10.Jakarta:EGC
Price Sylvia, A (2009), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid 2 . Edisi 4. Jakarta. EGC
Sjamsulhidayat, R. dan Wim de Jong. 2008. Buku Ajar Imu Bedah, Edisi revisi. EGC : Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah : Brunner Suddarth, Vol. 2. EGC : Jakarta.
Sjamsuhidajat. R (2007), Buku ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta
Wijaya. (2005). Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd.
