LAPORAN PENDAHULUAN CA RECTI
A. DEFINISI
Ca. Recti adalah keganasan jaringan epitel pada daerah rektum. Karsinoma Recti merupakan salah satu dari keganasan pada kolon dan rektum yang khusus menyerang bagian Recti yang terjadi akibat gangguan proliferasi sel epitel yang tidak terkendali. Karsinoma rekti merupakan keganasan visera yang sering terjadi yang biasanya berasal dari kelenjar sekretorik lapisan mukosa sebagian besar kanker kolonrektal berawal dari polip yang sudah ada sebelumnya. Karsinoma Rektum merupakan tumor ganas yang berupa massa polipoid besar, yang tumbuh ke dalam lumen dan dapat dengan cepat meluas ke sekitar usus sebagai cincin anular.
B. ETIOLOGI
Penyebab nyata dari kanker kolon dan rektal tidak diketahui, tetapi faktor risiko telah teridentifikasi termasuk riwayat kanker kolon atau polip pada keluarga, riwayat penyakit usus inflamasi kronis dan diet tinggi lemak protein dan daging serta rendah serat.
a. Polip di usus (Colorectal polyps)
Polip adalah pertumbuhan pada dinding dalam kolon atau rektum, dan sering terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas. Sebagian besar polip bersifat jinak (bukan kanker), tapi beberapa polip (adenoma) dapat menjadi kanker.
b. Ulseratif Kolitis
Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis. Resiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis.
c. Penyakit Crohn
Pasien dengan kondisi yang menyebabkan peradangan pada kolon (misalnya colitis ulcerativa atau penyakit Crohn) selama bertahun-tahun memiliki risiko yang lebih besar. Pasien yang menderita penyakit crohn’s mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis. Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%. Pasien dengan struktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty. Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s disease.
d. Riwayat Kanker
Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.
e. Faktor Gaya Hidup
Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma. Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas, obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma, yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma.
f. Diet atau Pola Makan
Masyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian, meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal.
C. KLASIFIKASI
The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system, yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV) antara lain :
a. Stadium 0
Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum.yaitu pada mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.
b. Stadium I
Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer.
c. Stadium II
Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer.
d. Stadium III
Pada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak menyebar kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer.
e. Stadium IV
Pada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru, atau ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer.
Stadium Deskripsi Kanker
Stadium Deskripsi
T1 Massa polypoid Intraluminal; tidak ada penebalan pada dinding rectum T2 Penebalan dinding rectum >6 mm; tidak ada perluasan ke perirectal T3a Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang berdekatan T3b Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding abdominal
T4 Metastasis jauh, biasanya ke liver atau adrenal Stadium Modified Dukes (Stadium Deskripsi)
TNM Stadium
Modifed Dukes
Stadium Deskripsi
T1 N0 M0 A Tumor terbatas pada submucosa
T2 N0 M0 B1 Tumor terbatas pada muscularis propria
T3 N0 M0 B2 Penyebaran transmural
T2 N1 M0 C1 T2, pembesaran kelenjar mesenteric
T3 N1 M0 C2 T3, pembesaran kelenjar mesenteric
T4 C2 Penyebaran ke organ yang berdekatan
Any T M1 D Metastasis jauh
D. PATOFISIOLOGI
Kanker kolon dan rektum terutama (95%) adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel usus) dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas ke dalam struktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke dalam tubuh yang lain (paling sering ke hati). Tumor yang berupa massa polipoid besar, tumbuh ke dalam lumen dan dengan cepat meluas ke sekitar usus sebagai cincin anular. Lesi anular lebih sering terjadi pada bagian rektosigmoid, sedangkan polipoid atau lesi yang datar lebih sering terdapat pada sekum dan kolon asendens.
Kanker kolorektal dapat menyebar melalui beberapa cara yaitu :
a. Secara infiltratif langsung ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam kandung kemih.
b. Melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe perikolon dan mesokolon
c. Melalui aliran darah, biasanya ke hati karena kolon mengalirakan darah ke system portal.
e. Penyebaran ke luka jahitan, insisi abdomen atau lokasi drain.
Adenokarsinoma secara jalur APC (adenomatous polyposis coli) melibatkan beberapa mutasi genetik, dimulai dengan inaktivasi dari gen APC, yang memungkinkan replikasi seluler di bawah permukaan dinding. Dengan peningkatan pembelahan sel, terjadi mutasi lebih lanjut, mengkibatkan aktivitas dari onkogen K-ras pada tahap awal dan mutasi pada tahap-tahap selanjutnya. Kerugian kumulatif ini dalam fungsi gen supresor tumor mencegah apoptosis dan memperpanjang umur sel tanpa batas. Jika mutasi APC diwariskan, akan berakibat pada sindrom poliposis adenomatosa kekeluargaan. Secara histologis, adenoma diklasifikasikan dalam tiga kelompok : tubular, tubulovillous, dan villous adenoma. Mutasi K-ras dan ketidak stabilan mikrosatelit telah diidentifikasi dalam hiperplastik polip. Oleh karena itu, hiperplastik polip mungkin juga memiliki potensi ganas dalam berbagai derajat (Leggett, 2001).
F. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah :
a. Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu darah segar maupun yang berwarna hitam.
b. Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut atau usus tidak benar - benar kosong saat BAB
c. Feses yang lebih kecil dari biasanya
d. Keluhan tidak nyaman pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada perut atau nyeri
e. Penurunan berat badan f. Mual dan muntah g. Rasa letih dan lesu
h. Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada daerah gluteus
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal, diantaranya ialah :
a. Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan
b. Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal, pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum, tumor akan teraba keras dan menggaung.
Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi, dapat berupa :
1. Suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram yaitu suatu
plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas.
2. Suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh, biasanya lebih lunak, tetapi umumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi
3. Suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol dengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering)
4. Suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk cincin c. Barium Enema
yaitu Cairan yang mengandung barium dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointestinal bawah.
d. Sigmoidoscopy
yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. e. Colonoscopy
yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Alat colonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. f. Biopsi
Jika ditemukan tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus dilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated tumors g. Foto sinar X Pemeriksaan radiologis dengan barium enema dianjurkan sebagai
pemeriksaan rutin sebelum dilakukan pemeriksaan lain. Pada pemeriksaan ini akan tampak filling defect biasanya sepanjang 5 – 6 cm berbentuk anular atau apple core. Dinding usus tampak rigid dan gambaran mukosa rusak.
H. PENATALAKSANAAN
a. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker, banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan pada kanker rektal, neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal.
Tipe pembedahan yang dipakai antara lain :
1. Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy.
2. Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan anastomosis juga dilakukan pengambilan limfonodi disekitar rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker.
b. Radiasi
Banyak kasus kanker stadium II dan III lanjut, radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastasis jauh, radiesi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut, misalnya pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable.
c. Kemoterapi
Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan), dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II lanjut dan Stadium III). Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira - kira 15% dan menurunkan angka kematian kira - kira sebesar 10%
Kolostomi merupakan tindakan pembuatan lubang (stoma) yang dibentuk dari pengeluaran sebagian bentuk kolon (usus besar) ke dinding abdomen (perut), stoma ini dapat bersifat sementara atau permanen.
I. KOMPLIKASI
Komplikasi karsinoma rektum adalah: a. Obstruksi usus parsial
Obstruksi usus adalah penyumbatan parsial atau lengkap dari usus yang menyebabkan kegagalan dari isi usus untuk melewati usus.
b. Perforasi atau perlobangan c. Perdarahan
d. Syok
Syok merupakan keadaan gagalnya sirkulasi darah secara tiba-tiba akibat gangguan peredaran darah atau hilangnya cairan tubuh secara berlebihan.
J. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat
Pasien dengan kanker kolorektal biasanya merasakan tidak nyaman pada abdomen dengan keluhan nyeri, perasaan penuh, sehingga perlu dilakukan pengkajian terhadap pola istirahat dan tidur.
2. Sirkulasi
Gejala: Palpitasi, nyeri dada pada pergerakan kerja. Kebiasaan: perubahan pada tekanan darah.
3. Integritas ego
Faktor stress (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi stress (misalnya merokok, minum alkohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religius/ spiritual). Masalah tentang perubahan dalam penampilan misalnya, alopesia, lesi, cacat, pembedahan. Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak merasakan, rasa bersalah, kehilangan. Tanda : Kontrol, depresi, Menyangkal, menarik diri, marah.
4. Eliminasi
Adanya perubahan fungsi kolon akan mempengaruhi perubahan pada defekasi pasien, konstipasi dan diare terjadi bergantian. Bagaimana kebiasaan di rumah yaitu: frekuensi, komposisi, jumlah, warna, dan cara pengeluarannya, apakah dengan bantuan alat atau tidak adakah keluhan yang menyertainya. Apakah kebiasaan di rumah sakit sama dengan di rumah. Pada pasien dengan kanker kolerektal dapat dilakukan pemeriksaan fisik dengan observasi adanya distensi abdomen, massa akibat timbunan faeces. Massa tumor di abdomen, pembesaran hepar akibat metastase, asites, pembesaran kelenjar inguinal,
pembesaran kelenjar aksila dan supra klavikula, pengukuran tinggi badan dan berat badan, lingkar perut, dan colok dubur.
5. Makanan/cairan
Gejala: kebiasaan makan pasien di rumah dalam sehari, seberapa banyak dan komposisi setiap kali makan adakah pantangan terhadap suatu makanan, ada keluhan anoreksia, mual, perasaan penuh (begah), muntah, nyeri ulu hati
sehingga menyebabkan berat badan menurun.
Tanda: Perubahan pada kelembaban/turgor kulit; edema 6. Neurosensori
Gejala: Pusing; sinkope, karena pasien kurang beraktivitas, banyak tidur sehingga sirkulasi darah ke otak tidak lancar.
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala: Tidak ada nyeri, atau derajat bervariasi misalnya ketidaknyamanan ringan sampai nyeri berat (dihubungkan dengan proses penyakit).
8. Pernapasan
Gejala: Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seorang perokok). Pemajanan asbes.
9. Keamanan
Gejala: Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen. Pemajanan matahari lama/berlehihan.
Tanda: Demam, ruam kulit, ulserasi. 10. Seksualitas
Gejala: Masalah seksual misalnya dampak pada hubungan peruhahan pada tingkat kepuasan. Multigravida lebih besar dari usia 30 tahun. Multigravida, pasangan seks multipel, aktivitas seksual dini, herpes genital.
11. Interaksi sosial
Gejala: Ketidakadekuatan/kelemahan sistem pendukung
Riwayat perkawinan (berkenaan dengan kepuasan di rumah, dukungan, atau bantuan)
Masalah tentang fungsi/ tanggungjawab peran penyuluhan/pembelajaran. Gejala: Riwayat kanker pada keluarga.
Penyakit metastatik: sisi tambahan yang terlibat; bila tidak ada, riwayat alamiah dari primer akan memberikan informasi penting untuk mencari metastatik.
Riwayat pengobatan: pengobatan sebelumnya untuk tempat kanker dan pengobatan yang diberikan.
b. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut
2. Perubahan pola eliminasi BAB
4. Gangguan citra tubuh 5. Gangguan pola tidur
6. Resiko tinggi terhadap kerusakan jaringan 7. Ansietas
