LAPORAN PENDAHULUAN CA RECTI
Oleh Hilda Fauziyyah, 1306377884
Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia
I. Anatomi dan Fisiologi
Usus Besar (Kolon)
Usus besar atau Intestinum mayor panjangnya ± 1,5 m, lebarnya 5-6 cm. Banyak bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri ini juga penting untuk fungsi normal dari usus. Fungsi usus besar, terdiri dari :Menyerap air dari makanan, tempat tinggal bakteri E.Coli, tempat feses. Usus besar (kolon), terdiri atas:
a. Sekum
yang berbentuk seperti cacing sehingga disebut juga umbai cacing, panjangnya ± 6 cm. Seluruhnya ditutupi oleh peritoneum mudah bergerak walaupun tidak mempunyai mesentrium dan dapat diraba melalui dinding abdomen pada orang yang masih hidup.
b. Kolon Asendens
Kolon assendens mempunyai panjang 13 cm, terletak di abdomen bawah sebelah kanan membujur ke atas dari ileum ke bawah hati. Di bawah hati melengkung ke kiri, lengkungan ini disebut fleksura hepatica, dilanjutkan sebagai kolon transversum.
c. Kolon Transversum
Panjangnya ±38 cm membujur dari kolon asendens sampai ke kolon desendens berada di bawah abdomen, sebelah kanan terdapat fleksura hepatica dan sebelah kiri terdapaat fleksura lienalis.
d. Kolon Desendens
Panjangnya ±25 cm terletak di abdomen bawah bagian kiri membujur dari atas ke bawah dan fleksura lienalis sampai ke depan ileum kiri, bersambung dengan kolon sigmoid.
e. Kolon Sigmoid
Kolon sigmoid merupakan lanjutan dari kolon desendens terletak miring dalam rongga pelvis sebelah kiri, bentuknya menyerupai S, ujung bawahnya berhubungan dengan rektum
f. Rektum
Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi. Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB.
Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai garis anorektal dengan panjang sekitar 12-13 cm (Sloane, 2004). Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian ampula dan sfingter. Bagian sfingter disebut juga annulus hemoroidalis, dikelilingi oleh muskulus levator ani dan fasia coli dari fasia supra-ani. Sfingter anal internal otot polos (involunter) dan sfingter anal eksternal otot rangka (volunter) mengitari anus (Sloane, 2004). Bagian ampula terbentang dari sakrum ke-3 ke difragma pelvis pada insersi muskulus levator ani. Pada orang dewasa dinding rektum mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler dan longitudinal), dan lapisan serosa. Mukosa saluran anal tersusun dari kolumna rektal (anal), yaitu lipatan-lipatan vertikal yang masing-masing berisi arteri dan vena (Sloane, 2004).
Ca Kolorectal merupakan salah satu dari keganasan pada kolon dan rektum yang khusus menyerang bagian rekti yang terjadi akibat gangguan proliferasi sel epitel yang tidak terkendali (Black & Hawks, 2014). Kanker rekti adalah kanker yang berasal dalam permukaan rektum/rectal. Umumnya kanker kolorektal berawal dari pertumbuhan sel yang tidak ganas, terdapat adenoma atau berbentuk polip.
Klasifikasi Ca Rekti
Metode penahapan kanker yang digunakan adalah klasifikasi duke sebagai berikut (Smeltzer, Burke, Hinkle, & Cheever, 2010):
1. Duke
Stadium 0 (carcinoma in situ)
Kanker belum menembus membran basal dari mukosa kolon atau rektum. Stadium I
Kanker telah menembus membran basal hingga lapisan kedua atau ketiga (submukosa/ muskularis propria) dari lapisan dinding kolon/ rektum tetapi belum menyebar keluar dari dinding kolon/rektum (Duke A).
Stadium II
Kanker telah menembus jaringan serosa dan menyebar keluar dari dinding usus kolon/rektum dan ke jaringan sekitar tetapi belum menyebar pada kelenjar getah bening (Duke B).
Stadium III
Kanker telah menyebar pada kelenjar getah bening terdekat tetapi belum pada organ tubuh lainnya (Duke C).
Stadium IV
Kanker telah menyebar pada organ tubuh lainnya (Duke D).
2. Stadium TNM menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC)
Stadium T N M Duke
0 Tis N0 M0
-I T1
T2
N0 N0
M0 M0
A
II A II B
T3 T4
N0 N0
M0 M0
B
III B III C
T3-T4 Any T
N1 N2
M0 M0
IV Any T Any N M1 D
Keterangan
T : Tumor primer
Tx : Tumor primer tidak dapat di nilai T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer
Tis : Carcinoma in situ, terbatas pada intraepitelial atau terjadi invasi pada lamina propria
T1 : Tumor menyebar pada submukosa
T2 : Tumor menyebar pada muskularis propria
T4 : Tumor menyebar pada organ tubuh lainnya atau menimbulkan perforasi peritoneum viseral.
N : Kelenjar getah bening regional/node
Nx : Penyebaran pada kelenjar getah bening tidak dapat di nilai N0 : Tidak ada penyebaran pada kelenjar getah bening
N1 : Telah terjadi metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening regional N2 : Telah terjadi metastasis pada lebih dari 4 kelenjar getah bening M : Metastasis
Mx : Metastasis tidak dapat di nilai M0 : Tidak terdapat metastasis M1 : Terdapat metastasis
III. Etiologi dan Patofisiologi Ca Rectal
Beberapa faktor risiko/faktor predisposisi terjadinya kanker rectum menurut Smeltzer, Burke, Hinkle, dan Cheever (2010) sebagai berikut:
- Diet rendah serat
dan lemak, dimana sebagian dari zat-zat ini bersifat karsinogenik. Diet rendah serat juga menyebabkan pemekatan zat yang berpotensi karsinogenik dalam feses yang bervolume lebih kecil. Selain itu masa transisi feses meningkat, akibat kontak zat yang berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus bertambah lama.
- Lemak
Kelebihan lemak diyakini mengubah flora bakteri dan mengubah steroid menjadi senyawa yang mempunyai sifat karsinogen.
- Polip diusus (colorectal polyps)
Polip adalah pertumbuhan sel pada dinding dalam kolon atau rektum, dan sering terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas.Sebagian besar polip bersifat jinak (bukan kanker), tapi beberapa polip (adenoma) dapat menjadi kanker.
- Inflamatory Bowel Disease
- Riwayat kanker pribadi
Orang yang sudah pernah terkena kanker colorectal dapat terkena kanker colorectal untuk kedua kalinya. Selain itu, wanita dengan riwayat kanker di indung telur, uterus (endometrium), atau payudara mempunyai tingkat risiko yang lebih tinggi untuk terkena kanker rectal.
- Riwayat kanker rektal pada keluarga
Jika mempunyai riwayat kanker rekti pada keluarga, maka kemungkinan terkena penyakit ini lebih besar, khususnya jika terkena kanker pada usia muda.
- Faktor gaya hidup
Orang yang merokok, atau menjalani pola makan yang tinggi lemak dan sedikit buah-buahan dan sayuran memiliki tingkat risiko yang lebih besar terkena kanker colorectal serta kebiasaan sering menahan tinja/defekasi yang sering.
- Usia di atas 50
Kanker rekti biasa terjadi pada mereka yang berusia lebih tua. Lebih dari 90 persen orang yang menderita penyakit ini didiagnosis setelah usia 50 tahun ke atas.
Karsinogenesis dan onkogenesis merupakan nama lain dari perkembangan kanker. Proses perubahan sel normal menjadi sel kanker disebut transformasi maligna (Ignatavicius & Workman, 2006). Karsinogen adalah substansi yang mengakibatkan perubahan pada struktur dan fungsi sel menjadi sel yang bersifat otonom dan maligna.Trasformasi maligna diduga mempunyai sedikitnya tiga tahapan proses selular yaitu inisiasi, promosi, dan progresi (Smeltzer, Burke, Hinkle, & Cheever, 2010), yaitu:
a. Inisiasi (Carcinogen)
mekanisme perbaikan DNA atau dapat mengakibatkan mutasi selular permanen. Mutasi ini biasanya tidak signifikan bagi sel-sel sampai terjadi karsinogenesis tahap kedua.
b. Promosi (Co-carcinogen)
Pemajanan berulang terhadap agen menyebabkan ekspresi informasi abnormal. Pada tahap ini suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Tahap promosi merupakan hasil interaksi antara faktor kedua dengan sel yang terinisiasi pada tahap sebelumnya. Faktor kedua sebagai agen penyebabnya disebut complete carcinogen karena melengkapi tahap inisiasi dengan tahap promosi. Agen promosi bekerja dengan mengubah informasi genetik dalam sel, meningkatkan sintesis DNA, meningkatkan salinan pasangan gen dan merubah pola komunikasi antarsel. Pada masa antara inisiasi dan promosi merupakan kunci konsep dalam pencegahan kanker, karena bila pada tahap ini dilakukan pencegahan pemaparan karsinogen ulang seperti makanan berlemak, obesitas, rokok, dan alkohol akan dapat menurunkan risiko terbentuknya formasi neoplastik.
c. Progresi (Complete Carcinogen )
Pada tahapan ini merupakan tahap akhir dari terbentuknya sel kanker atau karsinogenesis. Sel-sel yang mengalami perubahan bentuk selama inisiasi dan promosi kini melakukan perilaku maligna. Sel-sel ini sekarang menampakkan suatu kecenderungan untuk menginvasi jaringan yang berdekatan (bermetastasis).
masa transisi feses meningkat, akibat kontak zat yang berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus bertambah lama.
Kelebihan lemak diyakini mengubah flora bakteri dan mengubah steroid menjadi senyawa yang mempunyai sifat karsinogen. Bakteri dapat mengubah asam empedu, yang dikeluarkan oleh tubuh untuk membantu pencernaan lemak, menjadi suatu senyawa-senyawa yang dapat memicu kanker. Senyawa-senyawa tersebut disebut sebagai asam empedu sekunder. Asam empedu secara normal dikeluarkan oleh tubuh untuk mencerna lemak. Semakin banyak lemak yang dikonsumsi, maka asam empedu yang dikeluarkan oleh tubuh akan semakin banyak pula. Oleh karena itu, tidak mengherankan jika beberapa bahan makanan yang banyak mengandung lemak seperti daging merah, serta daging dan makanan olahan lain yang berkadar lemak tinggi seperti keju, dapat meningkatkan risiko kanker usus. Konsumsi alkohol juga dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker usus seperti halnya makanan yang kaya akan gula.
Patologi kebanyakan kanker usus besar berawal dari pertumbuhan sel yang tidak ganas atau disebut adenoma, yang dalam stadium awal membentuk polip (sel yang tumbuh sangat cepat). Pada stadium awal, polip dapat diangkat dengan mudah. Tetapi, seringkali pada stadium awal adenoma tidak menampakkan gejala apapun sehingga tidak terdeteksi dalam waktu yang relatif lama dan pada kondisi tertentu berpotensi menjadi kanker yang dapat terjadi pada semua bagian dari usus besar.
pada dinding usus serta perdarahan. Penetrasi kanker dapat menyebabkan perforasi dan abses, serta timbulnya metastase pada jaringan lain.
Polip adenoma Polip maligna
Menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas kedalam struktur sekitarnya
Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke bagian tubuh yang lain
IV. Manifestasi Klinis
Kebanyakan orang asimtomatis dalam jangka waktu lama dan mencari bantuan kesehatan hanya bila mereka menemukan perubahan pada kebiasaan defekasi atau perdarahan rectal Smeltzer, Burke, Hinkle, & Cheever (2010). Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Gejala yang paling menonjol adalah (Smeltzer, Burke, Hinkle, & Cheever, 2010):
- Perubahan kebiasaan defekasi
- Pasase darah dalam feses adalah gejala paling umum kedua - Gejala anemi tanpa diketahui penyebabnya
- Anoreksia
- Penurunan berat badan tanpa alasan - Keletihan
- Mual dan muntah-muntah
- Usus besar terasa tidak kososng seluruhnya setelah BAB - Feses menjadi lebih sempit (seperti pita)
- Perut sering terasa kembung atau keram perut
Pertumbuhan pada sigmoid atau rectum dapat mengenai radiks saraf, pembuluh limfe, atau vena menimbulkan gejala gejala pada tungkai atau perineum, hemoroid, nyeri pinggang bagian bawah, keinginan defekasi, atau sering berkemih dapat timbul sebagai akibat tekanan pada alat-alat tersebut. Semua karsinoma kolorektal dapat menyebabkan ulserasi, perdarahan, obstruksi bila membesar atau invasi menembus dinding usus dan kelenjar-kelenjar regional, terkadang bisa terjadi perforasi dan menimbulkan abses peritoneum.
Tumor pada rekti dan kolon asendens dapat tumbuh sampai besar sebelum menimbulkan tanda-tanda obstruksi karena lumennya lebih besar daripada kolon desendens dan dindingnya lebih mudah melebar. Perdarahan biasanya sedikit atau tersamar. Bila karsinoma Recti menembus ke daerah ileum akan terjadi obstruksi usus halus dengan pelebaran bagian proksimal dan timbul nausea atau vomitus. Pertimbangan gerontologi, insiden karsinoma kolon dan rectum meningkat sesuai usia. Kanker ini biasanya ganas pada lansia, gejala sering tersembunyi yaitu: keletihan hampir selalu ada akibat anemia defisiensi besi primer, nyeri abdomen, obstruksi, tenesmus, dan perdarahan rectal.
V. Pengkajian
Aktivitas/Istirahat
Gejala : Kelemahan atau keletihan. Sirkulasi
Gejala : Palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja. Tanda : Perubahan pada TD.
Integritas Ego
Gejala : Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi. Tanda : Menyangkal, menarik diri, marah.
Eliminasi
Gejala : Perubahan pada pola defekasi, darah pada feses, nyeri pada defekasi. Perubahan eliminasi urinarius, nyeri saat berkemih, hematuria, sering berkemih.
Makanan/Cairan
Gejala : Kebiasaan diet buruk (rendah serat, tinggi lemak). Anoreksia, mual/muntah. Intoleransi makanan. Perubahan pada berat badan, berkurangnya massa otot.
Tanda : Perubahan pada kelembaban/turgor kulit, edema. Neurosensori
Gejala : Pusing. Pernapasan
Gejala : Merokok (hidup dengan seseorang yang merokok). Pemajanan abses.
Nyeri/Kenyamanan Gejala : Nyeri bervariasi. Keamanan
Gejala : Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen. Pemajanan matahari yang lama.
Tanda : Demam, ruam kulit, ulserasi. Seksualitas
Gejala : Masalah seksual, dampak pada hubungan, perubahan tingkat kepuasan.
Interaksi Sosial
Gejala : Ketidakadekuatan/kelemahan sistim pendukung.
Riwayat perkawinan, masalah tentang fungsi/tanggung jawab peran. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Riwayat kanker pada keluarga.
Riwayat pengobatan: pengobatan sebelumnya dan pengobatan yang diberikan.
Pemeriksaan Diagnostik
2. Colok dubur (rectal toucher) ditemukan darah dan lendir, tonus sfingter ani keras/lembek, mukosa kasar, kaku biasanya dapat digeser, ampula rectum kolaps/kembung terisi feses atau tumor yang dapat teraba atau tidak.
3. Barium enema, pemeriksaan serial sinar x pada saluran cerna bagian bawah, sebelumnya pasien diberikan cairan barium ke dalam rektum
4. Endoskopi (protoskopi, sigmoidoscopy atau colonoscopy), dengan menggunakan teropong, melihat gambaran rektum dan sigmoid adanya polip atau daerah abnormal lainnya dalam layar monitor. Protoskopi untuk mendeteksi kelainan 8-10 cm dari anus (polip rekti, hemoroid, karsinoma rektum). Sigmoidoskopi atau kolonoskopi adalah test diagnostik utama digunakan untuk mendeteksi dan melihat tumor dan biopsy jaringan. Sigmoidoskopi fleksibel dapat mendeteksi 50 % sampai 65 % (20-25 cm dari anus) dari kanker kolorektal. Pemeriksaan enndoskopi dari kolonoskopi direkomendasikan untuk mengetahui lokasi dan biopsy lesi pada klien dengan perdarahan rektum. Bila kolonoskopi dilakukan dan visualisasi sekum, barium enema mungkin tidak dibutuhkan. Tumor dapat tampak membesar, merah, ulseratif sentral, seperti penyakit divertikula, ulseratif kolitis
5. Biopsi, tindakan pengambilan sel atau jaringan abnormal dan dilakukan pemeriksaan di bawah mikroskop untuk mengidentifikasi matastase dan menilai reseklabilitas.
6. Jumlah sel-sel darah untuk evaluasi anemia. Anemia mikrositik, ditandai dengan sel-sel darah merah yang kecil, tanpa terlihat penyebab adalah indikasi umum untuk test diagnostik selanjutnya untuk menemukan kepastian kanker kolorektal.
7. Test Guaiac pada feces untuk mendeteksi bekuan darah di dalam feces, karena semua kanker kolorektal mengalami perdarahan intermitten.
sebagai prediktor pada prognsis postoperative dan untuk deteksi kekambuhan mengikuti pemotongan pembedahan.
9. Digital rectal examination (DRE)
Dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal .Kurang lebih 75% karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rectal. Pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum, tumor akan teraba keras dan menggaung.
10. Pemeriksaan kimia darah alkaline phosphatase dan kadar bilirubin dapat meninggi, indikasi telah mengenai hepar. Test laboratorium lainnya meliputi serum protein, kalsium, dan kreatinin.
11. Barium enema sering digunakan untuk deteksi atau konfirmasi ada tidaknya dan lokasi tumor. Bila medium kontras seperti barium dimasukkan kedalam usus bagian bawah, kanker tampak sebagai massa mengisi lumen usus, konstriksi, atau gangguan pengisian. Dinding usus terfiksir oleh tumor, dan pola mukosa normal hilang. Meskipun pemeriksaan ini berguna untuk tumor kolon, sinar-X tidak nyata dalam mendeteksi rektum
12. X-ray dada untuk deteksi metastase tumor ke paru-paru
13. CT (computed tomography) scan, magnetic resonance imaging (MRI), atau pemeriksaan ultrasonic dapat digunakan untuk mengkaji apakah sudah mengenai organ lain melalui perluasan langsung atau dari metastase tumor. 14. Whole-body PET Scan Imaging. Sementara ini adalah pemeriksaan
diagnostik yang paling akurat untuk mendeteksi kanker kolorektal rekuren (yang timbul kembali).
15. Pemeriksaan DNA Tinja.
VI. Masalah keperawatan dan diagnosa yang mungkin muncul a. Nyeri kronis
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh c. Diare
d. Konstipasi
1. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker, banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan pada kanker rektal, neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal (Anderson, 2006). Tipe pembedahan tergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Prosedur pembedahan pilihan adalah sebagai berikut (Smeltzer, Burke, Hinkle, & Cheever, 2010):
a) Reseksi segmental dengan anastomosis (pengangkatan tumor dan porsi usus pada sisi pertumbuhan pembuluh darah, dan nodus limfatik)
b) Reseksi abdominoperineal dengan kolostomi sigmoid permanen (pengangkatan tumor dan prosi sigmoid dan semua rectum serta sfingkter anal)
c) Kolostomi sementara diikuti reanastomosis reseksi segmental dan anastomisis serta reanastomosis lanjut dari kolostomi (memungkinkan dekompresi usus awal dan persiapan usus sebelum reseksi)
d) Kolostomi permanen atau ileostomi (untuk menyembuhkan lesi obstruksi yang tidak dapat direseksi)
Sebelum pembedahan, dilakukan radioterapi untuk mencegah sel maligna bermetastasis dan mengurangi ukuran tumor serta membuatnya lebih mudah direseksi. Intervensi lokal terhadap tumor setelah pembedahan adalah implantasi isotop (radium, cesium, dan kobalt) ke dalam area tumor dan elektrokoagulasi.
Kemoterapi bertujuan untuk menurunkan metastasis dan mengontrol manifestasi. Adjuvant chemotherapy (menangani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan), dipertimbangkan pada pasien dengan tumor yang menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol (stadium II lanjut dan stadium III).Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. 5-FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya, levamisole untuk meningkatkan sistem imun dan dapat menjadi substitusi bagi leucovorin.
- 5 hari Fu (Flouro-Uracil 13,5mg/kg BB/hari) - 5 Fu dan Ca Folinat
3. Radioterapi
Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa
Keperawatan Tujuan Intervensi
Rasional Kaji nyeri, catat lokasi, gerak dan dorong ambulasi dini. tegangan otot dan meningkatkan relaksasi.
dari kebutuhan an peningkatan
berat badan
3. Resiko tinggi feses dan flatus dari stoma. kantong selama 6 minggu pertama. Kemudian sekali sebulan selama 6 bulan.
Berikan pelindung kulit yang efektif, mis., wafer flatus dapat menjadi factor penyebab
Diet rendah sisa dapat dipertahankan selama 6-8 minggu pertama untuk memberikan waktu yang adekuat untuk penyembuhan usus.
Pada
(selama 6 minggu pertama) ukuran kantong yang dipakai harus tepat sehingga feses terkumpul sesuai aliran dari ostomi dan kontak dengan kulit dicegah.
kebutuhan penyembuhan pasien, termasuk tipe ostomi, status fisik/mental dan sumber finansial.
Daftar Pustaka
Black, J. M, & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan medikal bedah edisi 8. Singapore: Elsevier
Bulecheckk, G.M., Butcer, H.K. Dochterman, J.McC., Wagner, C.M. (2013). Nursing Interventions Classification (6th Ed.). Missouri: Elsevier Mosby Doenges E, Marilynn, dkk. (2010). Rencana asuhan keperawatan: Pedoman
untuk perancanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 8. Jakarta : EGC
Herdman, T.H., Kamitsuru, S. (2014). NANDA international nursing diagnoses: definitions & classification 2015–2017(10th Ed.). Oxford: Wiley Blackwell
Ignatavicius, D. D., & Workman, M. L. (2006). Medical surgical nursing:
Critical thinking for collaborative care. (5th Ed). St. Louis: Elseveir Saunders.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of health outcomes (5th Ed.). Missouri: Elsevier Mosby
Price & Wilson. (2012). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit volume 1. Edisi 6. Jakarta: EGC
Sloane, E. (2004). Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC.
