LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY. S DENGAN KANKER REKTUM DI RUANG ICVCU RUMAH SAKIT DR. MOEWARDI SURAKARTA

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT PADA NY. S DENGAN KANKER REKTUM DI RUANG

ICVCU RUMAH SAKIT DR. MOEWARDI SURAKARTA

OLEH :

Hanifa Nur Afifah

OLEH :

Hanifa Nur Afifah

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

KANKER REKTUM (Ca REKTI) A. PENDAHULUAN

Kanker rektum adalah tipe paling umum kedua dari kanker internal di Amerika. Diperkirakan 150.000 kasus baru kanker kolorektal didiagnosa di Amerika setiap tahunnya. Kanker kolon menyerang individu 2 kali lebih besar dari pada kanker rektal.

Insidensinya meningkat sesuai dengan usia (kebanyakan pada pasien yang berusia lebih dari 55 tahun) dan makin tinggi pada individu dengan riwayat keluarga yang mengalami kanker kolon, penyakit usus inflamasi kronis, atau polip. Insidensi kanker pada sigmoid dan area rektal telah menurun, sedangkan insidensi pada kanker kolon asenden dan desenden meningkat.

Penyebab nyata dari kanker rektum tidak diketahui, tetapi faktor riwayat kanker kolon atau polip dalam keluarga, riwayat penyakit usus inflamasi kronis dan diit tinggi lemak, protein dan daging serta rendah serat.

B. PATOFISIOLOGI

Kanker rektum terutama (95%) adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel usus). Dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal dan meluas ke dalam struktur sekitarnya, Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke bagian tubun yang lain (paling sering ke hati).

C. TANDA DAN GEJALA

Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Gejala paling menonjol adalah perubahan kebiasaan defekasi. Pasase darah dalam feses. Gejala lain dapat berupa anemia yang tidak diketahui sebabnya, anoreksia, penurunan berat badan, dan keletihan.

Insidensi ca recti meningkat sesuai usia. Kanker ini biasanya ganas pada lansia kecuali untuk kanker prostatik pada pria. Gejala sering tersembunyi. Keletihan hampir selalu ada, akibat anemia defisiensi besi primer. Gejala yang sering dilaporkan oleh lansia adalah nyeri abdomen, obstruksi, tenermus, dan perdarahan rektal.

Gejala yang sering dihubungkan dengan lesi rektal adalah evakuasi feses yang tidak lengkap setelah defekasi, konstipasi, dan diare bergantian, serta feses berdarah.

D. PATHWAY

Kolithis Ulceratif Kebiasaan makan (tinggi karbohidarat, rendah serat) Polimerisasi karsinogen membuat

DNA baru

Fsktor genetik polip colon

Kerusakan DNA

Penggabungan DNA asing dan induk Sintetis RNA baru

Mitosis dipercepat Transformasi kanker Pertumbuhan liar sel ganas

Perdarahan peranus Ca Rekti Perubahan kebiasaan defikasi (konstipasi, diare)

PK : perdarahan PK: anemia

Nyeri : akut/kronis Hemorhoid anoreksia

-ketidakseimbangan nutrisi Cemas -Mual

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Diagnosis kanker rekti dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, colok dubur dan rekto sigmoidoskopi

F. KOMPLIKASI

 Obstrusi usus partial atau lengkap

 Hemorhargi karena pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pembuluh darah sekitar kolon

 Perforasi dan dapat mengakibatkan pembentukan abses  Peritonotis dan/atau sepsis dapat menimbulkan syok.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindakan bedah, dengan tujuan utamanya memperlancar saluran cerna. Kemotrapi dan raiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif.

Tipe pembedahan tergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Prosedur pembedahan pilihan adalah :

o Reseksi segmental dengan anastomosis (pengangkatan tumor dan porsi usus pada sisi pertumbuhan, pembuluh darah dan nodus limfatik).

o Reseksi abdominoperineal dengan kolostoti sigmoid permanene (pengangkatan tumor dan porsi sigmoid dan semua rektum serta sfingter anal )

o Kolostomi sementara diikuti dengan reseksi segmental dan anastomosis serta reanastomosisi lanjut dari kolostomi. (memungkinkan dekompresi usus awal dan persiapan usus sebelum resekai )

o Kolostomi permanen (unuk menyembuhkan lesi obstrusi yang tidak dapat direseksi)

KOLOSTOMI A. Pengertian

 Sebuah lubang buatan yang dibuat oleh dokter ahli bedah pada dinding abdomen untuk mengeluarkan feses (M. Bouwhizen, 1991)

 Pembuatan lubang sementara atau permanen dari usus besar melalui dinding perut untuk mengeluarkan feses (Randy,1987)

 Lubang yang dibuat melalui dinding abdomen kedalam kolon iliaka untuk mengeluarkan feses (Evelyn, 1991, Pearce,1993)

B. Jenis-jenis Kolostomi

Kolostomi dibuat berdasarkan berbagai indikasi dan tujuan tertentu, sehingga jenisnya ada beberapa macam tergantung dari kebutuhan pasien. Kolostomi dapat dibuat secara permanen maupun sementara

1. Kolostomi permenen

Pembuatan kolostomi permanen biasanya dilakukan apabila pasien sudah tidak memungkinkan untuk defekasi secara normal karena adanya keganasan, perlengketan atau pengangkatan kolon sigmoid atau rektum sehingga tidak memungkinkan feses keluar melalui anus. Kolostomi permanen biasanya berupa kolostomi single barel (dengan satu ujung lubang)

2. Kolostomi temporer/sementara

Pembuatan kolostomi biasanay untuk tujuan dekompresi kolon atau untuk mengalirkan feses sementara dan kemudian kolon akan dikembalikan seperti semula dan abdomen ditutup kembali. Kolostomi temporer inimenpunyai dua ujung lubang yang dikeluarkan melalui abdomen yang disebut kolostomi double barrel. Lubang kolostomi yang muncul dipermukaan abdomen berupa mukosa kemerahan yang disebut STOMA. Pada minggu pertama pot kolostomi biasanya masih terjasi pembengkakan sehingga stoma tampak membesar.

Pasien dengan pemasangan kolostomi biasanya disertai dengan tindakan laparatomi (pembukaan diding abdomen). Luka laparatomi sangat beresiko mengalami infeksi karena letaknya bersebelahan denga lubang stoma yang kemunglinan banyak mengeluarkan feses yang dapat mengkontaminasi luka.

Kantong/bag harus segera diganti dengankantong yang baru jika telah terisi feses atau jika kantong bocor dan feses cair mengotori abdomen. Juga harus dipertahankan kulit di sekitar stoma tetap kering, penting untuk menghindari terjadinya iritasi pada kulit dan untuk kenyamanan pasien.

Kulit sekitar stoma yang mengalami iritasi harus segera diberi zalf/salep atau segera konsultsikan pada dokter ahli. Pada pasien yang alergi mungli perlu dipikirkan untu modifikasi kantong agar kulit tidak teriritasi.

C. Komplikasi Kolostomi 1. Obtruksi/penyumbatan

Penyumbatn dapat disebabakan oleh adanya perlengketan usus atau adanya pengerasan feses yang sulit dikeluarkan. Untuk menghindari terjadinya sumbatan, pasien perlu dilakukan irigasi kolostomi secara teratur. Pada pasien dengan kolostomi permanen tindakan irigasi perlu diajarkan agar pasien dapat melakukannya sensiri di rumah.

2. Infeksi

3. Retraksi stoma/mengkerut

Stoma menglami pengikatan karena kantong kolostomi yang terlalu sempit dan juga karena adanya jaringan scar yang terbentuk di sekitar stoma yang mengalami pengkerutan.

4. Prolap pada stoma

Terjadi karena kelemahan otot abdomen atau karen fiksasi struktur penyokong stoma yang kurang adekuat pada saat pembedahan.

5. Perdarahan.

A. PENGKAJIAN

- Riwayat kesehatan diambil

untuk menentukan adanya gatal, rasa terbakar, dan nyeri beserta karakteristiknya.

- Apakah ini terjadi selama

defekasi?

- Berapa lama ini berakhir?

- Adakah nyeri abdomen yang

dihubungkan dengan hal itu?

- Apakah terjadi perdarahan

pada rectum?

- Seberapa banyak?

- Seberapa sering?

- Apakah warnanya?

- Adakah rabas lain seperti pus,

mukus?

- Bagaimana pola eliminasi dan

penggunaan laksatif?

- Bagaimana riwayat diet,

termasuk masukan serat?

- Jumlah latihan, tingkat aktifitas dan pekerjaan (khususnya bila mengharuskan duduk dan berdiri lama)?

Pengkajian objektif mencakup: menginfeksi feses akan adanya darah atau mucus, area perianal akan adanya Ca Rekti, hemorhoid, fisura iritasi atau pus.

Pemeriksaan fisik:

- Inspeksi:

- Palpasi: Pada RT tidak teraba apa-apa kecuali jika ada trombus atau penebalan mukosa

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Preoperatif:

 Kurang pengetahuan tentang Ca Rekti dan pilihan pengobatan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

Pasca operatif:

 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi pembedahan pada apendiktomi)

 Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri

 Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive, insisi post pembedahan

 PK: Perdarahan

 Gangguan pola tidur bd kondisi lingkungan yang ramai

C. PERENCANAAN Preoperasi

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : KURANG PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT B.D KURANG PAPARAN SUMBER INFORMASI

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah diberikan penjelasan selama 2 x 24 jam ps mengerti proses

penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg:

Indikator: Ps mampu:

Menjelaskan kembali tentang proses penyakit, mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas

NIC: Pengetahuan penyakit

Aktifitas:

1. Jelaskan tentang penyakit Ca rekti

2. Jelaskan tentang program pengobatan dan tindakan operasi yang akan dilakukan

3. Jelaskan tindakan untuk mencegah komplikasi 4. Tanyakan kembali pengetahuan ps tentang penyakit, prosedur prwtn dan pengobatan 1. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas 2. Mempermuda h intervensi 3. Mencegah keparahan penyakit 4. Mereviw Post operasi

2. DX. KEPERAWATAN: NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN AGEN INJURI (INSISI PEMBEDAHAN PADA APENDIKTOMI)

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan perawatan selama 3x24 jam nyeri ps berkurang dg:

Indikator:

NIC: Manajement nyeri Aktifitas:

1. Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang

1. untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan dari therapi yang diberikan

 Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri  Ps menyatakan nyeri berkurang  Ps mampu istirahan/tidur  Menggunakan tekhnik non farmakologi

dapat menambah nyeri 2. Amati isyarat non verbal

tentang kegelisaan

3. Fasilitasi linkungan nyaman 4. Berikan obat anti sakit 5. Bantu pasien menemukan

posisi nyaman

6. Berikan massage di punggung

7. Tekan dada saat latihan batuk 2. Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan 3. Meningkatkan kenyamanan

4. Mengurangi nyeri dan memungkinkan pasien untuk mobilisasi tampa nyeri

5. Peninggin lengan menyebabkan pasie rileks 6. Meningkatkan relaksasi

dan membantu untuk menfokuskan perhatian shg dapat meningkatkan sumber coping

7. Memudahkan

partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa tidak nyaman

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN: DEFICITE SELF CARE B.D NYERI

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional NOC: Perawatan diri :

(mandi, berpakaian), setelah diberi

motivasi perawatan selama 2x24 jam, ps mampu melakukan mandi dan berpakaian sendiri dg:

Indikator:

 Tubuh bebas dari bau dan menjaga keutuhan kulit

 Menjelaskan cara mandi dan berpakaian secara aman

NIC: Membantu perawatan diri pasien

Aktifitas:

1. Tempatkan alat-alat mandi disamping TT ps

2. Libatkan keluarga dan ps

3. Berikan bantuan selama ps masih mampu mengerjakan sendiri

NIC: ADL berpakaian Aktifitas:

1. Informasikan pd ps dlm memilih pakaian selama perawatan

2. Sediakan pakaian di tempat yg mudah dijangkau

3. Bantu berpakaian yg sesuai

4. Jaga privcy ps

5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai

1. Mempermudah jangkauan 2. Melatih kemandirian 3. Meningkatkan kepercayaan 1. Memudahkan intervensi 2. Melatih kemandirian 3. Menghindari nyeri bertambah 4. Memberikan kenyamanan 5. Memberikan

kepercayaan diri ps

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN: RISIKO INFEKSI BD TINDAKAN INVASIF, INSISI POST PEMBEDAHAN

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional NOC: Kontrol infeksi dan

kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi

sekunder dg: Indikator:

 Bebas dari tanda-tanda infeksi  Angka leukosit normal  Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda infeksi

NIC: Perawatan luka Aktifitas:

1. Amati luka dari tanda2 infeksi

2. Lakukan perawatan payudara dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka

3. Anjurkan pada ps utnuk melaporkan dan mengenali tanda-tanda infeksi

4. Kelola th/ sesuai program

NIC: Kontrol infeksi Aktifitas:

1. Batasi pengunjung 2. Cuci tangan sebelum

dan sesudah merawat ps 3. Tingkatkan masukan

gizi yang cukup

4. Anjurkan istirahat cukup

5. Pastikan penanganan aseptic daerah IV

6. Berikan PEN-KES tentang risk infeksi

1. Penanda proses infeksi 2. Menghindari infeksi 3. Mencegah infeksi 4. Mempercepat penyembuhan 1. Mencegah infeksi sekunder 2. Mencegah INOS 3. Meningkatkan daya tahan tubuh

4. Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi 5. Mencegah tjdnya infeksi 6. Meningkatkan

pengetahuan ps

5. DX. KEPERAWATAN: PK: PERDARAHAN

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional NOC: Perdarahan

berhenti, setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam perawat mampu

NIC: Pencegahan sirkulasi Aktifitas:

1. Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi; cek nadi,

1. Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB

menghentikan perdarahan dg Indikataor:  Luka sembuh

kering, bebas pus, tidak meluas.

 HB tidak kurang dari 10 gr %

edema, pengisian kapiler, dan perdarahan di saat merawat mamae

2. Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basah-basah

3. Kelola th/sesuai order

2. Menghentikan perdarahan dan

menghindari perluasan luka

3. Diberikan secara profilaksis atau untuk menghentikn perdarahan

6. DX. GANGGUAN POLA TIDUR BD KONDISI LINGKUNGAN YANG RAMAI

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional NOC: Tidur, istirahat,

sehat. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat terpenuhi kebutuhan tidurnya dg Indikataor:

 Jumlah jam tidur cukup

 Pola tidur normal  Kualitas tidur

cukup

 Tidak sering terbangun

 Merasa segar setelah bangun tidur  Bangun pada waktu yang direncanakan  TTV dalam batas normal Skala: 1. sangat bermasalah 2. bermasalah 3. sedang 4. sedikit bermasalah 5. tidak bermasalah NIC: 1. Peningkatan tidur

 Kaji aktifitas pola tidur klien

 Jelaskan tentang pentingnya tidur yang cukup selama sakit, terapi.

 Monitor pola tidur dan catat keadaan fisik,

psikososial yang menggangu tidur

 Tambah jam tidur bila perlu

 Diskusikan pada klien dan keluarga tentang tehnik peningkatan pola tidur.

2. manajemen

lingkungan

 batasi pengunjung

 jaga lingkungan dari bising

 tidak melakukan tindakan keperawatan pada

 pola tidur yang biasanya secara individu, dapat dikumpulkan melalui pengkajian yg komprehensif dan holistic, dibutuhkan untuk

menentukan penyebab gangguan

 suara yang berlebihan dapat menyebabkan gangguan tidur

 kecemasan dan depresi biasanya terjadi pada orang tua dan dapat menyebabkan imsomnia.

 Relaksasi dapat membantu klien

saat klien tidur 3. mengurangi cemas  tentukan tingkat kecemasan  latihan relaksasi mengurangi kecemasan

DAFTAR PUSTAKA

Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung.

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.

Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta

Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta

Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK – UGM, 2004, Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, yogyakarta.

McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork

NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA