Tumor Kolon

Tumor kolon

Tumor kolon

Definisi Definisi

Kars

Karsinoinoma ma kolkolon/on/usuusus s besbesar ar adaadalah lah tumtumbuhbuhnynya a sel sel kankanker ker yayang ng ganganas as didi dalam permukaan usus besar atau rectum (Boyle & Langman, 2000 : 805).

dalam permukaan usus besar atau rectum (Boyle & Langman, 2000 : 805).

Patofisiologi Patofisiologi

Umumnya tumor kolorektal adalah karsinoma yang berkembang dari polyp Umumnya tumor kolorektal adalah karsinoma yang berkembang dari polyp adenoma. Insidensi tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun umumnya masih adenoma. Insidensi tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun umumnya masih ter

terjadjadi i di di rekrektutum m dadan n kokololon n sigsigmomoisis. . PePertrtumumbubuhahan n tutumomor r secsecara ara titipipikakal l tidtidak ak  terdeteksi, meskipun menimbulkan beberapa gejala. Pada saat timbul gejala, penyakit terdeteksi, meskipun menimbulkan beberapa gejala. Pada saat timbul gejala, penyakit mungkin sudah menyebar ke dalam lapisan lebih dalam dari jaringan usus dan mungkin sudah menyebar ke dalam lapisan lebih dalam dari jaringan usus dan organ-organ yang berdekatan. Kanker kolorektal menyebar dengan perluasan langsung ke organ yang berdekatan. Kanker kolorektal menyebar dengan perluasan langsung ke sek

sekelelililining g pepermrmukukaaaan n usususus, , susubmbmukukosaosa, , dadan n didindndining g luluar ar usususus. . StStruruktktur ur yayangng  berdekatan, seperti hepar, kurvatura mayor lambung, duodenum, usus halus, pankreas,  berdekatan, seperti hepar, kurvatura mayor lambung, duodenum, usus halus, pankreas,

lim

limpapa, , salsalururan an gegeninitotoururininaryary, , dadan n didindndining g ababdodomiminal nal jujuga ga dadapapat t didikekenanai i ololeheh  perluasan. Metastasis ke kelenjar getah

 perluasan. Metastasis ke kelenjar getah bening regional sering berasal dari penyebaranbening regional sering berasal dari penyebaran tum

tumor. or. TanTanda da ini ini tidtidak ak selaselalu lu terterjadijadi, , bisbisa a saja saja kelkelenjenjar ar yayang ng jaujauh h sudsudah ah dikdikenaenaii namun kelenjar regional masih normal (Way, 1994). Sel-sel kanker dari tumor primer  namun kelenjar regional masih normal (Way, 1994). Sel-sel kanker dari tumor primer  dapat juga menyebar melalui sistem limfatik atau sistem sirkulasi ke area sekunder  dapat juga menyebar melalui sistem limfatik atau sistem sirkulasi ke area sekunder  seperti hepar, paru-paru, otak, tulang, dan ginjal.

seperti hepar, paru-paru, otak, tulang, dan ginjal.

Faktor predisposisi Faktor predisposisi

1

1.. ppoolliipp

Kep

Kepententingingan an utautama ma dardari i polpolip ip bahbahwa wa telatelah h dikdiketaetahui hui potpotensiensial al untuntuk uk  men

menjadi jadi kankanker ker kolkoloreorektaktal. l. EvEvoluolusi si dardari i kankanker ker itu itu sendsendiri iri mermerupaupakan kan sebusebuahah  proses

 proses yang yang bertahap, bertahap, dimana dimana proses proses dimulai dimulai dari dari hiperplasia hiperplasia sel sel mukosa,mukosa, adenoma formation, perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna adenoma formation, perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna da

dan n ininvavasisif f kakanknkerer. . AkAktitifafasi si ononkokogegen, n, ininakaktitifafasi si tutumomor r susuprpresi esi gegen, n, dadann kro

kromomosomsomal al deldeletietion on memmemungungkinkinkan kan perperkemkembanbangan gan dardari i forformasmasi i adeadenomnoma,a,  perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma.

Ada tiga kelompok utama gen yang ter libat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu  proto-onkogen, gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene=TSG), dan gen gatekeeper Proto-onkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan  pembelahan sel .TSG menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis (kema t i a n sel yang terpro gram). Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen,karena berfungsi melakukan kontrol negatif (penekanan) pada pertumbuhan sel. Gen p53 merupakan salah satu dari TSG yang menyandi protein dengan berat moleku 53 kDa. Gen p53 juga berfungsi mendetek si kerusakan DNA, menginduksi reparasi DNA. Gen gatekeeper  berfungsi mempertahankan integritas gen omik  dengan mendeteksi kesalahan pada gen om dan memperbaikinya. Mutasi padagen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker.

Pada keadaan normal, pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi proto-onkogen, TSG, dan gen  gatekeeper secara seimbang. Jika terjadi ketidak  seimbangan fungsi ketiga gen ini, atau sal ah satu tidak berfungsi dengan baik  karena mutasi, maka keadaan ini akan menyebabkan penyimpangan siklus sel. Pertumbuhan sel tidak normal

Pada proses terbentuknya kanker dapat te rjadi melalui tiga mekanisme,yaitu  perpendekan waktu siklus sel, sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu, penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis, dan masuknya kembali populasi sel yangtidak aktif berproliferasi ke dalam siklus  proliferasi. Gabungan mutasi dari ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel,yang sering terjadi adalah mutasi gen yang berperan dalam mekanisme kontrol sehingga tidak berfungsi baik, akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p53). Akhir nya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak di perlukan, tanpakendali dan karsinogenesis dimulai. Secara histologi polip diklasifikasikan sebagai neoplastik dan nonneoplastik.  Non neoplastik polip tidak berpotensi maligna, yang termasuk polip non neoplastik yaitu polip hiperplastik, mukous retention  polip, hamartoma (juvenile polip), limfoid aggregate dan inflamatory polip

 Neoplastik polip atau adenomatus polip berpontensial bergenerasi maligna ; dan  berdasarkan WHO diklasifikasikan sebagai tubular adenoma, tubulovillous adenoma dan villous adenoma. Tujuh puluh persen dari polip berupa

adenomatosus, dimana 75%-85% tubular adenoma, 10%-25% tubulovillous adenoma dan villous adenoma dibawah 5%.

Gambar1. adenoma carcinoma sequences

2. Penyakit crohn’s

Pasien yang menderita penyakit croh’s mempunyai risiko tinggi untuk  menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kronik. Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%. Pasien dengan striktur kolon mempuyai insiden yang tinggi dari adenomakarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis.

Gambar3. ulseratif crohn’s 3. Faktor genetik 

Sekitar 15 % dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.

4. Diet

Masyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, dahing dan diet rendah serat  berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan  penelitian meskipun terdapat juga penelitian yang menunjukan adanya hubungan

antara serat dan kanker kolorektal.

5. Gaya hidup

Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan resiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar. Pemakaian alkohol juga menunjukan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal.

Dari berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas, obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal, yang  berhubungan dengan risiko kanker kolorektal.

6. Usia

Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (>65 th) pria dan wanita adalah 61% dan 56%. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100.000 orang pertahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64th).

Gejala klinis

Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Arteri mesentrika superior memperdarahi belahan bagian kanan (caecum, kolon ascendens, dann dua pertiga proksimal kolon transversum), dan arteri mesentrika inferior yang memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum). Keluhan utama berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor. Tumor yang berada pada kolon bagian kanan, dimana isi kolon berupa cairan, cenderung tetap tersamar hingga lanjut sekali. Sedikit kecenderungan menyebabkan obstruksi karena lumen usus lebih  besar dan feses cenderung encer. Gejala klinis sering berupa rasa penuh, nyeri abdomen, perdarahan dan symptomatic anemia (lelah, pusing, poenurunan berat  badan). Tumor yang berada pada kolon kiri cenderung mengakibatkan perubahan pola defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks, perdarahan, mengecilnya ukuran feses dan konstipasi karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar mengakibatkan obstruksi.

• Gejala subakut

Tumor yang berada di kolon kanan seringkali tidak menyebabkan  perubahan pada pola buang air besar (meskipun besar). Tumor yang memproduksi mukus dapat menyebabkan diare. Pasien mungkin memperhatikan perubahan warna feses menjadi gelap, tetapi tumor sering kali menyebabkan perdarahan samar yang tidak disadari oleh pasien. Kehilangan darah dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan anemia defisiensi  besi. Ketika seorang wanita post menopouse atau seorang pria dewasa mengalami anemia defisiensi besi, maka kemungkinan kanker kolom harus

dipikirkan dan pemeriksaan yang tepat harus dilakukan. Sakit perut bagian  bawah biasanya berhubungan dengan tumor yang berada pada kolon kiri, yang mereda setelah buang air besar. Pasien ini biasanya menyadari adanya  perubahan pada pola buang air besar serta danya darah yang berwarna merah keluar bersamaan dengan buang air besar. Gejala lain yang jarang adalah  penurunan berat badan dan demam.

• Gejala akut

Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi, sehingga jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi, maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker. Obstruksi total muncul pada <10% pasien dengan kanker kolon, tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat dan penanganan  bedah. Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus atau  buang air besar, kram perut dan perut yang menegang. Jika obstruksi tersebut

tidak mendapat terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon, lebih  jauh lagi nekrosis akan menyebabkan peritonitis dan sepsis. Perforasi juga dapat terjadi pada tumor primer, dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis. Perforasi juga bisa terjadi pada vesika urinaria atau vagina dan dapat menunjukkan tanda tanda pneumaturia dan fecaluria. Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice, dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker  kolon.

Diagnosis

Diagnosa karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,  pemeriksaan abdomen, dann rectal. Prosedur diagnostik palin penting untuk kanker 

kolon adalah pengujian darah samar, enema barium, proktosigmoidoskopi, dan kolonoskopi.

A. Pemeriksaan Fisik 

• Digital Rectal Examination

Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan anterior, serta spina isciadica, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah.

Metastasis intraperitoneal dapat diraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik. Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak begitu saja diabaikan.

Rectal toucher untuk menilai :

Tonus sfingter ani : kuat atau lemah

Ampula recti : kolaps, kembung, atau terisi feses Mukosa : kasar, berbenjol, kaku

Tumor : teraba atau tidak, lokasi, lumen yang dapat ditembus  jari, mudah berdarah atau tidak, batas atas dan jaringan sekitarnya, jarak dari

garis anorektal sampai tumor.

Gambar : pemeriksaan fisik digital rectal examination B. Pemeriksaan Penunjang

• Biopsi

• Carcinoma Antigen (CEA) Screening

CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastasis ke hepar. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolon. Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensitifitas dari tes CEA, namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk  identifikasi awal dari metastase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA.

• Tes Occult Blood

Phenol yang tidak berwarna di dalam guanic gum akan dirubah menjadi  berwarna biru oleh oksidasi. Reaksi ini menandakan adanya peroksidase katalis, oksidase menjadi sempurna dengan adanya katalis, contohnya hemoglobin. Tes imunofluorosensi dari occult blood mengubah hb menjadi  porphirin berfluorosensi, yang akan mendeteksi 5-10 mg hb/gr feses, hasil

false negatif dari tes ini sangat tinggi. Proses pengolahan, manipulasi diet, aspirin, jumlah tes, interval tes adalah faktor yang akan mempengaruhi keakuratan dari tes occult blood tersebut. Efek langsung dari tes occult blood dalam menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari tes ini sebagai screening kanker kolorektal masih memerlukan evauasi lebih lanjut.

• Barium enema

Tehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang  berukuran >1cm. Tehnik ini juga digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi, atau digunakan pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai riwayat  polip atau kanker yang telah di eksisi.

Gambar : gambaran kolon in loop

Tes tersebut diindikasi untuk melihat seluruh mukosa kolon karena 3% dari  pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk 

mempunyai polip premaligna.

• Proktosigmoidoskopi

Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea denta, tapi akut angulasi dari rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari kanker kolon.

• Flexible Sigmoidoskopi

Flexible sigmoidoskopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen kolom dan dapt mencapai bagian proksimal dari kolon kiri. 50% dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini.

• Kolonoskopi

Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukkan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya mencapai 160 cm.

Gambar : metode pemeriksaan kolonoskopi

• Imaging teknik 

 CT-Scan

CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon  pre operatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar a drenal,

ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya. CT scan sangat berguna untuk  mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon.

 MRI

MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar dari pada CT scan dan sering digunakan pada klasifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan.

 Endoskopi Ultrasound

EUS secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman invasi tumor, terlebih untuk tumor rektal. Keakuratan dari EUS mencapai 95%, 70% untuk CT scan, 60% untuk digital rectal examination.