Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC

(1)

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas

3. Pola Nafas tidak efektif

4. Gangguan Pertukaran gas

5. Kurang Pengetahuan

6. Disfungsi respon penyapihan ventilator

7. Resiko Aspirasi

8. Hipertermia

9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan

dingin/panas.

10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

14. Defisit Volume Cairan

15. Kelebihan Volume Cairan

16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit

17. Resiko Infeksi

18. Cemas

19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,

hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau

peningkatan isi sekuncup.

21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan

kemungkinan thrombus atau emboli.

22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka,

kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.

23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral

27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

29. Resiko trauma b/d kejang

30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah

31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran

32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

33. Diare b/d efek fototerapi

34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi

35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,

37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

38. PK : Syok Septik

(2)

40. PK : Asidosis

41. PK : Anemia

42. PK : sepsis

N o

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : - Dispneu, Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis

- Kelainan suara nafas

(rales, wheezing) - Kesulitan berbicara

- Batuk, tidak efekotif atau

tidak ada

- Mata melebar

- Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi dan

irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok,

menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi - Fisiologis : disfungsi

neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas :

spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Kriteria Hasil : Mendemonstrasika n batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan

dalam rentang

normal, tidak ada

suara nafas

abnormal) Mampu

mengidentifikasikan dan mencegah factor

yang dapat

menghambat jalan nafas

NIC :

Airway suction

 Pastikan kebutuhan oral /

tracheal suctioning

 Auskultasi suara nafas

sebelum dan sesudah

suctioning.

 Informasikan pada klien dan

keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam

sebelum suction dilakukan.  Berikan O2 dengan

menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

 Gunakan alat yang steril

sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk

istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

 Monitor status oksigen

pasien

 Ajarkan keluarga bagaimana

cara melakukan suksion

 Hentikan suksion dan

berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management

 Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

 Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

 Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan

 Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada

jika perlu

(3)

batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berikan bronkodilator bila

perlu

 Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status

O2 2 Resiko pola nafas tidak afektif

b/d penurunan energi dalam bernafas.

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi

- Penurunan pertukaran

udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi

berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan

 Dewasa volume tidalnya

NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency

 Vital sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasik

an batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada

sianosis dan

dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

 Menunjukkan

jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,

irama nafas,

frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada

suara nafas

abnormal)

 Tanda Tanda vital

dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) NIC : Airway Management

jika perlu

 Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

perlu

O2

Oxygen Therapy

 Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea

 Pertahankan jalan nafas

yang paten

 Atur peralatan oksigenasi

(4)

500 ml saat istirahat

 Bayi volume tidalnya 6-8

ml/Kg

- Timing rasio

- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi

- Deformitas tulang

- Kelainan bentuk dinding

dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh

- Kelelahan otot pernafasan

- Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif

- Perlukaan pada jaringan

syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis

 Pertahankan posisi pasien

 Onservasi adanya tanda

tanda hipoventilasi

 Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring



Monitor TD, nadi, suhu, dan RR



Catat adanya fluktuasi tekanan darah



Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri



Auskultasi TD pada

kedua lengan dan bandingkan



Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan setelah aktivitas



Monitor kualitas dari nadi



Monitor frekuensi dan

irama pernapasan



Monitor suara paru



Monitor pola pernapasan

abnormal



Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit



Monitor sianosis perifer



Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)



Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi

- Penurunan pertukaran

udara per menit

NOC :

Respiratory status : Ventilation

 Respiratory status :

Airway patency  Vital sign Status Kriteria Hasil : Mendemonstrasika n batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada

NIC :

Airway Management

(5)

- Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi

berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan

 Dewasa volume tidalnya

500 ml saat istirahat

 Bayi volume tidalnya 6-8

ml/Kg

- Timing rasio

- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi

- Deformitas tulang

- Kelainan bentuk dinding

dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif

- Perlukaan pada jaringan

sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan

dalam rentang

normal, tidak ada

suara nafas

abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

jika perlu

batuk atau suction

perlu

O2

Terapi Oksigen

 Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea

 Pertahankan jalan nafas

yang paten

 Atur peralatan oksigenasi

 Monitor aliran oksigen

 Pertahankan posisi pasien

 Onservasi adanya tanda

tanda hipoventilasi

 Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring



Auskultasi TD pada



(6)

syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis



Monitor suara paru



abnormal



4 Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau

pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik :  Gangguan penglihatan  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  somnolen  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  Dyspnoe  nasal faring  AGD Normal  sianosis

 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia

 sakit kepala ketika bangun

frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan : NOC :  Respiratory Status : Gas exchange  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasika n peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara

kebersihan paru paru dan bebas dari tanda

tanda distress

pernafasan

 Mendemonstrasika

n batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

 Tanda tanda vital

dalam rentang normal

NIC :

Airway Management

jika perlu

batuk atau suction

catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berika bronkodilator bial

perlu

 Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan

O2

Respiratory Monitoring

 Monitor rata – rata,

kedalaman, irama dan usaha respirasi

 Catat pergerakan

dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

(7)

 ketidakseimbangan perfusi ventilasi

 perubahan membran kapiler-alveolar

retraksi otot supraclavicular dan intercostal

 Monitor suara nafas, seperti

dengkur

 Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

 Catat lokasi trakea

 Monitor kelelahan otot

diagfragma (gerakan

paradoksis)

catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

 Tentukan kebutuhan suction

dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

 auskultasi suara paru

setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

5 Kurang Pengetahuan Definisi :

Tidak adanya atau

kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya

NIC :

Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang

tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari

penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala

yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4. Gambarkan proses penyakit,

dengan cara yang tepat

5. Identifikasi kemungkinan

penyebab, dengna cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada

pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7. Hindari harapan yang

(8)

8. Sediakan bagi keluarga

informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya

hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi

atau penanganan

11. Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan

sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup

atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien

mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

6 Disfungsi respon penyapihan ventilator

Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan

memperpanjang proses penyapihan.

Batasan karakteristik: 1.Berat

a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.

b.Peningkatan frekuensi pernafasan secara

significant dari batas normal c.Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).

d.Peningkatan denyut

NOC :

 Respiratory

Status : Gas Exchage  Respiratory

Status : Ventilatory  Vital Sign Kriteria Hasil : Mendemonstrasika n batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Mechanical Ventilation  Monitor adanya kelelahan

dari otot pernafasan

 Monitor adanya kegagalan

respirasi

 Lakukanpengaturan monitor

ventilasi secara rutin

 Monitro adanya penurunan

dan peningkatan tekanan inspirasi

 Monitor hasil pembacaan

ventilator dan suara nafas  Gunakan tehnik aseptic

 Hentikan selang NGT sampai

suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada

 Tingkatkan intake dan cairan

adekuat

Mechanicai ventilation weaning

(9)

jantung dari batas normal (20x/menit)

e.Pernafasan abdomen paradoks

f.Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas. g.Sianosis h.Penurunan tingkat kesadaran i. Nafas dangkal. 1.Sedang

a.TD sedikit meningkat <20mmHg

b.Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c.Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit d.Pucat, sianosis e.Kecemasan, diaporesis, mata melebar 2.Ringan a.hangat b.kegelisahan, kelelahan c.tidak nyaman untuk bernafas

Faktor faktor yang berhubungan: Psikologi

a.pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan

b.tidak berdaya

c.cemas, putus asa, takut d.defisit pengetahuan e.penurunan motivasi f.penurunan harga diri Situasional

a.episode masalah tidak terkontrol

b.riwayat usaha penyapihan tidak berhasil

c.lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d.ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator

e.ketidakadekuatan dukungan sosial

 Monitro kapasitas vital,

kekuatan inspirasi

 Pastikan pasien bebas dari

tanda tanda infeksi sebelum dilepas

 Monitor status cairan dan

elektrolit yang adekuat  Suktion jalan nafas

 Konsulkan ke fisioterapi dada

 Gunakan tehnik relaksasi Airway management

jika perlu

batuk atau suction

catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berikan bronkodilator bial

perlu

 Berikan pelembab

udara(kassa Nacl lembab)  Atur intake untuk cairan

(10)

Fisiologi

a. nutrisi yang tidak adekuat

b. gangguan pola tidur

c. ketidaknyamanan atau

nyeri tidak terkontrol

d. bersihan jalan nafas tidak

efektif

7 Resiko Aspirasi

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko : - peningkatan tekanan dalam lambung - selang makanan - situasi yang menghambat

- elevasi tubuh bagian

atas

- penurunan tingkat

kesadaran

- adanya tracheostomy

atau selang endotracheal - keperluan pengobatan

- adanya kawat pada

rahang - peningkatan residu lambung - menurunnya fungsi sfingter esofagus - gangguan menelan - NGT - Operasi/trauma wajah, mulut, leher

- Batuk dan gag reflek

- Penurunan motilitas gastrointestinal - Lambatnya pengosongan lambung NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status Kriteria Hasil :  Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

 Pasien mampu

menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan

mampumelakukan oral hygiene

 Jalan nafas paten,

mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

NIC:

Aspiration precaution

 Monitor tingkat kesadaran,

reflek batuk dan kemampuan menelan

 Monitor status paru

 Pelihara jalan nafas

 Lakukan suction jika

diperlukan

 Cek nasogastrik sebelum

makan

 Hindari makan kalau residu

masih banyak

 Potong makanan kecil kecil

 Haluskan obat

sebelumpemberian

 Naikkan kepala 30-45 derajat

setelah makan

8 Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

NOC :

Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam

rentang normal

NIC :

Fever treatment

 Monitor suhu sesering

mungkin  Monitor IWL

(11)

Batasan Karakteristik:  kenaikan suhu tubuh

diatas rentang normal  serangan atau konvulsi

(kejang)

 kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi

 saat disentuh tangan

terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma

- peningkatan

metabolisme

- aktivitas yang berlebih

- pengaruh

medikasi/anastesi

- ketidakmampuan/penuru

nan kemampuan untuk berkeringat

- terpapar dilingkungan

panas

- dehidrasi

- pakaian yang tidak tepat

 Nadi dan RR

dalam rentang normal  Tidak ada

perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

 Monitor warna dan suhu kulit

 Monitor tekanan darah, nadi

dan RR

 Monitor penurunan tingkat

kesadaran

 Monitor WBC, Hb, dan Hct

 Monitor intake dan output

 Berikan anti piretik

 Berikan pengobatan untuk

mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien

 Lakukan tapid sponge

 Berikan cairan intravena

 Kompres pasien pada lipat

paha dan aksila

 Tingkatkan sirkulasi udara

 Berikan pengobatan untuk

mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation

 Monitor suhu minimal tiap 2

jam

 Rencanakan monitoring suhu

secara kontinyu

 Monitor TD, nadi, dan RR

 Monitor warna dan suhu kulit

 Monitor tanda-tanda

hipertermi dan hipotermi

 Tingkatkan intake cairan dan

nutrisi

 Selimuti pasien untuk

mencegah hilangnya

kehangatan tubuh

 Ajarkan pada pasien cara

mencegah keletihan akibat panas

 Diskusikan tentang

pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

 Beritahukan tentang indikasi

terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

 Ajarkan indikasi dari

hipotermi dan penanganan yang diperlukan

(12)



Auskultasi TD pada



irama pernapasan



Monitor suara paru



abnormal



9 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas

Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Faktor factor resiko:



Perubahan

metabolisme dasar



Penyakit atau trauma

NOC :  Hydration  Adherence Behavior  Immune Status  Infection status  Risk control  Risk detection NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu)

 Monitor suhu minimal tiap

2 jam

 Rencanakan monitoring

suhu secara kontinyu

 Monitor warna dan suhu

kulit

hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan

(13)

yang mempengaruhi pengaturan suhu



Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi



Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan



Ketidakaktifan atau aktivitas berat



Dehidrasi



Pemberian obat penenang



Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas

mencegah hilangnya

kehangatan tubuh

 Beritahukan tentang

indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

hipotermi dan penanganan yang diperlukan

 Berikan anti piretik jika

perlu 10 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC :  Thermoregulation  Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam

rentang normal

 Nadi dan RR dalam

rentang normal

NIC :

Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2

jam

 Rencanakan monitoring

suhu secara kontinyu

 Monitor warna dan suhu

kulit

hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan

dan nutrisi

mencegah hilangnya

kehangatan tubuh

 Beritahukan tentang

indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

(14)

yang diperlukan

 Berikan anti piretik jika

perlu



Auskultasi TD pada



Monitor frekuensi dan irama pernapasan



Monitor suara paru



Monitor pola

pernapasan abnormal



Monitor adanya

cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)



Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 11 Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau

lebih di bawah ideal

- Dilaporkan adanya intake

makanan yang kurang dari

NOC :

 Nutritional Status :

food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya

peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

 Berat badan ideal

sesuai dengan tinggi badan

 Mampu

NIC :

Nutrition Management

 Kaji adanya alergi makanan

 Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

 Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe

meningkatkan protein dan vitamin C

(15)

RDA (Recomended Daily Allowance)

- Membran mukosa dan

konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang

digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada

rongga mulut

- Mudah merasa kenyang,

sesaat setelah mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta

adanya kekurangan makanan

- Dilaporkan adanya

perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup

- Keengganan untuk makan

- Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek

- Nyeri abdominal dengan

atau tanpa patologi

- Kurang berminat terhadap

makanan

- Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh

- Diare dan atau steatorrhea

- Kehilangan rambut yang

cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif

- Kurangnya informasi,

misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan

pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda

tanda malnutrisi  Tidak terjadi

penurunan berat badan yang berarti

 Berikan substansi gula

 Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

 Berikan makanan yang

terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

 Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan harian.

 Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

 Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

 Kaji kemampuan pasien

untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

 BB pasien dalam batas

normal

 Monitor adanya penurunan

berat badan

 Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan

 Monitor lingkungan selama

makan

 Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam makan

 Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit

 Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah

 Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan

 Monitor pertumbuhan dan

perkembangan

 Monitor pucat, kemerahan,

dan kekeringan jaringan konjungtiva

 Monitor kalori dan intake

nuntrisi

 Catat adanya edema,

(16)

lidah dan cavitas oral.

 Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet 12 Ketidakseimbangan nutrisi

lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

Definisi : Intake nutrisi

melebihi kebutuhan

metabolik tubuh

Batasan karakteristik : - Lipatan kulit tricep > 25

mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria

- BB 20 % di atas ideal

untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal

- Makan dengan respon

eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) - Dilaporkan atau

diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal :

memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) - Tingkat aktivitas yang

menetap

- Konsentrasi intake

makanan pada menjelang malam

Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

NOC :

 Nutritional Status :

food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan  Mengidentfifikasi

tingkah laku dibawah kontrol klien

 Memodifikasi diet

dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg  Menggunakan

energy untuk aktivitas sehari hari

NIC :

Weight Management

 Diskusikan bersama pasien

mengenai hubungan antara intake makanan, latihan,

peningkatan BB dan penurunan BB

 Diskusikan bersama pasien

mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien

mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien

mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk

merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal

pasien

Nutrition Management

 Kaji adanya alergi makanan

 Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

meningkatkan intake Fe

meningkatkan protein dan vitamin C

 Berikan substansi gula

 Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

 Berikan makanan yang

terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

 Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan harian.

 Monitor jumlah nutrisi dan

(17)

 Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

 Kaji kemampuan pasien

untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien

untuk menurunkan BB

 Perkirakan bersama pasien

mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan

BB

 Beri pujian/reward saat

pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan

13 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan

- Haus

- Penurunan turgor kulit/lidah

- Membran mukosa/kulit

kering

- Peningkatan denyut nadi,

penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun

- Perubahan status mental

- Konsentrasi urine

meningkat

- Temperatur tubuh

meningkat

- Hematokrit meninggi

- Kehilangan berat badan

seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: NOC:  Fluid balance  Hydration  Nutritional

Status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :  Mempertahankan

urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

 Tekanan darah,

nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda

tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management

 Timbang popok/pembalut

jika diperlukan

 Pertahankan catatan intake

dan output yang akurat

 Monitor status hidrasi

( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

 Monitor vital sign

 Monitor masukan

makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

 Lakukan terapi IV  Monitor status nutrisi  Berikan cairan

 Berikan cairan IV pada

suhu ruangan

 Dorong masukan oral  Berikan penggantian

nesogatrik sesuai output

 Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan

 Tawarkan snack ( jus buah,

buah segar )

 Kolaborasi dokter jika tanda

cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi

(18)

- Kehilangan volume cairan

secara aktif

- Kegagalan mekanisme

pengaturan

14 Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering

- Peningkatan denyut nadi,

penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun

- Perubahan status mental

- Konsentrasi urine

meningkat

- Temperatur tubuh

meningkat

- Hematokrit meninggi

- Kehilangan berat badan

seketika (kecuali pada third spacing)

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Kehilangan volume cairan

secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:  Fluid balance  Hydration  Nutritional Status :

Food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Mempertahankan

urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

 Tekanan darah,

nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda

tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit

baik, membran

mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :

Fluid management

jika diperlukan

 Monitor hasil lAb yang

sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )  Monitor vital sign

 Monitor masukan

 Kolaborasi pemberian

cairan IV

 Monitor status nutrisi  Berikan cairan

 Berikan diuretik sesuai

interuksi

suhu ruangan

buah segar )

15 Kelebihan Volume Cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat

NOC :

 Electrolit and acid

base balance  Fluid balance NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan

(19)

Batasan karakteristik : - Berat badan meningkat

pada waktu yang singkat - Asupan berlebihan

dibanding output

- Tekanan darah berubah,

tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP - Distensi vena jugularis

- Perubahan pada pola

nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau

crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

- Hb dan hematokrit

menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis - Suara jantung SIII

- Reflek hepatojugular positif - Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan  Hydration Kriteria Hasil:  Terbebas dari edema, efusi, anaskara

 Bunyi nafas bersih,

tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)  Memelihara

tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan  Menjelaskanindikat or kelebihan cairan

 Pasang urin kateter jika

diperlukan

sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik

termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

 Monitor vital sign

 Monitor indikasi retensi /

kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

 Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan

 Monitor status nutrisi

 Berikan diuretik sesuai

interuksi

 Batasi masukan cairan

pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring

 Tentukan riwayat jumlah

dan tipe intake cairan dan eliminaSi

 Tentukan kemungkinan

faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan

(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )  Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit

urine

 Monitor serum dan

osmilalitas urine

 Monitor BP, HR, dan RR  Monitor tekanan darah

(20)

jantung

 Monitor parameter

hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake

dan output

 Monitor adanya distensi

leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

 Monitor tanda dan gejala

dari odema

 Beri obat yang dapat

meningkatkan output urin 16 Resiko penyebaran infeksi b/d

penurunan system imun, aspek kronis penyakit.

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko :

- Prosedur Infasif

- Ketidakcukupan

pengetahuan untuk

menghindari paparan patogen - Trauma

- Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan

- Ruptur membran amnion

- Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan

- Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan

tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik NOC :  Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control Kriteria Hasil :  Klien bebas dari

tanda dan gejala infeksi

 Mendeskripsikan

proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya ,  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit

dalam batas normal  Menunjukkan

perilaku hidup sehat

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

 Bersihkan lingkungan

setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila

perlu

 Instruksikan pada

pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung

meninggalkan pasien

 Gunakan sabun

antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum

dan sesudah tindakan

kperawtan

 Gunakan baju, sarung

tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan

aseptik selama pemasangan alat

 Ganti letak IV perifer dan

line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

 Gunakan kateter intermiten

untuk menurunkan infeksi kandung kencing

 Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila

perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

(21)

infeksi sistemik dan lokal

 Monitor hitung granulosit,

WBC

 Monitor kerentanan

terhadap infeksi

 Batasi pengunjung

 Saring pengunjung

terhadap penyakit menular  Partahankan teknik aspesis

pada pasien yang beresiko  Pertahankan teknik isolasi

k/p

 Berikan perawatan kuliat

pada area epidema

 Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

 Ispeksi kondisi luka / insisi

bedah

 Dorong masukkan nutrisi

yang cukup

 Dorong masukan cairan  Dorong istirahat

 Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai resep  Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala infeksi

 Ajarkan cara menghindari

infeksi

 Laporkan kecurigaan infeksi  Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma

- Kerusakan jaringan dan

NOC :  Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control Kriteria Hasil :

 Klien bebas dari

tanda dan gejala infeksi

 Mendeskripsikan

proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi

penularan serta

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

 Bersihkan lingkungan

setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila

perlu

 Instruksikan pada

pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung

(22)

peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat

pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik penatalaksanaannya,  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit

dalam batas normal  Menunjukkan

perilaku hidup sehat

 Gunakan sabun

antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum

dan sesudah tindakan

kperawtan

 Gunakan baju, sarung

tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan

aseptik selama pemasangan alat

 Ganti letak IV perifer dan

line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

 Gunakan kateter intermiten

untuk menurunkan infeksi kandung kencing

 Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila

perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

infeksi sistemik dan lokal

 Monitor hitung granulosit,

WBC

 Monitor kerentanan

terhadap infeksi

 Batasi pengunjung

 Saring pengunjung

terhadap penyakit menular  Partahankan teknik aspesis

pada pasien yang beresiko  Pertahankan teknik isolasi

k/p

 Berikan perawatan kuliat

pada area epidema

 Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

 Ispeksi kondisi luka / insisi

bedah

 Dorong masukkan nutrisi

yang cukup

 Dorong masukan cairan  Dorong istirahat

 Instruksikan pasien untuk

(23)

 Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala infeksi

 Ajarkan cara menghindari

infeksi

 Laporkan kecurigaan infeksi  Laporkan kultur positif

18

_{cemas berhubungan dengan}

kurang pengetahuan dan

hospitalisasi

Definisi :

Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan  Gelisah  Insomnia  Resah  Ketakutan  Sedih

 Fokus pada diri  Kekhawatiran  Cemas

NOC :



Anxiety control



Coping

Kriteria Hasil :



Klien

mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala

cemas



Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik

untuk

mengontol

cemas



Vital sign dalam

batas normal



Postur

tubuh,

ekspresi wajah, bahasa

tubuh dan tingkat

aktivitas menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan

kecemasan)

 Gunakan pendekatan yang

menenangkan

 Nyatakan dengan jelas harapan

terhadap pelaku pasien

 Jelaskan semua prosedur dan apa

yang dirasakan selama prosedur  Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut  Berikan informasi faktual

mengenai diagnosis, tindakan prognosis

 Dorong keluarga untuk menemani

anak

 Lakukan back / neck rub

 Dengarkan dengan penuh

perhatian

 Identifikasi tingkat kecemasan  Bantu pasien mengenal situasi

yang menimbulkan kecemasan

 Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

 Instruksikan pasien menggunakan

teknik relaksasi

 Barikan obat untuk mengurangi

kecemasan 19

Resiko tinggi terhadap

penurunan curah jantung b/d

peningkatan afterload,

vasokonstriksi,

hipertrofi/rigiditas

ventrikuler, iskemia miokard

NOC :

 Cardiac Pump

effectiveness

 Circulation Status  Vital Sign Status

NIC : Cardiac Care

 Evaluasi adanya nyeri dada (

intensitas,lokasi, durasi)

 Catat adanya disritmia

jantung

 Catat adanya tanda dan

gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler

(24)

yang menandakan gagal jantung

 Monitor abdomen sebagai

indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan

 Monitor adanya perubahan

tekanan darah

 Monitor respon pasien

terhadap efek pengobatan antiaritmia

 Atur periode latihan dan

istirahat untuk menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas

pasien

 Monitor adanya dyspneu,

fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan

stress

Fluid Management

jika diperlukan

 Pasang urin kateter jika

diperlukan

sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik

termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

 Monitor vital sign sesuai

indikasi penyakit

 Monitor indikasi retensi /

kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

 Monitor berat pasien

sebelum dan setelah dialisis  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan

(25)

intake kalori harian

 Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian terapi cairan sesuai program

 Monitor status nutrisi  Berikan cairan

 Kolaborasi pemberian

diuretik sesuai program

suhu ruangan

buah segar )

 Batasi masukan cairan

pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

 Monitor respon pasien

terhadap terapi elektrolit

Fluid Monitoring

 Tentukan riwayat jumlah

dan tipe intake cairan dan eliminaSi

 Tentukan kemungkinan

faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan

(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )  Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit

urine

 Monitor serum dan

osmilalitas urine

 Monitor BP<HR, dan RR  Monitor tekanan darah

orthostatik dan perubahan irama jantung

(26)

hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake

dan output

 Monitor membran mukosa

dan turgor kulit, serta rasa haus  Catat monitor warna, jumlah

dan

 Monitor adanya distensi

leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

dari odema

 Beri cairan sesuai

keperluan

 Kolaborasi pemberian obat

yang dapat meningkatkan output urin

 Lakukan hemodialisis bila

perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

 Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

 Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR,

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor adanya pulsus

paradoksus

alterans

 Monitor jumlah dan irama

jantung

 Monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan

abnormal

 Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

(27)

(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign 20 Penurunan curah jantung b/d

respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

NOC :

 Cardiac Pump

effectiveness

 Circulation Status  Vital Sign Status Kriteria Hasil:

 Tanda Vital dalam

rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

 Dapat mentoleransi

aktivitas, tidak ada kelelahan

 Tidak ada edema

paru, perifer, dan tidak ada asites

 Tidak ada

penurunan kesadaran

NIC : Cardiac Care

 Evaluasi adanya nyeri dada (

intensitas,lokasi, durasi)

 Catat adanya disritmia

jantung

 Catat adanya tanda dan

gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler

 Monitor status pernafasan

yang menandakan gagal jantung

 Monitor abdomen sebagai

indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan

 Monitor adanya perubahan

tekanan darah

 Monitor respon pasien

terhadap efek pengobatan antiaritmia

 Atur periode latihan dan

istirahat untuk menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas

pasien

 Monitor adanya dyspneu,

fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan

stress

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

 Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

 Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR,

 Monitor kualitas dari nadi

(28)

alterans

 Monitor jumlah dan irama

jantung

 Monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan

abnormal

 Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign 21 Perfusi jaringan tidak efektif

b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

Definisi :

Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal

- Perubahan tekanan

darah di luar batas parameter - Hematuria - Oliguri/anuria - Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal

- Secara usus hipoaktif

atau tidak ada - Nausea

- Distensi abdomen

- Nyeri abdomen atau

tidak terasa lunak (tenderness) Peripheral - Edema NOC :  Circulation status  Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : a. mendemonstrasika

n status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda

tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

b. mendemonstrasika

n kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi

dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi  memproses informasi NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

 Monitor adanya daerah

tertentu yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese

 Instruksikan keluarga untuk

mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi

 Gunakan sarun tangan untuk

proteksi

 Batasi gerakan pada kepala,

leher dan punggung

 Monitor kemampuan BAB

 Kolaborasi pemberian

analgetik

 Monitor adanya

tromboplebitis

 Diskusikan menganai

(29)

- Tanda Homan positif

- Perubahan karakteristik

kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)

- Denyut nadi lemah atau

tidak ada

- Diskolorisasi kulit

- Perubahan suhu kulit

- Perubahan sensasi - Kebiru-biruan - Perubahan tekanan darah di ekstremitas - Bruit - Terlambat sembuh - Pulsasi arterial berkurang

- Warna kulit pucat pada

elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki

Cerebral - Abnormalitas bicara - Kelemahan ekstremitas atau paralis - Perubahan status mental

- Perubahan pada respon

motorik

- Perubahan reaksi pupil

- Kesulitan untuk menelan

- Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar

- Perubahan frekuensi

respirasi di luar batas parameter

- Penggunaan otot

pernafasan tambahan - Balikkan kapiler > 3

detik (Capillary refill) - Abnormal gas darah

arteri

- Perasaan ”Impending

Doom” (Takdir terancam) - Bronkospasme - Dyspnea - Aritmia - Hidung kemerahan - Retraksi dada - Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan :  membuat keputusan dengan benar c. menunjukkan

fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

(30)

- Hipovolemia

- Hipervolemia

- Aliran arteri terputus

- Exchange problems

- Aliran vena terputus

- Hipoventilasi

- Reduksi mekanik pada

vena dan atau aliran darah arteri

- Kerusakan transport

oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

- Tidak sebanding antara

ventilasi dengan aliran darah - Keracunan enzim

- Perubahan

afinitas/ikatan O2 dengan Hb

- Penurunan konsentrasi

Hb dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah,

ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Definisi : Ketidakcukupan

energu secara fisiologis

maupun psikologis untuk

meneruskan atau

menyelesaikan aktifitas yang

diminta atau aktifitas sehari

hari.

Batasan karakteristik : a. melaporkan secara

verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

b. Respon abnormal dari

tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

c. Perubahan EKG yang

menunjukkan aritmia atau iskemia

NOC :  Energy

conservation

 Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi

dalam aktivitas fisik tanpa disertai

peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan

aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :

Energy Management  Observasi adanya

pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk

mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang

menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber

energi tangadekuat

 Monitor pasien akan adanya

kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

 Monitor respon

kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan

lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy

 Kolaborasikan dengan

Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

 Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

 Bantu untuk memilih aktivitas

(31)

d. Adanya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :

 Tirah Baring atau

imobilisasi

 Kelemahan menyeluruh  Ketidakseimbangan

antara suplei oksigen dengan kebutuhan  Gaya hidup yang

dipertahankan.

kemampuan fisik, psikologi dan social

 Bantu untuk mengidentifikasi

dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

 Bantu untuk mendpatkan alat

bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

 Bantu untu mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

 Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

 Sediakan penguatan positif

bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri dan penguatan

 Monitor respon fisik, emoi,

social dan spiritual 23 Defisit perawatan diri b/d

kelemahan fisik Definisi :

Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

NOC :

 Self care : Activity

of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil :

 Klien terbebas dari

bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan NIC :

Self Care assistane : ADLs  Monitor kemempuan klien

untuk perawatan diri yang mandiri.

 Monitor kebutuhan klien

untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.  Sediakan bantuan sampai

klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

 Dorong klien untuk

melakukan aktivitas sehari-hari

yang normal sesuai

kemampuan yang dimiliki.  Dorong untuk melakukan

secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

 Ajarkan klien/ keluarga untuk

mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.