PROVINSI PAPUA BUPATI MERAUKE PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 16 TAHUN 2014 TENTANG

52 

Teks penuh

(1)

PROVINSI PAPUA BUPATI MERAUKE

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 16 TAHUN 2014

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI MERAUKE,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mempercepat terwujudnya

kesejahteraan masyarakat melalui peningkatan

pelayanan, pemberdayaan dan peran serta masyarakat dalam peningkatan Pendapatan Asli Daerah diperlukan keseimbangan dan keadilan dalam hal penetapan tarif retribusi;

b. bahwa sehubungan belum terakomodirnya beberapa jenis retribusi serta adanya penambahan objek retribusi pada Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor 10 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa umum, maka dipandang perlu merubah Peraturan Daerah dimaksud;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b diatas, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor 10 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang

Pembentukan Propinsi Otonom Irian Barat dan Kabupaten-Kabupaten Otonom di Propinsi Irian Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1969 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2907);

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum

Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

(2)

- 2 -

3. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang

Otonomi Khusus bagi Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 135, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4151) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2008 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4884);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244 Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana

telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang

Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

7. Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor 12

Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan Tertentu (Lembaran Daerah Kabupaten Merauke Tahun 2011 Nomor 12);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MERAUKE dan

BUPATI MERAUKE MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE

NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

(3)

- 3 - Pasal I

Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor 10 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Merauke Tahun 2011 Nomor 10) diubah sebagai berikut :

1. Ketentuan Pasal 2 ayat (1) huruf c dihapus, dan ditambah 2 (dua) huruf,

yakni huruf f dan huruf g, sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut : Pasal 2

(1) Jenis Retribusi Jasa Umum terdiri dari :

a.Retribusi Pelayanan Kesehatan;

b.Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;

c. dihapus

d.Retribusi Pelayanan Pasar;

e. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;

f. Retribusi Pelayanan Parkir Di Tepi Jalan Umum;

g. Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat;

h.Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran.

(2) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digolongkan

sebagai Retribusi Jasa Umum.

2. Ketentuan Pasal 6 ayat (3) diubah, sehingga Pasal 3 berbunyi sebagai

berikut:

Pasal 6

(1) Besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas:

Jenis Pelayanan

KLAIM PELAYANAN ( Rupiah ) Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 2 3 4 1.Pemeriksaan dan Konsultasi 2.000,- 2.500,- 4.500,-

2.Tindakan Medik dan

Terapi : a. Sederhana 4.000,- 2,500,- 6,500,- b. Kecil Terencana 12.000,- 7,000,- 19,000,- c. Sedang Terencana 12.000,- 44,000,- 100,000,- 3.Pelayanan Kesehatan Gigi – Mulut a. Sederhana 7,000,- 4.000,- 11.000,- b. Kecil 12,000,- 8,000,- 20,000,- Jenis…

(4)

- 4 -

Jenis Pelayanan KLAIM PELAYANAN (Rupiah)

Jasa

Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 2 3 4

4. Pemeriksaan Laboratorium:

a. Urin

b. Darah Lengkap

Sederhana : Glukosa, Kolestrol, Asam Urat

c. DDR d. Golongan darah e. Kehamilan f. Albumin, Bilirubin g. Creatinin, Ttl protein, GOT, GPT h. DBD i. Hemoglobin j. Trigliserid k. Urea 12,000,- 22,000,- 8,000,- 12,000,- 32,000,- 102,000,- 72,000,- 42,000,- 38,000,- 82,000,- 102,000,- 2,500,- 3,500,- 2,500,- 2,500,- 2,500,- 4,000,- 4,000,- 4,000,- 4,000,- 4,000,- 4,000,- 9,500,- 15,500,- 7,000,- 9,500,- 19,500,- 56,000,- 41,000,- 26,000,- 24,000,- 46,000,- 56,000,- 5. Pelayanan KB Mandiri : a. Pil b. Suntikan c. Spiral d. Implant 10,000,- 12,000,- 17,000,- 102,000,- 2,500,- 5,000,- 9,000,- 6,500,- 8,500,- 17,000,- 26,000,- 108,500,- 6. Pemeriksa Kehamilan dan

Persalinan

a. Kunj. K-4 (1 paket 4 X; min. 2 X )

b. Kunj. KN2 (1 paket 2X ) c. Kunj. Bayi (>28 hari – 1

tahun ) 5.000,- 10.000,- 5.000,- 50,000,- 50,000,- 50,000,- 55,000,- 60,000,- 55,000,- 7. Imunisasi Dasar

a. Imunisasi Lengkap Bayi /Balita

b. TT remaja pra nikah c. Hepatitis B 8,000,- 9,500,- 12,000,- 2,500,- 2,500,- 2,500,- 10,500,- 12,000,- 14,500,- Jenis…

(5)

- 5 -

Jenis Pelayanan

KLAIM PELAYANAN (Rupiah)

Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Jumlah 1 2 3 4 8. Pemberian Obat : a. Obat Sederhana (Manofarmasi) b. Obat Campuran (Polofarmasi) 7,500,- 15,500,- 2,500,- 4,000,- 10,000,- 20,000,- 9. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik a. Doppler (sederhana) b. Rontgen (kecil) c. EKG (sedang) d. USG (besar) 17,000,- 17,000,- 15,000,- 20,000,- 3,000,- 7,500,- 10,000,- 15,000,- 20,000,- 25,000,- 25,000,- 35,000,- 10. Persalinan a. Normal b. Komplikasi 3,000,- 50,000,- 250,000,- 350,000,- 280,000,- 400,000,- 11. Rawat Inap a. Standard b. Eksklusif 15,000,- 19,500,- 50,000,- 60,000,- 65,000,- 80,000,-

(2) Biaya pelayanan kesehatan sederhana meliputi : pemeriksaan

sederhana, konsultasi dokter, pemeriksaan laboratorium sederhana, obat di Puskemas (Perawatan atau Non-perawatan) adalah:

a. untuk kunjungan baru adalah sebesar Rp. 5.000,- (lima ribu

rupiah).

b. untuk satu kali kunjungan rawat jalan adalah sebesar Rp. 2.000,-

(dua ribu rupiah).

c. untuk satu kali kunjungan rawat inap adalah sebesar Rp. 3.000,-

(tiga ribu rupiah).

(3) Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah

Sakit Umum Daerah tercantum dalam Lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

3. Ketentuan Pasal 7 ayat (2) dihapus, sehingga Pasal 7 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 7

(1) Bagi pasien yang dibiayai/dirujuk dari Perusahaan Swasta

Nasional/Asing dan Warga Negara Asing dikenakan 1,5 dari tarif yang ada.

(6)

- 6 -

(2) Dihapus.

(3) Masyarakat tidak mampu yang dibiayai oleh program Pemerintah,

diatur menurut ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Dikecualikan bagi warga Negara asing yang lahir dan berdomisli di

Kabupaten tidak dikenakan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

4. Ketentuan Pasal 11 ayat (2) diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 11

(1) Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah

Rumah Tangga Rp. 15.000/bulan.

(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan

Persampahan/Kebersihan tercantum dalam Lampiran II dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

5. BAB V dihapus.

6. Ketentuan Pasal 12 dihapus. 7. Ketentuan Pasal 13 dihapus. 8.. Ketentuan pasal 13 dihapus. 9. Ketentuan pasal 14 dihapus. 10. Ketentuan Pasal 15 dihapus.

11. Diantara BAB VII dan BAB VIII disisipkan 1 (satu) bab, yakni BAB VIIA serta disisipkan Bagian Kesatu, Bagian Kedua, Bagian Ketiga, dan Bagian Keempat, diantara pasal 24 dan Pasal 25, disisipkan 5 (lima) Pasal, yakni Pasal 24 A, Pasal 24 B, Pasal 24 C, Pasal 24 D dan Pasal 24 E yang berbunyi sebagai berikut :

BAB VI A

RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN Bagian Kesatu

Nama dan Objek Retribusi Pasal 24 A

Dengan nama Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran dipungut retribusi atas pelayanan pemeriksaan pemadam kebakaran.

(7)

7

-Pasal 24 B

Objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah penyediaan pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 24 C

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah dan jenis alat pemadam kebakaran.

Bagian Ketiga

Prinsip dan Sasaran Penetapan Tarif Retribusi Pasal 24 D

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi ditetapkan

dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas pengendalian atas atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya

operasional dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal. Bagian Keempat

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 24 E

Struktur dan besarnya tarif retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran sebagaimana tercantum dalam Lampiran III dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

12. Diantara BAB VIII dan BAB IX disisipkan 1 (satu) bab, yakni BAB VIIIA serta disisipkan Bagian Kesatu, Bagian Kedua, Bagian Ketiga, dan Bagian Keempat, diantara pasal 28 dan Pasal 29, disisipkan 5 (lima) Pasal, yakni Pasal 28 A, Pasal 28 B, Pasal 28 C, Pasal 28 D dan Pasal 28 E yang berbunyi sebagai berikut :

(8)

- 8 - BAB VIII A

RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT

Bagian Pertama Nama dan ObJek Retribusi

Pasal 28 A

Dengan nama retribusi pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat dipungut retribusi atas pelayanan pemakaman yang dikelola oleh pemerintah daerah.

Pasal 28 B

(1) Objek retribusi pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat adalah

pelayanan pemakaman yang meliputi:

a. pelayanan penguburan/pemakaman termasuk penggalian dan

pengurugan;

b. sewa tempat pemakaman dikelola Pemerintah Daerah.

(2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)

adalah pelayanan pemakaman dikelola oleh orang pribadi dan/atau badan hukum yang terdiri dari makam keluarga, makam wakaf, dan makam milik swasta.

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 28 C

Cara pengukuran tingkat penggunaan jasa retribusi adalah:

a. jenis pelayanan pemakaman; dan

b. ketersediaan tempat tanah pemakaman.

Bagian Ketiga

Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 28 D

Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Pemakaman didasarkan atas tujuan untuk mengendalikan dan Penggunaan jasa Pelayanan Pemakaman dalam rangka pengendalian ketersediaan lahan Pemakaman, dengan tetap memperhatikan biaya penyelenggaraan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan yang meliputi biaya sarana dan prasarana, pemeliharaan dan administrasi.

(9)

- 9 -

Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 28 E

Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat tercantum dalam Lampiran IV dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal II

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Merauke.

Ditetapkan di Merauke

Pada tanggal 8 Oktober 2014 BUPATI MERAUKE,

CAP/TTD

ROMANUS MBARAKA Diundangkan di Merauke

pada tanggal 8 Oktober 2014

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MERAUKE, CAP/TTD

DANIEL PAUTA

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE TAHUN 2014 NOMOR 16 Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM,

YOSEPH B. GEBZE, SH., L.LM 19760202 200312 1 004

(10)

PENJELASAN ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 16 TAHUN 2014

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

I. UMUM

Bahwa sesuai dengan Pasal 155 Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, bahwa tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali dengan memperhatikan indeks

harga dan perkembangan perekonomian. Sehubungan belum

terakomodirnya jenis Retribusi, obyek retribusi dan penyesuaian tarif pada Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor 10 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa umum, maka perlu ditetapkan tentang Perubahan Peraturan Daerah dimaksud.

Penambahan jenis retribusi, obyek retribusi dan penyesuaian tarif retribusi disesuaikan dengan prinsip keadilan dengan memperhatikan fungsi pelayanan dan jasa yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

Peninjauan tarif retribusi disesuaikan setelah 3 (tiga) tahun

diberlakukannya Perda Kabupaten Merauke Nomor 10 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum dan disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

II. PASAL DEMI PASAL Pasal 2 Cukup Jelas Pasal 6 Cukup Jelas Pasal 7 Cukup Jelas Pasal 11 Cukup Jelas Pasal 24 A…

(11)

- 2 - Pasal 24 A Cukup Jelas Pasal 24 B Cukup Jelas Pasal 24 C Cukup Jelas Pasal 24 D Cukup Jelas Pasal 24 E Cukup Jelas Pasal 28 A Cukup Jelas Pasal 28 B Cukup Jelas Pasal 28 C Cukup Jelas Pasal 28 D Cukup Jelas Pasal 28 E Cukup Jelas

(12)

LAMPIRAN I

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE

NOMOR 16 TAHUN 2014 TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN

DAERAH KABUPATEN MERAUKE

NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE

NO JENIS PELAYANAN JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

1 2 3 4 5

1 Kunjungan Poliklinik Umum 10.000 15.000 25.000

2 Kunjungan Poliklinik Gigi dan Mulut

10.000 15.000 25.000

3 Kunjungan Poliklinik Medical Check Up

10.000 15.000 25.000

4 Kunjungan Fisioterapi 10.000 15.000 25.000

Tarif rawat jalan belum termasuk obat dan pemeriksaan laboratorium. 2. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (Poliklinik Spesialis) sebesar :

NO. JENIS PELAYANAN JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

1 2 3 4 5

1 Kunjungan Poliklinik Spesialis

(dengan rujukan) 15.000 35.000 50.000

2 Kunjungan Poliklinik Spesialis

(tanpa rujukan) 30.000 70.000 100.000

3. Tarif Rawat Jalan Poliklinik Gigi dan Mulut sebesar :

NO. JENIS PELAYANAN JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

1 2 3 4 5

1 Tindakan Medik Sederhana : 10.000 15.000 25.000

- Injeksi anestesi lokal

- Extraksi CE (gigi sulung) dengan chlorethyl

- Preparasi

- Tambalan sementara

- Infrared

- Rooling obat/ perawatan saluran akar

- Spon gelatin

- Kauterisasi

- GU

(13)

- 2 -

2 Tindakan Medik Kecil : 20.000 30.000 50.000

1. Extraksi gigi permanen/ pencabutan gigi tanpa komplikasi

2. Tambalan tetap (amalgam, Fuji IX)

3. Pulp Capping

4. Pengisian saluran Akar gigi anterior dan posterior

5. Incisi intra oral

6. Scaling rahang 1 (satu) regio

7. Endodontic anterior /per visit

8. Endodontic posterior / Pulpotomi /per visit

9. Incisi biopsy

10. Ostektomi sederhana

11. Perawatan saluran akar gigi+pulp+ reaming + file

12. Tambalan Amalgam

13. Tambalan GIC

14. Topical Flour pra / pasca radioterapi

15. Perawatan dry socket

16. Trepanasi

3 Tindakan Medik Sedang : 40.000 60.000 100.000

1. Extraksi gigi permanen/pencabutan gigi dengan komplikasi

2. Tambalan composit

3. Extraksi komplikasi

4. Odontectomy

5. Fraktur rahang sederhana

6. Gingivectomy

7. Apeks reseksi

8. Scaling rahang atas dan rahang bawah

9. Eliminasi fokus infeksi di gigi/perio +root planning

10. Incisi ekstra oral

11. Obturator akrilik

12. Ostektomi kompleks

13. Pendalaman vestibulum

14. Operculectomy

15. Interdental wiring/ Splinting (per gigi)

4 Tindakan Medik Besar : 100.000 200.000 300.000

1. Odontectomy dengan komplikasi

2. Marsupialisasi kista

3. Enukleasi kista

4. Fraktur rahang dengan komplikasi

5. Tindakan Deepening Sulcus

6. Excisi Epulis

7. Alveolectomy

8. Flap gingival 1 regio

9. Reposisi dan mobilisasi dentoalveolar

(14)

- 3 -

4. Tarif Pelayanan Di Unit Gawat Darurat (IGD)

NO. JENIS PELAYANAN JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

1 2 3 4 5

1 Unit Gawat Darurat

non Bedah 20.000 30.000 50.000

2 Unit Gawat Darurat

Bedah 65.000 85.000 150.000

3 Rawat Sehari (One

Day Care) 100.000 50.000 150.000

4 Konsultasi Dokter

Ahli - 50.000 50.000

5. Tarif Pelayanan Mobil Ambulance sebesar :

NO JENIS PELAYANAN JASA

SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 1 2 3 4 5 1. Ambulance dalam kota 45.000 30.000 75.000 2. Ambulance dalam kota + petugas kesehatan 45.000 105.000 150.000 3. Ambulance Luar Kota dlm wilayah Merauke ( >20 km - 100 km) 7.500/km 100.000+ uang makan (Rp. 100.000) 7.500/km + 100.000+ uang makan (Rp. 100.000) 4 Ambulance Luar Kota dlm wilayah Merauke (>20km - 100 km) + Petugas kesehatan 7.500/km 200.000 + uang makan (Rp. 200.000 7.500/km+ 200.000 + uang makan (Rp. 200.000 5. Ambulance Luar Kota dlm wilayah Merauke ( >100 km) 7.500/km 200.000 + uang makan (Rp. 200.000) 7.500/km + 200.000 + uang makan (Rp. 200.000) 6. Ambulance…

(15)

- 4 - 1 2 3 4 5 6. Ambulance Luar Kota dlm wilayah Merauke ( >100 km) + Petugas kesehatan 7.500/km 400.000 + uang makan (Rp. 400.000) 7.500/km+ 400.000 + uang makan (Rp. 400.000) 7. Ambulance luar wilayah Kab. Merauke 10.000/km 300.000/hr+ uang makan (Rp. 200.000) 10.000/km + 300.000/hr + uang makan (Rp. 200.000) 8. Ambulance luar wilayah Kab. Merauke + Petugas kesehatan 10.000/km 600.000/hr+ uang makan (Rp. 400.000) 10.000/km + 600.000/hr + uang makan (Rp. 400.000) b. TARIF RAWAT INAP DI RSUD MERAUKE

1.Tarif Pelayanan Rawat Inap per hari sebesar :

NO. JENIS PELAYANAN JASA

SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 1 2 3 4 5 1. Kelas III 35.000 40.000 75.000 2. Kelas II 90.000 85.000 175.000 3. Kelas I 160.000 140.000 300.000 4. Kelas Utama 390.000 210.000 600.000

2. Tarif Pelayanan Rawat Intensif per hari sebesar :

NO. JENIS PELAYANAN JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

1 2 3 4 5

1 Ruang ICU dan ICCU

Kelas Standard a. Ruang / hari b. Plus Ventilator 150.000 250.000 300.000 400.000 450.000 650.000 Kelas Utama a. Ruang / hari b. Plus Ventilator 300.000 350.000 350.000 500.000 650.000 850.000 2. PICU…

(16)

- 5 -

1 2 3 4 5

2 PICU / NICU ( Ruang Bayi )

a. Kelas Standar

b. Plus Ventilator 125.000 200.000 225.000 300.000 350.000 500.000

3 High Care Unit (HCU) 120.000 130.000 250.000

3. a. Jasa pelayanan terbagi atas dokter penanggung jawab pasien dan dokter penanggung jawab Anestesi (R. ICU).

b. Besaran jasa akan diatur lebih lanjut dalam Peraturan Bupati. 4. Konsultasi antar bagian / Dokter Ahli (Rawat Inap)

NO. JENIS PELAYANAN JASA

SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 1 2 3 4 5 1 Kelas III - 25.000 25.000 2 Kelas II - 50.000 50.000 3 Kelas I - 75.000 75.000 4 Kelas Utama - 100.000 100.000

5. Tarif pelayanan konsultasi dokter di luar jam kerja : a. Dokter ahli dikenakan25% dari tarif yang ada; b. Dokter umum dikenakan15% dari tarif yang ada.

c. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN SPESIALISTIK

1. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

Kelompok KELAS JASA

SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 1 2 3 4 5 KECIL 1. Umum : - Pasang infus - Pemasangan NGT Kelas III 20.000 30.000 50.000 Kelas II 25.000 35.000 60.000 Kelas I 30.000 45.000 75.000 Kelas Utama 40.000 50.000 90.000 - Pemasangan kateter - Kumbah lambung - Memandikan pasien - Irigasi/spooling

- Extraksi corpus alienum

- Spooling kolostomy

(17)

- 6 -

2. Anak :

- Skrining perkembangan (Denver)

- Kelasi Besi Suntik

- Mantoux Test

3. Bedah :

- Rawat luka

- Persiapan pre-operasi

- Pemasangan collar neck, spalk/back slap

- Pemasangan rangsel verban

4. Penyakit Dalam

- Comprehensive Geriatric Assesment (CGA)

- Tindakan pada pasien CAPD / pre – CAPD

- Tindakan Psikoterapi / Psikometri

5. THT :

- Pasang tampon telinga/hidung

- Irigasi telinga/hidung/ tenggorokan

6. Paru : - Mantoux Test - Peak Flowmetri SEDANG 1. Umum : - Nebulisasi - Suction Kelas III 30.000 40.000 70.000 Kelas II 50.000 70.000 120.000 Kelas I 75.000 120.000 195.000 Kelas Utama 100.000 150.000 250.000 - Klisma 2. Anak : - Fototerapi

- Resusitasi ambulatoir di ruangan

- Infus vena umbilicalis

- Set up ventilator

- Punksi Ascites

3. Bedah :

- Pasang/lepas kateter

- Pasang oropharyngeal airway

4. THT :

- Ganti kanul tracheostomy

- Irigasi tracheostomy

5. Paru :

- Test Provokasi Bronchus

- Test alergi (Prick test)

- Insersi jarum subcutan

BESAR 1. Umum : - Resusitasi Jantung paru - DC Shock Kelas III 50.000 150.000 200.000 Kelas II 100.000 200.000 300.000 Kelas I 150.000 250.000 400.000 Kelas Utama 200.000 400.000 600.000 Pemasangan…

(18)

- 7 -

- Pemasangan Endotrachal tube

- Krichothyroidectomy 2. Anak : - Punksi Lumbal - Intraosseus (IO) - Dialisis Peritoneal 3. Penyakit Dalam :

- Aspirasi Abses Hati

- Aspirasi Kista Hati

- Aspirasi Hepatoma

- Aspirasi Limpa

- Aspirasi Pankreas

- Aspirasi Efusi Pericard

- Punksi ascites

- Punksi efusi pleura

- Lumbal Punksi

2.TARIF TINDAKAN DENGAN ANESTESI LOKAL

I. INSTALASI ANAK

NO JENIS TINDAKAN KELAS SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA

1 Tindakan Kecil :

- Anti jamur Intra

bladder Kelas III 50.000 50.000 100.000 Kelas II 65.000 60.000 125.000 Kelas I 105.000 75.000 180.000 Kelas Utama 150.000 100.000 250.000 2 Tindakan Sedang : - Bone Marrow Punction (BMP) / Biopsi Incisi - Ventrikel Tap Kelas III 200.000 300.000 500.000 Kelas II 250.000 350.000 600.000 Kelas I 400.000 500.000 900.000 Kelas Utama 500.000 600.000 1.100.000

II.INSTALASI BEDAH

NO JENIS TINDAKAN KELAS SARANA JASA PELAYANAN JASA JUMLAH

1 Tindakan Kecil : - Biopsi ( Pengambilan Jaringan ) - Dilatasi Phimosis Kelas III 50.000 200.000 250.000 Kelas II 65.000 250.000 315.000 Kelas I 105.000 300.000 405.000 Kelas Utama 150.000 500.000 650.000 - Cystostomy - Angkat K-Wire - Eksisi Clavus - Eksisi Keloid < 5 cm

- Ektirpasi Kista Ateroma /Lipoma/Ganglion<2 cm

- Ektraksi Kuku

- Granuloma Pyogenikum

- Incisi Abces

- Insersi jarum subcutan

- Nekrotomi

- Pasang / Angkat Jahitan

- Pasang Gips

- Punksi Batu

- Punksi Pleura/ Thoracosintesis

- Tindakan Anuscopy

(19)

- 8 - 2 Tindakan Sedang : - Aspirasi cairan pleura - Aspirasi Pneumothorax - Angkat K-Wire Dengan Hechting Kelas III 100.000 350.000 450.000 Kelas II 150.000 400.000 550.000 Kelas I 200.000 500.000 700.000 Kelas Utama 300.000 600.000 900.000 - Bedah Beku

- Bedah Flap Cysta Atherom>5 cm

- Eksisi Kelod >5 cm

- Ektirpasi Kista Aterium/Lipoma/Ganglion >2 cm

- Incisi Abses Glutea / Mammae (besar)

- Eksisi Clavus> 5 cm

- Pasang/Buka Gips Sirkular

- Pencabutan WSD

- Tindakan Bedah Flap

- Tindakan Businasi 3 Tindakan Besar : 1. Amputasi Jari 2. Bilas Pleura 3. Biopsi Pleura 4. Kelas III 300.000 650.000 950.000 Kelas II 450.000 700.000 1.150.000 Kelas I 600.000 750.000 1.350.000 Kelas Utama 750.000 800.000 1.550.000 5. Biopsi Forceps 6. Brushing 7. Ekstirpasi 8. Enucleatie Kista D 42 9. Dekompresi Thorax

10. Injeksi Haemoroid (termasuk Obat)

11. Injeksi Varises (termasuk obat)

12. Pemasangan WSD

13. Punksi Irigasi Pleura

14. Reposisi dengan Anestesi Lokal

15. Vasektomi

16. Vena Seksi

17. Injeksi Haemoroid (termasuk obat)

18. Injeksi Varises (termasuk obat)

19. Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang)

20. Pemasangan Water Seal Drainage (WSD)

21. Pleurodesis

22. Punksi / Irigasi Pleura

23. Reposisi dengan anastesi Lokal

24. Sistomi

25. Tindakan Roser Plasty

26. Transthoracal Needle Aspiration (NTA)

III. INSTALASI OBSTETRI DAN GYNECOLOGI

NO JENIS TINDAKAN KELAS SARANA JASA PELAYANAN JASA JUMLAH

1 Tindakan Kecil : - Papsmear (pengambilan sekret) - Pasang / angkat Implant/IUD Kelas III 50.000 100.000 250.000 Kelas II 65.000 150.000 315.000 Kelas I 105.000 200.000 405.000 Kelas Utama 150.000 250.000 650.000 - Pasang Pesarium

- Pasang / angkat tampon

- Cauter Albothyl/cauter podophylin

- Manual Plasenta

(20)

- 9 -

2 Tindakan Sedang :

- Amniocentesis

/CVS/Chordocentesis

- Biopsi cerviks – pasang

tampon

Kelas III 200.000 250.000 450.000 Kelas II 250.000 300.000 550.000 Kelas I 400.000 400.000 700.000 Kelas Utama 500.000 500.000 1.000.000

- Hydrotubasi / eksterpasi polip cerviks tanpa anastesi

- Inseminasi intra urine

- Micro Curetage tanpa Anastesi

- Pasang Laminaria / Folley Catheter

3 Tindakan Besar : - Kolpoperineorafi - Marsupialisasi Kista Bartholini - MOW Kelas III 300.000 450.000 750.000 Kelas II 450.000 550.000 1.000.000 Kelas I 600.000 750.000 1.350.000 Kelas Utama 750.000 1.000.000 1.750.000 - Manual Plasenta IV. INSTALASI THT

NO JENIS TINDAKAN KELAS SARANA JASA PELAYANAN JASA JUMLAH

1 Tindakan Kecil : - Pemasangan Belog Tampon - Evakuasi Corpus Alienum Kelas III 50.000 40.000 90.000 Kelas II 65.000 50.000 110.000 Kelas I 100.000 75.000 175.000 Kelas Utama 160.000 100.000 260.000

- Cuci Sinus (Perawatan)

- Punksi Hematoma Telinga

- Irigasi Telinga

- Lobulaplasti 1 Telinga

- Parasentense Telinga

- Pengobatan Epistaksis

- Reposisi Trauma Hidung sederhana

- Spoeling Cerumen Telinga

- Inj. Kenacort THT

- Ekstraksi serumen dengan penyulit

- Kaustik Faring

- Kaustik Hidung

- Kaustik jaringan granulasi

- Nasalance (komunitas)

- Observasi Kecerdasan (Komunitas)

- Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga)

- Pemasangan Tampon Telinga

- Punksi Hematoma Telinga

- Speech Assesment (Komunikasi)

- Swab pharyng/telinga - Punksi ascites di THT 2 Tindakan Sedang : 1. Cryosurgery 2. Lobuloplasti 2 telinga 3. Biopsi eksplorasi di THT Kelas III 200.000 500.000 700.000 Kelas II 250.000 750.000 1.000.000 Kelas I 400.000 850.000 1.250.000 Kelas Utama 500.000 1.000.000 1.500.000 4. Biopsi endoskopi

5. Biopsi Hipofaring Onko

6. Biopsi Insisional Tumor Leher Onko

7. Biopsi Lidah Palatum Onko

8. Biopsi Nasofaring Fiber Onko

9. Biopsi Nasofaring Rigid Onko

10.Biopsi Sinus Maksila Onko

11.Biopsi Tumor Hidung Onko

12.Biopsi Tumor Oral Cavity LF

13.Dekanulasi

14.Ekstirpasi tumor jinak

15.Ekstraksi Benda Asing dg penyulit

16.Ekstraksi jaringan granulasi

17.Ekstraksi Kolesteatom Eksterna

(21)

- 10 - 18. Ganti Cuci Kanul

19. Ganti Provox

20. Insisi Abses (hepatoma septum nasi / peritonsil) 21. Insisi Abses Sub Madibula

22. Inspirasi

23. Intra Dermal Test THT

24. Mapping Implan Koklea Komunitas

25. Nasoendoskopi / Nasoendoskopi Dengan Tindakan 26. Nasoendoskopi Dengan Fiber

27. Nasoendoskopi hidung Rigid 28. Nasoendoskopilaryng Rigid 29. Nasofaring BSO ONKO 30. Nasofaringoskopi 31. Patch Therapy 32. Parasintesis 33. Pseudokista THT 34. Reposisi Hidung THT

35. Reposisi Trauma Hidung Sederhana 36. Revisi Jaringan Parut THT

37. Skin Prich Test THT

38. Terapi Bicara Komunitas (Paket 4x datang) 39. Tindakan Crysosurgery (Bedah Beku) 3 Tindakan Besar : 1. Ekstirpasi Tumor Jinak THT 2. Sleepnasoendoskopi Kelas III 300.000 700.000 1.000.000 Kelas II 450.000 850.000 1.300.000 Kelas I 600.000 1.000.000 1.600.000 Kelas Utama 750.000 1.250.000 2.000.000

IV. INSTALASI MATA

NO. JENIS TINDAKAN KELAS SARANA JASA PELAYANAN JASA JUMLAH

1 2 3 4 5 6

1 Tindakan Kecil :

- Epilasi bulu mata

- Spooling bola mata

Kelas III 50.000 30.000 80.000 Kelas II 65.000 45.000 110.000 Kelas I 105.000 60.000 165.000 Kelas Utama 165.000 75.000 240.000 2 Tindakan Sedang : - Ekstraksi corpus alienum cornea/conjunctiva - Lithiasis - Sondage canaliculi Kelas III 200.000 250.000 450.000 Kelas II 250.000 300.000 550.000 Kelas I 400.000 400.000 800.000 Kelas Utama 500.000 500.000 1.000.000 lakrimalis 3 Tindakan Besar : - Biopsi Tumor kelopak - Eksisi chalazion/ hordeolum Kelas III 100.000 250.000 450.000 Kelas II 250.000 300.000 550.000 Kelas I 400.000 400.000 800.000 Kelas Utama 500.000 500.000 1.000.000 - Eksisi Granuloma

- Eksisi Pterigium Bare Sklera

- Pengangkatan Nevus Margo Palpebra

(22)

- 11 -

V.INSTALASI PARU

NO. JENIS TINDAKAN KELAS SARANA JASA PELAYANAN JASA JUMLAH

1 2 3 4 5 6 1 Tindakan Sedang : - Aspirasi cairan pleura - Punksi pleura/Thoraco-sintesis Kelas III 200.000 250.000 450.000 Kelas II 250.000 300.000 550.000 Kelas I 400.000 400.000 800.000 Kelas Utama 500.000 500.000 1.000.000

- Insersi jarum sub cutan

2 Tindakan Besar : - Pencabutan WSD - Reposisi WSD - Revitalisasi WSD - Dekompresi thorax Kelas III 300.000 450.000 750.000 Kelas II 450.000 500.000 950.000 Kelas I 600.000 550.000 1.150.000 Kelas Utama 750.000 600.000 1.350.000

VI. INSTALASI PENYAKIT DALAM

NO. JENIS TINDAKAN KELAS SARANA JASA PELAYANAN JASA JUMLAH

1 2 3 4 5 6 1 Tindakan Sedang : - CDL ( Double Lumen) Kelas III 200.000 250.000 450.000 Kelas II 250.000 300.000 550.000 Kelas I 400.000 400.000 800.000 Kelas Utama 500.000 500.000 1.000.000

3. TARIF TINDAKAN DENGAN ANASTESI UMUM DAN LUMBAL

I. INSTALASI BEDAH

NO. JENIS TINDAKAN KELAS SARANA JASA PELAYANAN JASA JUMLAH

1 2 3 4 5 6 1 Tindakan Kecil : BEDAH ANAK : 1. Biopsi Insisi Tumor Kelas III 500.000 2.000.000 2.500.000 Kelas II 750.000 2.500.000 3.250.000 Kelas I 1.000.00 0 2.800.000 3.800.000 Kelas Utama 1.250.000 3.500.000 4.750.000

2. Biopsi Rectum Full Thickness

3. Biopsi / Eksisi KGB. Lipoma, Ganglion. Atheroma

4. Eksisi Granuloma Umbilikal

5. Insisi Drainase / Debridemen Abses

6. Release Synechia Vulva

7. Sirkumsisi Pada Phymosis Dengan Narkose

BEDAH DIGESTIF :

1. Pemasangan Flow catheter

2. Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah

3. Savary Bougie

4. Skleroterapi Varices Esophagus

(23)

- 12 -

BEDAH ONCOLOGI :

1. Biopsi Eksisional Dalam Narkose

2. Biopsy Incisional Dalam Narkose

3. Eksisi FAM < 5 cm

4. Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Ø< 3 cm (Lipoma, Atheroma, dll)

5. Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion >2 cm

6. Pengangkatan Fibro Adenom Mamae

7. Reshaping Untuk Torus / Tumor Tulang

BEDAH ORTHOPEDI :

1. Amputasi jari extra digit (single)

2. Angkat K-Wire Dengan Hekting

3. Arthroplasty sendi (jari). Verious lesions

4. Arthrodesis Sendi

5. Biopsy Nerve. Verious lesions

6. Bone Bridge release pada kasus Tarsal Coalition

7. Capsulectomy / Capsulotomy Sendi (Jari). Contracture

8. Closed Reduction Dan Pemasangan Gips Fraktur Femur Pada Anak

9. Curetage + Bonegraft Tumor Jinak Tulang

10. Debridement Nekrotik Tissue

11. Debridement dan Soft Tissue Release Pada Infeksi Sendi

12. Debridement Fraktur Terbuka

13. Debridement Jari

14. Debridement.Nekrotomy dan Saucerization Pada Chronic

Osteomyelitis

15. Debulking Jari (Macrodactyly)

16. Dekompresi (Unilateral/Bilateral) Ekstremitas Atas

17. Drainage Jari Superficial /Deep Infection

18. Drainage Jaringan Lunak (Palmar Space) Abces

19. Drainage Tendon Sheath (Ekstremitas atas) Tenosynovitis (Single

/Mutiple)

20. Eksisi Jari jaringan lunak tumor/wart/com/ naevus

21. Eksisi Tendon Sheath (Extremitas Atas & Jaringan Subkutis

Ganglion/Villo Nodular Synovitis

22. Lengthening Open Achilles Tendon

23. Nekrotomy

24. Open Biopsi Bone Tumor

25. Open Knee Debridement

26. Pengangkatan Ganglion Poplitea Denagn Narkose

27. Release Soft Tissue

28. Release Tendon Sheath (Ekstremitas Atas)

29. Relokasi Jari.Deformity.Instrinsic Muscle Extensor

30. Removal Sendi (Ektremitas Atas) rush Rods/Wires /Screw

31. Repair Suture Nerve Various Lesions

32. Reposisi Joint Dislocation

33. Reposisi Tertutup Dan Gips Pada Fraktur Anak Kecuali Fraktur

Femur

34. Terminalisation Jari Trauma

(24)

- 13 -

BEDAH PLASTIK :

1. Angkat Arch Bar

2. Eksisi Fibroma

3. Eksisi Fistel Preauricular

4. Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft)

5. Eksisi Tragus Acsesories

6. Eksisi Xantelasma

7. Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel)

8. Repair fistel urethra pascauretroplasti

9. Repair Muscle / Tendon

10. Reposisi fraktur sederhana os nassal

11. Terapi Sklerosing

12. Trauma jaringan lunak wajah sederhana

BEDAH SARAF :

1. Biopsi Saraf Kutaneus / Otot

2. Blok Saraf sepi

BEDAH UROLOGI : 1. Cabut DJ Stent 2. Meatoplasty 3. Meatotomi BEDAH VASCULAR : 1. Ektirpasi Fibroma

2. Debridement Ulang Vaskuler/Debridement dengan Amputasi

Mayor/Minor

3. Debridement Ulang Vaskuler/Debridement dengan Amputasi

Mayor/Minor 4. Fasciotomi 5. Flebektomi BEDAH UMUM : Vena Seksi 2 Tindakan Sedang : BEDAH ANAK : 1. Hernia dengan Komplikasi Kelas III 500.000 2.000.000 2.500.000 Kelas II 750.000 2.500.000 3.250.000 Kelas I 1.000.000 2.800.000 3.800.000 Kelas Utama 1.500.000 3.500.000 5.000.000 2. Hypospadia 3. Appendectomy Simple

4. Eksisi Baker Cyst/Ganglion

5. Eksisi Gynaecomasti

6. Eksisi Hemangioma Sedang

7. Eksisi Hygroma / Lymphagioma Simple

8. Gastroduodenoskopi

9. Polypectomy Rectum

10. Potong Stump (Rectum)

11. Repair Defek Hernia Umbilikal

12. Septectomy (Potong Septum)

13. Sphyngterotomy

(25)

- 14 - BEDAH DIGESTIF :

1. Apendektomi Akut

2. Ekstraksi Benda Asing Di Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah 3. Hemoroidektomi

4. Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah 5. Herniotomy

6. Kolostomi

7. Operasi Hernia Tanpa Komplikasi BEDAH ONCOLOGI :

1. Drainage Kista Pankreas 2. Eksisi FAM > 5 cm 3. Eksisi Multiple FAM

4. Ekstirpasi Tumor Jinak kulit ϕ >3 cm (Lipoma, Atheroma, dll)

5. Pemasangan Traksi Servikal 6. Potong Flap

7. Salphingo Oophorektomi Unilateral BEDAH ORTHOPEDI :

1. Angkat Pen / Screw 2. Liberation Joint Stiffness 3. Osteotomy jari, deformitas 4. Biopsi Vertebra (1 level)

5. Closed Reduksi dengan anestesi umum 6. Discograph (1 level/multiple)

7. Eksisi + Diseksi Of Neurovasculer Bundle (Jari Tumors) 8. Eksisi Bony Fragment Elbow (Medical Epicondyle) Fracture 9. Facet block 1 level/multiple)

10. Foraminal Block (1 level/multiple)

11. Fracture Acetabulum & Pelvic-ORIF Acetabulum & Pelvic 12. Frakture Neck Humerus pada orang tua (>60)

13. Fracture subtrochanter femur pada orang tua (>60) 14. Hemiarthroplasty bahu

15. Hemiarthroplasty Fraktur Collum pada orang tua (>60) 16. Hemiarthroplasty : Metatastic Bone Disease

17. Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multivel 18. Koreksi Disartikulasi

19. Koreksi Jari/ring construction (single/multiple) /deformitas 20. Limb Salvage Surgery

21. Multiple FractureTulang Panjang – MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1

22. Open Biopsi : Soft Tissue

23. Open reduction dislokasi panggul dengan acetabuloplasty dan Femoral Osteotomy

24. Opponens plasty tumb, paralysis 25. Osteomyelitis

26. Plaster application of extremitas & spine 27. Ray Amputation Jari

28. Release (Bilateral With Endoneurolysys)Nerve (Ekstremitas Atas)

29. Release (Unilateral) Nerve (Ekstremitas Atas). Guyon’s Tunnel Syndrome

30. Release Jari Deformity Instrinsic Muscle 31. Release Kompartemen Otot

32. Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/posterior/Lateral/Medial)

33. Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS dan AMBRI 34. Reposisi Fraktur/Deslokasi Dalam Narkose

35. Reposisi Tertutup dan Percutaneous Pinning Pada Fraktur Seputar Sendi Siku Pada Anak

36. Reposisi Tertutup Arthrogram Dan Hemispica Pada DDH 37. Revisi Jari/Digit, Stump, Osteotomy

38. Tenolysis (Multiple) Tendon-Flexor (Ekstremitas Atas) 39. Tenotomy Tendon (Ekstremitas Atas) Contracture

(26)

- 15 -

BEDAH PLASTIK :

1. Repair luka robek sederhana pada wajah 2. Debridement dengan skin grafting kecil 3. Ekstirpasi Tumor Jinak Lain > 5 cm 4. Release kontraktur

5. Reposisi dislokasi temporo Mandibula joint (TMJ) BEDAH THORAX :

1. Rewiring Sternum 2. Tracheostomi BEDAH UROLOGI

1. Operasi Hydrokel

2. Vasektomi Dengan Narkose 3. Biopsi Ginjal Perkutan 4. Biopsi Testis

5. Drainage Periureter 6. Hidrokel per skrotal

7. Orchidektomi/Orchidectomy Subkapsuler 8. Sistoskopi 9. Sistoskopi ODS 10. Sistoskopi perkutan 11. Sistoskopi Terbuka 12. Uretroskopi/urethrosistoscopy BEDAH VASKULAR

1. Repair komplikasi AV Shunt

2. Trombektomi/Lysis dengan catheter for vein 3. Pemasangan Double Lumen

4. Eksplorasi Abcess Multiple

3 Tindakan Besar : 2 BEDAH ANAK : 1. Atresia ani 2. Anoplasty Kelas III 1.000.000 3.000.000 4.000.000 Kelas II 1.250.000 3.500.000 4.750.000 Kelas I 1.500.000 4.000.000 5.500.000 Kelas Utama 1.750.000 4.500.000 6.250.000

sederhana (Cut Back) 2. Biopsi/Proof Laparatomy

3. Detorsi Testis dengan Orchidopexi 4. Eksisi Kista Urachus

5. Eksisi Kista Brachialis

6. Eksisi Kista Ductus Thyroglosus 7. Fistulektomy Perianal

8. Gastroduodenoscopy

9. Khordektomy pada Hyspopadia 10. Kolostomy/ileostomy

11. Laparotomy dan Appendectomy (perforasi) 12. Laparotomy explorasi

13. Laparotomy invaginasi

14. Laparatomy pada perforasi usus anak 15. Laparotomy pada trauma abdomen 16. Ligasi Tinggi unilateral

17. Orchidectomy/Orchidopexy Unilateral 18. Potong Thiersch (Prolaps Anus)

19. Scrotoplasty pada hyspopadia 20. Splenectomy pada trauma

(27)

- 16 - BEDAH DIGESTIF : 1. Apendektomi Perforata 2. Bypass Biliodigestif/Roux n Y 3. Eksplorasi Koledokus 4. Prosedur Hartman 5. Laparatomi Eksplorasi 6. Laparatomy VC 7. Reseksi Anastomosis 8. Transeksi Esofagus BEDAH ONCOLOGI :

1. Amputasi Eksisi Kista 2. Breast Conserving Surgery 3. Eksisi Higroma

4. Eksisi Luas Lokal

5. Eksisi Kista Duktus Tiroglosus 6. Eksisi Mamma Aberran

7. Enucleatie Kista D 42 8. Hemiglosektomi 9. Hemimandibulektomi 10. Isthomolebektomi 11. Lobektomi Tiroid 12. Maksilektomi Partialis 13. Mandibulektomi Marginalis 14. Mastektomi Subkutaneus 15. Near Total Tiroidektomi

16. Pembedahan Kompartemental 17. Radikal mastektomy

18. Rekonstruksi Sedang (STSG, FTSG.Flap Lokal) 19. Salphingo Oophorektomi Bilateral

20. Segmentektomi 21. Tirodektomi

22. Tiroidektomi Subtotal 23. Total Tiroidektomi

24. Tumor Ganas / Adneksa Luas dengan Rekonstruksi BEDAH ORTHOPEDI :

1. Amputasi Transmedular

2. Amputasi + rekonstruksi jari polydactil

3. Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul

4. Alat Transverse Fusion

5. Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDF) 6. Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF)

7. Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle, Triple Arthrodesis) 8. Arthroscopy Therapeutik

9. Arthrotomy/Synovectomi

10. Bony Reconstruction pada Ekstremitas atas anak (misalnya Malunion Fraktur Supracondylar, Lateral Condyle)

11. Boni Reconstruction pada Ekstremitas bawah anak (misalnya CTEV, Blount Disease, Kelainan Kongenital, Malunion Fraktur)

12. Closed Fraktur intercondylar femur

13. Closed Fraktur paroksimal tibia involve intraarticular 14. Closed Fraktur supracondylar femur

15. Debridement and Anterior Fusion in TB Spine

(28)

- 17 -

16. Debridement Mayor Desloughing

17. Double Osteotomy Pelvis Anterior pada Bladder Ekstrophy 18. Double Osteotomy pelvis posterior pada extrosphy bladder 19. Fiksasi Externa

20. Fiksasi Interna

21. Fiksasi Cannualted Screw Pada SCFE 22. Fiksasi interna yang kompleks

23. Fraktur Tulang Panjang – MIPO/ORIF & Implant Removal (Long Bone)

24. Fracture Acetabulum 1 Collum-ORIF

25. Fracture Artikuler - > MIPO/ORIF Articuler

26. Free Full Thickness Graft Kulit Dan Jaringan Subkultis.Defect (Single Digit)

27. 27 Graft Nerve defect/peripheral/ Tendon-flexor (ekstremitas atas) Injury

28. Koreksi syndactyly kaki 29. Koreksi curly toe

30. Koreksi overriding toe polidactily

31. Koreksi CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) 32. Laminectomy (1 level) pada Simple Spine Stenosis

33. Limb Lengthening atau Operasi Rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus

34. Limb Ablation : Above/Below Knee Amputation Soft Tissue Tumor/Sarcoma/Bone Tumor

35. Local Flap Kulit dan Jaringan Subkutis.Defect (Multiple Digits) 36. Micro endoscopic Disectomy

37. Microscopic Disectomy 38. Open Disectomy

39. Open Disectomy Multilevel

40. Open Reduction dan Stabilisation of Spinal Fracture 41. Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 42. ORIF : MBD

43. ORIF Fracture Pelvic Simple 44. ORIF Radius/Ulna Grade 3

45. ORIF tulang panjang (Humerus, femur, tibia, fibula)

46. Reduksi terbuka dan fiksasi interna jari, corpus, fractur/dislocation

47. Rekonstruksi Jari, Defect/contracture (single/ multiple)

48. Rekonstruksi Limb Leg Inequality – Bone Lengthening Transport 49. Rekonstruksi Neglected Case – Bone

50. Rekonstruksi Instability Joint Infection

51. Rekonstruksi Pulley Tendon (extremitas atas), Bowstringing/entrapment

52. Reposisi terbuka dan fiksasi interna pada kasus fraktur Salter Harris III-IV

53. Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak

54. Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular pada anak

55. Removal of Implants (Plate Nail Screw) 56. Repair Nerve-Digital, injury (microsurgical)

57. Repair Tendon-Extensor (Extremitas Atas)/Nail Bed/Nerve Digital 58. Revisi Total Knee/Shoulder replacement

59. Posterior Cervical Fusion

60. Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior Stabilisation

(29)

- 18 -

61. Posterolateral Fusion 62. Replantasi

63. Skin Graft Orthopedi 64. Synovectomy Arthroscopy

65. Tendon transfer extremitas bawah pada kasus neuromuscular anak 66. Total Disc Replacement (Multilevel) (SP.23)

67. Total Joint Arhroplasty

68. Total Knee/shoulder Replacement 69. Total Patellectomy dan Rekonstruksi 70. Transfer jari, deformity, instrinsic muscle 71. Transposisi Nerve Ulnar Entrapment BEDAH PLASTIK :

1. Amputasi Jari (Multiple) 2. Debridememt Dgn Flap

3. Debridement Dengan Skin Grafting Luas 4. Debridement Pada Luka Bakar

5. Eksisi / Reduksi Neurofibroma Kompleks 6. Eksisi Chordae Hyspospadia

7. Eksisi Paint Nevus + Skin Graft 8. Eksisi Hemangioma Kompleks

9. Eksisi Limfedema + Skin Graf (Charles Prosedur) 10. Fore Head Flap

11. Koreksi + Rekonstruksi Ptosis 12. Labioplasti Unilateral

13. Rekons defek/Kelainan tubuh yang simple 14. Latisimus Dorsi Flap

15. Palatoplasti 16. Pharingoplasty

17. Rekonstruksi Avulsi Kulit 18. Rekonstruksi Club Hand 19. Rekonstruksi Craniosinostosis

20. Rekonstruksi Defek dengan Flap Jauh 21. Rekonstruksi Defek Dengan Flap Lokal 22. Rekonstruksi Degloving Injury

23. Rekonstruksi Duktus lacrimalis/Stenosis sederhana 24. Rekonstruksi Gigantomastia

25. Rekonstruksi Kelainan Craniofacial Congenila

26. Rekonstruksi Kelainan Jari Kompleks (Sindaktili. Constriction Band ) 27. Rekonstruksi Kelopak Mata / Kontraktur Palpebra

28. Rekonstruksi Kontraktur Difus

29. Rekonstruksi koreksi camplodacty / clinodactyl 30. Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl

31. Rekonstruksi Mammae dengan Miocutaneus

32. Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) 33. Rekonstruksi Repair Tendon Complikata

34. Rekonstruksi Ring Avulsion

35. Rekonstruksi ulkus Decubitus Dengan Flap 36. Rekonstruksi Vagina

37. Rekonstruksi Defek / Kelainan tubuh yang kompleks 38. Release Syndactil Kompleks

39. Repair Luka Pada Wajah Melibatkan Saraf Ductus Lakrimal / Kelenjar Liur

40. Reposisi & Fiksasi Fraktur Tunggal Tulang Wajah

(30)

- 19 -

41. Reposisi Fraktur Maksila / Zygoma

42. Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks 43. Reposisi Fraktur Mandibula Sederhana

44.Salvaging Operasi Mikro 45. Tram Flap

46. Trauma Kompleks Jaringan lunak Wajah 47. Uretroplasti

BEDAH UROLOGI : 1. Biopsi Ginjal Terbuka 2. Biopsi Prostat

3. TVP / TMP 4. Ureterolithotomi

5. Uretrolithotomi proksimal 6. Ureterostomi

7. Anastomosis end to end ureter 8. Deroofing / unroofing kista 9. Divertikulum uretra

10. Eksisi Webbed Penis 11. Ekstraksi Batu

12. Evakuasi Bekuan Darah (Clot) 13. Fistulektomi / Repair Fistel Uretra 14. Hidrokel Per Inguinal / Ligasi Tinggi 15. Insersi DJ Stent 16. Johanson 17. Johanson I 18. Laparatomi Eksplorasi 19. MMK/Sling Uretra 20. Nefropeksi/Renopeksi 21. Nefrostomi Terbuka/Permanen

22. Operasi Priapismus (Prosedur Winter) 23. Operasi Repair Buli Trauma

24. Orkhidektomi Extended 25. Orkhidektomi Ligasi Tinggi 26. Orkhidopeksi (Torsio Testis) 27. Roilloding (Spur)

28. Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD 29. Penektomi Parsial

30. Pielolitotomi

31. Prostatektomi Retropubik 32. Prostatektomi Terbuka

33. Prostatektomi Terbuka Dan Sectio Alta 34. Repair Fistel Vesikokutan

35. Skrotoplasti

36. Spermatokelectomy 37. Urethrektomi

38. Varikokelectomy (Palomo/Ivanisevic) 39. Vasografi

40. Vesicolithotomi( Seksio Alta ) BEDAH VASKULAR

1. Operasi Tumor Pembuluh Darah 2. Rekonstruksi Vaskuler

3. Skin Laser Treatment

(31)

- 20 - 4 Tindakan Khusus : BEDAH ANAK : 1. Atresia Ani 2. Dunamel Kelas III 1.250.000 3.500.000 4.750.000 Kelas II 1.500.000 4.000.000 5.500.000 Kelas I 1.750.000 4.500.000 6.250.000 Kelas Utama 2.000.000 5.000.000 7.000.000 3. PSA 4. Splenectomy Partial BEDAH DIGESTIF :

1. Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) 2. Koledoko Jejunostomi

3. Laparaskopik Kolesistektomi 4. Mega Kolon Hierchprung 5. Miles Operation

6. Pankreaktektomi

7. Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon 8. Reseksi Hepar

9. Splenectomy

BEDAH ONCOLOGI :

1. Deseksi Kelenjar Inguinal

2. Diseksi Leher Radikal Modifikasi/Fungsional 3. Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi

4. Glosektomi Totalis 5. Hemiglosektomi + RND 6. Hemipelvektomi

7. Maksilektomi Totalis

8. Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi 9. Mandibulektomi Totalis

10. Mastektomi Radikal

11. Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi 12. Pembedahan Forequater

BEDAH ORTHOPEDI : 1. Amputasi Forequarter 2. Amputasi Hind Quarter 3. Arthroscopy

4. Defect Grafting (Single) Tendon-Flexor (Ekstremitas Atas)

5. Faktur yang kompleks ( Fraktur Acetabulum, Tulang Belakang, Fraktur Pelvis )

6. Ganti Sendi ( Total Knee, HIP, Elbow ) tidak termasuk alat 7. Microsurgery

8. Operasi Flap (Defect(Deeep) Staged Distant Flap (Division) (Kulit Dan Jaringan Subkutis)

9. ORIF Closed Fraktur Shaft Femur/Radius/ Ulna/ Humerus/Tibia

10. ORIF Open Fraktur Shaft Tibia/Femur/Radius/ Ulna/Humerus(Grade 1&2) 11. Scoliosis

12. Spondilitis

(32)

- 21 -

II. INSTALASI OBSTETRI DAN GYNECOLOGY

NO. JENIS TINDAKAN KELAS SARANA JASA PELAYANAN JASA JUMLAH 1 Tindakan Kecil : 1. Eksisi/Konisasi 2. Ekterpasi Kista Bartholin Kelas III 500.000 1.000.000 1.500.000 Kelas II 750.000 1.250.000 2.000.000 Kelas I 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Kelas Utama 1.250.000 1.750.000 3.000.000 3. Eksterpasi Mioma Geburt

4. Drainase Pus Pada Tuboovarial Abses Dengan Pungsi Doglasi 5. Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal Et SOB

6. Kuretase / Dilatasi Kuretase Dengan 7. Narkose Laparatomy Percobaan 8. Laparascopy Operatif - Histeroskopi 9. Marsupialisasi Abses Bartholin

10. Repair Perinium Grade III-IV Pasca Persalinan 11. Sirkalase

12. Tindakan Manual Plasenta 13. Tuba Plasty 14. Tubektomi 15. Vasektomi 2 Tindakan Sedang : 1. Adenolisis 2. Eksplorasi vagina 3. Kolpodeksis Kelas III 750.000 2.250.000 3.000.000,- Kelas II 1.000.000 2.750.000 3.750.000,- Kelas I 1.250.000 3.250.000 4.500.000,- Kelas Utama 1.500.000 3.750.000 5.250.000,- 4. Operasi Manchester Fortegil

5. Repair Fistel 6. Tubectomy

7. Eksisi kista Tyroglossus 3 Tindakan Besar : 1. Histerectomy partial 2. Kehamilan Kelas III 1.000.000 3.750.000 4.750.000,- Kelas II 1.250.000 4.250.000 5.500.000,- Kelas I 1.500.000 4.750.000 6.250.000,- 3. Kistektomy 4. Histerectomy total 5. Laparotomy VC 6. Operasi perineum

7. Operas Tumor jinak Ovarium 8. Salpingo Oophorectomy 9. Myomectomy

10. Ekstirpasi Adenomiosis

11. Histerektomi Total dan Salpingo Oophorektomi Bilateral / Histerektomy Total dan Salpingo Oophorektomy Sinistra

12. Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral

13. Histerektomi Total dan Salpingo Oophorectomi Sinistra + kistektomi 14. Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Dextra

15. Histerektomi Total dan Salpingo Oophorectomi Bilateral + Appendektomi + Biopsi Polip Vulva

16. Myomectomy :

a. Miomektomy Multiple

b. Miomektomy + Kromotubasi

(33)

- 22 -

17. Kistektomi :

a. Kistektomi Bilateral

b. Kistektomi + Miomektomy + Kromotubasi c. Kistektomi + Kromotubasi

d. Kistektomi + Miomectomy 18. Operasi Tumor Jinak Ovarium 19. Seksio Sesaria (Sectio Caesaria) Tindakan Khusus : 1. Debulking 2. Histerectomy radikal Kelas III 1.250.000 4.000.000 5.250.000,- Kelas II 1.500.000 4.500.000 6.000.000,- Kelas I 1.750.000 5.000.000 6.750.000,- Kelas Utama 2.000.000 5.500.000 7.500.000,- 3. Laparoscopy operatif

4. Operasi Tumor ganas Ovarium 5. Surgical staging

6. Vulvectomy 7. Adenolisis

8. Eksisi kista urachus 9. Histerectomy supravaginal 10. Repair fistel

11. Tindakan pada kolpodeksis

III. INSTALASI THT

NO

. JENIS TINDAKAN KELAS SARANA JASA PELAYANAN JASA JUMLAH

1 Tindakan Kecil: 1. Extirpasi Polip 2. Pembukaan Hidung Kelas III 500.000 2.000.000 2.500.000 Kelas II 750.000 2.250.000 3.000.000 Kelas I 1.000.000 3.000.000 4.000.000 Kelas Utama 1.250.000 4.000.000 5.250.000 3. Tonsilectomy 4. Turbinektomy

5. Belloque Tampon Dalam Narkose

6. Biopsi Telinga

7. Biopsi Tumor Hidung Lidah.Nasofaring THT

8. Insisional Biopsi Kelenjar Leher

9. Irigasi Sinus /DAWO

10. Lobulaplasti (1 Telinga /2 Telinga)

11. Pemasangan Grommet dengan Narkose (diluar Alkes Gromet)

12. Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty

13. Revisi Parut THT

14. Sinuskopi/Sinoskopi dengan tindakan

15. Somnoplasty 16. Turbinoplasty 2 Tindakan Sedang : 1. Atrostomi & Adenosidectomy 2. Bronschocopy Kelas III 750.000 2.500.000 3.250.000 Kelas II 1.000.000 3.000.000 4.000.000 Kelas I 1.250.000 3.750.000 5.000.000 Kelas Utama 1.500.000 4.500.000 6.000.000 Rigid 3. Adenoidectomy…

(34)

- 23 - 3. Adenoidectomy

4. Caldwell Luc Anthrostomy 5. Eksplorasi Abses Parafaringeal 6. Eksplorasi Abces Mandibula 7. Eksplorasi Kista Branchial

8. Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus 9. Eksplorasi Kista Tiroid

10. Eksplorasi Nasopharyng 11. Ekstirpasi Kista Bronchialis 12. Ekstirpasi Papiloma

13. Ekstirpasi tumor jinak sinonasal, oral cavity 14. Eksisi Ca Laryng dengan laser

15. Ethmoidektomi ( Intranasal ) 16. Labioplasty unilateral

17. Laringofisure

18. Laryngoscopy dengan ekstirpasi 19. Meatoplasty

20. Operasi Laryngoscopy biopsi 21. Pemasangan Pipa Shepard 22. Pemasangan T Tube

23. Pembukaan lubang hidung THT 24. Regional Flap

25. Septum Reseksi

26. Skin grafting tidak luas THT 27. Tonsilo Adenoidectomi 28. Tracheostomi

29. Tracheostomi dengan penyulit

3 Tindakan Besar : 1. Angiofibroma Nasofaring 2. Dekompresia Kelas III 1.000.000 3.000.000 4.000.000 Kelas II 1.250.000 3.750.000 5.000.000 Kelas I 1.500.000 4.500.000 6.000.000 Kelas Utama 1.750.000 5.250.000 7.000.000 Fasialis

3. Fare Head Flap

4. Laringo Fisur / Eksplorasi Vidian 5. Mastoidektomi Radikal

6. Myringoplasty

7. Neurektomi Saraf Vidian 8. Pharyngeal Flap

9. Pronto Etmoidektomi ( Ekstranasal ) 10. Rinotomi Lateralis

11. BSEF/FESS 1 : Mini

12. BSEF/FESS 2 : Mini + Maksila/Etmoid 13. Eksplorasi Abses Multiple THT

14. Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT 15. Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT 16. Fare Head Flap

17. Faringotomy 18. Forehead Flap THT 19. Fronttoethmoidektomi (Ekstranasal) 20. Hemiglosektomi THT 21. Konkoplast 22. Labiopalatoplasti Bilateral 23. Ligasi A. Karotis Eksterna 24. Maksilektomi Partialis

25. Mandibulektomi Parsial THT

(35)

- 24 -

26. Mastoidektomi Sederhana 27. Myringoplasty

28. Otoplasty THT

29. Panendoskopi (Eksplorasi NF, Laringoskopi, Esofagoskopi, Bronkoskopi dengan biopsi)

30. Parotidektomi Partialis

31. Regional Flap tidak luas THT 32. Rekonstruksi fraktur rahang THT 33. Rekonstruksi Kontraktur Kompleks 34. RF Dasar Lidah THT

35. Rinoplasty THT 36. Septoplasti

37. Septoplasty ec trauma hidung 38. Tindakan Pharyngeal Flap 39. Tiroidektomi THT

40. Wide eksisi tumor tonsil, orofaring Tindakan Khusus : 1. Fungsinal Endoscopy Sinus Surgery(FESS) Kelas III 1.250.000 3.250.000 4.500.000 Kelas II 1.500.000 4.000.000 5.500.000 Kelas I 1.750.000 4.750.000 6.500.000 Kelas Utama 2.000.000 5.500.000 7.500.000 2. Glosektomi Total 3. Laringektomi

4. Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor 5. Radical Neck Desection

6. Stapedektomi

7. Temporal Bone Resection 8. Timpanoplasty

IV. INSTALASI MATA

NO. JENIS TINDAKAN KELAS SARANA JASA PELAYANAN JASA JUMLAH 1 Tindakan Kecil: - Eksisi Tumor adneksa kecil - Foto koagulasi Kelas III 500.000 1.750.000 2.250.000 Kelas II 750.000 2.100.000 2.850.000 Kelas I 1.000.000 2.800.000 3.800.000 Kelas Utama 1.250.000 3.000.000 4.250.000 Laser - Gonioplasty

- Laser iridotomy perifer - Pterigium + CLG

- Repair Ruptur palpebra simple - Reposisi IOL - Reposisi Iris - RetCam + Narkose - Yag Laser 2 Tindakan Sedang : - Anterior/Posterior sklerotomy - Goniotomy Kelas III 750.000 2.250.000 3.000.000 Kelas II 1.000.000 2.750.000 3.750.000 Kelas I 1.250.000 3.250.000 4.500.000 Kelas Utama 1.500.000 3.750.000 5.250.000 -Biopsi…

(36)

- 25 -

- Biopsi tumor orbita

- Biopsi Tumor Adneksa sedang

- Koreksi Extropion/Entropion

- Koreksi Symblepharon

- Ptisis bulbi (Graft mukosa mata bibir)

- Repair ruptur palpebra transkanal

- Tindakan kongenital Fornix Posterior

- Tindakan cyclodia termi

- Trabeculectomy 3 Tindakan Besar : - Ekstropion sikatriks/ entropion dengan laser Kelas III 1.000.000 2.750.000 3.750.000 Kelas II 1.250.000 3.250.000 4.500.000 Kelas I 1.500.000 3.750.000 5.250.000 Kelas Utama 1.750.000 4.250.000 6.000.000 - Kapsulectomy posterior - Keratoplasty lamelar

- Koreksi strabismus 1-2 otot

- Operasi kataract ICCE/ECCE

- Orbitotomy anterior

- Parasentesa

- Repair ruptur korneosklera

- Ruptur palpebra moderate

- Scleral buckling 4 Tindakan Khusus : - DCR + silikon tube - Eksenterasi - Ekstirpasi tumor Kelas III 1.250.000 3.000.000 4.250.000 Kelas II 1.500.000 3.500.000 5.000.000 Kelas I 1.750.000 4.000.000 5.750.000 Kelas Utama 2.000.000 4.500.000 6.500.000

Ganas Adneksa + Rekonstruksi

- Enukleasi/Eviserasi+DFG (Dermatograft)

- Keratoplasti

- Koreksi simblepharon berat

- Operasi fraktur Tripod/Multiple

- Orbitotomy lateral

- Phacoemulsifikasi

- Ptosis

- Rekonstruksi kelopak mata berat

- Rekonstruksi Orbita Congenital

- Rekonstruksi Soket Berat

- Scheral Buckel + Cryo + C3F8

- Strabismus 3-4 otot

- Sindroma blepharophimosis

- Trabeculectomy

- Trabeculectomy + ECCE/Phacoemulsifikasi

- Vitrektomy + Endo Laser + SB + Silikon Oil/Gas

(37)

- 26 -

V. INSTALASI PARU

NO. JENIS TINDAKAN KELAS SARANA JASA PELAYANAN JASA JUMLAH 1 Tindakan Kecil: 1. Pemasangan WSD 2. Biopsi Pleura 3. Bilas pleura dgn/ Kelas III 500.000 2.000.000 2.500.000 Kelas II 750.000 2.500.000 3.250.000 Kelas I 1.000.000 2.800.000 3.800.000 Kelas Utama 1.250.000 3.500.000 4.750.000 melalui thorakoscopi 4. Bronchoscopy

5. Bronchial toilet with bronchoscopy 2 Tindakan Sedang: 1. Brushing dengan bronchoscopy 2. Adheolisis dengan Kelas III 750.000 2.750.000 3.500.000 Kelas II 1.000.000 3.000.000 4.000.000 Kelas I 1.250.000 3.250.000 4.500.000 Kelas Utama 1.500.000 3.500.000 5.000.000 Thorachoscopy 3 Tindakan Besar: 1. Biopsi Forceps dgn Bronchoscopy 2. TBNA dengan Kelas III 1.000.000 3.000.000 4.000.000 Kelas II 1.250.000 3.500.000 4.750.000 Kelas I 1.500.000 4.000.000 5.500.000 Kelas Utama 1.750.000 4.500.000 6.250.000 Bronchoscopy

3. Biopsi forceps with thorachoscopy VI. INSTALASI GIGI DAN MULUT

NO. JENIS TINDAKAN KELAS SARANA JASA PELAYANAN JASA JUMLAH 1 Tindakan Kecil: 6. Alveolectomi 7. Apek Reseksi (Gigi) 8. Enucleatie Kista Kelas III 500.000 1.750.000 2.250.000 Kelas II 750.000 2.100.000 2.850.000 Kelas I 1.000.000 2.800.000 3.800.000 Kelas Utama 1.250.000 3.000.000 4.250.000 9. Excochliasi 10. Estirpasi Tumor 11. Fistulectomi 12. Frenectomi 13. Gingivectomy 14. Insisi Mucocele 15. Marsupialisasi Ranula

16. Odontectomy > 2 Elemen Dengan Narkose 17. Operculectomy

18. Pencabutan Gigi Dengan Komplikasi 19. Penutupan Oroantral Fistula

20. Sequesterectomy Dengan Narkose 2 Tindakan Sedang : 1. Extirpatie Plunging Ranula 2. Reposisi Fixatie Kelas III 750.000 2.250.000 3.000.000 Kelas II 1.000.000 2.750.000 3.750.000 Kelas I 1.250.000 3.250.000 4.500.000 Kelas Utama 1.500.000 3.750.000 5.250.000 (Compucate)

3. Tindakan Blok Resectie 3 Tindakan Besar : 1. Arthrosplasty 2. Condylotomy Mandibula Kelas III 1.000.000 2.750.000 3.750.000 Kelas II 1.250.000 3.250.000 4.500.000 Kelas I 1.500.000 3.750.000 5.250.000 Kelas Utama 1.750.000 4.250.000 6.000.000 3. Reposisi Fraktur Rahang Simple

4. Resectie Rahang

(38)

- 27 -

4. Untuk Tindakan Darurat ( Emergency/Cito), tarif tindakan medis dikenakan tambahan biaya sebesar Rp. 25% dari tarif tindakan yang ada.

d. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

1. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEBESAR : NO. PEMERIKSAAN KELAS JASA

SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 1. Darah Rutin (Per Paket) : 1. Hb 2. Hematokrit Kelas III 10.000 15.000 25.000 Kelas II 15.000 20.000 35.000 Kelas I 20.000 20.000 40.000 Kelas Utama 25.000 20.000 45.000 3. Leukosit 4. Hitung jenis 5. Eritrosit 6. Trombosit 7. MCV, MCH, MCHC, FDL

2 1. LED (Laju Endap

Darah) 2. Reticulosit 3. Masa Pembekuan Kelas III 10.000 15.000 25.000 Kelas II 15.000 20.000 35.000 Kelas I 20.000 20.000 40.000 Kelas Utama 25.000 20.000 45.000 4. Masa Perdarahan 5. Golongan Darah 6. Masa Protrombin

3 Hapusan Darah Tepi Kelas III 20.000 50.000 75.000 Kelas II 25.000 60.000 85.000 Kelas I 30.000 60.000 90.000 Kelas Utama 35.000 60.000 95.000 4 Urine Lengkap (Per Paket) : 1. Warna 2. Kejernihan Kelas III 10.000 15.000 25.000 Kelas II 15.000 20.000 35.000 Kelas I 20.000 20.000 40.000 Kelas Utama 25.000 20.000 45.000 3. PH 4. Berat Jenis 5. Protein 6. Glukose 7. Sedimen 8. Bilirubin 9. Urobilinogen 10. Darah 11. Keton 5 Pemeriksaan Feces : 1. Warna 2. Konsistensi 3. Darah Kelas III 10.000 15.000 25.000 Kelas II 15.000 20.000 35.000 Kelas I 20.000 20.000 40.000 Kelas Utama 25.000 20.000 45.000 4. Lendir 5. Leukosit 6. Eritrosit 7. Sisa Makanan 8. Parasit 9. Bakteri 10. Jamur 11. Darah Samar 12. Cacing/telur 13. Amoeba 6. Microfilaria…

(39)

- 28 -

6 Microfilaria Kelas III 20.000 50.000 70.000 Kelas II 25.000 60.000 85.000 Kelas I 30.000 60.000 90.000 Kelas

Utama 35.000 60.000 95.000

7 HCG Test Kelas III 20.000 5.000 25.000

Kelas II 25.000 10.000 35.000 Kelas I 30.000 10.000 40.000 Kelas Utama 35.000 10.000 45.000 8 Test Narkoba (per Paket): 1. Amphetamin (AMP) Kelas III 60.000 50.000 110.000 Kelas II 100.000 60.000 160.000 Kelas I 150.000 60.000 210.000 Kelas Utama 200.000 60.000 260.000 2. Methampetamin (MET) 3. Ganja (THC) 4. Morphine (MOP) 5. Benzodiazepin (BZO) 6. Cocain (COC)

9 Elektrolit (per Item) : 1. Natrium 2. Kalium 3. Chlorida 4. Magnesium Kelas III 20.000 20.000 40.000 Kelas II 25.000 20.000 45.000 Kelas I 30.000 20.000 50.000 Kelas Utama 35.000 20.000 55.000 9 Kimia Darah (per

item) : 1. Asam Urat 2. Gula Darah Kelas III 20.000 10.000 30.000 Kelas II 25.000 20.000 45.000 Kelas I 30.000 20.000 50.000 Kelas Utama 35.000 20.000 55.000 3. Sewaktu (GDS) 4. Gula Darah Puasa

5. Gula Darah 2 jam PP (Post pandrial) 6. Ureum 7. Kreatinin 8. Kolesterol 9. Trigiserida 10. Protein Total 11. Albumin 12. Globulin 13. Bilirubin Total

14. Bilirubin Direk/ Indirek 15. Alkali Phospatase 16. Gamma GT 17. SGOT 18. SGPT 19. LDH 20. CKMB 21. HDL 22. LDL 23. Acid Phospatase 10 Liquor Cerebrospinalis (Per Paket) : 1. Berat Jenis

2. Hitung jenis sel

Kelas III 100.000 70.000 170.000 Kelas II 140.000 80.000 220.000 Kelas I 150.000 80.000 230.000 Kelas Utama 160.000 80.000 240.000 3. Jumlah sel 4. Reaksi None-Pandi 5. Protein 6. Glukosa 7. Chlorida 8. Cryptococcus 9. BTA 10.Gram 11. Pemeriksaan…

(40)

- 29 - 11 Pemeriksaan Transudat/ Exudat (Per Paket) : 1. Berat jenis Kelas III 100.000 70.000 170.000 Kelas II 140.000 80.000 220.000 Kelas I 150.000 80.000 230.000 Kelas Utama 160.000 80.000 240.000 2. Rivalta 3. Hitung Jenis 4. Jumlah sel 5. BTA 6. Gram 12 Cairan Sperma (Per Paket) : 1. Warna 2. Bau Kelas III 30.000 30.000 60.000 Kelas II 35.000 35.000 70.000 Kelas I 40.000 40.000 80.000 Kelas Utama 70.000 40.000 110.000 3. Konsistensi 4. Jumlah sel 5. Morfologi 6. Volume 13 Pemeriksaan Mikroskopik (Per Item): 1. Mycobacterium tahan asam (TBC, Kelas III 10.000 15.000 25.000 Kelas II 15.000 30.000 45.000 Kelas I 20.000 35.000 55.000 Kelas Utama 30.000 35.000 65.000 Lepra) 2. Neisseria Gonorrhoe 3. Diphtheri

4. Vaginal, urethra smear untuk gram stain. 5. Jamur kulit permukaan

6. Darah samar 7. DDR Malaria 14 Pemeriksaan

Serologi (Per Item) : 1. Anti HBs 2. Anti HCV Kelas III 20.000 15.000 35.000 Kelas II 25.000 20.000 45.000 Kelas I 30.000 25.000 55.000 Kelas Utama 35.000 25.000 60.000 3. Dengue Blot IgG

4. Dengue Blot IgM 5. HBs Ag 6. HBs Ab 7. TPHA 8. VDRL 9. Widal 10. HIV 15 Pemeriksaan Dengue IgG - IgM Kelas III 20.000 30.000 50.000 Kelas II 25.000 35.000 60.000 Kelas I 30.000 40.000 70.000 Kelas Utama 35.000 40.000 75.000 16 Pemeriksaan Analisa Gas Darah : Kelas Standar 205.000 50.000 255.000 Kelas Utama 300.000 60.000 360.000 17 Pemeriksaan ELISA : Berlaku untuk semua kelas - IgM Toxoplasma 200.000 50.000 230.000 - IgG Toxoplasma 200.000 50.000 230.000 - IgG Rubella 150.000 50.000 175.000 - IgG Chytomegalovirus 150.000 50.000 175.000 2. TARIF…

(41)

- 30 -

2. TARIF PELAYANAN BANK DARAH SEBESAR :

JENIS PELAYANAN KELAS JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

Darah :

Whole Blood (WB) Darah lengkap, Eritrocyte

Concentrate (PC) sel darah merah, Washed Eritrocyte (WE) sel darah merah yang dicuci,

Erythrocyt bebas buffycoat dan

Thrombocyte Concentrate (TC) dan semua produk darah lainnya Berlaku untuk semua kelas rawat inap 250.000 50.000 300.000/ bag

3. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK SEBESAR :

No JENIS PEMERIKSAAN Kelas III Kelas II Kelas I Utama Kelas

A SEDERHANA I

1. Thorax AP 70.000 80.000 90.000 100.000

2. Thorax Lateral 70.000 80.000 90.000 100.000

3. Thorax AP &

Lateral 90.000 100.000 110.000 120.000

4. Thorax AP & Top 90.000 100.000 110.000 120.000

5. Top Photo 70.000 80.000 90.000 100.000 6. Abdomen polos (BNO) 120.000 132.000 145.000 155.000 7. Pelvis 120.000 132.000 145.000 155.000 B SEDERHANA II 1. Manus 85.000 92.000 100.000 110.000 2. Manus Bilateral 100.000 110.000 120.000 130.000 3. Humerus 85.000 92.000 100.000 110.000 4. Humerus Bilateral 100.000 110.000 120.000 130.000 5. Perg. Tangan/Wrist joint 100.000 110.000 120.000 130.000 6. Metakarpal/tangan 100.000 110.000 120.000 130.000 7. Cubiti 85.000 92.000 100.000 110.000 8. Cubiti bilateral 100.000 110.000 120.000 130.000 9. Antebrachii 85.000 92.000 100.000 110.000 10. Antebrachii…

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :