KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN BALANGAN
PENGUMUMAN
Nomor :062/PP.04.2-PU/6311/KPU-Kab/II/2020
TENTANG
PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN JADWAL
SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN
SELATAN, BUPATI DAN WAKIL BUPATI BALANGAN
TAHUN 2020
Berdasarkan Keputusan KPU RI Nomor 66/PP.06-Kpt/03/KPU/II/2020 Tentang Pedoman Teknis Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Petugas Pemutakhiran Data Pemilih, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota, KPU Kabupaten Balangan melakukan perpanjangan waktu pendaftaran dan perubahan jadwal pembentukan calon anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemilihan Serentak Tahun 2020 Kabupaten Balangan.
Adapun perpanjangan waktu pendaftaran calon anggota PPS, ditujukan untuk Desa/Kelurahan yang jumlah peserta pendaftarnya kurang dari 2 (dua) kali jumlah PPS yang dibutuhkan, antara lain :
Kec. Awayan Kec. Batumandi Kec. Halong Kec. Juai
Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan
1. BIHARA 2. BIHARA HILIR 3. MERAH 4. SIKONTAN 1. BATUMANDI 2. BUNGUR 3. GUHA 4. GUNUNG MANAU 5. HAMPA RAYA 6. KARUH 7. KASAI 8. LOK BATU 9. MANTIMIN 10.PELAJAU 11.TELUK MESJID 12.TIMBUN TULANG 1. BINUANG SANTANG 2. BUNTU PILANDUK 3. GUNUNG RIUT 4. LIYU 5. MAMANTANG 6. MAMIGANG 7. MAUYA 8. TABUAN 1. BUNTU KARAU 2. HUKAI 3. MARIAS 4. MUARA NINIAN 5. PAMURUS 6. PANIMBAAN 7. SIRAP 8. SUMBER REJEKI 9. SUNGAI BATUNG 10.TAWAHAN 11.TIGARUN 12.WONOREJO
Kec. Lampihong Kec. Paringin Kec.Paringin Selatan Kec. Tebing Tinggi
Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan
1. BATU MERAH 2. JIMAMUN 3. KUSAMBI HILIR 4. PANAITAN 1. BALANG 2. BALIDA 3. KALAHIANG 4. LASUNG BATU 5. MURUNG ILUNG 6. SUNGAI KETAPI
1. BARUH BAHINU DALAM
2. BARUH BAHINU LUAR
3. BINJAI 4. GALUMBANG 5. HALUBAU UTARA 6. LINGSIR 7. MARADAP 8. MURUNG ABUIN 9. MURUNG JAMBU 10.TARANGAN 11.TELAGA PURUN 1. DAYAK PITAP 2. KAMBIYAIN 3. LANGKAP 4. MAYANAU 5. TEBING TINGGI
Persyaratan sebagai anggota PPS :
a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang
sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. Berdomisili dalam wilayah kerja PPS;
g. Mampu secara jasmani dan rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
j. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu.
k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPS;
Penghitungan jabatan Anggota PPS dalam jabatan yang sama yaitu telah menjabat 2 (dua) kali periode berturut – turut sebagai anggota PPS dalam pelaksanaan Pemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil
Presiden, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dengan periodesasi sebagai berikut:
a. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga 2008;
b. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013;
c. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga 2018; dan
d. Periode keempat dimulai pada tahun 2019.
l. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
m. Tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan
dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah.
Pendaftar menyerahkan kelengkapan dokumen berupa :
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik.
b. Surat Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
c. Surat pernyataan mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil.
d. Surat pernyataan tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat 5 (lima) tahun
atau surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan.
e. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit yang ditunjuk.
f. Surat pernyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika.
g. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;
h. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
i. Surat pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota.
j. Surat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) periode dalam jabatan yang sama
sebagai anggota PPS.
k. Surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu.
l. Surat pernyataan tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum.
1) 1 (satu) rangkap asli diserahkan kepada KPU Kabupaten Balangan dan 1 (satu) rangkap Salinan diserahkan kepada KPU Kabupaten Balangan untuk kemudian diserahkan oleh KPU Kabupaten Balangan kepada PPK terpilih; dan
2) 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip calon anggota PPS.
3) Pada bagian depan map diberi keterangan berupa :
a. Nama Lengkap
b. Alamat Lengkap
c. No Hp/WA
Kelengkapan dokumen dapat serahkan langsung ke :
1. Sekretariat KPU Kabupaten Balangan paling lambat tanggal 27 Februari 2020 dari pukul 09.00 s.d. 16.00 Wita.
2. Kantor Kecamatan di wilayah kerja PPS masing – masing paling lambat
tanggal 27 Februari 2020 dari pukul 09.00 s.d. 15.00 Wita pada hari kerja.
Jadwal Perpanjangan Pembentukan Badan Adhoc PPS di KPU Kabupaten Balangan yaitu sebagai berikut :
NO. KEGIATAN JADWAL PELAKSANAAN
1.
PENERIMAAN PENDAFTARAN DI KPU KABUPATEN BALANGAN/KANTOR KECAMATAN (SESUAI WILAYAH KERJA PPS)
25 – 27 Februari 2020
2. PENELITIAN ADMINISTRASI 28 Februari – 1 Maret 2020
3. PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI 2 – 3 Maret 2020
4. SELEKSI TERTULIS 4 Maret 2020
5. PEMERIKSAAN HASIL SELEKSI TERTULIS 5 – 7 Maret 2020
6. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI TERTULIS 7 - 9 Maret 2020
7. TANGGAPAN MASYARAKAT TAHAP I 2 - 10 Maret 2020
8. SELEKSI WAWANCARA 11 – 13 Maret 2020
9. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI WAWANCARA (6 BESAR) 15 – 17 Maret 2020
10. TANGGAPAN MASYARAKAT TAHAP II 15 – 17 Maret 2020
11. KLARIFIKASI TANGGAPAN MASYARAKAT TAHAP II 18 – 19 Maret 2020
12. PENGUMUMAN PASCA HASIL KLARIFIKASI TANGGAPAN MASYARAKAT
TAHAP II
13. PELANTIKAN PPS 22 Maret 2020
14. MASA KERJA PPS PEMILIHAN 2020 23 Maret 2020 – 30 November 2020
m. Formulir Pendaftaran dan surat Pernyataan dapat diperoleh di Kantor KPU
Kabupaten Balangan atau dapat diunduh di laman website
kab-balangan.kpu.go.id
Informasi lebih lanjut dapat menghubungi nomor telepon 0526-2028162 atau datang langsung ke kantor KPU Kabupaten Balangan Jl. A. Yani Km. 5 Paringin Selatan.
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.
Paringin, 24 Februari 2020 Ketua,
TTD SARIPANI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
KALIMANTAN SELATAN,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI BALANGAN.
1. Nama
: ...
2. N I K
: ...
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan *)
4. Agama
: ...
5. Tempat.Tanggal Lahir/ Usia
: ...
: ...
6. Pekerjaan/Jabatan
: ...
7. Alamat
: ...
...
...
8. No. Telp / WA
: ...
9. Status Perkawinan
: a.
Belum/sudah/pernah kawin *)
b.
nama istri/suami *) ………
c.
Jumlah anak ………. orang
10. Pekerjaan
: ...
11. Riwayat Pendidikan
: a.
...
b.
...
c.
...
d.
...
e.
...
12. Pengalaman Pekerjaan
a.
Khusus Kepemiluan
: a.
...
b.
...
c.
...
d.
...
b.
Non Kepemiluan
: a.
...
b.
...
c.
...
d.
...
13. Karya Tulis/Publikasi
a.
Khusus Kepemiluan/Demokrasi : a.
...
b.
...
c.
...
d.
...
b.
Non Kepemiluan
: a.
...
b.
...
c.
...
d.
...
Pas Photo 3 x 4 cm14. Pengalaman Organisasi
No
Nama Organisasi
Jabatan
Tahun
1
………
……… ………..
2
………
……… ………..
3
Dst ………
……… ………..
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara Kabupaten
Balangan.
Yang membuat pernyataan,
(………)
Keterangan: *) - Coret yang tidak perlu
- Bagi yang melampirkan Ijazah DIII, DIV, S1, dan S2
penulisan nama harus disertai gelar Sarjana/Title.
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
KABUPATEN BALANGAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ………...…………..….
N I K
Jenis Kelamin
Agama
:
:
:
………...…………..….
……….
……….
Tempat, Tanggal Lahir/Usia
: ……….……….…../..…...Tahun
Pekerjaan/Jabatan
: ……….………
Alamat
: ……….………
……….………
……….………
……….………
No Hp./WA
: ……….………
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan
Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran dan Perubahan Jadwal Seleksi Calon
Anggota
PPS
Kabupaten
Balangan
Nomor:062/PP.04.2-PU/6311/KPU-Kab/II/2020
tanggal 24 Februari 2020.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi.
..., ... 2020
PENDAFTAR,
( ………. )
Keterangan: - Bagi yang melampirkan Ijazah DIII, DIV, S1, dan S2 penulisan nama harus disertai gelar Sarjana/Title.
SURAT PERNYATAAN
UNTUK CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ………...…………..….
N I K
: ………...…………..….
Jenis Kelamin
: ………...…………..….
Agama
: ………...…………..….
Tempat, Tanggal Lahir/Usia
: ……….……….…../….…Tahun
Pekerjaan/Jabatan
: ……….………
Alamat
: ……….………
……….………
……….………
……….………
No HP/ WA
: ……….………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS
Kabupaten Balangan:
1.
Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhineka Tunggal Ika dan cita- cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2.
Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3.
Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernytaan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
4.
Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5.
Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6.
Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7.
Belum pernah menjabat 2 (dua) periode sebagai anggota PPS;
8.
Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
pemilu;
9.
Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam
pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum; dan
10.
Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS Kabupaten
Balangan.
..., ... 2020
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
( ………. )
Keterangan: - Bagi yang melampirkan Ijazah DIII, DIV, S1, dan S2 penulisan nama harus disertai gelar Sarjana/Title.
