BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG
Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot, otot jantung merupakan jaringan istimewa karena kalau dilihat dari bentuk dan susunannya sama dengan otot serat lintang, tetapi cara bekerjanya menyerupai otot polos yaitu diluar kemauan kita ( dipengaruhi oleh susunan saraf otonom ).
Pericardium merupakan lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput pembungkus terdiri dari dua lapisan parietal dan visceral yang bertemu dipangkal jantung membentuk kantung jantung, diantara dua lapisan jantung ini terdapat lender sebagai pelicin untuk menjaga agar pergeseran antara pericardium pleura tidak menimbulkan gangguan terhadap jantung. Jantung bekerja selama kita masih hidup, karena itu membutuhkan makanan yang dibawa oleh darah, pembuluh darah yang terpenting dan memberikan darah untuk jantung dari aorta asendens dinamakan arteri koronaria.
Pericardium dapat terlibat dalam berbagai kelainan hemodinamika, radang, neoplasi, dan bawaan penyakit pericardium dinyatakan oleh tumbunan cairan disebut efusi pericardium, radang yaitu perikarditis. Perikarditis ialah penyakit sekunder dimanapun ditubuh contohnya penyebaran infeksi kedalam kantung perikareritematasus sistemik, tetepi kadang-kadang perikarditis terjadi sebagai kelainan primer. Pada perikarditis, ditemukan reaksi radang yang yang mengenai lapisan pericardium viseratis dan atau parietalis, ditemukan banyak penyebab tetapi yang paling sering ialah akut, perikarditis non spesifik (viral), infark miokard dan uremia.
Untuk itu dalam makalah ini kelompok akan menjelaskan tentang perikarditis beserta asuhan keperawatan dan diharapkan bisa membantu mahasiswa, tenaga kesehatan dan masyarakat umum untuk lebih memahami tentang masalah perikarditis.
B. TUJUAN UMUM
Mengetahui dan memahami bagaimana membuat asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan perikarditis
C. TUJUAN KHUSUS
1. Mengetahui dan memahami definisi perikaarditis 2. Mengetahui dan memahami etiologi perikarditis 3. Mengetahui dan memahami patofisiologi perikarditis
4. Mengetahui dan memahami manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada klien dengan perikarditis
5. Mengetahui dan memahami penatalaksanaan klien dengan perikarditis
6. Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan dari perikarditis, meliputi :
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencananaan Intervensi Keperawatan 4. Dan implementasi dan evaluasi
BAB II PEMBAHASAN
A. KONSEP MEDIS
1. Pengertian Perikarditis
Perikarditis adalah inflamasi pada selaput perikardium, baik pariental maupun visceral yang membungkus jantung.
2. Jenis-jenis perikarditis 1). Perikarditis akut
Trias klasik perikarditis akut adalah nyeri dada , pericardial friction rup dan abnormalitas EKG yang khas.
2). Perikarditis Subkutan dan Kronik
Sindrom perikarditis subakut (6 minggu sampai 6 bulan) menyerupai perikarditis kronik dalam hal etiologi , manifestasi klinis, diagnosis dan pengobatannya. Variasi patologis berupa :
Perikarditis kontriktif
Perikarditis kronik rekurens tanpa efusi/kontriksi Perkarditis kronik bisa muncul dalam 4 bentuk, yaitu :
1. Efusi perikardial kronik
Kecurigaan efusi perikardial kronik timbul bila ditemukan adanya kombinasi sebagai berikut : pembengkakan bayangan jantung pada foto rontgen, tekanan vena meningkat , bunyi jantung lemah tapi tanpa adanya kegagalan jantung.
2. Perikarditis Efusi-Kontriktif
Jenis ini ditandai oleh penebalan perikard serta efusi, sehingga terjadi konstriksi akibat penebalan dan tamponade akibat efusi.
Biasanya diketahui setelah aspirasi cairan perikard, sedangkan tanda-tanda kompresi masih tetap ada. Penyebap paling sering ialah radiasi. Penyebap lain adalah neoplasma atau tuberkolusis. Manifestasi klinis berupa lelah (fatique), dysnea d’effot dan perasaan berat perikardial. Gejalanya meliputi peninggian tekanan vena, tekanan nadi normal atau sedikit menurun, pulpus paradoksus. Foto rontgen dada menunjukan adanya pembesaran bayangan jantung sedang EKG sama seperti perikarditis konstritif. 3. Perikarditis Kontriktif
Perikarditis kontriktif terjadi bila jaringan parut (sikatriks) perikard viseral dan atau parietal cukup berat sehingga menghambat pengembangan volume jantung pada fase diastolik.
Manifestasi klinis sangat bervariasi, bergantung pada berat, distribusi dan kecepatan terjadinya sikatriks.
4. Perikarditis Adhesif
Perikarditis adhesif merupakan akibat perlengkatan di antara kedua lapis perikard atau dengan jaringan sekeliling mediastinum. Peradangan kronik biasanya tidak ada. Gangguan hemodinamik biasanya juga tidak ada.
3. Etiologi Perikarditis
Penyebab idiopatik atau nonspesifik Infeksi
Bakteri : streptokokus, stapilokokus, meningokokus, gonokokus Virus : coxsakie, influenza
Jamur : riketsia, parasit
Kelainan jaringan ikat-sistemik lupus eritematosus, demam rematik, atritis rematik, poliarteritis.
Penyakit struktur disekitarnya-infark miokardium, aneurisma dissecting, penyakit pleura dan paru (pneumonia)
Penyakit neoplasia
sekunder akibat metastasis dari kanker paru dan kanker payudara leukemia
primer (mesotelioma) Terapi radiasi
Trauma-cedera dada, pembedahan jantung, pemasangan pacemaker Gagal ginjal dan uremia
Tuberkulosis
4. Patofisiologi Perikarditis
Proses radang yang terjadi dapat menimbulkan penumpukan cairan efusi dalam rongga pericardium dan kenaikan tekanan intracardial,kenaikan tekanan tersebut akan mempengaruhi daya kontraksi jantung,akhirnya menimbulkan proses fibrotic dan penebalan pericardial,lama kelamaan terjadi kontriksi pericardial dengan pembentukan cairan,jika berlangsung secara kronis menyebapkan fibrosis dan klasifikasi.
5.Tanda dan Gejala Perikarditis Tanda yang khas:
Friction rub(suara tambahan)adalah bising gesek yang terjadi karena kantong berisi cairan membengkak.
Gejala-gejala :
1) Sesak nafas saat bekerja 2) Panas badan 39º c -40ºc 3) Malaesa
4) Kadang nyeri dada 5) Effuse cardial
6) Nyeri dapat menyebar dari leher,bahu,punggung atau perut 7) Rasa tajam menusuk
8) Berkeringat
6. Test Diagnostik Perikarditis
Foto rontge toraks bisa normal bila efusi perikardium henya sedikit, tetapi dempak tampak banyangan jantung membesar seperti water-bottle dengan vaskularisasi paru normal dan adanya efusi perikardium yang banyak.
Pada efusi perikardium gambaran rontgen toraks memeperlihatkan suatu konfigurasi banyangan jntung berbentuk buli-buli air, tapi dapat juga nrmal atau hampir normal.
Elektrokardiografi memeperlihatkan elevasi segmen ST dan perubahan rsiprokal, voltase QRS yang rendah ( low voltage ) tapi EKG bisa juga normal atau hanya terdpat ganggun irama berupa fibrilasi atrium. Pemeriksaan ekokardiografi M-Mode atau ua dimensi sangat baik
untuk memastikan adanya efusi perikardium dan memperkirakan banyaknya cairan perikardium
7. Komplikasi
1) Efusi pericardium 2) Tamponade jantung
Salah satu reaksi radang pada perikarditis adalah penumpukan cairan(eksudasi)didalam rongga perikard yang disebut dengan efusi pericard. Efusi perikard ditentukan oleh jumlah dan kecepatan pembentukan cairan perikard. Efusi yang banyak atau timbul cepat akan menghambat pengisian ventrikel, penurunan volume akhir diastolic sehingga curah jantung sekuncup dan semenit berkurang. Kompensasi nya adalah takhikardia, tetapi pada tahap
berat atau kritis akan menyebabkan gangguan sirkulasi dengan penurunan tekanan darah serta gangguan perfusi organ dengan segala akibatnya yang disebut tamponade jantung.
Bila reaksi radang ini berlanjut terus, perikard mengalami fibrosis jaringan parut luas, penebalan, kalsifikasi dan juga terisi eksudat yang akan menghambat proses diastolic ventrikel, mengurangi isi sekuncup dan semenit serta mengakibatkan kongesti sistemin (perikarditis konstriktiva).
8. Penatalaksanaan
Tujuan penanganan adalah: 1) Menentukan penyebab
2) Memberikan terapi yang sesuai dengan penyebabnya
3) Waspada terhadap kemungkinan terjadinya tamponade jantung 4) Obat : Dexamethasone dan Ampicillin
9. Diagnosa keperawatan
1. Aktual / resiko tinggi penurunan curah jantung yang berhubungnan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri akibat sekunder dari penurunan kemampuan dilatasi jantung, penurunan volume sekuncup 2. Gangguan pertukaan gas yang berhubungan dengan kongesti paru
akibat sekunder dari perubahan membran kapiler.
3. Resiko tinggi pola nafas tidk efektif yang berhubungan dengan pengembangaparu tindak optimal
4. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan, keletihan fisik.
B. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENDERITA PERIKARDITIS 1. Pengkajian
pengkajian keperawatan yang dapat muncul menurut Marulynn E Doengoes,1999 adalah sebagai berikut :
a ). Aktivitas / istirahat
Gejala : kelelahan , kelemahan
Tanda : Takikardi, penurunan TD, dispnea dengan aktivitas b ). Sirkulasi
Gejala : riwayat demam rematik, penyakit jantung kongenital, bedah jantung (CABG / penggantian akutp / by pass Kardiopumonal lama), palpitasi, jatuh pingsan.
Tanda : takikardi, distrimia, perpindahan tim(titik impuls maksimal) kiri dan inferior (pembesaran jantung) friction rub Perikardia(biasanya intermiten, terdengar di batas sternal kiri), murmur aortik, mitral, stenosis / insufisiensi trikuspid : perubahan dalam marmur yang mendahului ; disfungsi otot papilar, irama gallop (S3/S4), edema, petekie(kongjungtiva, membran mukosa), hemoragi splinter(punggung kuku), nodus oster(jari/ibu jari), lesi janeway(telapak tangan, telapak kaki)
c ). Keamanan
Gejala: riwayat infeksi virus, bakteri, jamur, penurunan sistem imun, SLE, atau pennyakit kolagen lainnya.
Tanda: demam
d ). Penyuluhan / pembelajaran
Gejala: terapi IV jangka panjang atau penggunaan kateterindwelling atau penyalahgunaan obat parenteral pertimbangan :
DRG menunjukan rerata lama perawatan 4,3 hari Rencana pemulangan : bantu dalam penyiapan makanan, bebrbelanja,
transportasi, kebutuhan perawatan diri, tugas dan pemeliharan rumah tangga.
e ). Eliminasi
Gejala: riwayat penyakit ginjal/gagal ginjal, penurunan frekuensi / jumlah urine
Tanda: urine pekat gelap f ). Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala: nyeri pada anterior (sedang sampi berat / tajam) diperberat oleh inspirasi, batuk, gerakan menelan, berbaring. Hilang dengan duduk, bersandar kedepan, tidak hilang dengan nigtrogtoserin
g ). Pernapasan
Gejala: napas pendek
Tanda: dispnea, batuk, inspirasi mengi, takipnea, krekels, ranki, pernapasan dongkal
2. Diagnosa dan perencanaan
1. Aktual atau resiko tinggi menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktibilitas ventrikel kiri akibat sekunder dari penurunan kemampuan dilatasi jantung, penurunan volume sekuncup.
Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam penurunan curah jantung dapat teratasi dan menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat di terima (disritmia terkontrol) atau hilang dan bebas gejala gagal jantung, parameter hemodinamik dalam batas normal, output urine adekuat.
Kriteria: Klien melaporkan penurunan episode dispnea, berperan dalam aktifitas, mengurangi beban kerja jantung, tekanan darah dalam batas normal (120/80mmHg, nadi 80x/mnt), tidak terjadi aritmia, denyut jantung dan irama jantung teratur, CRT kurang dari 3 dtk, urine 30 ml/jam.
3. intervensi
INTERVENSI RASIONAL Kaji dan lapor tanda
penurunan curah jantung
Kejadian mortality dan morbidity sehubungan dengan MI yang lebih dari 24 jam pertama
Palpasi nadi perifer Penurunan curah jantung dapat
diperlihatkan dengan tanda menurunnya nadi radial, pobliteal, dorsalispedis, dan postibial, nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk di palpasi, dan gangguan pulsasi(denyut kuat disertai dengan denyut lemah) mungkin ada
Pantau output urine, catat
jumlah dan
pepekatan/konsentrasi urine
Ginjal berespon terhadap penurunan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium, output urine biasanya
menurun selama 3 hari karena
perpindahan cairan ke jaringan tetapi dapat meningkat pada malam hari sehingga cairan berpindah kembali ke sirkulasi bila klien tidur
Istirahtakan klien dengan tirah baring optimal
Karena jantung tidak dapat di harapkan
untuk benar-benar istirahat untuk
sembuh seperti luka pada patah tulang, maka hal terbaik yang dilakukan adalah
mengistirahatkan klien, dengan
demikian melalui linaktifitas, kebutuhan pemompaan jantung diturunkan.
penting dari pengobatan gagal jantung komestif, khususnya pada tahap akut dan sulit disembuhkan. Selain itu untuk menurunkan seluruh kebutuhan kerja pada jantung, tirah baring membantu dalam menurunkan beban kerja dengan
menurunkan volume intravaskuler
melalui induksi dieresis berbaring.
Observasi adanya nadi yang cepat, hipotensi, peningkatan distensi vena jungularis, perubahan suara jantung, penurunan tingkat kesadaran.
Manifestasi klinik pada tampo nade jantung yang mungkin terjadi pada perikarditis ketika akumulasi cairan eksudat pada ronggo perkardial mengurangi pengisian jantung dan curah jantung.
Kaji perubahan pada sensorik, contoh letargi, cemas dan depresi
Penurunan curah jantung dapat mengakibatkan tidak efektifnya perfusi serebral.
Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan dengan tenang
Stress emosi menimbulkan fase konstriksi yang terkait meningkatkan tekanan darah, frekuensi dan kerja jantung
Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai dengan indikasi
Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardium untuk melawan efek hipoksia/iskemia.
Kolaborasi untuk pemberian diet jantung
Pengaturan diet berdampak pada kerja dan ketegangan otot jantung yang minimal, status nutrisi terpelihara, sesuai dengan selera dan pola makan klien.
Pembatasan natrium ditunjukkan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung.
Kolaborasi untuk pemberian obat
Banyaknya obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup,
memperbaiki kontraktilitas, dan menurnkan kengestif.
Vasodilator, contoh nitrat(isosorbidedinitrat, isodril)
Fasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume
sirkulasi(vasodilator) dan tahanan vaskuler sistemis(arteriodilator juga kerja ventrikel)
Digoxin (lanoxin) Meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan volume sirkulasi(vasodilator) dan tahanan vaskuler sistemis
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru akibat sekunder dari perubahan membran kapiler alveoli
Tujuan dalam waktu 3x24 jam tidak ada keluhan sesak atau terdapat penurunan respon sesak nafas. kriteria hasil : secara subjektif klien mengatakan penurunan sesak nafas, secara
objektif didapatkan tanda vital dalam batas normal (RR 16 -20x /mnt ) tidak ada penggunaan otot bantu nafas, analisas gas darah dalam batas normal
Intervensi Rasional
Berikan tambahan oksigen 6lt/mnt Untuk meningkatkan konsentrasi oksigen pada proses pertukaran gas
Pantau satu rasi (opsimetri) pH, BE, HCO3, dengan analisa gas darah (AGD) arteri
Untuk mengetahui tingkat oksigenasi pada jaringan sebagai dampak adekuat tidaknya proses pertukaran gas
Koreksi keseimbangan asam basa Mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi pernafasan
Cegah atelektasis dengan melatih batuk efektif dan nafas dalam
Kongesti yg berat akan memperburuk proses pertukaran gas sehingga berdampak pada timbulnya hipoksia
Kolaborasi :
-RL 500cc/24jam
Meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga dapat mengurangi timbulnya
-digoxin 1-0-0 edema sehingga dapat mencegah ganggan pertukaran gas
Furosemide 2-1-0 Membantu mencegah terjadinya retensi cairan dengan menghambat ADH
3. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan pegembangan paru tidak optimal
Tujuan dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi perubahan pola nafas.
Kriteria hasil klien tidak sesak nafas, RR dalam batas normal (16-20x/mnt) respon batuk berkurang
Intervensi Rasional
Auskultasi bunyi nafas (krakles) Indikasi edema paru, sekunder akibat dekompensasi jantung
Kaji adanya edema Waspadai adanya gagal kongestif dan kelebihan volume cairan
Ukur intake dan output cairan Penurunan curah jantung, mengakibatkan tidak efektifnya perfusi ginjal,
Timbang BB Perubahan tiba-tiba dan berat badan menunjukan gangguan keseimbangan cairan
Pertahankan pemasukan total cairan 2000ml/24jam dalam toleransi kardiovaskuler
Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa, tetapi memerlukan pembatasan dengan adanya dekompensasi jantung
Kolaborasi :
- berikan diet tanpa garam
- berikan diuretic, contoh : furosemide sprinolakton hidronolakton
- pantau data laboratorium elektrolit kalium
o Natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plasma yang berdampak terhadap peningkatan beban kerja jantung dan akan meningkatkan kebutuhan miokardium
o Diuretik bertujuan untuk mnurunkan volume plasma dan menurunkan retensi cairan ke jaringan sehingga menurunkan terjadinya edema paru o hipokalemia dapat membatasi
keefektifan terapi
4. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan, keletihan fisik.
Tujuan : dalam waktu 3 X 24 jam aktivitas sehari-hari klien terpenuhidan meningkatnya kemampuan beraktivitas.
Kriteria evaluasi : klien menunjukan kemampuan beraktivitas tanpa gejala-gejala yang berat, terutama mobilisasi di tempat tidur.
Intervensi Rasional 1. catat frekuensi jantung, irama
dan perubahan TD, selama dan sesudah aktivitas.
1. respons klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan oksigen mikardium.
2. tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat.
2. menurunkan kerja miokardium oksigen miokardium.
3.Anjurkan menghindari peningkatan tekanan abdomen, misalnya mengejan saat defekasi.
3. mengejan mengakibatkan kontraksi otot dan vosokonstriksi yang dapat
meningkatkan reload, tahanan vaskularsistemis, dan beban jantung.
4.jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas, contoh : bangun dari kursi, bila tak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah makan.
4.aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan.
5. pertahankan tirah baring sementara sakit akut
5. untuk mengurangi beban kerja jantung.
6. tingkatkan kilen duduk di kursi dan tinggikan kaki klien.
6. untuk meningkatkan aliran balik vena (venous return)
7. pertahankan rentang gerak pasif selama sakit.
7. meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu aliran balik vena.
8.evaluasi tanda vital saat kemajuan aktivitas terjadi.
8. untuk mengetahui fungsi jantung, bila diaktifkan dengan aktivitas.
9.berikan waktu istirahat di antara waktu aktivitas.
9. untuk mendapatkan cukup waktu resolusi bagi tubuh dan tidak terlalu memaksa kerja jantung.
10. pertahankan penambahan oksigen sesuai pesanan.
10. untuk meningkatkan oksigenasi jaringan.
11.selama aktivitas kaji EKG, dispnea, sianosis, kerja napas dan frekuensi napas serta keluhan subjektif.
11. melihat dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung.
12.berikan diet sesuai pesanan (pembatas cairan dan natrium)
12. untuk mencegah retensi cairan dan edema akibat penurunan kontaktilitas jantung.
13.rujuk ke program rehabilitasi jantung.
13. meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk kebutuhan miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan akibat iskemia.
C. DAMPAK KDM ( PENYIMPANGAN KDM )
Gagal ginjal dan sebagainya
Inflamasi, tumor, invasi kuman ke perikardium, gagal ginjal dan sebagainya
perlengketan klasifikasi perikarditis konstriktif
pergerakan fase diastolic dan sistolik menurun
Trauma pasca – infark pascapembedahan jantung rupturjantung, pembentukan eksudat
efusi perikardium tamponade jantung
Nyeri dada
Iskema miokardium
Aliran darah koroner
Tekanan ventrikel pengisian diastolik Volume sekuncup Perfusi jaringan Curah jantung Tekanan darah Peningkatan tekanan vena jungularis asisteses edema Kongesti pulmonals Sesak nafas Gangguan pertukaran gas pola nafas tidak
efektif
Pemenuhan produksi HCL, mual, muntah
Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari - hari
Aliran darah tidak adekuat ke sistemik Kelemahan fisik Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Kecemasan koping individu tidak efektif
Kondisi dan prognosis penyakit
BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN
Pericardium dapat terlibat dalam berbagai kelainan hemodinamika, radang, neoplasi, dan bawaan penyakit pericardium dinyatakan oleh tumbunan cairan disebut efusi pericardium, radang yaitu perikarditis. Perikarditis ialah penyakit sekunder dimanapun ditubuh contohnya penyebaran infeksi kedalam kantung perikareritematasus sistemik, tetepi kadang-kadang perikarditis terjadi sebagai kelainan primer. Pada perikarditis, ditemukan reaksi radang yang yang mengenai lapisan pericardium viseratis dan atau parietalis, ditemukan banyak penyebab tetapi yang paling sering ialah akut, perikarditis non spesifik (viral), infark miokard dan uremia.
B. SARAN
Dalam penyusunan makalah ini penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan oleh karena itu penulis mengharapkan adanya sumbangsi pikiran berupa kritikan dan saran yang sifatnya membangun, sehingga makalah ini dapat bermaanfaat untuk kita semua.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 Vol 2. Jakarta: EGC
Carpentino, Lynda Juall.2001.Buku Saku : Diagnosa keperawatan edisi : 8 penterjemah Monica Ester.EGC.Jakarta
Doengoes, E Marlynn,dkk.1999. Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3penterjemahan Monica Ester.EGC.Jakarta
Sudoyo, Aru W.2006. Ilmu Penyakit dalam. Jilid III edisi IV. Penerbit Ilmu Penyakit Dalam : Jakarta
