38458360-preeklampsia-berat.pdf

Pendahuluan Pendahuluan

Di

Di IndonesIndonesia ia preeklpreeklampsiampsia-eklaa-eklampsia masih mpsia masih merupmerupakan akan salasalah h satu penyebabsatu penyebab uta

utama ma kemkematiatian an matmaternernal al dan dan kemkematiatian an perperinainatal tal yanyang g tintinggiggi. . OleOleh h karkarena ena ituitu diagnosis dini pre-eklampsia yang merupakan tingkat pendahuluan eklampsia, serta diagnosis dini pre-eklampsia yang merupakan tingkat pendahuluan eklampsia, serta  penanganannya

 penanganannya perlu perlu segera segera dilaksanakan dilaksanakan untuk untuk menurunkan menurunkan angka angka kematian kematian ibuibu (AK

(AKI) I) dan dan anakanak. . PerPerlu lu ditditekanekankan kan bahbahwa wa sinsindrodrom m prepreekleklampampsia sia riringan ngan dengdenganan hip

hipertertensensi, i, edemedema, a, dan dan proproteiteinurnuri i sersering ing tidtidak ak dikdiketaetahui hui ataatau u tidtidak ak dipdiperherhatiatikankan  pemeriksaan

 pemeriksaan antenatal antenatal yang yang teratur teratur dan dan se!ara se!ara rutin rutin men!ari men!ari tanda tanda preeklampsiapreeklampsia san

sangat gat penpentinting g daldalam am usausaha ha pen!pen!egaegahan han prepreekleklampampsia sia berberat at dan dan ekleklampampsiasia, , didi samping pengendalian terhadap "aktor-"aktor predisposisi yang lain.

samping pengendalian terhadap "aktor-"aktor predisposisi yang lain.#,$#,$ Definisi

Definisi1,3,41,3,4 Pre

Preekleklampampsia sia adaladalah ah gangangguagguan n menmenyelyeluruuruh h menmengengenai ai malmal"un"ungsi gsi endendoteotell %askular dan %asospasme yang ter&adi pada minggu ke $' kehamilan dan dapat pula %askular dan %asospasme yang ter&adi pada minggu ke $' kehamilan dan dapat pula ter

ter&ad&adi i samsampai pai minminggu ggu ke ke - - pospostpatparturtum. m. *e!*e!ara ara kliklinis nis diddide"ie"inisnisikaikan n sebsebagaagaii h

hiippeerrtteennssi i ddaan n pprrootteeiinnuurriia a ddeennggaan n mmaauuppuun n ttiiddaak k ddiisseerrttaai i eeddeemmaa  patologis.Preeklampsia

 patologis.Preeklampsia merupakan merupakan bagian bagian dari dari hipertensi hipertensi yang yang merupakan merupakan penyulitpenyulit dari kehamilan. Ini meliputi hipertensi kronis, preeklampsia superimposed dengan dari kehamilan. Ini meliputi hipertensi kronis, preeklampsia superimposed dengan hipertensi kronik, hipertensi gestasional, preeklampsia dan eklampsia.

hipertensi kronik, hipertensi gestasional, preeklampsia dan eklampsia.

Kriteria diagnosis dari preklampsia ter"okus pada pengukuran dari tekanan Kriteria diagnosis dari preklampsia ter"okus pada pengukuran dari tekanan darah yang

darah yang meningmeninggi dan gi dan proteproteinuriinuria a yang ter&adi setelah $' yang ter&adi setelah $' minggminggu u kehamikehamilan. +allan. +al ini harus dibedakan dengan hipertensi gestasional yang dimana lebih sering dan selalu ini harus dibedakan dengan hipertensi gestasional yang dimana lebih sering dan selalu mun!ul dengan ge&ala yang sama dengan preeklampsia , yang termasuk didalamnya mun!ul dengan ge&ala yang sama dengan preeklampsia , yang termasuk didalamnya nyeri epigastrik atau trombositopenia, tapi tidak ditandai dengan proteinuria. *ebagai nyeri epigastrik atau trombositopenia, tapi tidak ditandai dengan proteinuria. *ebagai tambahan pasien dengan gambaran awal hipertensi kronik memberi gambaran yang tambahan pasien dengan gambaran awal hipertensi kronik memberi gambaran yang tumpang tindih dengan preeklampsia yang mun!ul sebagai proteinuria onset baru tumpang tindih dengan preeklampsia yang mun!ul sebagai proteinuria onset baru setelah minggu ke $' kehamilan.

+asil konsensus mengenai kesepakatan sangat ber%ariasi pada setiap negara +asil konsensus mengenai kesepakatan sangat ber%ariasi pada setiap negara dan organisasi internasional mengenai ukuran yang dapat mendeskripsikan gangguan dan organisasi internasional mengenai ukuran yang dapat mendeskripsikan gangguan ini, namun terdapat batas yang masih wa&ar mengenai normotensi pada minggu ke $' ini, namun terdapat batas yang masih wa&ar mengenai normotensi pada minggu ke $' adalah tekanan sistolik tidak melebihi #'mm+g dan tekanan diastolik yang tidak adalah tekanan sistolik tidak melebihi #'mm+g dan tekanan diastolik yang tidak lebih ' mm+g

lebih ' mm+g dalam $ kali dalam $ kali pengukuran pengukuran selama - &selama - &am. Preeklampsia pada am. Preeklampsia pada pasienpasien yang menderita hipertensi esensial terdiagnosis &ika tekanan darah sistolik meningkat yang menderita hipertensi esensial terdiagnosis &ika tekanan darah sistolik meningkat ' mm+g atau tekanan diastolik meningkat # mm+g

' mm+g atau tekanan diastolik meningkat # mm+g

Proteinuria yaitu bila terdapat protein dalam urin dengan kadar / ''mg Proteinuria yaitu bila terdapat protein dalam urin dengan kadar / ''mg dalam $ &am atau

dalam $ &am atau / # gram0l/ # gram0liter dalaiter dalam dua kali pengambm dua kali pengambilan urinilan urine selang  &ame selang  &am se!ara a!ak atau dengan pemeriksaan kualitati" $1 pada pengambilan urine se!ara se!ara a!ak atau dengan pemeriksaan kualitati" $1 pada pengambilan urine se!ara a!ak.

a!ak.

2de

2dema ma seksekaraarang ng tidtidak ak laglagi i menmen&ad&adi i tantanda da yang yang sahsahih ih untuntuk uk menmenegaegakkankkan  preeklampsia, oleh

 preeklampsia, oleh karena ekarena edema pada dema pada wa&ah dan wa&ah dan tangan tangan biasa di&umpai biasa di&umpai pada pada wanitawanita hamil. 2dema pada preeklampsia adalah patologis, timbul pada wa&ah dan tangan hamil. 2dema pada preeklampsia adalah patologis, timbul pada wa&ah dan tangan yang sering kali menetap.

yang sering kali menetap.

Preeklampsia dibagi lagi men&adi preeklampsia ringan dan berat. Diagnosis Preeklampsia dibagi lagi men&adi preeklampsia ringan dan berat. Diagnosis  preeklampsia

 preeklampsia berat berat ditegakkan ditegakkan pada pada wanita wanita hamil hamil 3$' 3$' minggu minggu dengan dengan hipertensihipertensi ditambah dengan salah satu ge&ala berikut 4

ditambah dengan salah satu ge&ala berikut 4

#. 5ekanan darah sistolik / #' mm+g dan tekanan darah diastolik / ##' mm+g #. 5ekanan darah sistolik / #' mm+g dan tekanan darah diastolik / ##' mm+g

$. Proteinuria /gr0$ &am atau / 1 $. Proteinuria /gr0$ &am atau / 1

.

. OliOligourgouria ia (6 (6 ''m''ml l per per $ $ &am&am) ) yanyang g disdisertertai ai dengdengan an kenkenaikaikan an krekreatiatininnin  plasma

 plasma

. 7angguan %isus dan serebral yang menetap . 7angguan %isus dan serebral yang menetap

. 8yeri epigastrium . 8yeri epigastrium

. 2dema paru dan sianosis 9. *indroma +2::P

;. Oligohidramnion, perlambatan pertumbuhan &anin, atau abrupsi plasenta Klasifikasi3,5

<erdasarkan pedoman pengelolaan hipertensi dalam kehamilan di Indonesia ($'') 4

#. +ipertensi 7estasional

Didapatkan tekanan darah / #'0' mm+g =ntuk pertama kalinya setelah umur kehamilan $' minggu, tidak disertai dengan proteinuria dan tekanan darah kembali normal 6 #$ minggu pas!a persalinan.

$. Preeklampsia >ingan

5ekanan darah / #'0' mm+g setelah umur kehamilan $' minggu disertai dengan proteinuria / ''mg0$ &am atau dipsti!k / #1

<erat

5ekanan darah / #'0##' mm+g *etelah umur kehamilan $' minggu, disertai dengan proteinuria 3 $gr0$ &am atau dipsti!k / $1 sampai 1

. 2klampsia

Ke&ang-ke&ang pada preeklampsia disertai koma . +ipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia

5imbulnya proteinuria / ''mg0$ &am pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan $' minggu.

. +ipertensi Kronik

Ditemukannya tekanan darah / #'0' mm+g sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan $' minggu dan tidak menghilang #$ minggu pas!a  persalinan.

Faktor Predisposisi

?anita hamil !enderung dan mudah mengalami preeklampsia bila mempunyai "aktor-"aktor predisposisi sebagai berikut

#. 8ulipara

$. Kehamilan ganda

. =sia 6$' atau 3 tahun

. >iwayat preeklampsia-eklampsia pada kehamilan sebelumnya

. >iwayat dalam keluarga pernah menderita preeklampsia-eklampsia

. Penyakit gin&al, hipertensi dan diabetes melitus yang sudah ada sebelum kehamilan

Epidemiologi4

► Mortalitas dan Morbiditas

Preeklampsia merupakan penyebab ketiga terbanyak yang menyebabkan kematian selama kehamilan setelah perdarahan dan emboli. Preeklampsia merupakan  penyebab pada 9' kematian ibu0#''.''' kelahiran hidup.

@orbiditas dan mortalitas terkait dengan dis"ungsi dari endothelial sistemik, %asospasme, dan thrombosis pembuluh darah ke!il yang akan mengakibatkan iskemi  &aringan dan organ. ?anita ras A"rika-Amerika memiliki mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan wanita ras kulit putih. *e!ara umur mortalitas dan morbiditas semakin meningkat pada wanita hamil dengan umur muda (6$' tahun) dan wanita hamil dengan umur 3  tahun.

E!"#"$!

*ampai saat ini belum ada etiologi pasti dari preeklampsia dan eklampsia. Ada beberapa teori yang men&elaskan perkiraan dari etiologi dari kelainan tersebut diatas, sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai Disease of Theory. *e!ara umum dasar dari pato"isiologi preeklampsia adalah %asokonstriksi dari pembuluh darah arteriole dan peningkatan sensiti%itas %askuler terhadap %asopressor. 5eori-teori yang dia&ukan untuk mengetahui etiologi dari preeklampsia adalah sebagai berikut 4

%& Peran !mmunologi',(

@un!ul dugaan bahwa terdapat hubungan antara leukosit desidua dan in%asi sitotro"oblas penting untuk in%asi dan berkembangnya tropoblast. @aladaptasi imun diduga sebagai penyebab gagalnya in%asi arteri spiralis sehingga menyebabkan dilepaskannya sitokin, enim-enim proteolitik dan radikal bebas. Akan tetapi ada pendapat yang menyatakan bahwa dugaan sistem imunitas humoral dan akti%asi komplemen termasuk dalam proses ter&adinya preeklampsia,

namun tidak didapatkan bukti bahwa "aktor immunologi sebagai penyebab ter&adinya preeklampsia.

Preeklampsia sering ter&adi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi  pada kehamilan berikutnya. +al ini dapa diterangkan bahwa pada kehamilan  pertama pembentukan  Blocking Antibodies terhadap antigen plasenta tidak

sempurna, yan semakin sempurna pada kehamilan berikutnya.

Bierlie B@ (#$) mendapatkan beberapa data yang mendukung adanya sistem imun pada penderita preeklampsia dan eklampsia yaitu 4

#. <eberapa wanita dengan P2-2 (preeklampsia dan eklampsia) mempunyai kompleks imun dalam serumnya.

$. <eberapa studi &uga mendapatkan adanya akti%asi sistem komplemen pada P2-2 diikuti dengan proteinuri.

*itrat (#;) menyimpulkan meskipun ada beberapa pendapat menyebutkan  bahwa sistem imun humoral dan akti%asi komplemen ter&adi pada P2-2, tetapi

$ambar 1& <agan diatas men&elaskan proses plasentasi normal dan abnormal seperti pada preeklampsia. Komplikasi pada kehamilan yang lainnya seperti abortus spontasn, kematian &anin dalam rahim dan pertumbuhan &anin terhambat

merupakan tanda klinis dari iskemi dan in"lamasi dari plasenta

)& Peran $enetik*Familial+

Baktor keturunan telah diakui dalam pathogenesis preeklampsia pada  beberapa tahun lalu. Dari berbagai penelitian dilaporkan terdapat peningkatan angka ke&adian preeklampsia pada wanita yang dilahirkan pada ibu yang menderita  preeklampsia.

<ukti pendukung berperannya "aktor geneti! pada ke&adian preeklampsia adalah peningkatan "aktor Human Leukocyte Antigen(+:A) pada wanita. Pernelitian terakhir menghubungkan antara ke&adian preeklampsia dengan trisomi #. ?alaupun "aktor genetik berperan pada preeklampsia tetapi belum dapat diterangkan se!ara  &elas mani"estasinya pada penyakit ini.

<eberapa bukti yang menun&ukkan "aktor genetik ke&adian P2-2 antara lain 4

#. Preeklampsia hanya ter&adi pada manusia

$. 5erdapatnya ke!enderungan meningkatnya "rekuensi P2-2 pada anak-anak dari ibu yang menderita P2-2

. Ke!enderungan meningkatnya "rekuensi P2-2 pada anak dan !u!u ibu hamil dengan riwayat P2-2 dan bukan pada ipar mereka

. Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron System (>AA*)

& !skemik Plasenta3,4

Pada kehamilan normal, proli"erasi tro"oblas mengin%asi desidua dan miometrium dalam $ tahap. Pertama, sel-sel tro"oblas endo%askuler mengin%asi arteri spiralis yaitu dengan mengganti endotel, merusak &aringan muskulo-elastik dinding arteri dan mengganti dinding arteri dengan material "ibrinoid. Proses ini selesai pada akhir semester I dan pada masa ini perluasan proses tersebut sampai mengenai  Deciduomymetrial junction . Pada usia kehamilan #-# minggu ter&adi in%asi tahap kedua yaitu sel-sel tro"oblas masuk ke dalam lumen arteri spiralis sampai asal arteri tersebut dalam miometrium. *elan&utnya proses seperti tahap pertama kemudian ter&adi lagi penggantian endotel, perusakan &aringan muskulo-elastik dan perubahan "ibrinoid dinding arteri. Akhir dari proses ini adalah pembuluh darah yang berdinding

tipis, lemas dan berbentuk seperti kantong yang memungkinkan ter&adinya dilatasi se!ara pasi" untuk menyesuaikan dengan kebutuhan darah yang meningkat.

Pada preeklampsia proses plasentasi tersebut tidak ber&alan sebagaimana mestinya oleh karena disebabkan $ hal yaitu pertama, tidak semua arteri spiralis mengalami in%asi oleh sel-sel tro"oblas. Kedua, pada arteri spiralis yang mengalami in%asi, ter&adi tahap pertama in%asi sel tro"oblas se!ara normal tetapi in%asi tahap kedua tidak berlangsung sehingga bagian arteri spiralis yang berada dalam miometrium tetap mempunyai dinding muskulo-elastik yang reakti" yang berarti masih terdapat resistensi %askuler. Disamping itu &uga ter&adi ateriosis akut pada arteri spiralis yang dapat menyebabkan lumen %askuler arteri bertambah ke!il atau  bahkan mengalami obliterasi. 5eori tentang bagaimana sel-sel tro"oblas gagal

mengadakan in%asi arteri spiralis sampai saat ini belum diketahui d engan &elas.

Peran Prostasiklin dan romboksan3,5

Prostasiklin (P7I$) disintesis oleh endotel pembuluh darah dan korteks renalis mempunyai si"at %asodilator dan penghambat agregasi trombosit. 5romboksan A$ (5CA$) diproduksi terutama oleh trombosit dan mempunyai si"at %asokonstriktor dan agregator trombosit.

*elama kehamilan normal ter&adi kenaikan P7I$ oleh &aringan ibu, plasenta dan &anin. Pada preeklampsia ter&adi penurunan produksi P7I$ dan kenaikkan 5CA$ sehingga ter&adi peningkatan rasio 5CA$4P7I$.

Kerusakan endotel %askuler pada preeklampsia menyebabkan penurunan  produksi P7I$, akti%asi penggumpalan dan "ibrinolisis yang kemudian akan diganti

thrombin dan plasmin. 5rombin akan mengkonsumsi antitrombin III sehingga ter&adi deposit "ibrin. Akti%asi trombosit menyebabkan pelepasan 5CA$ dan serotonin sehingga akan ter&adi %asospasme dan kerusakan endotel.

Peran -enin.%ngiotensin.%ldosteron3,4,'

*istem >enin-Angiotensin-Aldosteron (*>AA) mempunyai peran penting dalam pengendalian tonus %askuler dan tekanan darah. Pada sistem ini angiotensin diproduksi oleh hepar dan dibantu oleh rennin untuk memproduksi angiotensin I. Angiotensin I inakti" kemudian dikon%ersi men&adi angiotensin II yang akti" se!ara  biologis oleh Angiotensin Conerting !n"yme yang terikat pada endotel %askuler. Angiotensin II yang beredar dalam darah akan berinteraksi dengan reseptor spesi"ik untuk merangsang kontraksi otot polos, menstimulir produksi aldosteron dan menyebabkan retensi natrium, memper!epat pelepasan norepine"rin dan menghambat  pengambilan kembali norepine"rin oleh ner%us terminalis simpatis, serta menambah

reakti%itas otot polos %askuler terhadap norepine"rin.

Pada kehamilan normal komponen *>AA menigkat sedangkan pada  preeklampsia beberapa komponen *>AA lebih rendah dibanding pada kehamilan normal dan ter&adi kenaikan sensiti%itas yang nyata pada penekanan peptide dan katekolamin. Ada pendapat yang menyatakan bahwa respon penekanan terhadap angiotensin II meningkat se!ara bermakna pada usia kehamilan #; minggu pada wanita hamil yang akan berkembang menu&u preeklampsia .

Pengaturan sensiti%itas angiotensin II tampaknya berhubungan erat pada sintesis prostanoid. Penghambat sintesis prostaglandin dinyatakan menambah respon  penekanan terhadap angiotensin II dalam kehamilan normal. Dari penelitian menun&ukkan bahwa in"use prostaglandin 2$ (P72$), prostaglandin 2#  (P72#) dan  prostasiklin mengurangi respon penekanan angiotensin II pada trimester II sedangkan

Defisiensi Mineral dan Diet3,4,5

5erdapat hipotesis yang menyatakan bahwa terdapat hubungan antara asupan kalsium dengan ke&adian preeklampsia. Apabila wanita hamil kekurangan asupan kalsium akan menyebabkan peningkatan hormon paratiroid (P5+). Peningkatan hormon paratiroid ini akan menyebabkan kalsium intraseluler meningkat melalui  peningkatan permeabilitas membrane sel terhadap kalsium, akti%itas adenilsiklase dan  peningkatan !A@P (Cyclic Asdenosine #ono$hos$ate), akibatnya kalsium dari

mitokondria lepas ke dalam sitosol. Peningkatan kadar kalsium intraseluler otot polos  pembuluh darah akan menyebabkan mudah terangsang untuk %asokonstriksi yang

akhirnya tekanan darah meningkat.

@ekanisme ter&adinya preeklampsia dihubungkan dengan peranan ion kalsium sitosol. +ipokalsemia yang ter&adi pada !airan ekstrasel menyebabkan depolarisasi dari membrane plasma preganglionik sel-sel sara" pembuluh darah. Pada saat ter&adi aksi potensial, ion kalsium masuk ke dalam sitosol melewati mekanisme aksi  potensial. umlah ion kalsium yang masuk ke dalam sitosol men!erminkan besarnya asetilkoln yang dilepaskannya. @asuknya kalsium ini menyebabkan %asokonstriksi. <ila hal ini ter&adi maka ter&adi hipertensi. *elain itu hipokalsemia &uga menyebabkan masuknya kalsium ke dalam sitosol otot lurik. +al ini akan menyebabkan ter&adinya kontraksi otot lurik dan bila ter&adi terus menerus akan timbul ke&ang atau eklampsia.

+ipotesis tersebut diatas dibuktikan dengan beberapa penelitian mengenai hubungan tambahan antara asupan kalsium selama kehamilan dengan ke&adian  preeklampsia . +asil meta analisis dari berbagai penelitianrandomi"ed control trial

mengenai hubungan antara asupan kalsium dengan ke&adian preeklampsia , menun&ukkan bahwa dengan suplemen kalsium #''-$'''mg selama kehamilan dapat men!egah ter&adinya preeklampsia (%R &'() (E Cl , ',$$-',). Dari meta analisis disimpulkan bahwa se!ara statistik suplemen kalsium #'''-#''mg dapat menurunkan tekanan darah sistolik sebesar #,$9mm+g (Cl  

E-$,$-',$mm+gpF','#), sedangkan untuk diastolik ',$mm+g (Cl   E-',$-', mm+gpF',), akan tetapi penurunan tekanan darah tersebut se!ara klinis tidak  bermakna. 8amun sampai saat ini belum &elas pato"isiologi hubungan antar kadar

kalsium dengan ke&adian preeklampsia .

Metabolisme Kalsium1

Kalsium memegang peranan penting dalam berbagai proses "ungsi "isiologis di dalam tubuh yaitu proses pembekuan darah, bersama dengan natrium dan kalium mempertahankan potensial membrane sel, transduksi sinyal antara reseptor hormon, ekstabilitas neuromuskuler, integritas membrane sel reaksi-reaksi enimatik, proses neurotransmisi, membentuk struktur tulang dan sebagai !adangan kalsium tubuh.

Kadar kalsium dalam plasma ditentukan oleh absorbsi kalsium pada saluran !erna, resorbsi kalsium pada tulang dan pengeluaran kalsium melalui tin&a, urin, dan keringat. Pengaturan keseimbangan kalsium dipengaruhi terutama oleh hormon  paratiroid, kalsitoninm dan %itamin D.

Patofisiologi

Gasokonstriksi merupakan dasar patogenesis P2-2. Gasokonstriksi menimbulkan peningkatan total peri"er resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya %asokonstriksi &uga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga ter&adi kerusakan endotel, kebo!oran arteriol disertai perdarahan mikro pada tempat endotel. *elain itu +ubel (#;) mengatakan bahwa adanya %asokonstriksi arteri spiralis akan menyebabkan ter&adinya penurunan per"usi uteroplasenter yang selan&utnya akan menimbulkan maladaptasi plasenta. +ipoksia0anoksia &aringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan proses hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian akan mengganggu metabolisme di dalam sel.

Implantasi dari in%asi tro"oblas yang tidak normal ke dalam pembuluh darah uterus merupakan penyebab terbesar ke&adian hipertensi yang berkaitan dengan sindrom preeklampsia . *e!ara "isiologis in%asi ke dalam uterus oleh tro"oblas endo%askuler menyebabkan remodeling dari arteri spiralis uterus yang luas, yang menyebabkan pelebaran dari diameter pembuluh darah. Pada preeklampsia , terdapat in%asi yang kurang dan arteriol pro"unda dari tidak melebar. +asil studi menun&ukkan dera&at dari in%asi tro"oblas yang inkomplit ke dalam arteri spiralis se!ara langsung  berkaitan dengan dera&at keparahan dari hipertensi maternal. Kemudian, akan menyebabkan hipoper"usi plasenta yang akan menyebabkan pelepasan komponen %asoakti" sistemik yang akan menyebabkan respon in"lamasi seperti %asokonstriksi, kerusakan endotel, pe!ahnya kapiler, hiperkoagulasi, dan dis"ungsi dari trombosit, yang semuanya akan berkontribusi terhadap dis"ungsi organ dan gambaran klinis dari  penyakit.

Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak &enuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak &enuh. Peroksidase lemak merupakan radikal  bebas. Apabila keseimbangan antara peroksidase terganggu, dimana peroksidase dan oksidan lebih dominan, maka akan timbul keadaan yang disebut stess oksidati". Pada P2-2 serum antioksidan kadarnya menurun dan plasenta men&adi sumber ter&adinya  peroksidase lemak. *edangkan pada wanita hamil normal, serumnya mengandung trans"erin, ion tembaga dan sul"ohidril yang berperan sebagai antioksidan yang !ukup kuat. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein. Peroksidase lemak ini akan sampai kesemua komponen sel yang dilewati termasuk sel-sel endotel yang akan mengakibatkan rusaknya sel-sel endotel tersebut. >usaknya sel-sel endotel tersebut akan mengakibatkan antara lain 4

a). Adhesi dan agregasi trombosit.

 b). 7angguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma.

!). 5erlepasnya enim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat dari rusaknya trombosit.

d). Produksi prostasiklin terhenti.

e). 5erganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan.

"). 5er&adi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lemak.

Baktor immunologi merupakan "aktor pemegang kun!i penyebab  preeklampsia yang telah lama diper!aya oleh peneliti. *alah satu komponen yang  penting adalah kurangnya disregulasi dari toleransi maternal terhadap antigen  paternal pada plasenta dan "etus. @aladaptasi dari "etal-maternal ini ditandai dengan hubungan de"ekti" dari sel natural killer (8K) dan +:A-H dari "etus dan mengakibatkan perubahan histologis yang menyerupai dengan re&eksi gra"t akut. 7angguan sel endoteliel yang khas pada preeklampsia dapat ter&adi sebagai akibat dari akti%asi leukosit yang ekstrim pada sirkulasi maternal.

Kriteria Diagnosis4,5,'

Dikatakan preeklampsia berat apabila ge&ala didapatkan satu atau lebih ge&ala dibawah ini pada kehamilan 3 $' minggu 4

#. 5ekanan darah 3#'0##' dengan syarat diukur dalam keadaan relaksasi (pengukuran minimal setelah istirahat #' menit) dan tidak dalam keadaan his. $. Proteinuria 3gr0$&am atau 1 pada pemeriksaan kuantitati".

. Oligouria, produksi urine 6''!!0$&am yang disertai dengan kenaikan kreatinin  plasma.

. 7angguan %isus dan serebral

. 8yeri epigastrium0hipokondrium kanan . 2dema paru dan sianosis

;. Adanya Hell$ Syndrome ( Hemolysis' !leated Lier !n"yme' Lo* +latelets Count ) Pemeriksaan #aboratorium

 H<H dan Apusan darah tepi 4

- Anemia +emolitik @ikroangiopatik - 5rombositopenia 6#''.'''

- +emokonsentrasi sering terdapat pada preeklampsia berat

- *istiosit pada Apusan darah tepi

 5es Bungsi li%er 4 Kadar enim 5ransaminase yang meningkat

 Kadar serum kreatinin 4 kadarnya meningkat yang disebabkan penurunan %olume intra%askuler dan penurunan dari 7B>

 Baktor Koagulasi yang abnormal 4 Peningkatan P5 dan aP55  Asam urat 4

- +iperurisemia merupakan gambaran laboratorium awal pada preeklampsia  berat. 5es ini memiliki sensiti%itas yang rendah yaitu sekitar '-E,

namum mempunyai spesi"ikasi yang tinggi yaitu sekitar 99-E $ambaran -adiologi4,5

./0an Kepala

*tudi menggunakan pemeriksaan ini untuk mendeteksi adanya perdarahan intra!ranial pada pasien yang memiliki ge&ala sakit kepala hebat yang tiba-tiba, de"isit neurologis atau ke&ang dengan status post-i!tal yang meman&ang.

ltrasonografi

Pemeriksaan ini digunakan untuk memeriksa status dari "etus yang sama  baiknya ketika memeriksa restriksi pertumbuhan

Kardiotokografi

Ini merupakan tes standar untuk mengetahui stress "etal dalam rahim dan dapat memonitor "etus se!ara menetap. ?alapun dapat memberikan in"ormasi yang  berkelan&utan, namun alat ini memiliki kemampuan predikti" yang kurang.

Penatalaksanaan2,4,',( Peraatan Pre-Hospital

Kegiatan ru&ukan penderita preeklampsia berat-eklampsia, dapat dibagi dalam  beberapa tahapan, yaitu 4

#. 5ahap pengobatan pendahuluan $. 5ahap transportasi penderita . 5ahap pengobatan lan&utan . 5ahap meru&uk balik 

5A+AP P287O<A5A8 P28DA+=:=A8

<agi semua tenaga kesehatan, kemampuan yang perlu dimiliki pada tahap  pengobatan pendahuluan ialah se!epatnya dapat mendiagnosis adanya hipertensi dalam kehamilan, menentukan klasi"ikasinya, serta menentukan adanya penyulit- penyulit yang timbul. 5u&uan pengobatan pendahuluan ialah agar penderita tidak

 &atuh dalam stadium yang lebih berat dan dapat segera mengatasi penyulit- penyulitnya. 5ahap ini lasim disebut tahap resusitasi. Dalam memberikan pengobatan  pendahuluan ini perlu diingat hal-hal yang berhubungan dengan perubahan "isiologi

kehamilan normal dan pato"isiologi hipertensi dalam kehamilan.

abel 1& Perubahan.perubahan penting pada kehamilan normal dan ipertensi

Kehamilan normal

#. Adanya kompresi aorta - !a%al oleh rahim $. Peningkatan kebutuhan O$ dan %entilasi . >esiko aspirasi bahan lambung

+ipertensi dalam kehamilan #. +ipo%olemia

$. Gasokonstriksi

. Penurunan aliran darah pada organ-organ penting

"bat.obat ang diberikan

Pengobatan pendahuluan mutlak dilakukan agar ter!apai stabilitas hemodinamik dan metabolik4

#. Pemasangan in"us

Pemasangan kanula intra%ena dengan diameter # 7 dimaksudkan agar dapat memberikan !airan in"us dengan lan!ar dan sebagai sarana pemberian obat-obat intra%ena. Hairan in"us yang diberikan adalah dekstrose E setiap #''' ml diselingi !airan ringer laktat '' ml.

$. Obat-obat anti ke&ang a& Mg/64

Diberikan se!ara intramuskuler pada preeklampsia berat, sedang pada eklampsia diberikan se!ara intra%ena.

- Loading dose4  g @g*O 'E dalam larutan #' ml intra%ena selama  menit, disusul ; g @g*O 'E dalam larutan $ ml intramuskuler pada bokong kiri dan kanan masing-masing  g.

- #aintenance dose4  g @g*O tiap  &am se!ara intramuskuler bila timbul ke&ang lagi, dapat diberikan tambahan $ g @g*O i% selama $ menit sekurang-kurangnya $' menit setelah pemberian terakhir. <ila setelah pemberian dosis tambahan masih tetap ke&ang maka diberikan amobarbital - mg0kg<<0i%. Pada pemberian @g*O diperlukan pemantauan tanda-tanda kera!unan @g*O. Ke&ang ulang setelah pemberian @g*O hanya #E. @agnesium sul"at menurunkan eksitabilitas neuromuskuler walaupun dapat menembus  plasenta, tidak ditemukan bukti toksisitas pada neonates dari "etus.

b& Dia7epam

*uatu antikon%ulsan yang e"ekti" dengan &alan menekan reticular actiating system dan basal ganglia tanpa menekan pusat meduler. Diaepam melewati barier plasenta dan dapat menyebabkan depresi pernapasan pada neonatus, hipotensi dan hipotermi hingga  &am setelah pemberiannya. Depresi neonatal ini hanya ter&adi bila dosisnya lebih dari ' mg pada # &am sebelum kelahiran. Dosis awal 4 #'-$' mg bolus intra%ena Dosis tambahan 4 -#' mg intra%ena &ika diperlukan atau tetesan ' mg diaepam dalarn '' ml larutan dekstrose E.

3& "bat.obat anti hipertensi

Diberikan &ika tekanan darah sistolik #' mm+g atau tekanan darah diastolik ##' mm+g.

a. Klonidin

*atu-satunya antihipertensi yang tersedia dalam bentuk suntikan. # ampul mengandung ',# mg0ml. Haranya 4 # ampul klonidin dien!erkan dalam #' ml larutan garam "aal atau auadest. Disuntikkan mula-mula  ml i.% pelan-pelan selama  menit setelah  menit tekanan darah diukur, bila belum turn, diberikan

lagi sisanya. Klonidin dapat diberikan tiap  &am sampai tekanan darah men!apai normal.

 b. 8i"edipin

Obat yang termasuk golongan antagonis kalsium ini dapat diberikan #' mg sub lingual atau - kali #' mg peroral.

!. +idralasin

Gasodilator ini tergolong obat yang banyak dipakai untuk hipertensi dalam kehamilan. Berris dan <urrow mengatakan bahwa penurunan %asospasme akan meningkatkan per"usi uteroplasenter. Obat ini di Indonesia hanya tersedia dalam  bentuk tablet.

4& Diuretika

Diuretika tidak digunakan ke!uali &ika didapatkan4 a. edema paru

 b. payah &antung kongesti"  !. edema anasarka

Jang dipakai adalah golongan "urosemid. <aik tiaid maupun "urosemid dapat menurunkan "ungsi uteroplasenter.

5& Kardiotonika

Indikasi pemberiannya ialah bila ditemukan tanda-tanda payah &antung. '& %ntipiretika

Digunakan bila suhu rektal di atas ;,H  dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin.

(& %ntibiotika

+& %nti neri

<ila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi rahim dapat diberi  petidin '-9 mg sekali sa&a selambat-lambatnya $ &am sebelum bayi lahir. @engingat dalam kasus ru&ukan preeklampsia berat-eklampsia, petugas terdepan yang sering menemukan kasus ini adalah perawat atau bidan maka para petugas tersebut wa&ib dan harus mampu memberikan obat-obat pendahuluan yang mutlak dilakukan sebelum transportasi. Kewenangan dokter puskesmas dalam memberikan obat-obat pendahuluan dapat didelegasikan kepada perawat maupun  bidan. <ila perawat atau bidan mengetahui dengan benar syarat-syarat, indikasi dan !ara pemberian obat tersebut maka ke!il kemungkinan ter&adinya pengaruh sangkal obat-obat tersebut.

<ila penderita preeklampsi-eklampsia ke&ang-ke&ang kemudian &atuh kedalam koma, maka selain diberikan pengobatan pendahuluan, perawatan pendahuluan  &uga penting dalam persiapan transportasi. Perlu diingat bahwa penderita koma

tidak bereaksi atau mempertahankan diri terhadap4 - suhu yang ekstrim

- posisi tubuh yang menimbulkan nyeri - aspirasi

<ahaya terbesar yang mengan!am penderita koma adalah buntunya &alan napas atas. *etiap penderita eklampsia yang &atuh ke dalam koma harus dianggap  bahwa &alan napas atasnya terbuntu, ke!uali dibuktikan lain. Oleh karena itu tindakan pertama adalah men&aga dan mengusahakan agar &alan napas atas tetap terbuka. Hara yang sederhana dan !ukup e"ekti" adalah dengan !arahead tilt-chin lift atau head tilt-neck lift yang kemudian dilan&utkan dengan pemasangan kanul oro"aringeal. +al penting ke dua yang perlu diperhatikan ialah bahwa penderita koma akan kehilangan re"leks muntah sehingga an!aman aspirasi bahan lambung sangat besar. Ibu hamil selalu dianggap memiliki lambung penuh, oleh sebab itu semua benda-benda yang berada dalam rongga mulut dan tenggorokan, baik

 berupa makanan atau lendir harus diisap se!ara intermitten. Penderita ditidurkan dalam posisi yang stabil untuk drainase lendir.

Pada penderita yang ke&ang tu&uan pertolongan pertama ialah men!egah  penderita mengalami trauma akibat ke&ang-ke&ang tersebut. Penderita diletakkan di tempat tidur yang lebar hendaknya di&aga agar kepala dan ekstremitas penderita yang ke&ang tidak membentur benda di sekitarnya. +indari "iksasi terlalu kuat yang  &ustru dapat menimbulkan "raktur.<eri sudip lidah dan &angan men!oba melepas sudip lidah yang sedang tergigit karena dapat mematahkan gigi. >uangan penderita harus !ukup terang. <ila ke&ang-ke&ang reda, segera beri oksigen.

PEM%8%%8 9%8!8 D%#%M -%!M

Denyut &antung &anin dapat dipantau se!ara sederhana dengan alat monoskop,  &ika tersedia, digunakan doppler atau ultrasonogra"i.

%%P -%8/P"-%/! PE8DE-!%

Jang dimaksud dengan tahap transportasi penderita ialah memindahkan  penderita dari suatu tempat ke tempat lain yang lebih memadai se!ara e"ekti", e"isien

dan benar. Ada dua kegiatan yang harus dilakukan yaitu4

#. 2%aluasi penderita setelah pengobatan pendahuluan ( $retransfer assessmentsetelah  $retransfer treatment )

$. 5rans"er penderita

Pada tahap  $retransfer assessment  perlu diperhatikan apakah setelah  pemberian obat-obat pendahuluan, stabilitas hemodinamik dan metabolik sudah ter!apai, biasanya memerlukan waktu - &am setelah pengobatan medikamantosa lengkap berakhir. 2%aluasi klinik yang penting untuk menentukan stabilitas  penderita adalah dari aspek.

a. *istem kardiosirkulasi  b. *istem respirasi

*emua data penderita di!atat dalam dokumen medik dengan model LDokumen medik berorientasi masalahM dan harus disertakan bersama penderita pada saat diru&uk. Waktu yang dipakai untuk menunggu ter!apainya stabilitas penderita hendaknya diman"aatkan untuk menyiapkan transporrtasi. *arana yang perlu diperhatikan sebelum melakukan trans"er penderita ialah 4

a. @enyiapkan penderita dalam tandu yang benar 

 b. Pemasangan saluran intra%ena yang di&amin tidak akan ma!et selama per&alanan. !. @enyiapkan semua obat, !airan in"us dan bila perlu darah untuk bekal di

 per&alanan.

d. Pemasangan kateter kandung kemih dengan foley catheter 8o. #;B. e. Pemasanganendotracheal tubeatauoro$haryngeal air*ay bila mungkin

)& Penanganan di -umah /akit+,:,16  B,, +era*atan Aktif

A. Pengobatan @edisinal

#) *egera rawat di ruangan yang terang dan tenang, terpasang in"us DN0>: dari I7D.

$) 5otal bed rest dalam posisi lateral de!ubitus. ) Diet !ukup protein, rendah K+-lemak dan garam. ) Antasida.

) Anti ke&ang4

 b) *ul"as @agnesikus (@g*O)

*yarat4 5ersedia antidotum Ha. 7lukonas #'E (# amp0i% dalam  menit). >e"lek  patella (1) kuat >r 3 # N0menit, tanda distress na"as (-) Produksi urine 3 #'' !!

alam  &am sebelumnya. ara Pemberian;

 Loading dose se!ara intra%ena4  gr0@g*O $'E dalam  menit, intramuskuler4  gr0@g*O 'E gluteus kanan,  gr0@g*O 'E gluteus kiri. ika ada tanda impending eklampsi :D diberikan i%1im, &ika tidak ada :D !ukup im sa&a.

 #aintenance dose diberikan  &am setelah loading dose, se!ara I@  gr0@g*O

'E0 &am, bergiliran pada gluteus kanan0kiri. Penghentian /M ;

Pengobatan dihentikan bila terdapat tanda-tanda intok-sikasi, setelah  &am pas!a  persalinan, atau dalam  &am ter!apai normotensi.

!). Diaepam4 digunakan bila @g*O tidak tersedia, atau syarat pemberian @g*O tidak dipenuhi. Hara pemberian4 Drip #' mg dalam '' ml, maN. #$' mg0$ &am. ika dalam dosis #'' mg0$ &am tidak ada pemberian, alih rawat >. IH=.

d).Diuretika Antepartum4 manitol

Postpartum4 *pironolakton (non K release), Burosemide (K release). Indikasi4 2dema paru-paru, gagal &antung kongesti", 2dema anasarka.

e). Anti hipertensi

Indikasi4 5 3 #;'0##' Diturunkan se!ara bertahap. Alternati" antepartum Adrenolitik sentral4

- Dopamet C#$-'' mg.

- Hatapres drips0titrasi ',' mg0'' ml D per  &am 4 oral C',# mg0hari. Post partum 4

AH2 inhibitor4 Haptopril $C $,-$ mg Ha Hhannel blo!ker4 8i"edipin C-#' mg.

"). Kardiotonika

Indikasi4 gagal &antung g). :ain-lain4

Antipiretika, &ika suhu3;,H Antibiotika &ika ada indikasi

Analgetika

Anti Agregasi Platelet4 Aspilet #C;' mg0hari *yarat4 5rombositopenia (6'.'''0!mm)

<. Pengobatan obstetrik #). <elum inpartu

a). Amniotomi  ONyto!in drip (OD) *yarat4 <ishop s!ore 3;, setelah  menit tN. @edisinal.

 b). *e!tio Haesaria

*yarat4 kontraindikasi oNyto!in drip #$ &am OD belum masuk "ase akti".

$). *udah inpartu

 .ala 

Base akti"4  &am tidak masuk ". akti" dilakukan *H.

Base laten4 Amniotomi sa&a,  &am kemudian pembukaan belum lengkap lakukan *H (bila perlu drip oNyto!in).

 .ala 

Pada persalinan per%aginam, dilakukan partus buatan G20B2. =ntuk kehamilan 6 9 minggu, bila memungkinkan terminasi ditunda $C$ &am untuk maturasi  paru &anin.

PE-%<%%8 K"8/E-=%!F

Perawatan konser%ati" kehamilan preterm 69 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eklampsia, dengan keadaan &anin baik. Perawatan tersebut terdiri dari4

- *@ 5herapy4 :oading dose4 I@ sa&a. @aintenan!e dose4 sama seperti di atas.

*ul"as @agnesikus dihentikan bila sudah men!apai tanda Preeklampsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu $ &am.

-5erapi lain sama seperti di atas.

-Dianggap gagal &ika 3 $ &am tidak ada perbaikan, harus diterminasi.

-ika sebelum $ &am hendak dilakukan tindakan, diberikan *@ $'E $ gr0IG dulu. -Penderita pulang bila4 dalam  hari perawatan setelah penderita menun&ukkan

D%F%- P/%K%

#. Prasetyawan.$''$. +erbandingan kadar kalsium darah $ada +re!klam$sia berat

dan kehamilan normotensi.*@B O<7I8 BK =ni%. Diponegoro 4 *emarang

$. >ambulangi, ohn.$''. +enanganan dan $endahuluan $rarujukan $enderita

 $reeklam$sia berat dan eklam$sia. *@B O<7I8 BK =ni%. +asanuddin 4 @akassar 

. *ubhaberata, Ketut. $''#. +enanganan $reeklam$sia berat dan eklam$sia. =PB

O<7I8 >*= 5arakan 4 Indonesia.

. 5ukur amilu, $''. The use of magnesium sul$hate for treatmen seere

 $reeclam$sia and eclam$sia. A%ailable at www.annalsa"rmed.org

. Kee-+ak :im.$''. +reeclam$sia,A%ailable on www.emedi!ine.!om

. @atthiesen, :ei". $''. mmunology of $reeclam$sia. S. Karger AG, Basel :

New York

7. ina *emeno%skaya.$'#'. +regnancy' $reeclam$sia. A%ailable "rom

www.emedi!ine.!om

+& =irginia D& <inn& 266:& Seere +reeclam$sia-Related Changes in /ene  !0$ression at the #aternal-1etal nterface nclude Sialic Acid-Binding  mmunoglobulin-Like Lectin-2 and +a$$alysin-3. A%ailable "rom

&theendo0rineso0iet&0om

. Hunningham, B. 7ary. $''#.4illiam %bsetrics 35 st  edition. @!7raw-+ill 4 8ew

#'. ames, *!ott. $''. Danforth6s %bsetrics and /nyecology 7th _{edition. :ippin!olt}

?illiam and ?ilkins 4 2ngland

)%$!%8 ")/E-! D%8 $!8EK"#"$! %/E

F%K#%/ KED"KE-%8 /EPEM)E- 2616

8!=E-/!%/ %/%8DD!8

P>22K:A@P*IA <2>A5

(O8*25 DI8I DA8 O8*25 :A@<A5)

Disusun Oleh 4

<aan /ulaksmana /andhi P& >1165614?

Pembimbing 4

dr& Mirant Firmansah&

*uper%isor 4

Dr& Da@id #otisna, /p"$>K?

D!)%<%K%8 D%#%M -%8$K% $%/ KEP%8!E-%%8 K#!8!K )%$!%8 ")/E-! D%8 $!8EK"#"$!

F%K#%/ KED"KE-%8 8!=E-/!%/ %/%8DD!8

M%K%//%-2616