Tata Naskah Akreditasi SNARS RSUD Kota Malang

(1)

PEMERINTAH

PEMERINTAH KOTA KOTA MALANGMALANG DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Rajasa No. 27

Jl. Rajasa No. 27 Kel. Bumiayu Kec. Kedungkandang Kel. Bumiayu Kec. Kedungkandang Telp :0341-754338,0341-754339Telp :0341-754338,0341-754339 Email:

Email: rsudkotamalang@gmail.comrsudkotamalang@gmail.com website: rsud.malangkota.go.id Kode Pos 65135website: rsud.malangkota.go.id Kode Pos 65135

SURAT KEPUTUSAN SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANGMALANG NOMOR :

NOMOR : 188.47/ 188.47/ /35.73.302/2018/35.73.302/2018 TENTANG

TENTANG

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANG DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANGMALANG

Menimbang

Menimbang : : a. a. bahwa bahwa untuk untuk kepentingan kepentingan pelaksanaa pelaksanaa akreditasi akreditasi rumahrumah sakit harus dibuat berbagai dokumen dalam bentuk sakit harus dibuat berbagai dokumen dalam bentuk regulasi di Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran;

regulasi di Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran; b.

b. bahwa untuk bahwa untuk memberi memberi keseragaman dalam keseragaman dalam penyusunanpenyusunan dokumen terkait dengan pelaksanaan akreditasi rumah dokumen terkait dengan pelaksanaan akreditasi rumah sakit maka perlu disusun Panduan Penyusunan sakit maka perlu disusun Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Dokumen Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran.

Ungaran.

Mengingat

Mengingat : : 1. 1. Undang-Undang Nomor 36 TUndang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangahun 2009 tentang Kesehatan;

Kesehatan; 2.

2. Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentang RumahUndang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

Sakit; 3.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NomorPeraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit;

Sakit; 4.

4. Peraturan Menteri Kesehatan No.417/MENKES/PER/Peraturan Menteri Kesehatan No.417/MENKES/PER/ II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit;

II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit; 5.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NomorPeraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit

34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit 6.

6. Peraturan Walikota Malang Nomor 75 Tahun 215Peraturan Walikota Malang Nomor 75 Tahun 215 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas

tentang Pedoman Tata Naskah Dinas 7.

7. Peraturan Daerah Kota Malang Nomor 7 Tahun 2016Peraturan Daerah Kota Malang Nomor 7 Tahun 2016 Tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah Tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah

(2)

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Malang tentang Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Malang

KEDUA : Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi di RSUD Kota Malang merupakan bagian tidak terpisah dari keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perbaikan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : M a l a n g

Pada tanggal : ...2018 Direktur RSUD Kota Malang

dr. ROHANA Pembina Tk. I

(3)

PANDUAN

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANG

Jl. Rajasa No. 27 Kel. Bumiayu Kec. Kedungkandang Telp :0341-754338,0341-754339

(4)

BAB I DEFINISI

Yang dimaksud dengan dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan Rumah sakit Umum Daerah Kota Malang dalam pelaksanaan akreditasi. Dokumen dibedakan menjadi dua (2) jenis, yaitu dokumen regulasi dan dokumen bukti pelaksanaan kegiatan. Dokumen regulasi di Rumah sakit Umum Daerah Kota Malang adalah sebagai berikut : 1. Regulasi Pelayanan Rumah Sakit, terdiri dari :

a. Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit

b. Pedoman /Panduan Pelayanan Rumah sakit c. Standar Prosedur Operasional (SPO)

d. Renstra, RKA, RBA dll

2. Regulasi di Instalasi/unit kerja Rumah Sakit terdiri dari : a. Kebijakan Pelayanan / pengorganisasian

b. Pedoman/Panduan Pelayanan / Organisasi c. Standar Prosedur Operasional (SPO)

d. Program kerja Instalasi/unit kerja Dokumen bukti pelaksanaan terdiri dari : 1. Bukti tertulis kegiatan/ Rekam Medis

2. Dokumen pendukung lain, misal ijasah, sertifikat pelatihan, sertifikat perijinan, kalibrasi dll

(5)

BAB II

RUANG LINGKUP

Dokumen akreditasi akan dibuat oleh Pokja melalui koordinator pokja atau kepala instalasi pada tiap Instalasi/unit kerja yang melakukan pelayanan di Rumah sakit Umum Daerah Kota Malang. Setiap regulasi yang dibuat harus disosialisasikan ke Instalasi/unit kerja terkait dalam pelayanan pasien. Dalam melakukan sosialisasi harus terdokumentasi dengan baik dan benar. Tata urutan regulasi adalah sebagai berikut :

1. Kebijakan/Peraturan Direktur 2. Keputusan Direktur

3. Pedoman 4. Panduan

5. Standar Prosedur Operasional (SPO) 6. Program kerja Instalasi/unit kerja

Dokumen regulasi yang asli disimpan di sekretariat akreditasi untuk dibuatkan nomor dokumen dan tersusun dengan rapi sehingga mempermudah bila akan mencari dokumen tersebut.

Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan disimpan oleh pokja terkait baik pada Instalasi/ unit kerja ataupun di komite yang sudah terbentuk di Rumah sakit Umum Daerah Kota Malang.

(6)

BAB III TATA LAKSANA

TATA LAKSANA UMUM

1. Yang termasuk regulasi Akreditasi Rumah Sakit adalah : a. Kebijakan/Peraturan Direktur

b. Keputusan Direktur ( SK : pedoman, panduan, pemberlakuan program )

c. Pedoman d. Panduan

e. SPO (Standar Prosedur Operational ) f. Program Kerja

3. Semua regulasi diatas dibuat seragam sesuai standar akreditasi kars versi 2012.

4. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas :

a. Kertas Folio/F4 berukuran 210 x 330 mm digunakan untuk naskah dinas penetapan (keputusan) Direktur

b. Kertas A4 berukuran 210 x 297 mm digunakan untuk naskah dinas pengaturan :

-

Pedoman;

-

Petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis;

-

Standar Operasional Prosedur (SOP);

5. Jenis dan ukuran huruf : menggunakan Bookman Old Style 12 6. Penentuan batas/ruang tepi :

a. Ruang tepi atas

Apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas.

b. Ruang tepi bawah

Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas. c. Ruang tepi kiri

Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas. d. Ruang tepi kanan

Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

7. Semua pokja membuat regulasi yang berada di bawah pokjanya dengan berkoordinasi dengan koordinator diatasnya.

8. Bila sudah fix maka dimasukkan pada sekretariat akreditasi untuk pengendalian dokumen, diprint, distempel, diajukan ke koordinator diatas pokja, Direktur dan digandakan. Dokumen asli disimpan di

(7)

sekretariat akreditasi, foto copi disimpan oleh pokja ybs untuk diberi stempel basah cap RSUD K0ota Malang.

9. Untuk acuan penomoran dokumen dibuat regulasi sebagai berikut : Bagian Koordinator /Nama Koordinasi

dengan pokja

Warna jilidan Managemen I. dr. Ida Megawati PMKP, MFK,

PKPO, TKRS, KKS, IPKP

Merah Muda Medik II. dr.R.A. Siti Juhariyah, Sp.P AP, ARK,

PAP, PAB, PROGNAS (PONEK, HIV AIDS, TB, PPRA, Geriatri) Biru

Keperawatan III. Lusiati, S.Kep., Ns MKE, SKP, MIRM, HPK, PPI Kuning a. Pokja : i. ARK : 1 ii. HPK : 2 iii. AP : 3 iv. PAP : 4 v. PAB : 5 vi. PKPO : 6 vii. MKE : 7 viii. PMKP : 8 ix. PPI : 9 x. TKRS : 10 xi. MFK : 11 xii. KKS : 12 xiii. MIRM : 13 xiv. SKP : 14 xv. PROGNAS : 15 xvi. IPKP : 16 b. Instalasi : i. Rawat Jalan : A ii. Rawat Inap : B

iii. IGD : C

iv. HCU : D

v. Kamar Operasi : E vi. Laboratorium : F vii. Radiologi : G

(8)

viii. Farmasi : H

ix. Gizi : I

x. Rekam Medik : J xi. Loundry : K

10. Tanggal dan bulan penetapan perdir/ SK dan penerbitan SPO.

Bagi pokja/Instalasi yang sudah menyelesaikan dokumen akreditasi dapat segera meminta nomer sbb :

a. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Managemen (dr. Ida Megawati) b. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Medik (dr. R.A. Siti Juhariyah,

Sp.P)

c. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Keperawatan (Lusiati, S.Kep., Ns)

11. Pemberian tanggal diurutkan sesuai tingkatan regulasi, SK, Pedoman, Panduan dan SPO.

12. Penomoran regulasi :

a. Kebijakan/Perdir/Keputusan Direktur/Pedoman : Nomor dengan 2 angka (00)

1. Pokja : 188.47/Koordinator/Pokja.Nomor/Bulan/2018 Contoh : 188.47/III/14.01/IX/2018

2. Instalasi : 188.47/Koordinator/Instalasi.Nomor/Bulan/2018 Contoh : 188.47/III/C.01/X/2018

b. Panduan : Nomor dengan 2 angka (00)

1. Pokja : Nomor/Pokja/Pand/Bulan/2018 Contoh : 01/14/Pand/IX/2018

2. Instalasi : Nomor/Instalasi/Pand/Bulan/2018 Contoh : 01/K/Pand/X/2018

c. SPO : Nomor dengan 3 angka (000)

1. Pokja : Nomor/Pokja/Bulan/2018 Contoh : 001/14/IX/2018

2. Instalasi : Nomor/Instalasi/Bulan/2018 Contoh : 001/K/X/2018

TATA LAKSANA KHUSUS A. KEBIJAKAN / PERDIR

1. Setiap kebijakan yang tidak disertai dengan SPO harus disosialisasikan ke Instalasi / unit terkait dengan bukti dokumentasi sosialisasinya.

2. Kebijakan yang disertai lampiran maka digandakan untuk diserahkan kepada orang/instalasi/unit yang bersangkutan

(9)

B. PEDOMAN / PANDUAN

1. Setiap pedoman/panduan dilengkapi dengan surat keputusan direktur untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut dan dijilid warna sesuai koordinator nya.

2. Bila Direktur ganti maka surat keputusan tidak perlu diganti. Surat Keputusan diganti bila ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.

3. Pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali.

4. Dalam membuat Pedoman/Panduan maka wajib mengacu pada pedoman/panduan nasional bila ada.

5. Pedoman dibuat Sampul (judul dan nama RS dengan Bookman Old Style 18 Bold dan Logo RS), Kata Pengantar dan daftar Isi

6. Format Pedoman Instalasi/unit kerja mengikuti format sesuai Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS 2012.

7. Format Pedoman/Panduan Pokja dibuat mengacu pada Pedoman/panduan nasional (bila ada)

8. Panduan dibuat sampul (judul dan nama RS dengan Bookman Old Style 18 Bold dan Logo RS)

9. Format Pedoman Pengorganisasian Instalasi/Unit Kerja : BAB I PENDAHULUAN

BAB II GAMBARAN UMUM RS

BAB III VISI, MISI, FALSAFAH dan TUJUAN RS BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS

BAB V STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI/UNIT KERJA BAB VI UARAIAN JABATAN

BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA

BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI STAF BAB IX KEGIATAN ORIENTASI

BAB X PERTEMUAN / RAPAT BAB XI Pelaporan

1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan

10. Format Pedoman Pelayanan Instalasi / Unit Kerja : BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang B. Tujuan

C. Ruang Lingkup Pelayanan D. Batasan Operasional

(10)

E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Personil

B. Distribusi Ketenagaan C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruangan

B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP

11. Format Panduan Pelayanan RS

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BABA III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI

C. SPO (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL )

1. Isi SPO :

a. Pengertian : penjelasan dan atau definisi istilah yang sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.

b. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

……

c. Kebijakan : berisi kebijakan direktur yang menjadi dasar pembuatan SPO

d. Prosedur : menguraikan langkah-langkah kegiatan dengan kalimat perintah

e. Unit Terkait : instalasi/unit kerja terkait

2. SPO asli disimpan di Sekretariat Akreditasi sesuai nomor dokumen yang dibuat oleh Sekretariat Akreditasi.

3. SPO fotocopi disimpan di masing-masing Instalasi/unit kerja terkait. 4. Bila SPO fotocopi di Instalasi/Unit kerja tidak digunakan lagi karena

direvisi atau diubah maka SPO tersebut dikembalikan ke Sekretariat Akreditasi.

5. SPO fotocopi di Instalasi/unit kerja harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, diambil dan dibaca oleh pelaksana.

(11)

6. Evaluasi SPO sesuai kebutuhan, maksimal 3 tahun sekali, oleh masing-masing Instalasi/Unit kerja dipimpin Kepala Instalasi/kepala unit

7. Revisi dilakukan bila : alur tidak sesuai dengan keadaan, berkembangnya IPTEK, kebijakan/ struktur organisasi yang baru dan perubahan fasilitas.

(12)

BAB IV DOKUMENTASI

Dokumen yang asli disimpan di ruang sekretariat akreditasi dan disimpan dengan baik dan benar sesuai nomor dokumen sehingga mudah ditemukan. Foto copi yang sudah diberi stempel basah akan disimpan oleh pokja/komite/instalasi/unit kerja yang terkait sebagai acuan dalam memberikan pelayanan terhadap pasien.

Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan disimpan pada instalasi/unit kerja yang terkait, dapat berupa ijasah, sertifikat pelatihan, kartu kalibrasi dll.

Pelayanan pasien tercatat dalam Rekam Medis Pasien dengan benar sesuai prosedur yang berlaku.